Boezemfibrilleren (atriale fibrillatie): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Atriale fibrillatie (atriale fibrillatie) is een frequent, onregelmatig atriaal ritme. Symptomen zijn onder andere palpitaties, soms zwakte, kortademigheid en presyncopale aandoeningen. Stolsels worden vaak gevormd in de boezems, wat een hoog risico op ischemische beroerte creëert. De diagnose wordt uitgevoerd volgens het ECG. De behandeling omvat farmacologische controle van de hartfrequentie, preventie van trombo-embolische complicaties met behulp van anticoagulantia en soms herstel van het sinusritme door medicijnen of cardioversie.

Boezemfibrilleren (atriale fibrillatie) treden op door het grote aantal kleine pulsen met chaotische herintrede in de atria. Op hetzelfde moment, in veel gevallen, het optreden van ectopische foci aan de samenvloeiing van de veneuze stammen in het atrium (meestal in het gebied van de pulmonaire aderen) kan de ontwikkeling provoceren en is waarschijnlijk boezemfibrilleren (atriale fibrillatie) te handhaven. Atria niet samentrekken atriale fibrillatie en atrioventriculaire (AV) geleidingssysteem wordt gestimuleerd door een groot aantal elektrische pulsen, wat leidt tot wanordelijke geleiding van impulsen en onregelmatig ventriculair ritme, gewoonlijk bij een hoge frequentie (tahikarditichesky type) misbruik.

Boezemfibrilleren (atriale fibrillatie) is een van de meest voorkomende ritmestoornissen, in de VS heeft het 2,3 miljoen volwassenen. Vaker treedt atriale fibrillatie op bij mannen van de Europese race dan bij vrouwen en mensen in de negroïde race. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Bijna 10% van de mensen boven de 80 heeft last van atriale fibrillatie (ciliaire aritmie). Vaker treedt atriale fibrillatie (atriale fibrillatie) op bij mensen met hartaandoeningen, soms leidend tot hartfalen, aangezien de hartproductie slechter is in afwezigheid van atriale contractie. De afwezigheid van atriale contracties suggereert ook de vorming van trombi, het jaarlijkse risico op cerebrovasculaire embolische complicaties is ongeveer 7%. Het risico op een beroerte is hoger bij patiënten met reumatische klepaandoeningen, hyperthyreoïdie, arteriële hypertensie, diabetes mellitus, systolische disfunctie van het linkerventrikel of eerdere embolische complicaties. Systemische embolie kan ook leiden tot necrose van andere organen (bijv. Hart, nier, GIT, oog) of ledematen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

De oorzaken van atriale fibrillatie (atriale fibrillatie)

De meest voorkomende oorzaken van atriale fibrillatie zijn hypertensie, cardiomyopathie, mitralis of tricuspidalisklep, hyperthyreoïdie, alcoholmisbruik ( "Sunday's hart"). Zelden kunnen de oorzaken zijn longembolie, defect van de septa en andere aangeboren hartafwijkingen, COPD, myocarditis en pericarditis. Atriale fibrillatie zonder een juiste oorzaak bij mensen jonger dan 60 jaar wordt geïsoleerde atriale fibrillatie genoemd.

• Acute atriale fibrillatie - ontstond paroxysma van atriale fibrillatie, die minder dan 48 uur duurde.
• Paroxismale atriale fibrillatie is een terugkerende atriale fibrillatie die gewoonlijk minder dan 48 uur duurt en zich spontaan herstelt in het sinusritme.
• Aanhoudende atriale fibrillatie duurt langer dan 1 week en vereist behandeling om het sinusritme te herstellen.
• Constant atriaal fibrilleren kan niet worden hersteld naar het sinusritme. Hoe langer de atriale fibrillatie bestaat, hoe minder waarschijnlijk het spontane herstel is en hoe moeilijker het wordt cardioversie als gevolg van atriale hermodellering.

Symptomen van atriale fibrillatie

Boezemfibrilleren is vaak asymptomatisch, maar veel patiënten ervaren hartkloppingen, pijn op de borst, of tekenen van hartfalen (zoals zwakte, duizeligheid, kortademigheid), vooral als de ventriculaire frequentie is zeer hoog (vaak 140-160 per minuut). Patiënten kunnen ook symptomen van een acute beroerte of verwonding aan andere organen hebben als gevolg van systemische embolie.

De puls is onregelmatig, met een verloren a-golf (bij het onderzoeken van de pols op de halsaders). Deficiëntie pulse (hartslag aan de apex van het hart dan de pols) aanwezig zijn vanwege het feit dat het slagvolume van de linker ventrikel is niet altijd voldoende om een golf in het perifere veneuze gedeelte van het ventriculaire ritme te creëren.

