Arthroscopie van het polsgewricht

Het polsgewricht is een complex van gewrichten dat de hand met de onderarm verbindt. Het polsgewricht omvat de radiocarpale, distale radioulnaire, carpale, intermetacarpale, carpometacarpale en intercarpale gewrichten. Het polsgewricht is klein van formaat en wordt gevormd door 8 handwortelbeentjes, het spaakbeen en de ellepijp, en een driehoekig fibrocartilagineus complex (een kraakbeenachtige gewrichtsschijf).

Polsblessures zijn divers en kunnen traumatisch, infectieus of inflammatoir, degeneratief en aangeboren zijn. Van alle musculoskeletale blessures vertegenwoordigen polsblessures en -ziekten 4 tot 6%.

De complexiteit van de anatomische structuur, de verscheidenheid aan bewegingen en de hoge functionele eisen die aan het polsgewricht worden gesteld, vereisen een uiterst precieze en zorgvuldige uitvoering van chirurgische manipulaties aan het polsgewricht wanneer dit beschadigd is. In dit opzicht wordt arthroscopische chirurgie steeds belangrijker.

Met behulp van artroscopie kunnen alle intra-articulaire structuren van het polsgewricht direct in beeld worden gebracht: gewrichtsvlakken, synoviaal membraan, ligamenten van de polsbeenderen, enzovoort.

Bij acute letsels van het capsulair-ligamenteuze apparaat wordt artroscopie aanbevolen in gevallen waarin de toestand, na een periode van fixatie die nodig is voor normalisatie van de gewrichtstoestand en daaropvolgende revalidatiebehandeling, niet verbetert. Voorheen waren artsen in dergelijke situaties genoodzaakt om echografie, MRI en contrastartrografie te gebruiken om de aard van de opgelopen intra-articulaire letsels te verduidelijken. De effectiviteit van artroscopie van het polsgewricht heeft deze situatie echter aanzienlijk veranderd: artroscopie, samen met de geïndiceerde diagnostische methoden, heeft het mogelijk gemaakt om intra-articulaire afwijkingen niet alleen te detecteren, maar ook gelijktijdig te corrigeren. In sommige gevallen (volgens verschillende auteurs tot wel 75%) stelt artroscopie ons in staat om schade aan het triquetrale fibrocartilagineuze complex, lunatum-triquetrale en lunatum-scaphoideum instabiliteit, chondromalacie van de gewrichtsvlakken en gewrichtsfibrose te identificeren, terwijl in de meeste gevallen bij het uitvoeren van een speciaal stralingsonderzoek (echografie, MRI) pathologische veranderingen niet worden gedetecteerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor polsartroscopie

Het is momenteel moeilijk om duidelijke criteria te formuleren voor de noodzaak van een chirurgische behandeling. Dit komt doordat het aantal indicaties voor artroscopie van het polsgewricht voortdurend toeneemt. Deze worden bepaald op basis van de beoordeling van de integriteit van het ligamentaire apparaat: bij aanwezigheid van ligamentschade wordt de mate van ruptuur beoordeeld, evenals de aanwezigheid van instabiliteit die met deze schade gepaard gaat. Van groot belang zijn de aanwezigheid en mate van schade aan het driehoekige fibrocartilagineuze complex, geïdentificeerde kraakbeendefecten in de pols en intercarpale gewrichten, en chronische polspijn met onbekende oorzaak.

Dankzij de artroscopie is het mogelijk geworden om de volgende behandel- en diagnostische handelingen op een minimaal invasieve en laagtraumatische manier uit te voeren.

• Controle van fragmentrepositie tijdens extrafocale of minimaal invasieve osteosynthese van intra-articulaire fracturen van de polsbeenderen.
• Instabiliteit van de interossale gewrichten (hechten, vaporisatie, radiofrequente ablatie van de ligamenten).
• Beschadiging van het driehoekige vezelkraakbeencomplex (hechten, resectie of debridement).
• Arthroscopische synovectomie.
• Detectie en verwijdering van intra-articulaire lichaampjes.
• Ganglionectomie.
• Sanering en spoelen van het polsgewricht.
• Carpaal tunnelsyndroom.

Techniek van polsartroscopiechirurgie

De beschikbare ruimte voor artroscopische manipulaties in de pols is aanzienlijk kleiner dan in grotere gewrichten. Voor polsartroscopie zijn instrumenten met een kleinere diameter nodig (2,7-2,9 mm met een kijkhoek van 30 en 70°). Nauwkeurige plaatsing en de juiste keuze van instrumenten maken een normale visualisatie van alle structuren mogelijk en maken manipulaties aan alle delen van het polsgewricht mogelijk.

Om de gewrichtsholte tijdens een artroscopie kunstmatig te vergroten, is tractie op de pols nodig. De mate van tractie varieert en is afhankelijk van de uit te voeren taken. Er zijn verschillende tractietechnieken.

• Er wordt gebruik gemaakt van een speciaal ontworpen universeel tractiesysteem.
• Er wordt eerst een extern fixatie-apparaat aangebracht, met behulp waarvan distractie wordt uitgevoerd.
• De assistent oefent handmatige tractie uit op de pols of de wijsvinger.

Kennis van de normale gewrichtsanatomie en nauwkeurige plaatsing van arthroscopische portalen zijn van het grootste belang voor een succesvolle polsartroscopie. Een onjuiste plaatsing van de portalen kan niet alleen de procedure verstoren, maar ook leiden tot extra schade aan intra-articulaire of periarticulaire structuren.

Portaal 3-4 wordt standaard gebruikt voor visualisatie; 4-5 en 6-R zijn de belangrijkste werkportalen voor diverse manipulaties. De uitstroom vindt plaats via portaal 6-U.

Complicaties van polsartroscopie

Als de chirurgische techniek correct wordt uitgevoerd, zijn complicaties bij een polsartroscopie uiterst zeldzaam. Ze kunnen worden voorkomen door deze richtlijnen te volgen.

• De chirurg moet zich absoluut nauwkeurig op de hoogte stellen van de anatomische structuur van het gewricht en moet bekend zijn met de anatomische oriëntatiepunten en de locatie van de arthroscopische portalen.
• Het is noodzakelijk om de juiste positionering en richting van de portalen te observeren. De instrumenten moeten altijd langs de portalen worden gericht, zodat ze niet in de weke delen buiten het gewricht terechtkomen in plaats van in de gewrichtsholte.
• Om schade aan intra-articulaire structuren te voorkomen, is het belangrijk om stompe trocars te gebruiken en manipulaties alleen uit te voeren met een duidelijke visualisatie van het werkoppervlak van de instrumenten in het gewricht.
• Een goed drainagesysteem voorkomt dat vocht in de zachte weefsels terechtkomt.
• Het gebruik van zoutoplossing bevordert een snelle opname van vocht in de zachte weefsels, waardoor het risico op compartimentsyndroom afneemt.

[ 5 ], [ 6 ]