Behandeling van hypothyreoïdie

De belangrijkste methode voor de behandeling van alle vormen van hypothyreoïdie is substitutietherapie met schildkliermedicijnen. TSH-preparaten hebben allergische eigenschappen en worden niet gebruikt als een remedie voor secundaire (hypofysiale) hypothyreoïdie. Zijn onlangs verschenen over de effectiviteit van intranasale (400-800-1000 mg) of intraveneuze (200-400 mg), TRH toediening gedurende 25-30 dagen bij patiënten met secundaire hypothyroïdie geïnduceerde defect endogene stimulatie en secretie van biologisch minder actieve TTG.

De meest gewone tamme tireoidin preparaat wordt verkregen uit een gedroogde schildklier van runderen in de vorm van pillen 0.1 of 0.05, de hoeveelheid en verhouding van joodthyroninen in thyroidin varieert aanzienlijk verschillende partijen van het geneesmiddel. Ongeveer 0,1 g thyroidin bevat 8-10 microgram T ₃ en 30-40 mcg T ₄. Onstabiele samenstelling van het medicijn maakt het moeilijk om de effectiviteit ervan te gebruiken en te evalueren, vooral in de eerste stadia van de behandeling, wanneer exacte minimale doses nodig zijn. De werkzaamheid van het geneesmiddel wordt verminderd en soms volledig geëlimineerd vanwege de slechte absorptie van het slijmvlies van het maag-darmkanaal.

Naast thyroidin in apotheeknetwerk beschikbaar thyroxine tabletten van 100 g T ₄, triiodothyronine - 20 en 50 microgram (Duitsland), alsmede combinatiepreparaten: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g T ₃ en 150 mg kaliumjodide) tireotom ( 40 ug T ₄, T 10 g ₃ ) en tireotom forte (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). Gecombineerde medicijnen onderdrukken effectief de afscheiding van TSH. Hypothyreoïdie vervangingstherapie wordt uitgevoerd gedurende het gehele leven, met uitzondering overgangsvorm van de ziekte, bijvoorbeeld overdosering thyreostatica tijdens behandeling of toxische krop in de vroege postoperatieve periode na operatieve verwijdering van de schildklier. Op dit moment, schildklier drugs gebruikt bij de behandeling van toxische struma in combinatie met tireostatikami om hun goitrogenic effect en de overdosis te elimineren, maar de laatste niet altijd heel attent, vaak schildklierhormonen is voorgeschreven om de toxische effecten en onnodig hoge doseringen te elimineren.

Het basisprincipe is gebaseerd op de behandeling van hypothyreoïdie zacht en geleidelijk, vooral in het begin van de behandeling, de dosis afhankelijk van de leeftijd van de patiënten, de ernst van hypothyreoïdie, de aanwezigheid van bijkomende ziekten en kenmerken van het product. Het is een vergissing u voor te stellen dat de jonge leeftijd van patiënten een actief gebruik van schildklierpreparaten mogelijk maakt aan het begin van de behandeling. Het definiëren en beperken van de medische tactiek is niet zozeer de leeftijd (hoewel hij ook), hoeveel de ernst en de duur van de ziekte zonder behandeling. De zwaardere en langere hypothyreoïdie patiënten van elke leeftijd hadden geen vervangingstherapie, hoe hoger de totale gevoeligheid, in het bijzonder myocardiale gevoeligheid voor schildklier drugs, en dus moeten geleidelijker aanpassingsproces zijn. De uitzondering is comateuze staten, wanneer dringende maatregelen nodig zijn.

Triiodothyronine heeft 5-10 keer meer biologische activiteit dan thyroxine. De eerste tekenen van zijn werking verschijnen binnen 4-8 uur, maximaal 2-3 dagen, volledige eliminatie - na 10 dagen. Bij orale toediening wordt 80-100% van de dosis geabsorbeerd. De snelheid van het effect maakt het mogelijk om het medicijn te gebruiken in zulke kritieke situaties als de hypothyroïde coma of de dreiging van zijn ontwikkeling. Integendeel, triiodothyronine is niet geschikt voor monotherapie, omdat frequente en fractionele technieken nodig zijn om een stabiel niveau in het bloed te creëren. Dit verhoogt het risico op negatieve cardiotrope effecten, vooral bij oudere patiënten. Het is doelmatiger thyroxine gebruiken en in afwezigheid - gecombineerde formuleringen of kleine doses T ₃ in combinatie met tireoidinom. Aangezien 80% van de circulerende T ₃ wordt gevormd als een gevolg van perifere metabolisme van thyroxine en slechts 20% schildklier oorsprong, thyroxine behandeling geeft een grotere waarschijnlijkheid benadering van de werkelijke fysiologische verhoudingen. Formulering en trijoodthyronine, goed geabsorbeerd in het maagdarmkanaal, maar langzaam werkend (halfwaardetijd - 6-7 dagen), zonder veel negatieve eigenschappen van T ₃ na orale als intraveneuze toediening. De initiële dosis van T ₃ dient in het traject van 2-5 mcg thyroidin - 0,025-0,05 doses T ₃ aanvankelijk 0,025-0,05 g 7-10 wordt verhoogd elke 3-5 dagen 2-5 ug en thyroidin dagen. Wanneer combinatiegeneesmiddelen worden gebruikt, is de startdosis 1 / 4-1 / 8 tabletten. Verdere toename is zelfs langzamer - 1 elke 1-2 weken totdat de optimale dosis is bereikt.