Diagnose van atriale fibrillatie

De diagnose wordt gesteld op basis van ECG-gegevens. Variaties omvatten de afwezigheid van tanden R golf (atriale fibrillatie) tussen complexen QRS (onregelmatige tijd, verschillend van vorm, schommelingen van de contouren met een frequentie van meer dan 300 per minuut is niet altijd in alle afleidingen zichtbaar) en ongelijke intervallen. Andere onregelmatige ritmes atriale fibrillatie nabootsen in het elektrocardiogram, maar kan duidelijk worden onderscheiden door de aanwezigheid van golven of flutter golven, die soms beter kan worden gezien tijdens vagale monsters. Spiertrillingen of externe elektrische effecten kunnen vergelijkbaar zijn met R-golven, maar in dit geval is het ritme correct. In AF is ook een fenomeen mogelijk dat de ventriculaire extrasystole en ventriculaire tachycardie simuleert (het Ashman-fenomeen). Dit verschijnsel treedt meestal op als een kort interval volgt op een lang RR- interval . Een langer interval verhoogt de refractaire periode van het geleidende systeem onder de bundel, en het resulterende QRS-complex is afwijkend en verandert gewoonlijk op de wijze van een verstoring in de rechterarm van de bundel.

In de eerste studie is het belangrijk om echocardiografie uit te voeren en de functies van de schildklier te onderzoeken. Echocardiografie werd uitgevoerd voor het vaststellen van structurele hartziekte (bijvoorbeeld verhoogde linker atrium afmetingen, bewegingsstoornissen linker ventriculaire wand getuigen overgedragen en de beschikbare ischemie vices kleppen cardiomyopathie) en bijkomende risicofactoren voor een beroerte (bijvoorbeeld bloed stasis in de atria en bloedstolsels, atherosclerose de aorta). Atriale bloedproppen komen vaker voor in de oren van de atria, die gemakkelijker te identificeren zijn bij het gebruik van transesophageal en transthoracale echocardiografie is het niet.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Behandeling van atriale fibrillatie

Als u een significante etiologische oorzaak van de patiënt vermoedt met het eerste optreden van atriale fibrillatie, moet u in het ziekenhuis worden opgenomen, maar patiënten met terugkerende episodes hebben geen verplichte ziekenhuisopname nodig (bij afwezigheid van ernstige symptomen). De behandelingstactiek bestaat uit het bewaken van de frequentie van ventriculaire contracties, het controleren van het hartritme en het voorkomen van trombo-embolische complicaties.

Beheersing van de frequentie van ventriculaire contracties

Patiënten met atriale fibrillatie van welke lengte dan ook moeten de samentrekkingsfrequentie van de ventrikels regelen (meestal minder dan 80 per minuut in rust) om de ontwikkeling van symptomen en tachycardie-geïnduceerde cardiomyopathie te voorkomen.

Bij acute paroxysmen met hoge frequentie (bijvoorbeeld 140-160 per minuut) worden intraveneuze blokkers van het AV-knooppunt gebruikt.

WAARSCHUWING! Blokkers die via de AV-site geleiden, kunnen niet worden gebruikt bij het Wolff-Parkinson-White-syndroom, wanneer een extra bundel deelneemt aan het gedrag (gemanifesteerd door verlenging van het QRS-complex); deze medicijnen verhogen de frequentie van geleiding langs de bypass, wat kan leiden tot ventriculaire fibrillatie.

Beta-blokkers (zoals metoprolol, esmolol) wordt beschouwd voorkeur dat de veronderstelde hoge gehalte aan catecholaminen in het bloed (bijvoorbeeld schildklier in het geval veroorzaakt overmatige fysieke belasting), negidroperidinovye calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) zijn ook effectief. Digoxine is het minst effectief, maar kan de voorkeur hebben bij hartfalen. Deze medicijnen kunnen langdurig naar binnen worden genomen om de hartslag te controleren. Als beta-blokkers, calciumkanaalblokkers negidroperidinovye en digoxine (als monotherapie en in combinatie) geen effect hebben, kan amiodaron aanwijzen.

Patiënten die niet reageren op een dergelijke behandeling of die geen medicijnen kunnen nemen die de hartslag controleren, kunnen worden blootgesteld aan RF-ablatie van het AV-knooppunt om een volledige AV-blokkade te veroorzaken. Hierna is implantatie van een permanente pacemaker noodzakelijk. Ablatie van slechts één route voor AB-verbinding (AV-modificatie) maakt het mogelijk het aantal atriale pulsen die de ventrikels bereiken te verminderen en de noodzaak voor implantatie van ECS te vermijden, maar deze interventie wordt als minder effectief beschouwd dan volledige ablatie.

Controle van het ritme

Patiënten met hartfalen of andere hemodynamische stoornissen die direct verband houden met atriale fibrillatie, het herstel van een normaal sinusritme is noodzakelijk om de cardiale output te verhogen. In sommige gevallen is de conversie naar normaal sinusritme optimaal, maar antiarrhythmica die een dergelijke conversie kunnen bieden (la, lc, III-klassen), lopen een risico op bijwerkingen en kunnen de mortaliteit verhogen. Herstel van het sinusritme sluit de behoefte aan permanente antistollingstherapie niet uit.

