Behandeling van congenitale disfunctie van de bijnierschors

Behandeling van congenitaal adrenogenitaal syndroom bestaat uit de eliminatie van glucocorticoïde deficiëntie en hyperproductie van corticosteroïden, die een anabolisch en viriliserend effect hebben.

Therapie met glucocorticoïden met congenitaal adrenogenitaal syndroom is vervangbaar. Terugkaatsen beoordelingen van de hypofyse-adrenale cortex, en daarmee remde verhoogde secretie van ACTH door de hypofyse, hetgeen leidt tot de remming van de afgifte van androgenen door de bijnierschors. Dientengevolge is de vorming van tussenproducten van biosynthese, 17-hydroxyprogesteron en progesteron en bijgevolg biosynthese en androgeensecretie verminderd. Bij langdurig gebruik van glucocorticoïden (prednisolon, enz.) Neemt de virilisatie van het lichaam af. Als gevolg van het verwijderen van de androgene rem van de doelorganen, vindt de feminisering plaats bij vrouwen en vrouwen, onder invloed van de eigen ovariumhormonen, ontwikkelen de borstklieren zich en wordt de menstruatiecyclus hersteld. Aanvullende introductie van geslachtshormonen is meestal niet nodig. De jongens hebben een echte seksuele ontwikkeling, spermatogenese verschijnt, soms verdwijnen de tumorachtige formaties van de testikels.

Aanbevolen te beginnen met een grote dosis dexamethason voor snelle onderdrukking van adrenocorticotroop activiteit en androgeen hyperfunctie van de adrenale cortex behandelde patiënten voor differentiaal-diagnostische tests: waarbij 4 tabletten (2 mg) dexamethason elke 6 uur gedurende 2 dagen en vervolgens afnemend tot 0, 5-1 mg (1-2 tabletten). Vervolgens worden de patiënten meestal overgebracht naar prednisolon. Als de diagnose van congenitale adrenogenitaal syndroom ongetwijfeld prednisolon toegediend met 10 mg / dag gedurende 7-10 dagen en vervolgens opnieuw bepalen urinair 17-KS uitscheiding of 17 oksiprogesterona in het bloed. Afhankelijk van de verkregen resultaten, is de dosis prednisolon verhoogd of verlaagd. In sommige gevallen is een combinatie van verschillende steroïde geneesmiddelen noodzakelijk. Bijvoorbeeld in het geval van de patiënt symptomen bijnierinsufficiëntie noodzakelijk om glucocorticoïden gebruiken voor de naderende werking van het natuurlijke hormoon cortisol. Wanneer dit wordt ingevoerd en dezoksikortikosteronatsetat (Dox), en voedsel smaak zout toegevoegd, typisch 6-10 g per dag. Dezelfde behandeling wordt voorgeschreven en met een zoutvorm van de ziekte.

De tabel toont de halfwaardetijd, d.w.z. De halfwaardetijd van sommige synthetische steroïde-analogen in relatie tot hun glucocorticoïde en mineralocorticoïde activiteit. De gegevens van deze activiteit worden aangegeven in relatie tot corticosol, waarvan de indicator als één wordt beschouwd.

Activiteit van verschillende glucocorticoïde geneesmiddelen

Het medicijn	Biologische halfwaardetijd, min	Bindend aan eiwitten,%	Activiteit
			Glyukoko-rtikoidnaya	Minerale corticoïden
Cortisol Cortisone Prednisolon Prednison Dexamethason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Vergelijkende analyse van verschillende geneesmiddelen die we gebruiken voor de behandeling van congenitaal adrenogenitaal syndroom, toonde aan dat de meest geschikte geneesmiddelen dexamethason en prednisolon zijn. Bovendien heeft prednisolon wat natriumvertragende eigenschappen, wat positief is bij de behandeling van patiënten met een relatieve mineralocorticoïde insufficiëntie. In sommige gevallen is een combinatie van medicijnen noodzakelijk. Als dus prednisolon in een dosis van 15 mg niet urinair 17-KS normale waarden heeft verlaagd, moet toewijzen het geneesmiddel sterker onderdrukt de secretie van ACTH, bijvoorbeeld dexamethason 0,25-0,5-1 mg / dag, vaak in combinatie met 5 -10 mg prednisolon. De dosering van het medicijn wordt bepaald door de toestand van de patiënt, zijn bloeddruk, uitscheiding van 17-CS en 17-ACS in de urine en het niveau van 17-hydroxyprogesteron in het bloed.

