Onderzoek van patiënten in coma

Coma is de meest diepgaande onderdrukking van het bewustzijn, waarbij de patiënt niet in staat is om verbaal contact te maken, opdrachten uit te voeren, ogen te openen en op een gecoördineerde manier te reageren op pijnprikkels. De coma ontwikkelt zich met een bilaterale diffuse laesie (anatomisch of metabool) van de cortex en subcortex van de hersenhelften, hersenstam of met gecombineerde laesies op deze niveaus.

Algemene principes van de enquête

Bij het onderzoeken van patiënten die in coma zijn, is het raadzaam om de volgende stappen te volgen.

• Evaluatie van vitale (vitale) functies - ademhaling en circulatie. Bepaal de doorgankelijkheid van de luchtwegen, de aard van de ademhaling, de aanwezigheid van pathologische vormen van ademhaling; frequentie, vulling en ritme van puls; bloeddruk.
• Beoordeling van de mate van onderdrukking van het bewustzijn (diepte van coma).
• Een korte toelichting van de omstandigheden van de ontwikkeling van het coma, de daaraan voorafgaande factoren en de mate van verstoring van het bewustzijn.
• Algemeen onderzoek van de patiënt, waarbij speciale aandacht moet worden besteed aan tekenen van trauma (schaafwonden, blauwe plekken, zwelling, enz.); bloeden uit de oren en neus; aanwezigheid van periorbitaal hematoom; verandering in kleur, vochtigheid, huidtemperatuur; geur uit de mond ; lichaamstemperatuur; andere symptomen van acute pathologie.
• Een kort neurologisch onderzoek, waarbij speciale aandacht wordt besteed aan stamreflexen ( pupilreacties, positie en bewegingen van de oogbollen); houding, spierspanning, diepe reflexen, pathologische symptomen, onvrijwillige motoriek; symptomen van irritatie van meninges.

Onderzoek van een patiënt in coma is noodzakelijk om te combineren met de implementatie van urgente maatregelen om levensbedreigende ademhalings- en circulatiestoornissen te elimineren.

Evaluatie van vitale functies

De vitale functies zijn voornamelijk ademhaling en circulatie. Beoordeel de openheid van de luchtwegen, de kenmerken van ademhaling, hartslag en bloeddruk. De resultaten van een dergelijke beoordeling zijn uitermate belangrijk voor een tijdige correctie van de geopenbaarde overtredingen.

Patiënten in coma identificeren vaak pathologische vormen van ademhaling. Volgens de variant van respiratoire insufficiëntie is het mogelijk om lokalisatie aan te nemen, en soms ook de aard van het pathologische proces.

