Arthroscopie van de elleboog

Recentelijk is artroscopie van het ellebooggewricht wijdverspreid en in de klinische praktijk geïntroduceerd. Naast puur diagnostische doeleinden (revisie van intra-articulaire structuren, biopsie van het synoviaal membraan en gewrichtskraakbeen) worden diverse chirurgische ingrepen uitgevoerd: verwijdering van intra-articulaire lichamen, sanering van chondromalaciehaarden, artrolyse, enz.

[ 1 ], [ 2 ]

Methodologie voor het uitvoeren van elleboogartroscopie

Eerst wordt het ellebooggewricht in kaart gebracht met een flexie tot 90°: de laterale en mediale epicondylen van de humerus, de kop van het radiusbeen en alle gebruikte artroscopische benaderingen worden gemarkeerd.

Positie van de patiënt

Supinatiepositie. De patiënt ligt op zijn rug, de arm is in abductie van het schoudergewricht tot een hoek van 90°. Het distale deel van de onderarm en de hand worden zo gefixeerd dat, indien nodig, tractie kan worden uitgeoefend via een speciaal ophangsysteem met een blok en contragewicht dat aan de operatietafel is bevestigd. In dit geval wordt de flexie in het ellebooggewricht in een hoek van ongeveer 90° gehandhaafd.

Pronatiepositie. De patiënt ligt in buikligging. De te onderzoeken arm hangt vrij over de rand van de operatietafel. Bij deze variant is geen ophangsysteem nodig, de schouder wordt geabduceerd tot 90° en het ellebooggewricht neemt spontaan een flexiehoek van 90° aan. Een korte ondersteuning met een rol wordt onder het schoudergewricht en het bovenste derde deel van de schouder geplaatst.

Er wordt een pneumatische tourniquet aangelegd op het bovenste derde deel van de schouder. De maximale druk is 250 mm Hg.

In de eerste fase wordt de elleboogholte maximaal gevuld met een zoutoplossing, waardoor de zenuw- en vaatstructuren naar voren kunnen worden verplaatst en de kans op beschadiging wordt geëlimineerd. Het gewricht wordt gevuld via een directe laterale benadering, waarbij een permanente uitstroomcanule wordt geplaatst. Topografisch gezien bevindt deze benadering zich in het midden van de zogenaamde Smith-driehoek, gevormd door het midden van de radiuskop, de apex van het olecranon en de laterale epicondylus van de humerus. De naald wordt loodrecht op het huidoppervlak ingebracht door de spieren en het gewrichtskapsel. Meestal is het volume van de gewrichtsholte 15-25 ml. Een teken dat het gewricht maximaal is gevuld, is de uitstroom van vloeistof uit de naald onder druk. De aanbevolen druk in de gewrichtsholte is maximaal 30 mm Hg. Bij een hogere druk kan overrekking van de nervus radialis optreden, samen met overrekking van het kapsel.

Bij elleboogartroscopie worden meestal drie benaderingen gebruikt: anterolateraal, anteromediaal en posterolateraal. Andere benaderingen worden als aanvullend beschouwd en indien nodig gebruikt. "Blinde manipulatie" van instrumenten in de gewrichtsholte is onaanvaardbaar: dit kan leiden tot schade aan de vaatzenuwbundel en/of het gewrichtskraakbeen, zelfs bij maximale vulling van de gewrichtsholte.

Diagnostische artroscopie van het ellebooggewricht begint met het voorste gedeelte. Dit komt doordat maximale expansie van de gewrichtsholte alleen mogelijk is onder de voorwaarde dat het kapsel strak blijft, en bij een posterieure benadering wordt hieraan niet meer voldaan - er is dus geen sprake van maximale vulling en verplaatsing van neurovasculaire structuren naar voren.