Gezien de moeilijkheid van het selecteren van de optimale dosis van het medicijn, is de behandeling aan te raden om te beginnen in een ziekenhuis onder controle van de uitscheiding van 17-CS in de urine en het niveau van 17-hydroxyprogesteron in het bloed. In de toekomst wordt het voortgezet op een poliklinische basis onder constant dispensary toezicht.

Behandeling van patiënten met een congenitaal adrenogenitaal syndroom moet continu en levenslang worden uitgevoerd. De gemiddelde dosis prednisolon is gewoonlijk 5-15 mg / dag. Als een patiënt een bijkomende ziekte ontwikkelt, wordt de dosis van het geneesmiddel verhoogd, afhankelijk van het verloop van de ziekte, gewoonlijk 5-10 mg. Bijwerkingen van glucocorticoïden zijn zeldzaam, alleen waargenomen in het geval van overschrijding van de fysiologische doses en kunnen symptomen zijn van een complex van manifesteren ziekte van Cushing (een toename van het lichaamsgewicht, het uiterlijk van heldere striemen op het lichaam, matronizm, hypertensie). Overmatige doses glucocorticoïden leiden soms tot osteoporose, verminderde immuniteit, de vorming van maag- en darmzweren. Om van deze verschijnselen af te komen, moet u de dosis geleidelijk verminderen door de uitscheiding van 17-CS met urine of het niveau van 17-hydroxyprogesteron in het bloed te beheersen. Om de behandeling in elk geval te annuleren of te onderbreken, is het onmogelijk.

Soms patiënten met aangeboren adrenogenitaal syndroom behandelde verkeerd toewijzen ze groter doseringen glucocorticoïden, toepassen intermitterende behandeling met glucocorticoïden annuleren bijkomende ziekten (in plaats van toenemende doses). Weigering van het preparaat zelfs voor een korte tijd veroorzaakt een recidief van de ziekte, wat zich manifesteert door een toename van de uitscheiding van 17-CS met urine. Bovendien kan op lange termijn onderbreking in de behandeling en bij onbehandelde patiënten adenomen of kanker van de bijnierschors, fine-cystische degeneratie van de eierstokken bij meisjes en vrouwen, testikel tumorvorming bij mannen te ontwikkelen. In sommige gevallen, zonder behandeling bij patiënten als gevolg van langdurige hyperstimulatie ACTH gebeurt geleidelijk uitputting adrenocorticale een manifestatie van chronische bijnierinsufficiëntie.

Bij de behandeling van de hypertensieve vorm van de ziekte, samen met glucocorticoïden, worden antihypertensiva gebruikt. Het gebruik van alleen antihypertensiva is niet effectief. Met deze vorm is intermitterende behandeling met glucocorticoïden bijzonder gevaarlijk, omdat het bijdraagt aan complicaties van het cardiovasculaire systeem en de nieren, die op hun beurt leiden tot aanhoudende hypertensie.

Unlike virilnoe (ongecompliceerd) vorm van de ziekte, de behandeling van patiënten met congenitale adrenogenitaal syndroom, hypertensieve formulier moet niet alleen gericht op de data van uitscheiding van 17-KS in de urine, die soms zeer hoog kan zijn, zelfs bij een hoge bloeddruk. Naast de klinische gegevens wordt de juistheid van de adequate therapie bepaald door de resultaten van een gefractioneerd onderzoek naar de uitscheiding van 17-ACS in de urine, met name deoxycortisol. In tegenstelling tot andere vormen van resultaten van de behandeling bij patiënten met hypertensie vorm van aangeboren adrenogenitaal syndroom hangt af van de tijdige start van de behandeling en de ernst van de hypertensie het begin.

Patiënten met een solterende vorm van een congenitaal adrenogenitaal syndroom zonder behandeling sterven in de vroege kinderjaren. Doses van glucocorticoïde geneesmiddelen worden op dezelfde manier geselecteerd als in de viriele (ongecompliceerde) vorm van de ziekte. De behandeling moet beginnen met parenteraal (vanwege frequent braken en diarree) {introductie van glucocorticoïde geneesmiddelen. Samen met glucocorticoïden worden mineralocorticoïde stoffen voorgeschreven: tafelzout wordt aan het eten toegevoegd (3-5 g voor kinderen, 6-10 g voor volwassenen).

