Coma bij kinderen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Coma (Griekse kat - diepe slaap) - een syndroom dat wordt gekenmerkt door een schending van het bewustzijn, het ontbreken van mentale activiteit, een schending van de motorische, gevoelige en somatovegetatieve functies van het lichaam. In tegenstelling tot volwassenen komt coma bij kinderen vaker voor als gevolg van anatomische en fysiologische kenmerken. Het gaat gepaard met ernstige vormen van verschillende somatische, infectieuze, chirurgische, neurologische en mentale ziekten.

[1], [2], [3], [4]

De oorzaken van coma bij kinderen

Bij het ontstaan van coma, hypovolemie, hypoxie, hypoglycemie, verstoring van VEO's en CBS, zijn toxische en traumatische hersenschade van primair belang. Kortom, deze effecten leiden tot oedeemzwelling van de hersenen, waardoor de vicieuze cirkel van de pathogenese van coma wordt afgesloten.

Gipovolemiya

Het speelt een leidende rol in vele varianten van coma bij kinderen en is de oorzaak van onomkeerbare hersenveranderingen. Metabolisme van het centrale zenuwstelsel wordt bepaald door de bloedstroom. Het kritieke niveau van cerebrale perfusie is 40 mm Hg. Art. (op een lager niveau wordt de bloedcirculatie in de hersenen ernstig verstoord tot de volledige stop).

Hypoxie

Hersenweefsel is erg gevoelig voor zuurstofgebrek, omdat het 20 keer meer verbruikt dan skeletspier en 5 keer meer dan hartspier. Voor zuurstof leidt uithongering van de hersenen gewoonlijk tot cardiovasculaire en respiratoire insufficiëntie. Het verlagen van het suikergehalte in het bloed heeft ook een aanzienlijke invloed op de functionele toestand. Bij een bloedspiegel van minder dan 2,2 mmol / l (bij pasgeborenen jonger dan 1,7 mmol / L) is bewustzijnsverlies of convulsies mogelijk. Verstoring van water-elektrolyten verslechtert ook het werk van de hersenen. Verminderd bewustzijn en coma ontstaan als een snelle daling in plasma osmolaliteit (290-250 mOsm / l of minder), en wanneer het wordt verhoogd (> 340 mOsm / l). Hyponatremie (<100 mmol / l), hypokaliëmie (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), en verhogen van de kaliumconcentratie (> 10,8 mmol) en magnesium (> 8,7 mmol / l ) in het bloedplasma gepaard gaan met bewustzijnsverlies als gevolg van verstoring van het hart, hypocalcemische convulsies of de ontwikkeling van zogenaamde magnesiumoxide-anesthesie.

Hersenletsel

Hersentrauma geassocieerd met zijn directe mechanische schade door schokken (hersenschudding of kneuzing) of compressie (bijvoorbeeld vloeibare of hematoom) resultaten als een morfologische en functionele aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Trauma gaat altijd gepaard met diffuus of lokaal oedeem van de hersenen, waardoor de liquor en de bloedcirculatie slechter worden, wat bijdraagt aan hypoxie van de hersenen en de schade verergert.

Toxische encefalopathie is al vele jaren het onderwerp van onderzoek voor vele verschillende ziekten. De meest waarschijnlijke pathogenetische waarde is niet die van een toxische stof, maar van een complex van oorzaken. Tegelijkertijd, in het geval van vergiftiging met neurotrope vergiften of medicijnen, staat hun beginrol buiten twijfel.

De meest waarschijnlijke oorzaak van coma bij zuigelingen zijn de primaire of secundaire laesies van het centrale zenuwstelsel als gevolg van het infectieuze proces (meningitis, encefalitis, gegeneraliseerde infectieuze toxicose). Op de peuterleeftijd, in de regel vergiftiging, en bij kinderen ouder dan 6 jaar - hoofdtrauma. Ongeacht leeftijd is depressiviteit van het bewustzijn mogelijk door metabole stoornissen (waaronder hypoxie).

[5], [6], [7],

Coma bij kinderen met infectieziekten

Overtreding van het bewustzijn, convulsies, hemodynamische stoornissen zijn typische manifestaties van infectieuze toxicose.