Anterolaterale benadering. Volgens JR Andrews (1985) bevindt deze benadering zich 3 cm distaal en 1 cm anterieur van de laterale epicondylus. In dit geval passeert de trocar, na plaatsing, ventraal van de radiuskop door de korte radiale extensor carpi, slechts 1 cm van de anterieur gelegen nervus radialis. WG Carson (1991) definieert het punt voor deze benadering als 3 cm distaal en 2 cm anterieur van de laterale epicondylus, waardoor hij nog dichter bij de nervus radialis komt. In een experiment met lijken hebben we het volgens ons optimale punt voor deze benadering bepaald: het bevindt zich 1 cm distaal en 1 cm anterieur van de laterale epicondylus. Een huidincisie van 0,5 cm lang wordt in de lengterichting gemaakt. De artroscoophuls met een stompe trocar wordt strikt in de richting van de processus coronoideus ingebracht. De baan loopt recht voor de radiuskop langs, door de korte radiale extensor en op 1 cm van de nervus radialis. De artroscoop wordt ingebracht met pronatie van de onderarm, wat het risico op beschadiging van de diepe tak van de nervus radialis verkleint.

Eerst wordt het mediale deel van het gewrichtskapsel onderzocht.

In sommige gevallen kunnen rimpels en littekenvorming in het mediale deel van het gewrichtskapsel worden waargenomen. Bij hypertrofie van de synoviale villi, wat het onderzoek van het gewricht bemoeilijkt, wordt het synoviaalmembraan afgeschoren.

De arthroscoop wordt vervolgens van de mediale naar de middelste en vervolgens naar de laterale zijde van het gewricht verplaatst. De trochlea van de humerus, de processus coronoideus, de kop van de humeruscondylus en de kop van de radius worden achtereenvolgens onderzocht. Bij het onderzoek van deze structuren wordt gelet op de toestand van de kraakbeenbekleding, de aanwezigheid van chondromalaciehaarden, hun prevalentie, de diepte van de laesie van de kraakbeenplaat, de aanwezigheid van osteofyten van de processus coronoideus, de vervorming en compliantie ervan met de trochlea van de humerus tijdens flexie en extensie. De kop van de humeruscondylus wordt van voren onderzocht, de kop van de radius tijdens rotatiebewegingen van de onderarm, waardoor ongeveer driekwart van het oppervlak kan worden onderzocht.

De volgende stap is het bepalen van de anteromediale benadering, 2 cm distaal en 2 cm anterieur van de mediale epicondylus. Het traject van de trocar loopt in dit geval zeer dicht langs de belangrijkste vaatzenuwbundel. De studies van Lynch et al. (1996), evenals onze observaties, toonden aan dat wanneer het gewricht niet met zoutoplossing is gevuld, de artroscoop slechts 6 mm van de mediane zenuw en de nabijgelegen a. brachialis passeert, waarvan de vertakking zich ongeveer ter hoogte van de radiushals bevindt. Wanneer het gewricht is gevuld, verschuift de belangrijkste vaatzenuwbundel 8-10 mm anterieur. Bovendien is het bij het passeren van de trocar noodzakelijk de arm van de patiënt te strekken tot 110-120°. Dit komt doordat er een zogenaamde mobiele nervus ulnaris is, die bij flexie van het ellebooggewricht naar de mediale condylus van de humerus kan bewegen en zo in de doorgangszone van de trocar of andere arthroscopische instrumenten terecht kan komen. Deze toegang wordt als instrumenteel beschouwd.

Er is een tweede methode om de anteromediale benadering te realiseren. In dit geval wordt de artroscoop, ingebracht via de anterolaterale benadering, in het onderste mediale deel van het gewricht gebracht. Vervolgens wordt de artroscoop vervangen door een lange trocar, die tegen de mediale wand van het gewricht rust, en wordt van buitenaf een incisie in de huid gemaakt ter hoogte van het uitstekende uiteinde van de trocar. Naar onze mening heeft de tweede methode voordelen, omdat er geen risico is op beschadiging van het gewrichtskraakbeen bij het inbrengen van de trocar. Bovendien bevindt het geselecteerde punt in de gewrichtsholte zich onder visuele controle maximaal verwijderd van het voorste oppervlak van het gewricht en dus van de vaatzenuwbundel.

