Cerebrale obesitas: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

De volgende vormen van cerebrale obesitas worden waargenomen: de ziekte van Itsenko-Cushing, adiposogenitale dystrofie, het syndroom van Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, het Morgagni-Steward-Morel-syndroom, het Prader-Willi-syndroom, het Kleine-Levin-syndroom, het Alstrom-Halgren-syndroom, het Edwards-syndroom, het Barraquer-Siemens-lipodystrofie, de ziekte van Dercum, de ziekte van Madelung en gemengde vormen van obesitas.

Gemengde vorm van cerebrale obesitas (een van de meest voorkomende klinische vormen)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van cerebrale obesitas

Oorzaken van cerebrale obesitas kunnen zijn:

1. pathologie van de hypothalamus als gevolg van tumor-, ontstekings-, posttraumatische schade en verhoogde intracraniële druk;
2. verstoring van de hypothalamische controle over de hypofysefuncties, zoals voorkomt bij het syndroom van de "lege" sella turcica;
3. constitutioneel biochemisch defect van de hypothalamus en zijn verbindingen, gedecompenseerd onder invloed van ongunstige omgevingsfactoren (verkeerde voeding en fysieke activiteit, hormonale veranderingen, emotionele stress).

Cerebrale obesitas, dat ontstaat als gevolg van decompensatie van een constitutioneel bepaald defect in de cerebrale regulatie van eetgedrag en energiestofwisseling, is de meest voorkomende vorm in de klinische praktijk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenese van cerebrale obesitas

Disfunctie van het cerebrale systeem van eetgedrag en endocrien-metabole processen, voornamelijk ter hoogte van de hypothalamus-hypofyse-regulatieverbinding. Bij pathologie van eetgedrag wordt insufficiëntie van serotonerge mediatorsystemen verondersteld.

Symptomen van cerebrale obesitas

Er wordt een algemene vetverdeling waargenomen. Overgewicht gaat meestal gepaard met andere neuro-endocrien-metabole verschijnselen: verminderde functie van de geslachtsklieren (oligo- en amenorroe, onvruchtbaarheid, anovulatoire menstruatiecyclus, verminderde secretie van de vaginale klieren), secundair hypercorticisme (hirsutisme, trofische veranderingen in de huid - paarsblauwe striae, acne, arteriële hypertensie), stoornissen in de koolhydraatstofwisseling (neiging tot nuchtere hyperglykemie, gestoorde glucosetolerantietest), stoornissen in de water-zoutstofwisseling (vochtretentie in het lichaam met duidelijk of verborgen oedeem of pastositeit van de voeten en schenen). Motivatiestoornissen uiten zich in een verhoogde eetlust (er kan een uitgesproken hyperfagische reactie op stress optreden, die bij 50% van de patiënten wordt waargenomen), toegenomen dorst, milde hypersomnie overdag in combinatie met slaapstoornissen, en een verminderd seksueel verlangen.

Vegetatieve aandoeningen zijn altijd duidelijk aanwezig bij cerebrale obesitas. De neiging tot sympathoadrenale reacties in het cardiovasculaire systeem (verhoogde bloeddruk, tachycardie), met name bij fysieke activiteit, is te wijten aan een nieuwe mate van aanpassing van het vegetatieve systeem aan overgewicht. Dit is echter niet alles, behalve de permanente vegetatieve aandoeningen, die zich ook uiten in toegenomen zweten, een verhoogde vettigheid van de huid, een neiging tot constipatie en periodieke subfebriele aandoeningen.

Bovendien hebben patiënten een uitgesproken psychovegetatief syndroom, dat zich manifesteert door overmatige mentale activiteit, in welke vorm dan ook, en - in 30% van de gevallen - paroxysmale vegetatieve manifestaties. De paroxysmen zijn sympathoadrenaal of gemengd van aard en komen doorgaans voor bij patiënten met angst- en fobische stoornissen. Syncopale toestanden zijn vrij zeldzaam en worden waargenomen bij patiënten die hier al sinds hun vroege jeugd aanleg voor hebben. Psychopathologische stoornissen zijn zeer polymorf en worden meestal vertegenwoordigd door angst-depressieve en senestopatisch-hypochondrische manifestaties. Ook manifestaties van de hysterische cirkel zijn mogelijk.