• Cheyne-Stokes - een reeks van geleidelijk toenemende en afnemende frequentie en diepte ademhalingen, afgewisseld met perioden van ondiepe ademhaling of ademstilstand voorbijgaande (amplitude en frequentie van de ademhaling bewegingen in golven plukken en daalt tot een pauze in ademhalingsbewegingen). De periodes van hyperpnoea zijn langer dan de perioden van apneu. Cheyne-Stokes ademhaling bewijs van de hypothalamus laesies (diencephalic) regio of op bilaterale disfunctie van de hersenhelften. Waargenomen met metabolische stoornissen, snelle toename in de intracraniale druk, somatische ziekten (bijvoorbeeld ernstig hartfalen).
• Oppervlakkig vertraagd, maar ritmische ademhaling is kenmerkend voor iemand die zich ontwikkelde tegen een achtergrond van metabole stoornissen of toxische effecten van medicijnen.
• Kussmaul's ademhaling is een diepe en lawaaierige ademhaling, gekenmerkt door ritmische zeldzame ademhalingscycli, een diepe lawaaierige inspiratie en een uitgeademde adem. Het is typisch voor ketoacidotische, hepatische, uremische coma en andere aandoeningen, vergezeld van metabole acidose ( melkzuuracidose, vergiftiging met organische zuren). Hyperventilatie kan ook optreden bij respiratoire alkalose ( hepatische encefalopathie, salicylaatvergiftiging) of hypoxemie.
• Echte centrale neurogene hyperventilatie ("mechanische ademhaling") is een snelle (meer dan 30 per minuut) ritmische diepe ademhaling, meestal met een verminderde amplitude van de thoraxexcursie; treedt op bij disfunctie van de brug van de hersenen of de middenhersenen en dient meestal als een ongunstig prognostisch teken, omdat dit wijst op een verdieping van de coma. De neurogene aard van hyperventilatie wordt pas vastgesteld na de uitsluiting van de andere mogelijke oorzaken die hierboven werden genoemd.
• Apneysticheskoe ademhaling kenmerk langwerpige inhalatie gevolgd door de adem bij inhalatie hoogte ( "inspiratoire spasmen") en een actueel waarde duidt op een lesie in de hersenen van de brug (b.v. De basilaire arterie occlusie).
• Clusterademhaling: perioden van snelle onregelmatige ademhaling worden afgewisseld met perioden van apneu; kan lijken op de ademhaling van Cheyne-Stokes, gecombineerd met verschillende varianten van moeilijk ademhalen. Het treedt op wanneer de bovenste gedeelten van de medulla oblongata of de onderste delen van de brug worden beïnvloed en dient als een bedreigend teken. Een optie is de ademhaling van de Biota: frequente, zelfs ademhalingsbewegingen, gescheiden door perioden van apneu. Het is kenmerkend voor de nederlaag van de brug van de hersenen.
• Atactische ademhaling, gekenmerkt door een niet-ritmische afwisseling van diepe en oppervlakkige ademhaling met pauzes, treedt op wanneer de medulla oblongata (ademhalingscentrum) is beschadigd. Dit verhoogt de gevoeligheid van cerebrale structuren voor sedativa en andere medicinale stoffen, waardoor de dosis ervan gemakkelijk ademstilstand veroorzaakt. Een dergelijke ademhaling is meestal te vroeg.
• Agonale zuchten zijn enkele zeldzame, korte en diepe convulsieve ademhalingsbewegingen op de achtergrond van apneu; ontstaan tijdens de pijn en meestal voorafgaan aan het volledig stoppen met ademen.

[1], [2], [3]

Bloeddruk en pols

Verlagen van de bloeddruk optreden niet alleen vanwege pathologische aandoeningen die leiden tot coma (inwendige bloeden, myocardiaal infarct ), maar ook door remming van de functie van de medulla oblongata (alcoholvergiftiging en barbituraten). Arteriële hypertensie kan ook het proces dat leidde tot coma weerspiegelen, of een gevolg zijn van disfunctie van stamstructuren. Aldus leidt een toename in intracraniale druk tot een toename van de systolische en diastolische bloeddruk, waarbij de puls gewoonlijk wordt vertraagd. De combinatie van arteriële hypertensie met bradycardie (Cushing-fenomeen) duidt op een toename van de intracraniale druk.

[4], [5],

Schatting van de diepte van coma

De meest bekende snelle kwantitatieve methode voor het bepalen van de diepte van coma is het gebruik van de Glasgow-comaschaal. In overeenstemming met deze benadering is de definitie van de ernst van onderdrukking van bewustzijn gebaseerd op een beoordeling van de reacties van de patiënt: oogopening, spraakreactie, motorische reactie op pijn. De totale score voor de Glasgow Coma Scale kan variëren van 3 tot 15 punten. Een score van 8 of lager geeft een coma aan. Het gebruik van deze schaal geeft slechts een voorlopige inschatting van de diepte van de bewustzijnsstoornis; een meer accurate conclusie wordt gemaakt na een neurologisch onderzoek.

