Behandeling van hypothyreoïdie

De belangrijkste behandelmethode voor alle vormen van hypothyreoïdie is substitutietherapie met schildklierpreparaten. TSH-preparaten hebben allergene eigenschappen en worden niet gebruikt voor de behandeling van secundaire (hypofyse) hypothyreoïdie. Recent zijn er studies verschenen over de effectiviteit van intranasale (400-800-1000 mg) of intraveneuze (200-400 mg) toediening van TRH gedurende 25-30 dagen bij patiënten met secundaire hypothyreoïdie veroorzaakt door een defect in de endogene stimulatie en secretie van biologisch inactief TSH.

_{Het meest voorkomende huismiddel is thyroidine, verkregen uit gedroogde schildklier van rundvee in de vorm van dragees van 0,1 of 0,05 gram. De hoeveelheid en verhouding van jodothyronines in thyroidine varieert aanzienlijk tussen verschillende batches van het geneesmiddel. Ongeveer 0,1 gram thyroidine bevat 8-10 mcg T3} en 30-40 mcg T4 _. De onstabiele samenstelling van het geneesmiddel bemoeilijkt het gebruik en de beoordeling van de effectiviteit, vooral in de vroege stadia van de behandeling, wanneer precieze minimumdoses nodig zijn. De effectiviteit van het geneesmiddel wordt verminderd en soms volledig geëgaliseerd, mede door de slechte absorptie door het slijmvlies van het maag-darmkanaal.

Naast thyroidin heeft het apotheeknetwerk thyroxinedabletten van 100 mcg T4 _, triiodothyronine - 20 en 50 mcg (Duitsland), evenals combinatiegeneesmiddelen: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _en 150 mg kaliumjodide), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ en thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Combinatiegeneesmiddelen onderdrukken de TSH-secretie effectiever. Vervangingstherapie voor hypothyreoïdie wordt het hele leven uitgevoerd, met uitzondering van voorbijgaande vormen van de ziekte, bijvoorbeeld in geval van een overdosis schildklierremmende middelen tijdens de behandeling van toxisch struma of in de vroege postoperatieve periode na chirurgische verwijdering van de schildklier. Momenteel worden schildkliermedicijnen gebruikt bij de behandeling van toxische struma in combinatie met schildklierremmende medicijnen, om de struma-veroorzakende werking en overdosering te elimineren. Dit laatste gebeurt echter niet altijd doordacht genoeg; schildklierhormonen worden vaak voorgeschreven voordat de toxische effecten zijn geëlimineerd en dan nog in ongerechtvaardigd grote doses.

Het belangrijkste principe voor de behandeling van hypothyreoïdie is gebaseerd op een zorgvuldige en geleidelijke dosering, met name aan het begin van de behandeling, waarbij rekening wordt gehouden met de leeftijd van de patiënt, de ernst van de hypothyreoïdie, de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen en de kenmerken van het geneesmiddel. Het is een vergissing te denken dat de jonge leeftijd van de patiënt het actieve gebruik van schildkliermedicijnen al aan het begin van de behandeling mogelijk maakt. De bepalende en beperkende factor in de medische aanpak is niet zozeer leeftijd (hoewel die ook belangrijk is), maar de ernst en de duur van de ziekte zonder behandeling. Hoe ernstiger de hypothyreoïdie en hoe langer patiënten van elke leeftijd zonder substitutietherapie zijn, hoe hoger hun algehele gevoeligheid, met name de gevoeligheid van de hartspier voor schildkliermedicijnen, en hoe geleidelijker het aanpassingsproces moet zijn. Een uitzondering hierop vormen comateuze toestanden, wanneer dringende maatregelen nodig zijn.