Algische manifestaties zijn wijdverspreid, met name chronische psychiatrische pijn in de vorm van spanningshoofdpijn, cardialgie, rug- en nekpijn. Rug- en nekpijn kunnen van vertebrogene aard zijn of verband houden met myofasciale pijnsyndromen. De meest opvallende psychovegetatieve en algische aandoeningen zijn doorgaans kenmerkend voor patiënten met angst-depressieve en hypochondrische stoornissen.

Er moet rekening mee worden gehouden dat overeten bij patiënten met cerebrale obesitas niet alleen een weerspiegeling kan zijn van een toegenomen eetlust en honger, maar ook kan dienen als een soort afweermechanisme tegen stressvolle invloeden. Zo eten obese patiënten vaak om te kalmeren en zich te ontdoen van de staat van ongemak tijdens nerveuze spanning, verveling, eenzaamheid, somberheid en een slechte lichamelijke conditie. Voedsel leidt af, kalmeert, verlicht interne spanningen en brengt een gevoel van voldoening en vreugde. De hyperfagische reactie op stress treedt dus niet alleen op als gevolg van een toegenomen eetlust en honger, maar is ook een vorm van stereotiepe stressreactie. In deze gevallen wordt de verlichting van affectieve spanning bereikt door een verhoogde voedselinname. Onze studies hebben aangetoond dat de vorming van dergelijk eetgedrag wordt vergemakkelijkt door een aanvankelijk toegenomen eetlust vanaf de geboorte en een onjuiste opvoeding.

Er wordt aangenomen dat niet alleen het geconditioneerde reflexmechanisme (onjuist leren) een rol speelt bij het ontstaan van emotiogeen eetgedrag, maar ook de specificiteit van neurochemische cerebrale regulatie met insufficiëntie van serotonerge systemen. Tegelijkertijd draagt de inname van koolstofrijk, licht verteerbaar voedsel bij aan een snelle toename van de bloedkoolstofconcentratie met daaropvolgende hyperinsulinemie. Door hyperinsulinemie verandert de permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière voor aminozuren met een toename van de permeabiliteit voor tryptofaan. Als gevolg hiervan neemt de hoeveelheid tryptofaan in het centrale zenuwstelsel toe, wat leidt tot een toename van de serotoninesynthese. De inname van koolhydraatrijk voedsel is dus een soort medicijn voor patiënten, dat het niveau en metabolisme van serotonine in het centrale zenuwstelsel reguleert. Het is met een toename van het serotonineniveau in het centrale zenuwstelsel dat de staat van verzadiging en emotioneel comfort die bij patiënten optreedt na emotiogeen voedsel, geassocieerd is.

Naast emotioneel eetgedrag worden mensen met obesitas gekenmerkt door zogenaamd extern eetgedrag. Dit uit zich in een verhoogde en overheersende reactie, niet op interne, maar op externe prikkels om te eten (het soort voedsel, reclame voor eten, een goed gedekte tafel, het type persoon dat eet). De verzadiging van mensen met obesitas is sterk verminderd, ze worden gekenmerkt door snelle opname van voedsel, overeten 's avonds, en zeldzame en overvloedige maaltijden.

Bij een aantal patiënten met cerebrale obesitas is het niet mogelijk om overeten vast te stellen. Hormonale studies hebben bij deze patiënten een verlaagde somatotropinespiegel met een onvoldoende daling tijdens emotionele stress aangetoond, en een verhoogde cortisolspiegel met een excessieve stijging als reactie op emotionele stress, die niet werd gecompenseerd door een overeenkomstige stijging van ACTH. Deze gegevens lieten ons toe om te veronderstellen dat bij patiënten met een hyperfagische reactie op stress, motivationele stoornissen overheersen, terwijl bij patiënten zonder een dergelijke reactie neurometabole endocriene stoornissen overheersen.

Cerebrale obesitas kan gepaard gaan met syndromen van idiopathisch oedeem, diabetes insipidus en persisterende lactorea-amenorroe (PLA).