Buitenlandse onderzoekers bevelen het gebruik van thyroxine aan, te beginnen bij 10-25 μg, en verhogen de dosis met 25 μg elke 4 weken (tot 100-200 μg). In vergelijkende studies, 25 ug Ts gelijk aan 100 microgram T4 met voordeel de viscerale organen (myocardium) maar geen invloed op het niveau van uitscheiding van TSH minder afhankelijk is van T ₃. De eliminatie van lipidenaandoeningen onder invloed van T4 gaat parallel met de normalisatie van het TSH-niveau en overtreft het vaak. De voorgestelde regelingen zijn louter indicatief. In combinatie met hypothyreoïdie en zwangerschap dient een volledige vervangingstherapie te worden gebruikt om abortus en aangeboren afwijkingen bij de foetus te voorkomen.

Zoals gezegd, moet de tachycardie en / of hypertensie niet voorkomen dat de benoeming van de hormonen, maar met het begin van de schildklier therapie verhoogt de gevoeligheid van beta-adrenerge receptoren in het myocard te endogene catecholamines die veroorzaken of verergeren tachycardie. In dit opzicht is het gebruik in combinatie met schildklierhormonen bètablokkers in kleine doses (10-40 mg / dag) noodzakelijk. Deze combinatie van geneesmiddelen vermindert de gevoeligheid van het cardiovasculaire systeem voor de behandeling van schildklier en verkort de aanpassingstijd. Bètablokkers bij patiënten met hypothyreoïdie worden alleen gebruikt in combinatie met schildklierhormonen.

Bij secundaire hypothyreoïdie, vaak geassocieerd met hypokortiek, kan een snelle toename van de schildklierhormoondosis acute bijnierinsufficiëntie veroorzaken. In dit opzicht moet substitutietherapie met corticosteroïden gelijktijdig met de schildklier worden gegeven of er enigszins aan voorafgaan. Lage doses glucocorticoïden (cortison 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg prednisolon) kunnen bruikbaar zijn voor aanpassing aan schildklierhormoon in de eerste 2-4 weken bij patiënten met ernstige hypothyreoïdie. Een bijzonder gunstig effect van corticosteroïden op de algemene conditie en immunobiochemische parameters werd waargenomen bij patiënten met spontane hypothyreoïdie. Bijkomende ziekten vereisen geen onderbreking van de behandeling met schildklier. In het geval van een "vers" hartinfarct worden schildklierhormonen binnen een paar dagen geannuleerd en opnieuw toegewezen in een kleinere dosis. Het is handiger om thyroxine of thyroidine te gebruiken, en niet trijodothyronine. In dit geval moet het vermogen van schildklierhormonen om de werking van anticoagulantia te verbeteren, worden overwogen.

De complexiteit van de behandeling van hypothyreoïdie coma hangt niet alleen af van de kritische gewicht van de patiënt en de behoefte aan complexe therapeutische maatregelen, maar vaak hoge leeftijd patiënten met een hoge gevoeligheid van het myocard om schildklier drugs beperkt hun gebruik in hoge doseringen. Bij lage metabolische balans gemakkelijk voordoen overdosis hartglycosiden, diuretica, kalmeringsmiddelen en anderen. Behandeling hypothyroid coma gebaseerd op het gecombineerde gebruik van hoge doses van schildklierhormonen en glucocorticoïden. Het wordt aanbevolen de behandeling te beginnen met de intraveneuze toediening van 250 microgram thyroxine elke 6 uur, wat leidt tot hogere hormoonspiegels en verzadiging in perifere weefsels gedurende 24 uur. Vervolgens naar houden doseringen (50-100 ug / dag). Echter, omdat het effect van thyroxine blijkt later en meer uitgebreid in de tijd, de meeste van de auteurs bevelen de behandeling met triiodothyronine, die veel sneller is manifesteert de totale metabolische effect en dringt snel in het CZS door de bloed-hersenbarrière. De initiële dosis van T ₃ - 100 microgram toegediend via een maagsonde, gevolgd door de toevoeging elke 12 uur 100-50-25 mg, variëren afhankelijk van de dosis en fervescence Dynamica van klinische symptomen. Vertraagde absorptie door het slijmvlies van het maagdarmkanaal dicteert de noodzaak voor intraveneuze toediening van triiodothyronine. Bij afwezigheid van afgewerkte preparaten worden ze gecombineerd van tabletten. A. S. Efimov et al. Een gedetailleerde beschrijving van hypothyreoïdie coma, gebaseerd op de analyse van de literatuur, specifieke aanbevelingen leiden triiodothyronine preparaat voor parenterale toediening.