• Licht (I graden) coma gekenmerkt door het optreden van algemene motorische rusteloosheid of otdorgivaniem ledematen als reactie op de pijnprikkel, respons reflex niezen en tijdens stimulatie van het neusslijmvlies wol gedrenkt met ammoniak; bootst reacties aan dezelfde kant na terwijl percussie van de jukbeenderenboog. De corneale reflexen en pupilreacties op licht worden behouden, het slikken wordt niet verstoord, ademhaling en circulatie zijn voldoende om de vitale activiteit van het organisme te behouden. Urineren is onvrijwillig; mogelijke retentie van urine.
• Uitgedrukt (II graad) coma wordt gekenmerkt door een volledig gebrek aan motorische reactie op gezonde en matige pijnstimuli en het ontstaan van beschermende reflexen voor sterke pijnprikkels. Observeer pathologische vormen van ademhaling, arteriële hypotensie en hartritmestoornissen. Leerlingen zijn vaak smal, zelden breed, hun reacties op licht en hoornvliesreflexen zijn verzwakt. Het slikken is verstoord, maar wanneer de vloeistof in de luchtwegen komt, zijn er hoestbewegingen die een gedeeltelijke veiligheid van bulbaire functies aangeven. Diepe reflexen zijn depressief. Ze onthullen grijpen en proboscis reflexen, een symptoom van Babinsky.
• Diepe (III graad) coma wordt gekenmerkt door het uitsterven van alles, inclusief vitaal belangrijke, reflexhandelingen. Typische verkeerde ademhaling (bradypnee met een frequentie van minder dan 10 per minuut, etc.), zwakte van hartactiviteit (collaps, aritmieën, cyanose van de huid en slijmvliezen), de afwezigheid van motorische reacties spier hypotensie. Oogbollen staan in neutrale positie, pupillen zijn breed, hun reactie op licht en hoornvliesreflexen zijn afwezig, slikken is gestoord.

[6], [7], [8]

Verduidelijking van de ontwikkeling van coma

Zoek uit familieleden of mensen rond de patiënt informatie over de omstandigheden van de ontwikkeling van coma, de mate van verminderde bewustzijn van het bewustzijn en de ziekten die de patiënt leed. Deze informatie is belangrijk voor het bepalen van de oorzaak van coma.

• De aanwezigheid van een voorgeschiedenis van een beroerte, arteriële hypertensie, vasculitis of hartaandoening (kan wijzen op een vasculaire aard van coma).
• Bij patiënten met diabetes mellitus coma gevolg van diabetische ketoacidose (ketoatsidoticheskaya coma), neketogennogo hyperosmolaire toestand (hyperosmolair coma), lactaat acidose (giperlaktatsidemicheskaya coma), insuline geïnduceerde hypoglykemie (hypoglycemisch coma).
• Een coma bij een patiënt met epilepsie kan het gevolg zijn van een epileptische status of een craniocerebrale aandoening die optreedt tijdens een aanval.
• Indicatie van een recent ontvangen hoofdletsel suggereert dergelijke oorzaken van coma, als een hersenkneuzing, intracerebrale hematoom, diffuse axonale schade.
• Indicaties van alcoholisme, alcohol- verhoogt de kans op coma, hepatisch coma, encefalopathie Gayet-Wernicke en laat hoofdletsel vermoedt een van de mogelijke oorzaken van coma.
• Coma kan een gevolg zijn van een overdosis insuline, sedativa en hypnotica, antidepressiva, neuroleptica, medicijnen, barbituraten.
• Indien mogelijk infecties metabole (met meningitis, encefalitis, sepsis, neurosarcoïdose) en structurele (voor herpes encefalitis, hersenabces ontwikkelings dislocatie syndroom) veroorzaakt coma.

[9], [10], [11], [12]

Algemeen onderzoek van de patiënt

Onderzoek van de huid en slijmvliezen, evenals het onderzoek van de borst, de buik en ledematen, uitgevoerd volgens algemene regels, zijn gericht op het identificeren van specifieke voor bepaalde manifestaties.

