B-cel lymfomen van de huid: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

B-cellymfomen van de huid zijn verantwoordelijk voor ongeveer 25% van alle lymfoproliferatieve processen in dit orgaan. Belangrijk is dat primaire B-cellymfomen van de huid een relatief gunstig beloop hebben in tegenstelling tot lymfeklierlymfomen. B-lymfomen ontwikkelen zich uit B-lymfocyten en weerspiegelen grotendeels de cytologische kenmerken van plasmacellen en kiemcellen - centrocyten en centroblasten. Dit komt doordat tijdens de ontwikkeling van een B-lymfocyt uit een stamcel twee verschillende antigeenafhankelijke B-celreacties plaatsvinden. In de ene worden ze getransformeerd tot immunoblasten - lymfoplasmacytoïde cellen - plasmacellen, die de plasmacelreactie bepalen. De andere is een antigeeninducerende reactie van het B-celsysteem, een veelvoorkomende centrale reactie, waarbij centroblasten - centrocyten - geheugencellen (B2) worden geïnduceerd.

De klinische varianten van B-lymfomen zijn divers. De tumorgroeisnelheid en de neiging tot metastasering hangen rechtstreeks af van het morfologische type van de tumor, met name van de mate van differentiatie van de prolifererende lymfocytkloon.

Oorzaken en pathogenese van cutane B-cellymfomen. Net als cutane T-cellymfomen worden cutane B-cellymfomen (CBCL) veroorzaakt door de proliferatie van abnormale B-lymfocyten.

Bij VKL is er sprake van een snel progressieve laesie van de huid, lymfeklieren en inwendige organen. Het infiltraat bestaat uit B-lymfocyten. In tegenstelling tot T-lymfocyten zijn B-cellen niet epidermotropisch en bevinden ze zich daarom voornamelijk in de reticulaire laag van de dermis.

Symptomen van B-cellymfomen van de huid. Afhankelijk van de aard en ernst van het klinische beloop worden drie typen B-cellymfomen van de huid onderscheiden.

Het eerste, laaggradige maligniteitstype B-cellymfoom van de huid wordt gekenmerkt door een relatief goedaardig beloop, komt voor in alle leeftijdsgroepen, maar wordt vaak gevonden bij ouderen. Het klinische beeld wordt gevormd door plaque en nodulaire elementen.

De nodulaire vorm van B-cellymfoom van de huid wordt gekenmerkt door de verschijning van één of meer hemisferische lymfeklieren zonder voorafgaande vorming van vlekken en plaques. De lymfeklieren hebben een dichte consistentie, tot 3 cm of meer in diameter, hebben een gele of bruinachtige kleur, een glad oppervlak en zijn vaak bedekt met teleangiëctasieën. Vaak vervallen dergelijke lymfeklieren niet, maar nemen ze af, met atrofie en hyperpigmentatie als gevolg. Naarmate het proces vordert, nemen ze sterk in omvang toe. Bij de plaquevorm (primaire reticulose van de huid) begint het proces met het verschijnen van bruine of geelroze vlekken, ronde contouren met een folliculair patroon. De vlek infiltreert geleidelijk en verandert in plaques met fijnlamellaire vervelling. Bij sterke infiltratie van de gezichtshuid kan facies leonine ontstaan. Subjectieve sensaties bij dit type zijn vaak afwezig.

Het tweede, matig kwaadaardige type B-cellymfoom van de huid komt voor als Gottgrön-reticulosarcoom. Klinisch wordt de huiduitslag gekenmerkt door verschillende grote, dichte lymfeklieren met een diameter van 3-5 cm, donkerrood of paars van kleur, met een zwakke vervelling. De ziekte bereikt zijn hoogtepunt 2-5 jaar na het begin van de eerste manifestaties. Uitzaaiing van de lymfeklieren wordt waargenomen. Tegelijkertijd wordt penetratie van kwaadaardige cellen in de lymfeklieren en inwendige organen waargenomen.