De resulterende toxisch-hypoxische hersenschade is te wijten aan de gecombineerde effecten van stoornissen in de bloedsomloop, onbalans van VEO en CBS, DIC-syndroom, orgaanfalen, PON en andere manifestaties van de ziekte. Toxisch syndroom bij acute infecties bij kinderen kan in de vorm zijn van neurotoxicose (encefale reactie), shock (infectieus-toxisch of hypovolemisch), toxicose met exsicose (uitdroging).

De keuze en volgorde van het gebruik van geneesmiddelen hangen af van de specifieke vorm van het pathologische syndroom. Het basisschema van de therapie voor coma ontwikkeld met infectieuze toxicose bestaat uit verschillende stadia: anticonvulsieve therapie (in de aanwezigheid van convulsies); ondersteuning van vitale functies (apneu, circulatiestilstand); anti-shocktherapie (in aanwezigheid van shock); ontgifting; correctie van VEO en CBS; stabilisatie van hemostase; worstelen met oedeem en hypoxie van de hersenen; etiotrope en symptomatische therapie; rehydratie (met exsicose).

[8], [9], [10], [11], [12],

Van oorsprong onderscheiden ze:

• somatogeen coma als gevolg van pathologie van inwendige organen of intoxicatie (metabole of infectieuze-toxische encefalopathie);
• cerebrale (cerebrale) of neurologische coma die ontstaat als gevolg van primaire CZS-schade.

Ook geïsoleerde primaire coma (directe laesies van de hersenen en de hersenvliezen substantie) en secundaire (in verband met deficiëntie functies van inwendige organen, ziekten van het endocriene systeem, somatische ziekten, vergiftiging, etc.). Bovendien is het gebruik van dergelijke klinisch belangrijke notatie: supratentoriële, coma en metabole subtentorial. Aangezien de coma eventueel verhoogde intracraniale druk, oedeem en cerebrale dislocatie structuren onderscheiden "stabiel" (met metabole stoornissen zoals leverfalen) en "unstable" coma (traumatisch hersenletsel, meningitis en encefalitis).

[13]

Symptomen van coma bij kinderen

Het bepalende klinische symptoom van coma bij een kind is een verlies van bewustzijn.

Hoe kleiner de leeftijd van het kind, hoe gemakkelijker het comateuze toestanden zal ontwikkelen met relatief gelijke sterke punten. Tegelijkertijd zijn de compenserende mogelijkheden en de plastic reserve van hersenweefsel bij kinderen op jonge leeftijd aanzienlijk hoger dan bij oudere kinderen en volwassenen, daarom is coma gunstiger in coma en is de mate van herstel van verloren CNS-functies completer.

VA Mikhelson et al. (1988) aanbod om onderscheid te maken tussen de twijfel, delirium, sopor, eigenlijk aan wie en de terminale coma.

Copulatie, verbluffend - de patiënt slaapt, hij kan gemakkelijk worden gewekt, hij kan vragen correct beantwoorden, maar valt dan meteen in slaap. Deze aandoening is typisch voor vergiftiging met barbituraten, neuroleptica. Jonge kinderen verliezen snel hun vaardigheden van ouderdom.

Delirium - de patiënt is geagiteerd, kan bewegen, maar het bewustzijn gaat verloren met het verlies van oriëntatie in ruimte en tijd, er is een overvloed aan visuele en auditieve hallucinaties. Ontoereikend. Delirium begeleidt gewoonlijk de hoogte van ernstige vormen van acute infecties, wordt waargenomen bij atropinevergiftiging, sommige planten (vliegenzwam).

Stupor - er is geen bewustzijn, de patiënt is gedesoriënteerd, geïmmobiliseerd, catatonieverschijnselen zijn mogelijk - stollen in grillige houdingen (wasachtige toon). Vaak waargenomen met uitgesproken hydratatie.

Sopor - bewustzijn is afwezig, maar mogelijke ontoereikende, monosyllabische spraak in de vorm van gemompel als reactie op een luide kreet. Karakteristieke retrograde amnesie, motorische reactie op sterk, inclusief pijn, stimuli, zonder goede coördinatie, vaak in de vorm van defensieve bewegingen van de ledematen, grimassen. Pupilaire reflexen worden behouden. Peziereflexen zijn toegenomen. Er zijn piramidevormige tekenen, tremor. Plassen en ontlasting worden niet gecontroleerd.

