Cholelithiasis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Cholelithiasis is de aanwezigheid van één of meerdere stenen (galstenen) in de galblaas.

In de Verenigde Staten heeft 20% van de mensen ouder dan 65 jaar galstenen, en de meeste extrahepatische galwegaandoeningen zijn het gevolg van galstenen. Galstenen kunnen asymptomatisch zijn of galkoliek veroorzaken, maar geen dyspepsie. Andere belangrijke complicaties van galstenen zijn onder andere galblaasontsteking; galwegobstructie (stenen in de galwegen), soms met infectie (cholangitis); en galblaaspancreatitis. De diagnose wordt meestal gesteld door middel van echografie. Als galstenen complicaties veroorzaken, kan een galblaasoperatie noodzakelijk zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt galstenen?

Risicofactoren voor galstenen zijn onder meer vrouwelijk geslacht, obesitas, leeftijd, etniciteit (Indiaanse Amerikanen in de Verenigde Staten), westers dieet en familiegeschiedenis.

Galstenen en galslib ontstaan uit verschillende soorten stoffen.

Cholesterolstenen vormen meer dan 85% van de galstenen in westerse landen. Er zijn drie voorwaarden nodig voor het ontstaan van cholesterolgalstenen.

1. Gal is oververzadigd met cholesterol. Normaal gesproken wordt in water onoplosbare cholesterol in water oplosbaar wanneer het wordt gecombineerd met galzouten en lecithine. Er ontstaan gemengde micellen. Oververzadiging van gal met cholesterol kan het gevolg zijn van een verhoogde cholesterolsecretie (bijvoorbeeld bij diabetes), een verminderde galzoutensecretie (bijvoorbeeld bij vetmalabsorptie) of een lecithinetekort (bijvoorbeeld bij genetische aandoeningen die een vorm van progressieve intrahepatische erfelijke cholestase veroorzaken).
2. Overtollig cholesterol slaat neer uit de oplossing als vaste microkristallen. De neerslag wordt versneld door mucine, fibrine, sulfoglobuline of immunoglobuline. Apolipoproteïnen AI en A-II kunnen het proces vertragen.
3. Microkristallen vormen complexen. Het aggregatieproces wordt vergemakkelijkt door mucine, verminderde contractiliteit van de galblaas (een direct gevolg van overtollig cholesterol in de gal) en een tragere passage van de darminhoud, wat de bacteriële omzetting van cholzuur in deoxycholzuur bevordert.

Galsediment bestaat uit bilirubinecalcium, cholesterolmicrokristallen en mucine. Slib ontstaat door stagnatie in de galblaas, wat optreedt tijdens de zwangerschap of totale parenterale voeding (TPV). Slib is meestal asymptomatisch en verdwijnt zodra de eerste voorwaarde voor steenvorming is weggenomen. Aan de andere kant kan slib leiden tot galkoliek, galsteenvorming of pancreatitis.

Zwarte pigmentstenen zijn klein en hard en bestaan uit calciumbilirubine en anorganische calciumzouten (bijvoorbeeld calciumcarbonaat en calciumfosfaat). Factoren die de steenvorming versnellen, zijn onder andere alcoholisme, chronische hemolyse en ouderdom.

Bruine pigmentstenen zijn zacht en vettig en bestaan uit bilirubinezuur en vetzuren (calciumpalmitaat of -stearaat). Ze ontstaan als gevolg van een infectie, een parasitaire besmetting (bijvoorbeeld leverbot in Azië) en een ontsteking.

Galstenen worden met ongeveer 1-2 mm per jaar groter en bereiken binnen 5-20 jaar een omvang die specifieke problemen kan veroorzaken. De meeste galstenen ontstaan in de galblaas, maar bruine pigmentstenen kunnen zich ook in de galwegen vormen. Galstenen kunnen na een cholecystectomie naar de galwegen migreren of, met name in het geval van bruine pigmentstenen, zich als gevolg van stuwing op een vernauwing vormen.

Symptomen van galstenen

Galstenen zijn in 80% van de gevallen asymptomatisch; in de overige 20% variëren de symptomen van galkoliek en tekenen van cholecystitis tot ernstige en levensbedreigende cholangitis. Patiënten met diabetes zijn vatbaar voor bijzonder ernstige manifestaties van de ziekte. Stenen kunnen migreren naar de ductus cysticus zonder klinische manifestaties. Wanneer de ductus cysticus echter geblokkeerd is, treedt meestal pijn (galkoliek) op. De pijn treedt op in het rechter hypochondrium, maar kan vaak gelokaliseerd zijn of zich manifesteren in andere delen van de buik, vooral bij patiënten met diabetes en ouderen. De pijn kan uitstralen naar de rug of arm. De pijn begint plotseling, wordt steeds intenser gedurende 15 minuten tot 1 uur, blijft constant gedurende de volgende 1-6 uur en verdwijnt dan geleidelijk na 30-90 minuten en krijgt het karakter van een doffe pijn. De pijn is meestal hevig. Misselijkheid en braken komen vaak voor, maar koorts of koude rillingen komen niet voor. Palpatie toont matige pijn in het rechter hypochondrium en de epigastrium, maar er worden geen peritoneale symptomen gevonden en de laboratoriumwaarden zijn binnen de normale waarden. Tussen de pijnaanvallen door voelt de patiënt zich tevreden.

Hoewel galkoliekachtige pijn kan optreden na het eten van zware maaltijden, is vet voedsel geen specifieke trigger. Dyspepsiesymptomen zoals boeren, een opgeblazen gevoel, braken en misselijkheid worden niet direct geassocieerd met galblaasaandoeningen. Deze symptomen kunnen voorkomen bij galstenen, maagzweren en functionele gastro-intestinale aandoeningen.