Het derde, hooggradige, maligniteitstype B-cellymfoom van de huid komt vaker voor bij mensen ouder dan 40 jaar en wordt gekenmerkt door de vorming van een lymfeklier (tumor) diep in de huid. De lymfeklier heeft een diameter van 3-5 cm, een blauwpaarse kleur en een dichte consistentie. Na 3-6 maanden verspreidt het proces zich in de vorm van talrijke lymfeklieren en wordt de meest uitgesproken maligniteit van B-lymfocyten waargenomen. Lymfeklieradenopathie en desintegratie van tumorelementen worden waargenomen. De ziekteduur is 1-2 jaar. Subjectieve sensaties uiten zich in de vorm van een zwakke, intermitterende jeuk, er is geen pijn in de aangetaste gebieden.

Folliculair centrumcellymfoom (syn. folliculair lymfoom) is een primair lymfoom van de huid.

Klinisch manifesteert folliculair centrumcellymfoom zich als enkele, vaker meerdere lymfeklieren of plaques op de hoofdhuid en romp. Na verloop van tijd kunnen de elementen ulcereren.

Pathomorfologie. In de huid bevindt zich een dichte proliferatie in de onderste delen van de dermis met verspreiding naar het onderhuidse vetweefsel. Folliculaire structuren met een zwak tot expressie gebrachte of afwezige mantelzone zijn zichtbaar tussen de prolifererende cellen. Een duidelijk afgebakende marginale zone ontbreekt meestal. De follikels bevatten centrocyten en centroblasten in verschillende verhoudingen. In de interfolliculaire zones bevinden zich clusters van reactieve kleine lymfocyten, histiocyten met een mengsel van een bepaalde hoeveelheid eosinofielen en plasmacellen. Fenotype: tumorcellen vertonen pan-B-antigenen CD19, CD20, CD79a, in sommige varianten CD10. Antilichamen tegen het CD21-antigeen tonen folliculaire dendritische cellen, wat differentiatie van lymfocytoom mogelijk maakt. De afwezigheid van BCL-2-eiwitexpressie op primaire B-lymfoomcellen vanuit de cellen van het folliculaire centrum maakt het mogelijk om het te onderscheiden van systemische lymfomen van dit type, waarvan de cellen een BCL-2+-fenotype hebben als gevolg van de t(14;18)-translocatie.

Immunocytoom. Immunocytoom is het op één na meest voorkomende folliculair centrumcellymfoom. Het is een laaggradig lymfoom.

Volgens de WHO-classificatie - lymfoplasmacytair lymfoom/immunocytoom; volgens de EORTC-classificatie - immunocytoom/marginaalzonelymfoom.

Klinisch gezien verschillen de huidletsels bij deze ziekten weinig van de typische verschijnselen van B-lymfomen: er ontstaan solitaire tumoren, meestal groot van formaat, blauwrood van kleur, bolvormig, meestal gelokaliseerd in de onderste ledematen.

Pathomorfologie. In de dermis verspreiden grote, focale of diffuse proliferaties zich naar de hypodermis, die, samen met lymfocyten, een bepaald aantal plasmacytoïde en plasmacellen, een klein aantal immunoblasten en macrofagen bevat. Lymfoplasmocytoïde cellen met schaars, sterk basofiel cytoplasma, een excentrisch gelegen kern met grof verspreid chromatine. In de kernen van plasmacytoïde of plasmacellen kunnen zich vaak PAS-+ insluitsels in de vorm van bolletjes (de zogenaamde Dutcher-lichaampjes) bevinden. Immunocytochemisch komen ze overeen met immunoglobulinen, voornamelijk IgM-k. Fenotype: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Tumorcellen vertonen monoklonale expressie van de lichte ketens van immunoglobuline IgM-k. Tumorfoci in secundaire huidlaesies zijn wijder verspreid en verspreider dan bij primaire immunocytomen; histologisch gezien zijn, in tegenstelling tot primaire immunocytomen, monotypische prolifererende cellen van lymfoplasmacytoïde aard verspreid over het infiltraat; in het bloed van systemische processen worden verhoogde niveaus van immunoglobulinen (meestal IgM), paraproteïnen en leukemie (in 30-40% van de gevallen) vastgesteld, veroorzaakt door de infiltratie van lymfoplasmacytoïde cellen vanuit aangetaste organen in het perifere bloed. Deze cellen hebben fenotypische markers: CD20+, CD45RO+. Patiënten met systemisch lymfoplasmacytoïde lymfoom hebben vaak auto-immuunziekten: de ziekte van Sjögren, trombocytopenie en bulleuze epidermolyse, waarmee ook rekening moet worden gehouden bij de differentiële diagnose van primaire en secundaire processen.

