Cholera

Cholera is een acute infectieziekte van de dunne darm, veroorzaakt door Vibrio cholerae. Dit micro-organisme scheidt een toxine af dat hevige waterige (secretoire) diarree veroorzaakt, wat leidt tot uitdroging, oligurie en collaps. De infectie treedt meestal op via besmet water en zeevruchten. De diagnose van cholera wordt gesteld op basis van kweek of serologisch onderzoek. De behandeling van cholera bestaat uit intensieve rehydratatie en het aanvullen van elektrolytenverlies met doxycyclinetherapie.

ICD-10-codes

• A00. Cholera.
• A00.0. Cholera veroorzaakt door Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Cholera veroorzaakt door Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Cholera niet gespecificeerd.

Oorzaken van cholera

Cholera wordt veroorzaakt door Vibrio cholerae serogroepen 01 en 0139.

Dit organisme is een korte, gebogen, labiele aerobe bacil die een enterotoxine produceert. Enterotoxine is een eiwit dat hypersecretie van een isotone elektrolytoplossing door het slijmvlies van de dunne darm veroorzaakt. Zowel El Tor als klassieke biotypen van Vibrio cholerae kunnen acute ziekte veroorzaken. Een milde of asymptomatische infectie komt echter veel vaker voor bij het El Tor-biotype.

Cholera verspreidt zich door het consumeren van water, zeevruchten en ander voedsel dat besmet is met de ontlasting van mensen met of zonder symptomen van de infectie. Cholera is endemisch in delen van Azië, het Midden-Oosten, Afrika, Zuid- en Midden-Amerika en de Golfkust van de Verenigde Staten. Infecties hebben zich verspreid naar Europa, Japan en Australië, waar ze lokale uitbraken veroorzaakten. In endemische gebieden vinden cholera-uitbraken meestal plaats tijdens de warmere maanden. De ziekte komt het meest voor bij kinderen. In jonge gebieden kunnen cholera-epidemieën het hele jaar door voorkomen en de vatbaarheid voor de ziekteverwekker is vergelijkbaar bij kinderen en volwassenen. Een milde vorm van gastro-enteritis wordt veroorzaakt door niet-cholera-vibrio's.

De gevoeligheid voor infectie kan variëren. Deze is hoger bij mensen met bloedgroep I (ABO). Omdat de vibrio gevoelig is voor maagzuur, zijn hypochloorhydrie en achloorhydrie predisponerende factoren voor het ontwikkelen van de ziekte. Mensen die in endemische gebieden wonen, ontwikkelen geleidelijk natuurlijke immuniteit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat zijn de symptomen van cholera?

Cholera heeft een incubatietijd van 1-3 dagen. Cholera kan subklinisch, mild, ongecompliceerd verlopen, of fulminant, mogelijk fataal. De eerste symptomen van cholera zijn doorgaans plotselinge, pijnloze, waterige diarree en braken. Ernstige misselijkheid blijft meestal uit. Het ontlastingsverlies kan bij volwassenen oplopen tot 1 liter per uur, maar is meestal veel minder. Dit leidt tot acuut water- en elektrolytenverlies, wat leidt tot intense dorst, oligurie, spierkrampen, zwakte en een duidelijke afname van de weefselturgor, gepaard gaande met ingevallen oogbollen en rimpelige vingertoppen. Hypovolemie, hemoconcentratie, oligurie en anurie treden op, evenals acute metabole acidose met een daling van de geïoniseerde kaliumspiegel (de natriumconcentratie in het bloed blijft normaal). Als cholera onbehandeld blijft, kan circulatoire collaps met cyanose en stupor volgen. Langdurige hypovolemie kan tubulaire necrose veroorzaken.

Hoe wordt cholera vastgesteld?

De diagnose cholera wordt gesteld door middel van ontlastingskweek en daaropvolgende serotypering. Cholera wordt onderscheiden van vergelijkbare ziekten die worden veroorzaakt door enterotoxineproducerende stammen van E. coli en, incidenteel, salmonella en shigella. Elektrolytniveaus, reststikstof en creatinine moeten worden gemeten.

Hoe wordt cholera behandeld?

Cholera wordt behandeld volgens het basisprincipe van vochtvervanging. Matige gevallen kunnen worden behandeld met standaard orale vervanging. Snelle correctie van hypovolemie is essentieel. Preventie en correctie van metabole acidose en hypokaliëmie zijn zeer belangrijk. Intraveneuze isotone oplossingen zijn geïndiceerd bij patiënten met hypovolemie en acute dehydratie (zie Vervangingstherapie voor meer informatie). Water dient ook oraal te worden toegediend. KCL 10-15 mEq/l of KHCO 1 ml/kg oraal in een oplossing van 100 g/l viermaal daags kan aan de intraveneuze oplossing worden toegevoegd om kaliumverlies aan te vullen. Kaliumvervanging is vooral belangrijk bij kinderen, omdat zij hypokaliëmie zeer slecht verdragen.