Triiodothyronine heeft een 5-10 keer hogere biologische activiteit dan thyroxine. De eerste tekenen van de werking treden op na 4-8 uur, het maximum op de 2-3e dag, en de volledige eliminatie vindt plaats na 10 dagen. Bij orale inname wordt 80-100% van de ingenomen dosis geabsorbeerd. De snelle werking maakt het mogelijk om het medicijn te gebruiken in kritieke situaties zoals hypothyreoïd coma of de dreiging van de ontwikkeling ervan. Triiodothyronine is daarentegen niet geschikt voor monotherapie, omdat frequente en fractionele doses nodig zijn om een stabiele bloedspiegel te creëren. In dit geval neemt het risico op negatieve cardiotrope effecten toe, vooral bij oudere patiënten. Het is raadzaam om thyroxine te gebruiken, en bij afwezigheid ervan - combinatiemedicijnen of kleine doses T3 _in combinatie met thyroxine. Aangezien 80% van de circulerende T3 _wordt gevormd door perifeer metabolisme van thyroxine en slechts 20% afkomstig is van de schildklier, biedt behandeling met thyroxine een grote kans om werkelijk fysiologische ratio's te benaderen. Het geneesmiddel wordt, net als trijodothyronine, goed opgenomen in het maag-darmkanaal, maar heeft een tragere werking (halfwaardetijd van 6-7 dagen) en mist daardoor veel van de negatieve eigenschappen van T3, _zowel bij orale als intraveneuze toediening. De aanvangsdosis van T3 _moet liggen tussen 2-5 mcg en die van thyroidine tussen 0,025-0,05 g. De dosis van T3 _wordt aanvankelijk elke 3-5 dagen met 2-5 mcg verhoogd en die van thyroidine met 0,025-0,05 g elke 7-10 dagen. Bij gebruik van combinatiegeneesmiddelen bedraagt de aanvangsdosis 1/4-1/8 tablet. Verdere verhogingen worden nog langzamer uitgevoerd, eenmaal per 1-2 weken, totdat de optimale dosis is bereikt.

Buitenlandse onderzoekers raden aan om thyroxine te gebruiken, beginnend met 10-25 mcg, en de dosis elke 4 weken met 25 mcg te verhogen (tot 100-200 mcg). In vergelijkende studies blijkt 25 mcg T3 equivalent te zijn aan 100 mcg T4, voornamelijk wat betreft het effect op viscerale organen (myocard), maar niet op het niveau van TSH-secretie, dat minder afhankelijk is van T3 _. De eliminatie van lipidenstoornissen onder invloed van T4 gaat parallel aan de normalisatie van het TSH-niveau, en vaak zelfs eerder. De voorgestelde schema's zijn puur indicatief. In het geval van een combinatie van hypothyreoïdie en zwangerschap is het noodzakelijk om een volwaardige vervangingstherapie uit te voeren om abortus en aangeboren afwijkingen bij de foetus te voorkomen.

Zoals reeds vermeld, mogen tachycardie en/of arteriële hypertensie de toediening van hormonen niet verhinderen. Echter, met het begin van de schildkliertherapie neemt de gevoeligheid van bètablokkers in de hartspier voor endogene catecholamines toe, wat tachycardie veroorzaakt of verergert. In dit verband is het gebruik van bètablokkers in lage doses (10-40 mg/dag) in combinatie met schildklierhormonen noodzakelijk. Een dergelijke combinatie van geneesmiddelen vermindert de gevoeligheid van het cardiovasculaire systeem voor schildkliertherapie en verkort de aanpassingstijd. Bètablokkers worden bij patiënten met hypothyreoïdie alleen in combinatie met schildklierhormonen gebruikt.