Plasmacytoom ontwikkelt zich uit cellen die lijken op plasmacellen van verschillende rijpheid. In de overgrote meerderheid van de gevallen gaat het gepaard met myeloom. Extramedullair myeloom van de huid (plasmocytoom) treedt, in tegenstelling tot myeloom, op zonder specifieke schade aan het beenmerg, noch aan andere organen die doorgaans betrokken zijn bij het systemische proces (milt, lymfeklieren). Huidschade bij extramedullair myeloom treedt op in 4% van de gevallen. Primair plasmacytoom van de huid is een B-lymfoom met een relatief gunstig klinisch beloop. Bij afwezigheid van metastasering in het beenmerg en hypercalciëmie bedraagt de levensverwachting bij 40% van de patiënten 10 jaar.

Klinisch verschijnen er op de huid enkele of meerdere donkerrode lymfeklieren met een blauwachtige tint, die de neiging hebben te ulcereren. De tumor bestaat voornamelijk uit monomorfe, dicht naast elkaar gelegen complexen van volwassen plasmacellen. In het cytoplasma worden PAS-positieve, diastase-resistente insluitsels bepaald, die vooral zichtbaar zijn onder elektronenmicroscopie. Immunoblasten, plasmablasten en lymfocyten zijn in de regel afwezig. Soms worden amyloïde afzettingen opgemerkt tussen tumorcellen of in de wanden van bloedvaten. In een aantal observaties is de aanwezigheid beschreven van pseudoangiomateuze structuren die erytrocyten bevatten in lacunae-achtige formaties zonder endotheelbekleding. Immunoglobulinen worden gedetecteerd in het cytoplasma van plasmacytaire cellen met behulp van de directe immunofluorescentiemethode. Fenotypische kenmerken van plasmacytoom: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Genetische studies hebben aangetoond dat er een monoklonale herschikking plaatsvindt van de genen die coderen voor de lichte en zware ketens van immunoglobulinen.

Marginaal zone lymfoom. Volgens de WHO-classificatie - B-cel marginale zone lymfoom; volgens de EORTC-classificatie - immunocytoom/marginaal zone lymfoom.

Marginaal zone lymfoom ontwikkelt zich uit lymfocyten met cytologische, immunologische en genetische kenmerken van lymfocyten in de marginale zone van de lymfeklier. Het is zeldzaam. In hun morfologische eigenschappen lijken marginale zonecellen zo sterk op monocytoïde B-cellen dat K. Lennart en A. Feller (1992) marginaal cellymfoom tot de monocytoïde B-cellymfoom rekenden.

Klinisch worden de cutane verschijnselen gekenmerkt door papulaire, plaque- of nodulaire elementen, meestal op de ledematen of de romp.