Voor een noodherstel van het ritme, kunt u gesynchroniseerde cardioversie of medicijnen gebruiken. Voor het begin de opbrengst te bereiken hartfrequentie <120 per minuut, en in het geval dat atriale fibrillatie aanwezig gedurende meer dan 48 uur is, moet de patiënt worden toegewezen anticoagulantia (ongeacht de werkwijze voor conversie, het risico op trombo-embolie verhoogt). Anticoagulatie door warfarine uitgevoerd gedurende ten minste 3 weken (voor recovery rate) en zo mogelijk nog een lange tijd, omdat atriale fibrillatie kan worden herhaald. Als alternatief is heparine-natriumbehandeling mogelijk. Transesofageale echocardiografie wordt ook getoond; als een atriale trombus niet wordt gedetecteerd, kan cardioversie onmiddellijk worden uitgevoerd.

Gesynchroniseerde cardioversie (100 J, gevolgd door 200 J en 360 J indien nodig) converteert ciliaire aritmie naar een normaal sinusritme bij 75-90% van de patiënten, hoewel het risico op herhaalde aanvallen groot is. De effectiviteit van retentie van het sinusritme na de procedure neemt toe met de benoeming van geneesmiddelen la, lc of III klasse gedurende 24-48 uur vóór cardioversie. Deze procedure is effectiever bij patiënten met een korte duur van atriale fibrillatie, geïsoleerde atriale fibrillatie of atriale fibrillatie vanwege omkeerbare oorzaken. Cardioversie is minder effectief met een toename van het linker atrium (meer dan 5 cm), een afname in de stroom in de oren van de boezems of de aanwezigheid van uitgesproken structurele veranderingen in het hart.

Geneesmiddelen die worden gebruikt om het sinusritme te herstellen omvatten la (procaïnamide, kinidine, disopyramide), lc (flecaïnide, propafenon), en klasse III (amiodaron, dofetilide, ibutilide, sotalol) antiaritmica. Ze zijn allemaal effectief bij ongeveer 50-60% van de patiënten, maar ze hebben verschillende bijwerkingen. Deze geneesmiddelen mogen niet worden gebruikt totdat de hartfrequentie kan worden gecontroleerd met b-blokkers en calciumantagonisten die niet hydroperidine zijn. Deze preparaten herstellen ritme worden ook gebruikt voor handhaving van het sinusritme dpitelnogo (met of zonder daaraan voorafgaande cardioversie). De keuze hangt af van de tolerantie van de patiënt. Tegelijkertijd met paroxysmale atriale fibrillatie, die uitsluitend of hoofdzakelijk optreedt tijdens rust en tijdens de slaap, wanneer er een hoge vagale tonus kan bijzonder effectieve geneesmiddelen met vagolytische effect (bijvoorbeeld disopyramide) en de ontstane druk atriale fibrillatie kan meer is gevoelig voor bètablokkers.

ACE-remmers en angiotensine II receptor blokkers kan het myocard fibrose, die een substraat voor boezemfibrilleren bij patiënten met hartinsufficiëntie schept verminderen, maar de rol van deze drugs in de routine behandeling van atriale fibrillatie is nog niet vastgesteld.

Preventie van trombo-embolie

Preventief onderhoud van een trombo-embolie is noodzakelijk bij het uitvoeren van een cardioversie en gedurende een lange behandeling bij de meerderheid van de patiënten.

Warfarine dosis geleidelijk verhoogd tot MHO bereiken van 2 tot 3. Er moet minstens 3 weken voordat cardioversie galvanische scheiding bij atriale fibrillatie die meer dan 48 uur duurt, en gedurende 4 weken na cardioversie effectief. Antistollingsbehandeling is zeker om door te gaan bij patiënten met herhaalde paroxysmaal, persistent of permanent atriumfibrilleren in de aanwezigheid van risicofactoren voor trombo-embolie. Gezonde patiënten met een enkele episode van atriale fibrillatie voorbereid anticoagulantia gedurende 4 weken.

Acetylsalicylzuur is minder effectief dan warfarine, maar het wordt voorgeschreven aan patiënten met risicofactoren voor trombo-embolie, wat gecontraïndiceerd is in warfarine. Ximelagatran (36 mg, 2 keer per dag), een directe trombineremmer, die niet vereist bewaking MHO, een equivalent warfarine effect wat betreft het voorkomen van een beroerte bij risicopatiënten echter totdat het wordt aanbevolen in plaats van warfarine verder moet ondergaan onderzoek. In de aanwezigheid van absolute contra-indicaties voor de benoeming van warfarine of antibloedplaatjesgeneesmiddelen, is chirurgische ligatie van de atriumoornen of sluiting door kathetermethoden mogelijk.