• Het is noodzakelijk om de patiënt zorgvuldig te onderzoeken op tekenen van trauma (bloeding, blauwe plekken, blauwe plekken, zwelling van de weefsels). Aldus kan gebruik van de schedelbasis fractuur symptoom slag (hematoom in het mastoid), lokale pijn, bloeden in de conjunctiva periorbitaal weefsel ( "points") en liquorrhea bloeden uit het oor of neus.
• Bij het beoordelen van huidconditie differentiële diagnostische waarde zijn gedetecteerd op "spinnen", schaafwonden, veneuze patroon, injecties door injectie; de conditie van de huid turgor, zijn droogte of vochtigheid. Roze of dieprode huid kenmerkend koolmonoxide vergiftiging en cyanideverbindingen, icterische skin - voor leverziekten, geel-grauwe huidskleur met een witachtige kleur lippen - aan uremie, scherpe bleekheid - bloedarmoede en interne bloeden, blauwachtige huid met donkergrijze of zwarte en blauwe tint - te vergiftigen vergiften metgemoglobinobrazuyuschimi, bruine huid - aan bromiden vergiftigen.
• Belangrijke informatie over de toestand van sclera, de tint van de oogbollen, lichaamstemperatuur, kleur van het braaksel.
• De dichtheid van de oogbollen wordt bepaald door op de pulp van de spijkerikaan van de wijsvinger op de oogleden te drukken. Afname van huidturgor en dichtheid van oogbollen worden gedetecteerd met uremie, chlorering, voedselvergiftiging, voedseldystrofie, hyperglycemie, uitdroging van het organisme van elke genese. Integendeel, kreeg zware verwondingen cherpno zelfs wanneer een sterke daling van hemodynamische parameters oogbollen dichtheid toeneemt, en de mogelijkheid van verplaatsing in de diepte van de baan wordt beperkt. Geïnjecteerde sclera wordt het vaakst waargenomen bij subarachnoïdale bloeding, epilepsie, vetembolie van cerebrale vaten, alcoholintoxicatie.
• Meerdere witachtige littekens op de laterale oppervlakken van de tong met verse beten worden gevormd als gevolg van herhaalde convulsieve aanvallen.
• Hyperthermie wordt waargenomen bij meningitis, encefalitis, cerebrale trombose, septische sinussen, thyrotoxicose, voedingswaarde en vaatziekten, longontsteking, uitdroging, vergiftiging atropine voorbereidingen en tricyclische antidepressiva, intracraniële hematomen met symptomatische letsels van de hersenstam en de hypothalamus. Onderkoeling is typisch voor hlorpenii, uremie, voedingswaarde uitputting, bijnierinsufficiëntie, evenals vergiftiging door barbituraten, kalmeringsmiddelen.

Evaluatie van de neurologische status

Het neurologisch onderzoek is gericht op het beoordelen van de algemene motorische reacties, stamreflexen en de detectie van symptomen van irritatie van de hersenvliezen.

[13], [14],

Motorbol

We beoordelen de houding, spiertonus en diepe reflexen van de patiënt, de spontane en geprovoceerde motoriek.

Pathologische houdingen:

• Als de patiënt in een natuurlijke positie ligt, zoals in een normale droom, kan men denken aan een oppervlakkig coma, wat wordt bevestigd door het behoud van geeuwen en niezen. Andere reflexhandelingen in de vorm van hoesten, slikken of hikken worden bewaard, zelfs met diepere depressie van het bewustzijn.
• De patiënt in coma wordt soms waargenomen pathologische poses, meestal flexor of extensor. Soms gebruiken ze dergelijke termen, geleend van de pathofysiologie, als "decorticatie" en "decerebratie rigiditeit". Met de stevigheid van de decorticatie worden de handen naar de romp gebracht, gebogen bij de elleboog- en polsgewrichten, de borstels liggen op de rug; benen gebogen in de heup- en kniegewrichten, naar binnen gedraaid, bevinden de voeten zich in de positie van plantaire flexie. Deze houding ontwikkelt zich als gevolg van het verlies van remmende cortico-spinale invloeden en wijst op de laesie boven de middenhersenen. Wanneer decerebratierigiditeit hoofd achterover gegooid (opisthotonos), tanden geklemd handen opengevouwen en geroteerd binnen de vingers gebogen, gestrekt been mediaal geroteerd voeten in stand plantairflexie. Toen pinch huid op de romp en ledematen ontstaan beschermende spinale reflexen in de benen die vaak de vorm van een drievoudig flexie (heupen, knieën en enkels). Decerebratierigiditeit geeft het bovenste deel van de hersenstam letsel na niveau tussen de rode en vestibulariskernen met verlies van centraal remmende effecten op motorische neuronen met perifere vestibulaire tonic disinhibitie downlink pulsen. Dekortikatsionnaya houding ten opzichte van decerebrate duidt op een meer rostrale lokalisatie van de laesie en een gunstiger prognose, toch betrouwbaar de lokalisatie van de laesie beoordelen op de positie van een patiënt kan niet.
• Diagnostische waarde kan asymmetrie van de positie van de ledematen hebben, ongewone houding van individuele delen van het lichaam. Zo is bij een patiënt met hemiplegie, die zich ontwikkelde als een gevolg van schade aan de binnenste capsule en de knooppunten van de basis van de hersenen, de tonus van de spier in de getroffen ledematen in de acute periode van de ziekte verminderd. Als een dergelijke patiënt in coma is, wordt zijn voet aan de kant van de verlamming naar buiten gedraaid (een symptoom van Bogolepov). Vaste deviatie van de kop posterieur en opzij wordt vaak opgemerkt bij patiënten met tumoren van de achterste schedelfossa. Een houding met een omgekeerd hoofd en een gebogen rug is vaak een teken van irritatie van de hersenvliezen (met subarachnoïdale bloeding, meningitis). Het brengen van de benen naar de buik wordt waargenomen bij veel patiënten met uremisch coma.