Tijdens de eerste maanden van de behandeling een 0,5% olieoplossing dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml intramusculair per dag afhankelijk van de patiënt gedurende 10-15 dagen worden toegediend met een geleidelijke vermindering van de dagelijkse dosis (maar niet minder dan 1 ml) en het vergroten van de intervallen tussen injecties (na 1-2 dagen tot 1 ml).

Momenteel wordt in plaats van de Doxa-olie-oplossing een cortine-fructosepreparaat (florinef) gebruikt, dat voornamelijk een mineralocorticoïdeffect heeft. Eén tablet bevat 0,0001 of 0,001 g van het geneesmiddel. Begin de behandeling met een pil in de ochtend met een geleidelijke verhoging van de dosis in overeenstemming met klinische en biochemische gegevens. De geschatte maximale dagelijkse dosis van het medicijn is 0,2 mg. Bijeffect van cortinef is vochtretentie (oedeem). Met een dagelijkse behoefte van meer dan 0,05 mg aan het geneesmiddel, is het noodzakelijk om de dosis glucocorticoïden (prednisolon) te verlagen om een overdosis te voorkomen. De dosis wordt voor elke patiënt afzonderlijk gekozen. Het verdwijnen van dyspeptische verschijnselen, toename van het lichaamsgewicht, eliminatie van uitdroging, normalisatie van de elektrolytenbalans zijn indicatoren voor de positieve effecten van geneesmiddelen.

Chirurgische behandeling van patiënten met een congenitaal adrenogenitaal syndroom wordt gebruikt om uitgesproken virale manifestaties van uitwendige genitaliën bij personen met genetisch en geslachtelijk vrouwelijk geslacht uit te bannen. Dit wordt niet alleen gedicteerd door cosmetische noodzaak. De heteroseksuele structuur van de uitwendige genitaliën leidt soms tot een pathologische vorming van de persoonlijkheid en kan een oorzaak van zelfmoord worden. Bovendien voorkomt de verkeerde structuur van de uitwendige geslachtsdelen een normaal seksueel leven.

Behandeling van glucocorticoïden drugs in de post-puberale leeftijd veroorzaakt een snelle feminisering van het lichaam bij patiënten met genetische en vrouwelijke gonadale geslacht, de ontwikkeling van borstklieren, baarmoeder, vagina, de verschijning van de menstruatie. Daarom moet de plastische reconstructie van de uitwendige geslachtsorganen bij voorkeur zo vroeg mogelijk vanaf het begin van de behandeling worden uitgevoerd (niet eerder dan 1 jaar). Onder invloed van behandeling met glucocorticoïden wordt de toegang tot de vagina aanzienlijk groter, neemt de spanning van de clitoris af, wat de operatie technisch vergemakkelijkt. Bij het uitvoeren van reconstructieve chirurgie van de uitwendige genitaliën van meisjes en vrouwen met een aangeboren bijnier syndroom moet zich houden aan het principe van nabijheid zo dicht mogelijk bij een normale configuratie, de vulva, het verstrekken van de juiste cosmetisch effect en de mogelijkheid van seksuele activiteit, en de verdere implementatie van de vruchtbaarheid. Zelfs met de scherpe vermannelijking van de uitwendige geslachtsorganen (clitoris met penisoobrazny penial urethra) voor het compenseren van de behandeling met glucocorticoïden zal nooit op de vraag van de vorming van een kunstmatige vagina te verhogen, ontwikkelt zich in de loop van de behandeling tot normale grootte.

Behandeling van patiënten met een aangeboren adrenogenitaal syndroom tijdens de zwangerschap

Met de juiste behandeling, zelfs begonnen in de volwassenheid, is het mogelijk om een normale seksuele ontwikkeling, het begin van de zwangerschap en de bevalling te bereiken. Tijdens de zwangerschap moet er rekening mee worden gehouden dat dit patiënten zijn met glucocorticoïde insufficiëntie van de bijnierschors. Daarom is voor elke stressstatus aanvullende toediening van glucocorticoïden nodig. Bij de meesten leidt langdurige blootstelling aan androgenen tot onderontwikkeling van het endometrium en myometrium. Een lichte verhoging van het aantal androgenen met onvoldoende dosering van prednisolon verstoort het normale verloop van de zwangerschap en leidt vaak tot een spontane onderbreking.