Differentiële diagnose: allereerst is het noodzakelijk om endocriene vormen van obesitas uit te sluiten - hypothyreoïdie, het Itsenko-Cushingsyndroom, hypogenitale obesitas, obesitas met hyperinsulinisme. Bij de exogeen-constitutionele vorm van obesitas worden doorgaans hypothalamus-hypofyse-manifestaties vastgesteld. De vraag naar het primaire of secundaire karakter van deze manifestaties is tot op heden niet eenduidig. Wij zijn van mening dat er bij de exogeen-constitutionele vorm van obesitas ook sprake is van een primaire disfunctie van de cerebrale regulatieverbinding. Blijkbaar verschillen deze twee vormen van obesitas niet in kwalitatieve kenmerken, maar alleen in de mate van cerebrale disfunctie.

Behandeling van cerebrale obesitas

De behandeling van obesitas moet gericht zijn op het elimineren van de oorzaak van de hypothalamus-hypofysedisfunctie. Traditionele therapeutische benaderingen voor de behandeling van tumoren, neuro-infectieuze en posttraumatische letsels worden gebruikt. Bij constitutionele hypothalamusdeficiëntie worden niet-specifieke therapieën gebruikt, waarvan de belangrijkste zijn: diverse dieetmaatregelen, verhoogde fysieke activiteit, en het veranderen van een onjuist eet- en motorisch stereotype. Langdurig gedoseerd vasten kan worden aanbevolen aan alle patiënten zonder een hyperfagische reactie op stress. Bij aanwezigheid van een dergelijke reactie moet het voorschrijven van gedoseerd vasten differentieel worden benaderd. Het is raadzaam om een proef met dagelijks vasten uit te voeren alvorens een behandeling met gedoseerd vasten voor te schrijven en, afhankelijk van het welzijn van de patiënt, een verdere behandelingskuur al dan niet aan te bevelen. Bij een toename van angststoornissen tijdens een proef met dagelijks vasten is verdere behandeling met deze methode niet geïndiceerd.

Er worden verschillende soorten farmacotherapie gebruikt. Behandeling met anorexigene geneesmiddelen uit de amfetaminereeks (fepranon, desopimone) is gecontra-indiceerd. Het gebruik van adrenerge anorexantia, die qua eigenschappen vergelijkbaar zijn met amfetaminen (mazindol, teronac), wordt afgeraden. Deze geneesmiddelen verhogen de stressgevoeligheid van patiënten, verergeren angststoornissen, decompenseren psychovegetatieve manifestaties en psychopathologische stoornissen. Tegelijkertijd neemt de voedselinname soms niet af, maar juist toe, omdat patiënten met emotioneel eetgedrag niet eten als gevolg van een toegenomen eetlust, maar "wegeten" angst, een slecht humeur, enz.

De afgelopen jaren zijn nieuwe generaties anorexigene middelen, verwant aan serotonine-agonisten - fenfluramine (minifaag) of dexfenfluramine (isolipan) - met succes gebruikt. De gebruikelijke doseringen zijn 60 mg minifaag of 30 mg isolipan per dag gedurende drie tot zes maanden. Deze middelen verschillen fundamenteel van de vorige generatie anorexanten. Ze helpen het verzadigingsgevoel te verhogen, de uitingen van emotioneel eetgedrag te verminderen, de vetstofwisseling te stimuleren, de hormoonhuishouding te normaliseren en zijn niet verslavend. Contra-indicaties voor behandeling met serotonerge anorexanten zijn depressieve stoornissen, paniekaanvallen (vegetatieve paroxysmen) en ernstige lever- en nieraandoeningen. Het gebruik van schildklierhormonen wordt alleen aanbevolen bij een bewezen verminderde schildklierfunctie. In dergelijke gevallen wordt thyroidine in lage doses voorgeschreven (0,05 g tweemaal daags gedurende 20 dagen). Bij gelijktijdig oedeemsyndroom wordt aanbevolen om gedurende 1-2 maanden driemaal daags 0,025 g veroshpiron in te nemen. Het gebruik van andere diuretica is niet geïndiceerd. Intramusculaire injecties met adiposine 50 U twaalfmaal daags, meestal gedurende 20 dagen, worden veel gebruikt. Behandeling met adiposine wordt gebruikt tegen de achtergrond van een caloriearm dieet.