Gelijktijdig met schildklierhormoon of infuus gavage elke 2-3 uur worden toegediend 10-15 mg prednison of 25 mg hydrocortison water oplosbare en intramusculair - 50 mg hydrocortison 3-4 keer per dag. Na 2-4 dagen wordt de dosis geleidelijk verlaagd.

Het complex van anti-shock-maatregelen omvat de introductie van 5% glucose, plasmasubstituten, angiotensine. Gebruik geen norepinephrine, die in combinatie met schildkliermedicijnen coronaire insufficiëntie verhoogt. De introductie van vocht moet beperkt zijn (niet meer dan 1000 ml / dag) om hartcongestie en de verergering van hyponatriëmie te voorkomen. Dit laatste wordt echter gecorrigeerd door een voldoende dosis glucocorticoïden. Hartglycosiden worden getoond, maar vanwege de verhoogde gevoeligheid van het myocardium, kunnen de symptomen van hun overdosis gemakkelijk verschijnen. Om acidose te elimineren en de longventilatie te verbeteren, is oxygenatie geïndiceerd en in ernstige gevallen gecontroleerde ademhaling. Om verder verlies van warmte te voorkomen, wordt passieve opwarming aanbevolen door omwikkelen met dekens, een langzame stijging van de kamertemperatuur (met 1 ° C per uur) is niet hoger dan 25 ° C. Actieve oppervlakteverwarming (warmers, reflectoren) wordt niet aanbevolen, omdat perifere vasodilatatie de hemodynamiek van interne organen verergert. Na herstel van het bewustzijn, verbetering van de algemene toestand, normalisatie van de hartfrequentie en ademhaling, blijft de noodzakelijke dosis schildklierpreparaten over en worden glucocorticoïden geleidelijk afgebroken.

Bij patiënten met atherosclerose, hoge bloeddruk, angina pectoris en myocardinfarct moeten niet proberen een volledige vergoeding van de schildklier insufficiëntie: het behoud van de long hypothyreoïdie is tot op zekere hoogte een garantie van een overdosis drugs. Ook is geen doel op zich normale niveaus van schildklier stimulerend en schildklierhormonen in het bloed, hoewel de snelheid en de mate van reductie van TSH een compensatietarief en de adequaatheid van de dosis geven.

Een aantal studies geeft aan dat het myocard receptoren significant gevoeliger voor schildklierhormoon, met name T ₃ dan de hypofyse receptoren. Vandaar dat de symptomen van een klinische overdosis veel eerder optreden dan de normalisatie van het TSH-gehalte in het bloed. Bij het selecteren van een adequate dosis en het evalueren van de effectiviteit moet de nadruk liggen op de dynamiek van klinische symptomen, ECG, verbetering van het lipidespectrum, normalisering van de tijd van de Achilles-reflex. Voorafgaand aan de stabilisatie van de ECG-dosis wordt na elke toename gecontroleerd. Bij de getuigenis worden coronaire dilatatiegeneesmiddelen, hartglycosiden gebruikt. Men moet echter niet vergeten dat schildklierhormonen de gevoeligheid van het myocardium voor hartglycosiden verminderen en dat hypothyreoïdie als gevolg van langzame stofwisseling gemakkelijk symptomen van hun overdosis veroorzaakt. Een herwaardering van de vergoeding moet minstens één keer per jaar worden uitgevoerd, vooral bij oudere patiënten. Er moet rekening worden gehouden met een aantal punten die de stabiliteit van de compensatie veranderen. Dus in de winter neemt de behoefte aan schildkliermedicijnen toe, maar met de leeftijd (ouder dan 60 jaar) neemt deze juist af. Om compensatie te krijgen, duurt het 3-6 maanden. De dagelijkse dosis thyroxine is 1-2 tabletten, thyreo-comba - 1,5-2,5 tabletten, thyreotomie - 2-4 tabletten. Bij patiënten met perifere weerstand tegen schildklierhormonen is de dagelijkse dosis aanzienlijk hoger dan gebruikelijk.

De prognose voor het leven is gunstig. De eerste symptomen van de effectiviteit van schildkliertherapie verschijnen al aan het einde van de eerste week als een afname van de kilte, soms een toename van diurese. Het vasthouden van vocht kan echter blijven bestaan, zelfs na het herstel van de euthyreoïde toestand en duidt op een ontoereikende productie van vasopressine. Herstel van 50% efficiëntie en lipolytische effecten op fysieke activiteit en intraveneus norepinefrine wordt uitgevoerd in de eerste 6-9 weken met een dosis van 80-110 μg thyroxine, meestal niet definitief.

Met deze gegevens moet rekening worden gehouden bij het beoordelen van het vermogen van de patiënt om te werken en niet om hen te dwingen terug te keren naar het werk in moeilijke gevallen. Met gecompenseerde hypothyreoïdie blijft de werkcapaciteit in de regel behouden.