Pathomorfologie. De celproliferatie kan oppervlakkig of diep, diffuus of nodulair zijn. De epidermis is meestal intact en gescheiden van de proliferatie door een smalle strook collageenvezels. De proliferatie bevat variërende hoeveelheden centrocytachtige cellen, lymfoplasmacytoïde en plasmacellen, en enkele immunoblasten. Karakteristieke kenmerken omvatten de aanwezigheid van reactieve kiemcentra die macrofagen bevatten en kolonisatie van folliculaire structuren door neoplastische cellen van de marginale zone. In het geval van een hoog gehalte aan plasmacellen is het proces zeer moeilijk te differentiëren van immunocytoom. De fenotypische kenmerken van marginaal cel B-lymfoom zijn als volgt: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Monotypische expressie van immunoglobuline lichte ketens wordt bepaald in 40-65% van de gevallen. Positieve expressie van bcl-2, behalve in reactieve kiemcentrumcellen. Bij sommige patiënten werd het HHV-8- of Borrelia burgdorferi-genoom in tumorcellen aangetroffen.

Mantelzonelymfoom vertegenwoordigt ongeveer 4% van alle B-lymfomen en ongeveer 1% van alle cutane lymfomen. Aangenomen wordt dat de tumor niet bestaat uit centrocyten in het kiemcentrum, maar uit een subpopulatie van CD5+-cellen met kenmerken van mantellymfocyten. In de regel wordt de huid secundair aangetast tijdens de ontwikkeling van een systemisch proces. De kans op primair lymfoom blijft twijfelachtig.

Klinische verschijnselen zijn plaques en knobbeltjes, meestal op het gezicht, de bovenste ledematen en de romp.

Pathomorfologie. Monomorfe clusters van kleine of middelgrote cellen met onregelmatig gevormde kernen, soms met vernauwingen, fijn verdeeld chromatine en een kleine nucleolus worden zichtbaar. Het cytoplasma van de cellen is vrijwel niet bepaald. Basofiele cellen van het centroblast- en immunoblasttype zijn zeldzaam. Polytypische blastcellen (centroblasten en immunoblasten) kunnen worden aangetroffen als restanten van kiemcentra. Onder de tumorcellen bevinden zich macrofagen, dendritische cellen van het folliculaire centrum, die een schaars cellulair netwerk vormen, en plasmablasten – voorlopers van reactieve plasmacellen.

Fenotypische kenmerken van mantelcel-B-lymfoom: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. Differentiatie met centroblast-centrocytair lymfoom vanuit folliculair centrumcellen is mogelijk met behulp van genotypering. Bij mantelcellymfoom is er een translocatie, die gepaard gaat met een herschikking van de bct-1-locus. Bij folliculair centrumcellymfoom is er een translocatie t(l4;18) met een herschikking van de bcl-2-locus.

Diffuus grootcellig B-cellymfoom. Volgens de WHO-classificatie: diffuus grootcellig B-cellymfoom; volgens de EORTC-classificatie: diffuus grootcellig B-cellymfoom van de onderste ledematen.

De ziekte kan systemisch zijn of zich primair in de huid ontwikkelen. De EORTC-groep, die de lokalisatie specifiek in de naam vermeldt, bevestigt het feit dat dit proces agressiever verloopt in de onderste ledematen, hoewel een dergelijke rechtvaardiging voor de isolatie ervan als een onafhankelijke nosologische vorm controversieel is.

Klinisch gezien - huiduitslag in de vorm van plaques of knobbeltjes met een neiging tot ulceratie.

Pathomorfologie. In de dermis is er sprake van een diffuse proliferatie met verspreiding naar het onderhuidse vetweefsel, bestaande uit grote lymfocyten van het immunoblast- en centroblasttype. Daaronder bevinden zich grote cellen met meerlobbige, geërodeerde kernen, anaplastische cellen. De mitotische activiteit is hoog. Fenotype: tumorcellen brengen doorgaans CD20-, CD79a-antigenen en lichte ketens van immunoglobuline tot expressie. Bij agressieve vormen van de ziekte, gelokaliseerd op de onderste ledematen, is er expressie van het BCL-2-eiwit. Genetisch is een herschikking van de JH-genen bepaald. Bij sommige patiënten werd translocatie t(8;l4) gedetecteerd.