Het werk van sommige onderzoekers vond dat bij patiënten met een aangeboren adrenogenitaal syndroom tijdens de zwangerschap oestriol-deficiëntie werd waargenomen. Dit creëert ook een risico op een miskraam. Met een hoog niveau van androgenen in het lichaam van een zwangere vrouw als gevolg van een onvoldoende dosis prednisolon, is intra-uteriene virilisatie van de externe genitaliën voor een vrouwelijke foetus mogelijk. In verband met het gebruik van de behandeling van patiënten met congenitale adrenale syndroom tijdens de zwangerschap moet onder strikte controle van urine-17-KS in de urine of het niveau van 17-oksiprogesterona in het bloed die binnen het normale bereik blijven. In de laatste maand van de zwangerschap of dreigende abortus patiënten in de kraamafdeling moet worden geplaatst en, indien nodig, verhoging van de dosis prednison of extra oestrogenen en progestagenen te introduceren. In geval van een dreigende miskraam, vanwege een ischemische-cervicale insufficiëntie, moet u soms naden op de baarmoederhals plaatsen. Vroege ossificatie van het skelet vormt een smal bekken, dat meestal moet worden afgeleverd door een keizersnede.

De geslachtkeuze bij patiënten met een congenitaal adrenogenitaal syndroom

Soms, bij de geboorte, installeert een kind dat een genetische en gonadale seks heeft als gevolg van de tot expressie gebrachte masculinisatie van de uitwendige genitaliën, ten onrechte het mannelijk geslacht. Met uitgesproken puberale virilisatie worden adolescenten met echt vrouwelijk geslacht aangeboden hun geslacht te veranderen in mannen. Behandeling met glucocorticoïden leidt snel tot feminisering, ontwikkeling van de borstklieren, het verschijnen van menstruatie, tot het herstel van de voortplantingsfunctie. Met aangeboren adrenogenitaal syndroom bij personen met een vrouwelijk en geslachtlijk vrouwelijk geslacht, is het alleen zinvol om een vrouwelijk geslacht te kiezen.

Seksverandering in het geval van een foutieve definitie is een zeer moeilijke vraag. Het moet op de vroegst mogelijke leeftijd van de patiënt worden opgelost na een uitgebreid onderzoek in een gespecialiseerd ziekenhuis, een seksapotheker, een psychiater, een uroloog en een gynaecoloog. Naast endocriene-somatische factoren moet de arts rekening houden met de leeftijd van de patiënt, de sterkte van zijn psychosociale en psychoseksuele omgeving, het type van zijn zenuwstelsel. Aanhoudende en doelgerichte psychologische voorbereiding is noodzakelijk bij het veranderen van seks. Voorbereiding en latere aanpassing duren soms 2-3 jaar. Patiënten die het mannelijk geslacht hebben behouden dat hen ten onrechte is toegewezen, zijn gedoemd tot onvruchtbaarheid, vaak de totale onmogelijkheid van leven vanwege de misvorming van de "penis", het constante gebruik van androgenen tegen de achtergrond van glucocorticoïde therapie. In sommige gevallen is het noodzakelijk om toevlucht te nemen tot de verwijdering van interne geslachtsorganen (baarmoeder met aanhangsels), wat vaak leidt tot de ontwikkeling van een ernstig post-stroke syndroom. Behoud van het mannelijk geslacht aan patiënten met genetisch en geslachtelijk vrouwelijk geslacht kan worden beschouwd als een medische fout of als een gevolg van onvoldoende serieuze psychologische voorbereiding van de patiënt.

De voorspelling voor het leven en werken met de tijdige behandeling is gunstig. Bij onregelmatige behandelingen, vooral hypertensieve en zoutveroudering voorkomende vormen van aangeboren adrenogenitaal syndroom, kunnen patiënten complicaties ervaren (bijv. Aanhoudende hypertensie) die tot invaliditeit leiden.

Klinisch onderzoek van patiënten met een congenitaal adrenogenitaal syndroom

Om het genezende effect dat wordt verkregen met alle vormen van congenitaal adrenogenitaal syndroom te behouden, is een levenslang gebruik van glucocorticoïden vereist, wat een regelmatige follow-up vereist van patiënten met een endocrinoloog. Minstens 2 keer per jaar onderzoekt hij ze en organiseert hij onderzoeken door een gynaecoloog en uroloog. De studie naar uitscheiding van 17-CS met urine of het niveau van 17-hydroxyprogesteron in het bloed moet ook minstens 2 keer per jaar worden uitgevoerd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]