In feite zijn alle bovengenoemde varianten van de verstoring van het bewustzijn typen van precoma.

Coma gaat gepaard met een gebrek aan spraakcontact, volledig verlies van bewustzijn - geheugenverlies (bewusteloosheid), evenals spieratonie en areflexie in het terminale coma.

De classificatie van coma is gebaseerd op het niveau van hersenbeschadiging (rostraal-caudale progressie):

1. diencefalisch coma (postoperatieve houding);
2. mid-cerebrale coma (houding van decerebre). De poppensogenproef is positief;
3. bovenste stengel (onderste gedeelte van de brug). De populatie-oogtest is negatieve, slappe tetraplegie of dissociatie van peesreflexen en spiertonus langs de lichaamsas, ademhalingspauze (Biota-type). Hyperthermie;
4. coma met een lagere stam. Bulbar-stoornissen: de afwezigheid van spontane ademhaling, de val van de bloeddruk, de overgang van tachycardie naar bradycardie en hartstilstand. Onderkoeling. De pupillen zijn breed, geen fotoreactie. Gespierde atonie.

Komende uit een coma

Uitgangsperiode coma kan variëren in de tijd: van een moment en bijna volledig herstel van bewustzijn en zenuwfuncties vele maanden of jaren van het proces, dat ook kan eindigen als een volledig herstel van het CZS functies en stoppen op elk moment tijdens het behoud van een stabiele neurologische gebreken. We merken het verbazingwekkende vermogen van kinderen om te compenseren voor hersenbeschadiging, daarom, om een prognose op te bouwen op het hoogtepunt van de comateuze toestand moet uiterst voorzichtig zijn.

De uitweg uit een diepe en langdurige comateuze toestand gebeurt vaak geleidelijk; De mate van uitstappen hangt af van de mate van hersenschade. Volledig herstel van coma wordt niet altijd waargenomen en het kost vaak maanden en jaren van actieve revalidatietherapie om de functie van het centrale zenuwstelsel te herstellen. Er zijn volgende stadia van een uitweg uit een coma:

• vegetatieve toestand (spontane ademhaling, bloedsomloop, spijsvertering op een minimaal niveau dat voldoende is voor het leven, wordt alleen gegeven);
• Apaloonsyndroom (lat.: Pallium - mantel). Er is een wanordelijke verandering van slaap en waakzaamheid. De patiënt opent zijn ogen, de fotoreactie van de pupillen leeft, maar het zicht lost niet op. Spierspanning is toegenomen. Er zijn enkele manifestaties van tetraparesis of plethysm. Gedefinieerde pathologische reflexen - piramidale tekens. Er zijn geen onafhankelijke bewegingen. Dementie (dementie). De functie van sluitspieren wordt niet gecontroleerd;
• akinetisch mutisme - motorische activiteit neemt enigszins toe, de patiënt corrigeert zijn ogen, volgt de objecten, begrijpt eenvoudige spraak, commando's. Emotionele stompzinnigheid, een maskerachtig gezicht, wordt opgemerkt, maar de patiënt kan huilen (in die zin: "schenkende tranen"). Er is geen onafhankelijke speech. De patiënt is slordig;
• herstel van verbaal contact. Spraak schaars, monosyllabisch. De patiënt is gedesoriënteerd, dement, emotioneel ontremd (vaker tranen of agressie, boosaardigheid, minder vaak - euforie). Hij is snel uitgeput, moe. Vaak waargenomen boulimie, polydipsie door verlies van gevoel van verzadiging. Misschien een gedeeltelijke restauratie van netheid;
• herstel van verbale functies, geheugen, spraak, intelligentie. Prognostische waarde heeft houdingen die 2-3 weken na de ontwikkeling van coma duidelijk worden: decorticatie - gebogen bovenste en gebogen onderste ledematen (houding van de bokser). Bij het drukken op het sternum moet de schouder worden verminderd, de onderarmen worden gebogen, de polsen worden gebogen en de vingers worden verbogen, de extensie van de ledematen;
• decerebratie - ongebogen armen en benen, hypertone spieren, in de klassieke versie - tot opisthotonus. Deze houdingen demonstreren het niveau van hersenschade, waarvan het overwinnen later met grote moeite zal gebeuren.