Bij secundaire hypothyreoïdie, vaak gecombineerd met hypocorticisme, kan een snelle verhoging van de dosis schildklierhormonen acute bijnierinsufficiëntie veroorzaken. In dit verband dient substitutietherapie met corticosteroïden gelijktijdig met de schildkliertherapie of iets eerder te worden voorgeschreven. Kleine doses glucocorticoïden (25-50 mg cortison, 4 mg polcortolon, 5-10 mg prednisolon) kunnen nuttig zijn bij de aanpassing aan schildklierhormonen in de eerste 2-4 weken bij patiënten met ernstige hypothyreoïdie. Een bijzonder gunstig effect van corticosteroïden op de algemene toestand en immunobiochemische parameters werd waargenomen bij patiënten met spontane hypothyreoïdie. Bijkomende ziekten vereisen geen onderbreking van de schildkliertherapie. Bij een "nieuw" myocardinfarct worden de schildklierhormonen enkele dagen van tevoren gestaakt en in een lagere dosis opnieuw voorgeschreven. Het is geschikter om thyroxine of thyroidine te gebruiken in plaats van trijodothyronine. Hierbij moet rekening worden gehouden met het vermogen van schildklierhormonen om de werking van anticoagulantia te versterken.

De complexiteit van de behandeling van hypothyreoïd coma wordt niet alleen bepaald door de kritieke ernst van de aandoening en de noodzaak van complexe therapeutische maatregelen, maar ook door de vaak hoge leeftijd van de patiënten, bij wie de hoge gevoeligheid van het myocard voor schildkliermedicijnen het gebruik ervan in hoge doses beperkt. Bij een lage metabole balans kunnen overdoses van hartglycosiden, diuretica, tranquillizers, enz. gemakkelijk optreden. De behandeling van hypothyreoïd coma is gebaseerd op het gecombineerde gebruik van hoge doses schildklierhormonen en glucocorticoïden. Het wordt aanbevolen om de behandeling te starten met intraveneuze thyroxine in een dosis van 250 mcg om de 6 uur, wat leidt tot een stijging en verzadiging van de hormoonspiegel in de perifere weefsels binnen 24 uur. Schakel vervolgens over op onderhoudsdoses (50-100 mcg/dag). Omdat het effect van thyroxine echter later optreedt en langer aanhoudt, raden de meeste auteurs aan om de behandeling te starten met trijodothyronine, dat aanzienlijk sneller zijn algemene metabole effect vertoont en sneller het centrale zenuwstelsel binnendringt via de bloed-hersenbarrière. De initiële dosis van T3 100 mcg wordt toegediend via een maagsonde, waarna elke 12 uur 100-50-25 mcg wordt toegevoegd, waarbij de dosis varieert afhankelijk van de stijging van de lichaamstemperatuur en de dynamiek van de klinische symptomen. Langzame absorptie door het slijmvlies van het maag-darmkanaal dicteert de noodzaak van intraveneuze toediening van trijodothyronine. Bij afwezigheid van kant-en-klare geneesmiddelen worden ze gecombineerd in tabletten. AS Efimov et al. geven in een gedetailleerde beschrijving van hypothyreoïd coma, gebaseerd op een analyse van de literatuur, specifieke aanbevelingen voor de bereiding van trijodothyronine voor parenterale toediening.

Gelijktijdig met schildklierhormonen wordt 10-15 mg prednisolon of 25 mg wateroplosbaar hydrocortison toegediend via infuus of via een maagsonde, elke 2-3 uur, en 50 mg hydrocortison intramusculair, 3-4 keer per dag. Na 2-4 dagen wordt de dosis geleidelijk verlaagd.

