Atresie en vernauwing van de neus: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Atresie en vernauwing van de neusholtes kunnen aangeboren of verworven zijn. In het laatste geval kunnen ze worden veroorzaakt door inflammatoire en purulente aandoeningen van zowel specifieke als aspecifieke aard, die eindigen in een littekenproces met de vorming van synechiae of volledige littekens, waardoor één of beide neushelften volledig van de ademhaling worden uitgesloten. Afhankelijk van hun anatomische locatie worden deze pathologische aandoeningen onderverdeeld in anterieur, gerelateerd aan de neusgaten en het voorste gedeelte van de neus, mediaan, gelegen in de middelste delen van de binnenkant van de neus, en posterieur, gelegen ter hoogte van de choanae.

Anterieure atresie en stenose van de neusholte. Afsluiting van de neusgaten kan aangeboren of verworven zijn. Aangeboren occlusie is zeldzaam en manifesteert zich door de aanwezigheid van een cutaan membraan, minder vaak bindweefsel en uiterst zelden een kraakbeen- of botseptum. Het optreden van deze misvorming is te wijten aan een verstoring van de resorptie van epitheelweefsel, waardoor de neusgaten van de foetus verstopt raken, tot de zesde maand van het intra-uteriene leven. Verworven occlusie wordt vaker waargenomen, veroorzaakt door het littekenproces dat optreedt bij ziekten zoals syfilis, lupus, mazelen, difterie, roodvonk, trauma, frequente herhaalde cauterisatie in het aangegeven gebied. Meestal is de occlusie van de neusgaten unilateraal en zelden bilateraal. Het obturerende diafragma kan van verschillende dikte en dichtheid zijn, massief of geperforeerd, marginaal of met één of twee openingen.

De behandeling is chirurgisch, langdurig en vaak onsuccesvol vanwege de sterke neiging om de occlusie te herstellen door proliferatie van littekenweefsel en samentrekking van het weefsel dat de neusgaten vormt. Herhaalde operaties leiden vaak tot nog grotere vervormingen van de neusholte, wat vaak tot conflicten tussen de patiënt en de arts leidt.

Het belangrijkste principe voor de behandeling van atresie van de neusingang is het verwijderen van overtollig weefsel en het afdekken van het wondoppervlak met een dunne huidlap op een steeltje van het dichtstbijzijnde deel van het gezicht. De lap wordt vastgezet met haarhechtingen en tampons of een elastisch rubberen buisje. Deze mogen niet op de flap drukken, anders sterft deze af, maar mogen deze alleen in contact houden met het onderliggende wondoppervlak.

Insufficiëntie ("zwakte") van de neusvleugels. Deze ontwikkelingsafwijking wordt veroorzaakt door bilaterale atrofie van de spieren van de uitwendige neus: de spier die de bovenlip en de neusvleugel optilt, en de neusspier zelf, bestaande uit twee bundels: de dwarse spier die de neusopeningen vernauwt, en de neusvleugel die de neusvleugel naar beneden trekt en het neusgat verwijdt. De functie van deze spieren is dat ze bij een verhoogde ademhaling bij het inademen de ingang van de neus verwijden, door de neusvleugels uit elkaar te bewegen, en bij het uitademen ze weer samen te brengen. Atrofie van deze spieren gaat ook gepaard met kraakbeendetrofie. Bij atrofie van deze spieren is ook het kraakbeen van de laterale neuswand onderhevig aan atrofie, waardoor de neusvleugel dunner wordt en zijn stijfheid verliest. Deze veranderingen leiden tot het verlies van de fysiologische functie van de neusgaten: de neusvleugels veranderen in passieve kleppen die bij het inademen samenvouwen en bij het uitademen onder invloed van de luchtstroom wijder worden.

Volgens de observaties van V. Rakovyanu ontwikkelt de insufficiëntie van de neusvleugels zich over een lange periode (15-20 jaar) met chronische neusademhalingsstoornissen (adenoïdie, neuspoliepen, choane atresie, enz.).

De behandeling van deze afwijking bestaat uit het maken van wigvormige incisies aan de binnenkant van de neusvleugels en het hechten van de randen om de neusvleugels een zekere stijfheid te geven, of het dragen van buisvormige prothesen. Onder geschikte anatomische omstandigheden is het mogelijk om autokraakbeenplaatjes te implanteren, afkomstig van het neustussenschot.

Mediane atresie en stenose van de neusholtes. Dit type obstructie van de neusholtes wordt veroorzaakt door de vorming van synechiae (vezelachtige strengen) tussen het neustussenschot en de neusschelp, meestal de onderste. De vorming van synechiae kan het gevolg zijn van herhaalde chirurgische ingrepen in de neus, waarbij de integriteit van het slijmvlies van de tegenover elkaar gelegen oppervlakken wordt aangetast. Granulaties die zich aan beide zijden vormen, groeien en elkaar raken, organiseren zich tot littekenweefsel, waardoor de laterale en mediale oppervlakken van de neusholtes strakker worden en nauwer worden, tot ze volledig zijn verdwenen. Synechiae kunnen ook worden veroorzaakt door verwondingen aan de binnenkant van de neus, waarbij niet tijdig gespecialiseerde zorg is verleend, evenals door diverse banale en specifieke infectieziekten.