Alleen diepe graden van coma met onderdrukking van het ademhalings- en vasomotorisch centrum hebben een onafhankelijke pathologische betekenis. Naast volledig bewustzijnsverlies en de ontwikkeling van areflexie, naarmate de coma ernst verslechtert, verschijnen karakteristieke veranderingen in de ademhaling. Wanneer dekortikatsii (coma I) waargenomen pathologische type ademhaling Cheyne-Stokes, met decerebration (coma II), het type ademhaling Kussmaul en zeldzame, oppervlakkige ademhalingen in de laatste fase. Parallel daaraan veranderen de parameters van de hemodynamiek: de bloeddruk en de hartslag dalen progrediently.

[14], [15], [16]

Diagnose van coma bij kinderen

Om de comateuze toestand te verifiëren, hebben kinderen drie belangrijke referentiepunten: de diepte van de verstoring van het bewustzijn, de staat van reflexen en de aanwezigheid van een complex van meningeesymptomen. Wanneer een objectieve beoordeling van het bewustzijn van de patiënt zijn belangrijk reactie op de stem van de dokter, spraakverstaan (de semantische betekenis en emotionele kleuring), de mogelijkheid om te reageren (correct of incorrect) op een vraag, om te navigeren in ruimte en tijd, evenals de reactie van een bezichtiging (adequate en inadequate ). Bij gebrek aan patiënten reacties op de bovenstaande technieken gebruikt pijnprikkels (compressie vingers weefseloppervlak drukpunten - een uitsteeksel of trapeziumvormige sternocleidomastoid spier, long of injecties huid schoon speciale naald).

Bewijsmateriaal	Kenmerken	Score, punten
De ogen openen	Arbitrair	4
	Om te schreeuwen	3
	Om de pijn	2
	Geen	1
Motorische reacties	Commando's worden uitgevoerd	6
	Afstoting	5
	Het terugtrekken	4
	Buiging	3
	Uitbreiding	2
	Geen	1
Spraakfunctie	Gepast	5
	Scheef	4
	Geschreeuw	2
	Geen	1
Fotoreactie van leerlingen	Normaal	5
	Vertraagd	4
	Ongelijk	3
	Anisocorie	2
	Geen	1
Reactie van schedelzenuwen	Gered	5
	Er zijn geen reflexen:	4
	Ciliaire	3
	Hoornvlies	2
	"Puppet eyes" vanuit de luchtpijp	1
Krampen	Geen	5
	Lokaal	4
	Algemeen van voorbijgaande aard	3
	Algemeen continu	2
	Volledige ontspanning	1
Spontane ademhaling	Normaal	5
	Periodiek	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	Apneu	1

G. Teasdale, V. Jennet in 1974 stelde een schaal voor om de diepte van coma te bepalen. Het wordt de Glasgow-schaal genoemd en wordt veel gebruikt in het praktische werk van reanimatieartsen. Op deze schaal worden de functies van het centrale zenuwstelsel geëvalueerd in 7 posities.

Gebruik de Glasgow-schaal en de aangepaste versie voor het ziekenhuis, de Glasgow-Pittsburgh-schaal, om de ernst van coma te beoordelen.

De schaal van Glasgow beoordeelt de aard van de reactie op stem en pijn - door tekens als het openen van de ogen, verbale en motorische reactie. De maximale score is 15 punten. Bij een schatting van minder dan 9 punten herkent een aandoening de extreem zware. De minimaal mogelijke score is 3 punten. Op de schaal van Glasgow-Pittsburgh worden de reacties van schedelzenuwen, de aanwezigheid van stuiptrekkingen en het karakter van de ademhaling aanvullend beoordeeld. De maximale score voor deze schaal is -35 punten. Bij de dood van een brein - 7 punten. Als de patiënt op beademing is (dwz parameters zoals "spontane ademhaling" en "spraakreacties" kunnen niet worden geschat "), wordt de schaalscore teruggebracht tot respectievelijk 25 punten en 5 punten.

Met verergering van coma ernst worden conjunctivale en corneale reflexen als eerste geremd. Het uitsterven van de corneale reflexen wordt toegeschreven aan ongunstige prognostische tekens. Diagnostisch significante informatie bij het beoordelen van de ernst van coma wordt geleverd door het onderzoek van de oculocefale reflex. Als de patiënt bewusteloos bij het draaien van het hoofd naar rechts en links niet een vriendelijke beweging van beide ogen en de ogen te vieren, omdat het in de middellijn (pop eye effect) werden vastgesteld, betekent dit dat de pathologie van de hersenhelften (coma I) en de afwezigheid van laesies van de romp.