Aanbevolen medicijnen die de stofwisseling in de weefsels beïnvloeden: methionine 2 tabletten 3 keer per dag, vitamine B (bij voorkeur vitamine B6 en B15). Alfa- en bètablokkers - pyrroxaan en anapriline - worden gebruikt om autonome stoornissen te corrigeren. Het is noodzakelijk om medicijnen te gebruiken die de cerebrale hemodynamiek verbeteren: stugeron (cinnarizine), complamine (theonikol, xanthinol nicotinaat), cavinton. Deze worden meestal voorgeschreven gedurende 2-3 maanden, 2 tabletten 3 keer per dag. Het is noodzakelijk om medicijnen te gebruiken die de stofwisseling in de hersenen en de bloedtoevoer naar de hersenen verbeteren: nootropil (piracetam) 0,4 g 6 keer per dag gedurende 2-3 maanden, met herhaalde kuren na 1-2 maanden, en aminalon 0,25 g 3-4 keer per dag gedurende 2-3 maanden.

De behandeling van obesitas moet noodzakelijkerwijs het gebruik van psychotrope geneesmiddelen omvatten. Deze geneesmiddelen beïnvloeden neurochemische processen en helpen niet alleen psychopathologische stoornissen te normaliseren, maar verbeteren in sommige gevallen ook neuro-endocriene processen. Het gebruik van psychotrope geneesmiddelen is ook noodzakelijk om ongewenste gevolgen van dieettherapie te voorkomen. Het onvermogen om de dominante voedselmotivatie te bevredigen, is een belangrijke stressfactor voor obese patiënten tijdens het volgen van een dieet. Er zijn een aanzienlijk aantal klinische observaties bekend met het optreden (of de intensivering) van psychopathologische en vegetatieve stoornissen met gewichtsverlies, gevolgd door de weigering van patiënten om therapie te ondergaan. Psychotrope therapie is vooral belangrijk bij patiënten met een hyperfagische reactie op stress, waarbij een afname van de stressbeschikbaarheid van het lichaam en een afname van psychopathologische manifestaties leiden tot een significante afname van de hoeveelheid geconsumeerd voedsel. Psychotrope geneesmiddelen worden strikt individueel voorgeschreven, op basis van de aard van de emotionele en persoonlijke stoornissen; ze worden gedurende een lange periode van zes maanden gebruikt. Meestal worden milde neuroleptica zoals sonapax gebruikt in combinatie met tranquillizers overdag (mesapam) of antidepressiva. De voorkeur gaat uit naar nieuwe generatie antidepressiva, die selectieve serotonine-agonisten zijn, namelijk serotonineheropnameremmers in het presynaptische membraan: fluoxetine (Prozac), sertraline (zoloft). Aanbevolen dosering: 20 mg Prozac eenmaal daags gedurende 2-3 maanden; zoloft van 50 tot 10 mg per dag, de dosis wordt ingenomen in drie doses, de behandelingsduur is maximaal 3 maanden. Antidepressiva uit deze serie helpen, naast het verlichten van psychopathologische, psychovegetatieve en algische manifestaties, om eetgedrag te normaliseren, de hyperfagische reactie op stress te elimineren, anorexie te veroorzaken en tot gewichtsverlies te leiden. Deze geneesmiddelen mogen niet samen met andere antidepressiva en anorexigene middelen van welke werking dan ook worden voorgeschreven. Psychotherapie is een zeer relevante behandelmethode.

Het hoofddoel van psychotherapie is het vergroten van de stressbestendigheid van patiënten, het creëren van een nieuw stereotype over voeding en beweging, het leren differentiëren van impulsen van verschillende modaliteiten (honger en affectieve toestanden), het vergroten van het zelfrespect en het ontwikkelen van hogere behoeften. Verschillende vormen van psychotherapeutische beïnvloeding worden ingezet. Gedragsmatige en rationele psychotherapie, lichaamsgerichte methoden komen hierbij aan bod. De behandeling van obesitas dient altijd alomvattend te zijn en dieettherapie, fysiotherapeutische beïnvloedingsmethoden, oefentherapie, gedragstherapie en farmacotherapie te omvatten. De behandeling is langdurig. Patiënten dienen jarenlang onder toezicht van een arts te staan.