De behandeling is chirurgisch en bestaat uit volumetrische resectie van de verklevingen en separatie van de wondoppervlakken met behulp van tampons of speciale inlegplaatjes, zoals een röntgenfoto. Bij grote verklevingen worden, om een positief resultaat te bereiken, soms niet alleen de verklevingen verwijderd, maar ook de concha of conchae. Bij een afwijking van het neustussenschot in de richting van de verwijderde verklevingen wordt een cristotomie of submucosale resectie van het neustussenschot uitgevoerd.

Een andere vorm van mediane stenose van de neusholtes kan dysgenesie zijn van enkele morfologische elementen van de binnenkant van de neus, met veranderingen in hun vorm, lokalisatie en volume. In principe omvat dit type afwijking hyperplasie van de neusconchae, die zowel de weke delen als het botskelet aantast. In dit geval, afhankelijk van het type hyperplasie, wordt een submuceuze resectie van de neusconchae of een laterale dislocatie uitgevoerd door deze met kracht te breken met behulp van de takken van de neusspiegel van Killian. In het laatste geval wordt, om de conchae in de gegeven positie te houden, een strakke tamponade van de neus uitgevoerd aan de kant van de operatie, die tot 5 dagen wordt gehandhaafd.

Als het niet mogelijk is om de onderste neusschelp op de beschreven manier te verplaatsen, adviseert BV Shevrygin (1983) de volgende manipulatie: de neusschelp wordt over de gehele lengte met een sterke tang vastgepakt en bij het aanhechtingspunt gebroken door hem omhoog te tillen (hefboommechanisme). Daarna is het gemakkelijker om hem naar de laterale neuswand te verplaatsen.

Bij een mediale positie van de middelste neusschelp, die de reukspleet bedekt en niet alleen de neusademhaling maar ook de reukfunctie belemmert, wordt de laterale positie van deze schelp uitgevoerd volgens de methode van BV Shevrygin en MK Manyuk (1981). De essentie van deze methode is als volgt: na anesthesie wordt de neusschelp dwars doorgesneden met een Struycken-schaar op de plaats van de grootste kromming. Vervolgens wordt het gebogen segment lateraal bewogen met de takken van de Killian-spiegel en wordt een strak opgerolde gaasrol tussen het segment en het neustussenschot geplaatst. Bij een kromming van het voorste deel van de schelp adviseren de auteurs de operatie aan te vullen met een incisie op de plaats van de aanhechting, wat de beweeglijkheid ervan vergroot.

De oorzaken van een mediane obstructie van de neusholte kunnen ook dystopieën van individuele anatomische structuren van de neusholte omvatten, gekenmerkt door het feit dat normale structuren tijdens hun ontwikkeling op een ongebruikelijke plaats terechtkomen. Dergelijke afwijkingen omvatten een bulleuze middelste neusschelp (concha bullosa), dystopieën van het neustussenschot en delen daarvan, enz.

De meest voorkomende afwijking in de ontwikkeling van endonasale structuren is de bulla van de middelste neusschelp – een van de cellen van het zeefbeen. De oorsprong van de bulla kan te wijten zijn aan een constitutioneel kenmerk van de ontwikkeling van het zeefbeen, dat kan samengaan met andere afwijkingen in de ontwikkeling van het aangezichtsskelet, maar kan ook het gevolg zijn van chronische, langdurige ethmoïditis, wat leidt tot een toename van het volume van de cellen, waaronder de cel van de middelste neusschelp. Dit gebeurt meestal door middel van excisie met een gefenestreerd conchotoom, maar dit leidt vaak tot de vorming van synechia. Daarom bevelen verschillende auteurs aan om bij dit type dysplasie sublysaatresectie van het gepneumatiseerde deel van de bulla (voor kleine en middelgrote bullae) uit te voeren, of de zogenaamde botplastische chirurgie voor grote bullae.

De eerste methode bestaat uit een verticale insnijding van het slijmvlies boven de bulla, waarna het slijmvlies van het botgedeelte wordt gescheiden. Vervolgens wordt het botblaasje weggesneden, waarna het gevormde slijmvlieslapje op de laterale wand van de neus wordt geplaatst en met een tampon wordt vastgezet.

De tweede methode onderscheidt zich doordat niet de hele botzak wordt verwijderd, maar alleen het deel dat grenst aan het neustussenschot. Het resterende deel wordt gemobiliseerd en gebruikt om een normale middelste neusschelp te vormen. Een slijmvlieslapje wordt gebruikt om de gevormde schelp te bedekken, anders kan het blootliggende bot bedekt raken met granulatieweefsel, wat kan leiden tot littekenvorming en verklevingen.

Posterieure atresie.