Wanneer volumevervanging nodig is, moet het volume ter vervanging van aanhoudend verlies zorgvuldig worden beoordeeld op basis van het ontlastingsverlies. De adequaatheid van de hydratatie wordt bevestigd door frequente klinische beoordeling (polsfrequentie en -kracht, weefselturgor, urineproductie). Plasma, plasma-expanders en vasopressoren mogen niet worden gebruikt in plaats van water en elektrolyten. Orale glucose-zoutoplossingen zijn effectief bij het vervangen van ontlastingsverlies. Ze kunnen worden gebruikt na initiële intraveneuze rehydratie en, in endemische gebieden waar intraveneuze vloeistoffen beperkt zijn, kunnen ze de enige bron van rehydratie zijn. Patiënten die licht of matig gedehydrateerd zijn en in staat zijn om te drinken, kunnen uitsluitend worden gerehydrateerd met glucose-zoutoplossingen (ongeveer 75 ml/kg gedurende 4 uur). Patiënten met ernstigere dehydratie hebben grotere volumes oplossingen nodig en het plaatsen van een neusmaagsonde kan noodzakelijk zijn. De door de WHO aanbevolen orale oplossing moet 20 g glucose, 3,5 g NaCl, 2,9 g tripelcitraat en -dihydraat (of 2,5 g NaHCO3) en 1,5 g kaliumchloride per liter drinkwater bevatten. Deze voorschriften dienen zo lang als nodig (ad libitum) te worden voortgezet na rehydratatie in hoeveelheden die voldoende zijn voor het verlies met ontlasting en braken. Vast voedsel mag pas aan de patiënt worden gegeven nadat het braken is gestopt en de eetlust is hersteld.

Vroegtijdige behandeling van cholera met een effectief oraal antibioticum elimineert de vibrio, vermindert de fecale verliezen met 50% en stopt diarree binnen 48 uur. De keuze van het antibioticum is gebaseerd op de gevoeligheidstest van de cholera-vibrio, mits deze geïsoleerd is uit de microbiële gemeenschap. Geneesmiddelen die effectief zijn tegen gevoelige stammen zijn onder andere doxycycline (een enkele dosis van 300 mg oraal voor volwassenen), furazolidon (100 mg oraal 4 keer per dag gedurende 72 uur voor volwassenen, 1,5 mg/kg 4 keer per dag gedurende 72 uur voor kinderen), trimethoprim-sulfamethoxazol (2 tabletten 2 keer per dag voor volwassenen, 5 mg/kg 2 keer per dag (trimethoprim) voor kinderen gedurende 72 uur).

De meeste patiënten zijn binnen twee weken na het stoppen van de diarree vrij van V. cholerae, maar sommigen worden chronische galdragers.

Hoe wordt cholera voorkomen?

Cholera wordt voorkomen door menselijke uitwerpselen op de juiste manier te verwijderen en ervoor te zorgen dat de watervoorraden schoon zijn. Drinkwater moet gekookt of gechloreerd zijn, en groenten en vis moeten goed gaar zijn.

Een oraal B-subunit choleravaccin met gedode hele cellen (niet verkrijgbaar in de Verenigde Staten) biedt 85% bescherming tegen serogroep B gedurende 4 tot 6 maanden. De bescherming houdt tot 3 jaar aan bij volwassenen, maar verdwijnt snel bij kinderen. Deze bescherming is groter tegen het klassieke biotype dan tegen El Tor. Kruisbescherming treedt niet op tussen serogroepen 01 en 0139. Vaccins met bewezen werkzaamheid tegen beide groepen zijn de hoop van de toekomst. Parenteraal choleravaccin biedt slechts gedeeltelijke bescherming op korte termijn en wordt daarom niet aanbevolen. De vereiste profylaxe met doxycycline 100 mg oraal om de 12 uur bij volwassenen (bij kinderen jonger dan 9 jaar kan trimethoprim-sulfamethoxazol worden gebruikt voor profylaxe) kan de incidentie van secundaire gevallen verminderen in huishoudens met contact met een cholerapatiënt, maar massale profylaxe van cholera is niet praktisch en sommige stammen zijn resistent tegen deze antibiotica.