De antishockmaatregelen omvatten de toediening van 5% glucose, plasmavervangende middelen en angiotensine. Norepinefrine mag niet worden gebruikt, omdat het de coronaire insufficiëntie in combinatie met schildkliermedicatie vergroot. De toediening van vocht moet worden beperkt (niet meer dan 1000 ml/dag) om overbelasting van het hart en verergering van hyponatriëmie te voorkomen. Dit laatste kan echter worden gecorrigeerd met een voldoende dosis glucocorticoïden. Hartglycosiden zijn geïndiceerd, maar vanwege de verhoogde gevoeligheid van het myocard kunnen symptomen van overdosering gemakkelijk optreden. Oxygenatie is geïndiceerd om acidose te elimineren en de longventilatie te verbeteren, en in ernstige gevallen gecontroleerde ademhaling. Om verder warmteverlies te voorkomen, wordt passieve isolatie aanbevolen door in dekens te wikkelen en de kamertemperatuur langzaam te verhogen (met 1 °C per uur) tot maximaal 25 °C. Actieve oppervlakteverwarming (verwarmingskussens, reflectoren) wordt niet aanbevolen, omdat perifere vasodilatatie de hemodynamiek van inwendige organen verslechtert. Zodra het bewustzijn is hersteld, verbetert de algemene toestand en worden de hartslag en de ademhaling weer normaal. De benodigde dosis schildkliermedicijnen wordt gehandhaafd en de toediening van glucocorticoïden wordt geleidelijk afgebouwd.

Bij patiënten met atherosclerose, hypertensie, angina pectoris en een hartinfarct mag geen volledige compensatie van schildklierinsufficiëntie worden bereikt: het in stand houden van een milde hypothyreoïdie biedt tot op zekere hoogte een garantie tegen overdosering. Normalisatie van de concentratie schildklierstimulerende en schildklierhormonen in het bloed is ook geen doel op zich, hoewel de snelheid en mate van TSH-daling een indicatie kunnen zijn voor de compensatiesnelheid en de adequaatheid van de dosis.

Een aantal studies geven aan dat myocardreceptoren veel gevoeliger zijn voor schildklierhormonen, met name T3 _, dan hypofysereceptoren. Daarom treden symptomen van klinische overdosering veel eerder op dan normalisatie van TSH-waarden in het bloed. Bij het selecteren van een adequate dosis en het evalueren van de effectiviteit moet men zich richten op de dynamiek van klinische symptomen, ECG, verbetering van het lipidenspectrum en normalisatie van de achillespeesreflextijd. Totdat de dosis is gestabiliseerd, wordt na elke dosisverhoging ECG-monitoring uitgevoerd. Indien geïndiceerd, worden coronaire vasodilatatoren en hartglycosiden gebruikt. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat schildklierhormonen de gevoeligheid van het myocard voor hartglycosiden verminderen en dat bij hypothyreoïdie, als gevolg van een trage stofwisseling, symptomen van hun overdosis gemakkelijk optreden. Herbeoordeling van de compensatie moet minstens eenmaal per jaar worden uitgevoerd, vooral bij oudere patiënten. Er moet rekening worden gehouden met een aantal factoren die de stabiliteit van de compensatie beïnvloeden. In de winter neemt de behoefte aan schildkliermedicatie toe, maar met de leeftijd (boven de 60 jaar) neemt deze juist af. Om compensatie te bereiken, zijn 3-6 maanden nodig. De dagelijkse dosis thyroxine is 1-2 tabletten, thyrocomb 1,5-2,5 tabletten, thyrotom 2-4 tabletten. Bij patiënten met perifere resistentie tegen schildklierhormonen is de dagelijkse dosis aanzienlijk hoger dan normaal.

De prognose voor het leven is gunstig. De eerste symptomen van de effectiviteit van schildkliertherapie manifesteren zich al aan het einde van de eerste week in de vorm van een afname van de rillingen en soms een toename van de diurese. Vochtretentie kan echter aanhouden, zelfs na herstel van de euthyreoïde toestand, en wijzen op een onvoldoende productie van vasopressine. Herstel van 50% van het werkvermogen en lipolytische effecten op fysieke activiteit en intraveneuze toediening van noradrenaline treden op in de eerste 6-9 weken met een thyroxinedosis van 80-110 mcg, meestal niet de laatste.

Deze gegevens dienen in aanmerking te worden genomen bij het beoordelen van de werkcapaciteit van patiënten en bij ernstige gevallen niet te dwingen tot werkhervatting. Bij gecompenseerde hypothyreoïdie blijft de werkcapaciteit doorgaans behouden.