Intravasculair B-cellymfoom. Een verouderde naam is "maligne angio-endotheliomatose". Bij dit type lymfoom woekeren klonale lymfocyten in de bloedvaten. Primaire huidafwijkingen zijn uiterst zeldzaam en gaan meestal gepaard met tumoren van de inwendige organen en het centrale zenuwstelsel. Klinisch lijken de veranderingen op die van panniculitis. Plaque en nodulaire elementen kunnen verschijnen op de huid van de romp en ledematen.

Pathomorfologie. De dermis vertoont een verhoogd aantal vaten met proliferatie van atypische lymfoïde cellen, soms met volledige afsluiting van het lumen en recanalisatie. Fenotype: tumorcellen brengen CD20, CD79a en common leukocyte antigen (LCA) tot expressie. Endotheelcelmarkers - factor VIII en CD31 - differentiëren de endotheelbekleding en intravasculaire tumorproliferatie duidelijk. Genetisch wordt in de meeste gevallen een monoklonale herschikking van Jh-genen geregistreerd.

B-cellymfoblastisch lymfoom ontwikkelt zich uit voorlopercellen van B-lymfocyten (lymfoblasten) en wordt gekenmerkt door een extreem agressief beloop. Primaire huidafwijkingen worden vrijwel nooit aangetroffen.

Klinisch gezien wordt de aandoening gekenmerkt door het verschijnen van meerdere plaque-nodulaire elementen op de huid van het hoofd en de hals, voornamelijk bij jonge mensen.

Pathomorfologie. In de dermis wordt een diffuse proliferatie van middelgrote lymfocyten met ronde of boonvormige kernen, fijn verdeeld chromatine en weinig cytoplasma vastgesteld. De mitotische activiteit is hoog. Naast de pool van lymfocytcellen is er een groot aantal macrofagen. Fenotype: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Genetisch worden monoklonale herschikking van JH-genen en chromosomale afwijkingen gedetecteerd: t(l;19), t(9;22), l lql3.

B-cellymfoom, rijk aan T-cellen. Dit type lymfoom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een groot aantal reactieve T-lymfocyten in de proliferatie, naast klonale B-cellen, wat de ware aard van het proces vertekent. Meestal is de ziekte systemisch van aard; primaire huidletsels vormen een uitzondering, hoewel het beloop van deze laatste gunstiger is.

Klinisch gezien ontstaan er papulaire plaque- en nodulaire elementen op de huid van het gezicht en de romp, die soms lijken op erythema nodosum.

Pathomorfologie. Diffuse proliferatie in de dermis bestaat voornamelijk uit kleine lymfocyten, waaronder grote blastvormen. Het is onmogelijk om de B-celaard van het proces te herkennen met routinematige kleuringen. Fenotype: tumorcellen vertonen expressie van CD20- en CD79a-antigenen. Reactieve lymfocyten zijn T-helpercellen CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+ en CD8-.

Genetisch gezien is er een monoklonale herschikking van de JH-genen vastgesteld, wat de aanwezigheid van een tumorkloon van B-lymfocyten bevestigt.

Histopathologie. Histologisch gezien tonen infiltraten van B-cellymfomen van de huid voornamelijk B-lymfocyten van verschillende maligniteitsgraden. Bij plaque-achtige B-cellymfomen van de huid worden naast lymfocyten ook veel histiocyten en fibroblasten en een klein aantal lymfoblasten in het infiltraat aangetroffen, terwijl bij B-cellymfomen van de huid met een hoge maligniteitsgraad het proliferaat voornamelijk uit immunoblasten bestaat.

Behandeling van B-cellymfomen van de huid. De behandeling is afhankelijk van de mate van maligniteit. Bij plaque-achtige B-cellymfomen van de huid is elektronentherapie met een totale focale dosis van 30-40 g het meest effectief. Bij matige en ernstige maligniteit wordt polychemotherapie gebruikt: CVP-cyclofosfamide, adriomycine, vincristine en prednisolon of CVP-cyclofosfamide, vincristine en prednisolon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]