Tijdens een artroscopie is inversie, d.w.z. herschikking van de artroscoop en instrumenten, mogelijk, omdat de beste visualisatie van het synoviaal membraan van het laterale deel van het gewricht, de kop van de humeruscondylus en de kop van de radius wordt verkregen via de anteromediale benadering.

De belangrijkste diagnostische benadering voor het achterste deel van het gewricht is de posterolaterale benadering, gelokaliseerd 3 cm proximaal van de apex van het olecranon, direct achter de laterale rand van de tricepspees. De takken van de nervus cutaneus posterior van de onderarm en de nervus cutaneus lateralis van de arm lopen door de toegangszone. Om beschadiging van deze takken te voorkomen, is het noodzakelijk om het gebruik van een scherpe trocart bij het uitvoeren van de toegang uit te sluiten.

De tweede methode voor het uitvoeren van de posterolaterale benadering is langs de gewrichtsruimte tussen de directe posterieure en midlaterale benadering. In dit geval gaat de artroscoop van onder naar boven in de fossa olecrani, wat voordelen biedt voor de beoordeling. De instrumentele benadering is dan de directe posterieure benadering. De posterolaterale benadering maakt visualisatie van de fossa olecrani, de apex van het olecrani en de posterolaterale zijde van het humero-ulnaire gewricht mogelijk. Tijdens het onderzoek is het noodzakelijk om flexie-extensiebewegingen in het gewricht uit te voeren, wat een vollediger beeld van dit gebied mogelijk maakt.

De directe posterieure benadering is net lateraal ten opzichte van de middellijn door het olecranon. De trocar wordt rechtstreeks door de tricepspees naar het midden van de olecranonfossa ingebracht. Deze benadering wordt gebruikt om de artroscoop in te brengen, terwijl de instrumenten via de posterolaterale benadering worden ingebracht.

Na de artroscopie worden de huidwonden gehecht. Immobilisatie van het ledemaat is geïndiceerd - met een draagband. De volgende dag beginnen de actieve bewegingen in het ellebooggewricht.

Contra-indicaties voor elleboogartroscopie

Contra-indicaties voor een arthroscopie zijn in de volgende gevallen:

• aanwezigheid van algemene en lokale infectie;
• misvormende artrose van graad III - IV met aanzienlijke vernauwing van de gewrichtsruimte en misvorming van de gewrichtsuiteinden;
• ernstige contracturen van het ellebooggewricht met een afname van het volume van de gewrichtsholte.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fouten en complicaties tijdens elleboogarthroscopie

Volgens de literatuur zijn de ernstigste complicaties tijdens elleboogartroscopie neurovasculair van aard. GJ Linch et al. (1986) rapporteerden de resultaten van 21 elleboogartroscopieën. Eén patiënt had een kortdurende parese van de nervus radialis, die volgens de auteur gepaard ging met overrekking van de gewrichtsholte; een andere patiënt had een kortdurende parese van de nervus medianus, veroorzaakt door de werking van een lokaal anestheticum, en een gevormd neuroom van de nervus cutaneus medianus van de onderarm. JR Andrews en WG Carson (1985) rapporteerden ook tijdelijke parese van de nervus medianus. Bij scherpe en ruwe manipulaties met arthroscopische instrumenten in de gewrichtsholte is schade aan het gewrichtskraakbeen mogelijk.

Concluderend kan worden gesteld dat artroscopie van het ellebooggewricht een veelbelovende onderzoeks- en behandelmethode is. Een laag trauma, een maximale diagnostische waarde en de mogelijkheid om artroscopie te combineren met open chirurgische ingrepen maken het mogelijk om de effectiviteit van de behandeling van zeer complexe intra-articulaire pathologie van het ellebooggewricht aanzienlijk te verhogen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]