Om de toestand van kinderen in coma te beoordelen, controleer dan noodzakelijkerwijs de symptomen van Brudzinsky en Babinsky. Het verschijnen van een eenzijdige reflex van Babinsky bij een kind in coma duidt op een focale laesie van de hersenen aan de zijde tegenover het testlid. Een bilaterale reflex gevolgd door extinctie duidt op een verdieping van de ernst van het coma, ongeacht de lokale schade aan de hersubstantie. Bij spinale laesies is de reflex niet bepaald. Positieve symptomen van Brudzinsky, onthuld bij een kind in coma, duiden op irritatie van de vliezen (meningitis, meningoencephalitis, subarachnoïdale bloeding). Daarnaast is het noodzakelijk om veranderingen in de diameter van de pupillen, bewegingen van de oogbollen en de fundus te evalueren, in het bijzonder aandacht te besteden aan mogelijke asymmetrie (het resultaat van focale laesies van de hersensubstantie!). Met metabole coma blijft de reactie van de leerlingen op licht bewaard.

De noodzakelijke diagnostische procedures (inclusief pre-ziekenhuisstadia) omvatten evaluatie van ECG, bepaling van de hemoglobineconcentratie, glycemie-niveau, detectie van ketonurie. Een onderzoek naar de aanwezigheid van psychotrope geneesmiddelen in urine en ethanol in speeksel (met behulp van een visuele teststrip), evenals CT en MRI.

[17], [18], [19], [20]

Noodzorg voor coma bij kinderen

Bij een coma van graad II-III, gecompliceerd door falen van de bloedsomloop, wordt 100% _{van de} O2-hyperoxygenatie-intubatie van de trachea uitgevoerd met voorlopige premedicatie met atropine. Vergeet niet de mogelijke verwonding van de cervicale wervelkolom, in verband waarmee het nodig is om het te immobiliseren. Een sonde wordt in de maag geïnjecteerd om de inhoud te extraheren en de inhoud te decomprimeren. Vervolgens wordt infusie van rheopolyglucine of kristalloïden uitgevoerd met een snelheid die een systolisch bloeddrukniveau van meer dan 80 mm Hg handhaaft. Bij oudere kinderen en met craniocerebraal trauma om de hersenperfusie met 10 mm Hg te handhaven. Boven de ondergrens van de leeftijdsnorm. In het geval dat het ademhalingssysteem niet wordt beschermd, wordt de patiënt tijdens het transport op zijn zij geplaatst (halve bocht). Het is noodzakelijk om het niveau van lichaamstemperatuur en diurese (de mogelijkheid van scheuring van de blaas!) Te regelen.

Bij verdenking van hypoglycemie wordt een 20-40% glucose-oplossing toegediend. Voor de preventie van de encefalopathie van Wernicke vóór de infusie van glucoseoplossingen is het noodzakelijk thiamine toe te dienen. Om neuronen in de hersenen van adolescenten in coma te beschermen, kunt u moderne antioxidanten gebruiken: Semax, mexidol of methylethylpyridinol (emoxipine).

Dergelijke patiënten worden ook antihypoxanten voorgeschreven, zoals Actovegin. Ga door met het introduceren van antioxidanten (ascorbinezuur) en, daarnaast. Pre-energie beschermers (reamberin en cytoflavine). In het ziekenhuis voor de activering van de receptie is het raadzaam om de behandeling met centrale cholinomimetica aan te vullen. Bijvoorbeeld choline-alfosceraat (gliatiline). Het wordt niet aanbevolen om respiratoire analeptica en psychostimulantia te gebruiken.

Patiënten in coma zijn onderhevig aan een spoedopname in een ziekenhuis op de intensive care-afdeling. Het is uiterst belangrijk om de noodzaak van overleg en chirurgie in de neurochirurgische ziekenhuis (supratentorieel coma met hersenletsel, intracerebrale en subduraal hematoom, subarachnoïdale bloeding) te bepalen.

[21], [22], [23]