Pathologische anatomie. Dit type pathologische aandoening wordt voornamelijk gekenmerkt door choane atresie, die volledig of gedeeltelijk, bilateraal of unilateraal kan zijn, met de aanwezigheid van meerdere openingen in het afsluitende weefsel, waarbij laatstgenoemde vezelig, kraakbeenachtig of benig kan zijn, evenals combinaties van de drie soorten weefsel. De dikte van het diafragma dat de neusholte van de neuskeelholte scheidt, varieert van 2 tot 12 mm. Unilaterale choane occlusie wordt het vaakst waargenomen. De oorsprong van dit type is meestal aangeboren en minder vaak het gevolg van radicale chirurgische ingrepen in dit gebied, waarbij de patiënt een neiging heeft tot overmatige littekenvorming.

De pathogenese van congenitale choane atresie is tot op de dag van vandaag een controversieel onderwerp. Een aantal auteurs is van mening dat de oorzaak congenitale syfilis is, terwijl anderen van mening zijn dat choane atresie een embryonale ontwikkelingsafwijking is waarbij er geen resorptie plaatsvindt van het buccaal-nasale membraan, waaruit het zachte gehemelte wordt gevormd.

Symptomen manifesteren zich voornamelijk door een verminderde neusademhaling, afhankelijk van de mate van doorgankelijkheid van de choanae. Bij unilaterale atresie, de meest voorkomende vorm, is er een obstructie van één neushelft, bij bilaterale atresie is er een volledige afwezigheid van neusademhaling. Een pasgeborene met totale choane atresie kan niet normaal ademen of zuigen en stierf in het verleden in de eerste dagen na de geboorte. Bij partiële choane atresie kan het kind voeden, maar met grote moeite (verslikken, hoesten, ademhalingsproblemen, stridor, cyanose). De overleving van een kind met complete atresie is alleen mogelijk als er tijdig, op de eerste dag na de geboorte, een passende chirurgische ingreep wordt uitgevoerd om neusademhaling te garanderen. Bij partiële atresie hangt de levensvatbaarheid van het kind af van de mate van aanpassing aan de orale ademhaling. Bij kinderen en volwassenen wordt partiële choane obstructie voornamelijk in verschillende mate waargenomen, waardoor er ten minste een minimale mogelijkheid tot neusademhaling is.

Andere symptomen zijn onder meer reuk- en smaakstoornissen, hoofdpijn, slecht slapen, prikkelbaarheid, toegenomen vermoeidheid, vertragingen in de fysieke (gewicht en lengte) en intellectuele ontwikkeling, craniofaciale dysmorfie, enzovoort.

Anterieure rhinoscopie toont meestal een afwijkend neustussenschot aan de kant van atresie, de neusschelpen zijn atrofisch, cyanotisch aan dezelfde kant, en het lumen van de gemeenschappelijke neusholte is vernauwd richting de choanae. Posterieure rhinoscopie toont de afwezigheid van lumen in één of beide choanae vanwege hun bekleding met glad vezelig weefsel.

De diagnose wordt gesteld op basis van subjectieve en objectieve gegevens. Aanvullend onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van neussondes met een drukknop en radiografie, waarmee fibreuze en kraakbeenatresie van botatresie kan worden onderscheiden.

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij adenoïden en tumoren van de neuskeelholte.

Behandeling. Bij pasgeborenen wordt de neusademhaling direct na de geboorte als noodmaatregel hersteld. Tekenen van choane atresie zijn onder andere het uitblijven van de neusademhaling bij gesloten mond, cyanose van de lippen en het gezicht, hevige angst en het uitblijven van normale postnatale inademing en huilen. Bij dergelijke pasgeborenen wordt met behulp van een sonde, trocar of een ander metalen instrument, zoals een canule, een opening in het middenrif gemaakt die de choanae afsluit van de neuskeelholte, waarna de opening onmiddellijk wordt verwijd met een curette.

Bij kinderen, adolescenten en volwassenen wordt een chirurgische ingreep volgens een plan uitgevoerd. Deze bestaat uit het verwijderen van het fibreuze of kraakbeenachtige diafragma en het behoud van het choana-lumen door er een sonde met de juiste diameter in te plaatsen. Bij botatresie is de chirurgische ingreep aanzienlijk gecompliceerd, aangezien vóór de hoofdfase van de operatie toegang tot het te reseceren botseptum noodzakelijk is. Hiervoor worden een aantal voorbereidende stappen uitgevoerd, bestaande uit het verwijderen van de onderste neusschelpen, gedeeltelijke of volledige resectie van het neusseptum of de mobilisatie ervan, en pas daarna wordt de botobstructie verwijderd door deze met een beitel naar beneden te slaan en de opening te verbreden met een bottang. Rhinologisch chirurgen hebben verschillende benaderingen ontwikkeld voor het te behandelen object: endonasaal, transseptaal, transmaxillair en transpalatinum. De gemaakte opening wordt behouden met behulp van speciale drains.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]