De ernst en frequentie van galkoliek correleren zwak met pathologische veranderingen in de galblaas. Galkoliek kan zich zelfs ontwikkelen zonder cholecystitis. Als de koliek echter langer dan 6 uur aanhoudt, braken of koorts optreedt, is de kans groot dat acute cholecystitis of pancreatitis ontstaat.

Diagnose van galstenen

Galstenen worden vermoed bij patiënten met galkoliek. Laboratoriumonderzoek levert meestal geen informatie op. Abdominale echografie is de belangrijkste diagnostische methode voor cholecystolithiasis, met een sensitiviteit en specificiteit van 95%. Galslib kan ook worden gedetecteerd. CT en MRI, evenals orale cholecystografie (tegenwoordig nog zelden gebruikt, maar zeer informatief) zijn alternatieven. Endoscopische echografie is met name informatief bij het diagnosticeren van galstenen kleiner dan 3 mm, wanneer andere methoden onduidelijke resultaten opleveren. Asymptomatische galstenen worden vaak bij toeval ontdekt tijdens onderzoek voor andere indicaties (zo is 10-15% van de verkalkte niet-cholesterolstenen zichtbaar op gewone röntgenfoto's).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van galstenen

Asymptomatische galstenen

Klinische manifestaties van asymptomatische galstenen komen gemiddeld bij 2% van de patiënten per jaar voor. De meeste patiënten met asymptomatische cholecystolithiasis achten het niet de moeite, kosten en risico's waard van een chirurgische ingreep om een orgaan te verwijderen waarvan de ziekte zich mogelijk nooit klinisch manifesteert, ondanks alle mogelijke complicaties. Bij diabetespatiënten dienen asymptomatische galstenen echter wel verwijderd te worden.

Galstenen met klinische symptomen

Hoewel galkoliek in de meeste gevallen spontaan ontstaat, komen tekenen van galwegpathologie bij 20-40% van de patiënten jaarlijks terug, en complicaties zoals cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis en pancreatitis ontwikkelen zich jaarlijks bij 1-2% van de patiënten. Er zijn dus alle indicaties voor galblaasverwijdering (cholecystectomie).

Open cholecystectomie, waarbij gebruik wordt gemaakt van laparotomie, is een veilige en effectieve ingreep. Indien routinematig uitgevoerd voordat complicaties optreden, bedraagt de totale mortaliteit niet meer dan 0,1-0,5%. Laparoscopische cholecystectomie is echter de voorkeursmethode geworden. Dit type operatie resulteert in een sneller herstel, met weinig postoperatief ongemak, betere cosmetische resultaten en geen verergering van postoperatieve complicaties of mortaliteit. In 5% van de gevallen wordt open chirurgie toegepast vanwege problemen met de volledige anatomische visualisatie van de galblaas of de mogelijkheid van complicaties bij laparoscopische cholecystectomie. Oudere leeftijd verhoogt over het algemeen het risico op elke vorm van ingreep.

Bij patiënten met galkoliek verdwijnen de pijnaanvallen meestal na een cholecystectomie. Om onverklaarbare redenen verdwenen deze klachten bij een aantal patiënten met dyspepsie en vetintolerantie vóór de operatie. Een cholecystectomie veroorzaakt geen voedingsproblemen en er zijn na de operatie geen dieetbeperkingen nodig. Sommige patiënten ontwikkelen diarree, vaak als gevolg van malabsorptie van galzouten.

Bij patiënten voor wie een operatie gecontra-indiceerd is of bij wie het operatierisico hoog is (bijvoorbeeld vanwege comorbiditeit of hoge leeftijd), kan het soms nodig zijn om galstenen gedurende enkele maanden op te lossen met orale galzuren. De stenen moeten cholesterol bevatten (radiolucent op een gewone röntgenfoto van de buik) en de galblaas mag niet geblokkeerd zijn, zoals bevestigd door cholescintigrafie of, indien mogelijk, orale cholecystografie. Sommige artsen zijn echter van mening dat stenen in de hals van de ductus cysticus geen obstructie van de ductus cysticus veroorzaken en raden daarom cholescintigrafie of orale cholecystografie af. Ursodiol (ursodeoxycholzuur) 8-10 mg/kg/dag oraal in 2-3 verdeelde doses wordt gebruikt; de hoofddosis wordt 's avonds ingenomen (bijvoorbeeld 2/3 of 3/4) en vermindert de secretie en verzadiging van gal met cholesterol. Vanwege de hoge oppervlakte-volumeverhouding lossen kleine galstenen sneller op (bijv. 80% van de stenen < 0,5 cm lost binnen 6 maanden op). Bij grotere stenen is de werkzaamheid lager, zelfs met hogere doses ursodeoxycholzuur (10-12 mg/kg/dag). Bij ongeveer 15-20% van de patiënten lossen stenen < 1 cm in 40% van de gevallen op na 2 jaar behandeling. Echter, zelfs na volledige oplossing keren stenen bij 50% van de patiënten binnen 5 jaar terug. Ursodeoxycholzuur kan steenvorming voorkomen bij obese patiënten die snel afvallen als gevolg van een gastric bypass-operatie of na een caloriearm dieet. Alternatieve methoden voor het oplossen van stenen (injectie van methyltributylether direct in de galblaas) of hun fragmentatie (extracorporale golflithotripsie) worden momenteel praktisch niet gebruikt, aangezien laparoscopische cholecystectomie de behandeling van keuze is.