Spiertoon en spontane beweging

• Herhaald samentrekken van de spieren van het gezicht, vingers en / of voeten kan de enige manifestatie zijn van een epileptische fit. De ongevouwen epileptische aanvallen hebben geen topico-diagnostische betekenis, maar ze geven wel aan dat het cortico-musculaire pad behouden blijft.
• Multifocale myoclonische aanvallen zijn vaak een teken van metabole hersenschade (azotemie, drugsvergiftiging) of laat stadium van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Asterixis geeft ook aan metabole encefalopathie (met uremie, leverfalen).
• Bewaarbaarheid complexe reflex acts als beschermende beweging en andere gerichte acties (zoals pochosyvaniya neus kietelen in reactie op de neusgaten) verwijst naar veiligheidsmaatregelen piramidaal systeem op de corresponderende zijde. De afwezigheid van geautomatiseerde bewegingen in één ledemaat bij een comateuze patiënt duidt op verlamming van deze zijde.
• Hormonale convulsies (aanvallen van toenemende spiertonus, meestal in de verlamde ledematen en na elkaar volgen met korte pauzes) worden waargenomen met een bloeding in de ventrikels van de hersenen. De duur van dergelijke tonische spasmen varieert van enkele seconden tot enkele minuten. In de regel, paroxysmale toename toon in de hand heeft betrekking op de adductoren van de schouder en onderarm pronator, en in de benen -privodyaschie bovenbeenspieren en de extensoren van het been.

Geïnitieerde motorische activiteit - bewegingen die reflexmatig ontstaan als reactie op externe stimulatie (injecties, tweaks, beroertes).

• Wanneer de pijnstimulus een doelbewuste terugtrekking van de ledemaat zonder zijn uitgesproken flexie veroorzaakt, kan men denken aan het behoud van het cortico-musculaire pad naar deze ledemaat. Als een vergelijkbare gerichte afleiding optreedt in alle ledematen met hun pijnstimulatie, dan zijn de motorische stoornissen bij de patiënt minimaal. Aldus is de terugtrekking van de ledemaat een teken van het relatieve behoud van het motorsysteem. Integendeel, als, in reactie op irritatie van de ledematen, een patiënt in coma stereotype houdingen aanneemt, wijst dit op een ernstige bilaterale nederlaag van piramidale systemen.
• De detectie van de grijpreflex bij irritatie van het palmaire oppervlak van de hand duidt op het verslaan van de tegenovergestelde frontale kwab.
• Het fenomeen van confrontatie met de opkomst van weerstand tegen passieve ledemaatbewegingen is kenmerkend voor diffuse laesies van de voorste delen van de hersenen als gevolg van metabole, vasculaire of atrofische pathologische processen.
• Normale spierspanning en veiligheid van diepe reflexen getuigen van de intactheid van de cortex en het cortico-spinale stelsel. De asymmetrie van de spierspanning en reflexen wordt waargenomen in de supratentoriale lokalisatie van de laesie; het is niet kenmerkend voor een metabole coma. Symmetrische vermindering van spierspanning en depressie van diepe reflexen zijn typisch voor metabole coma. De veranderende spierspanning en reflexen worden meestal waargenomen bij epileptische aanvallen en met psychiatrische pathologie.

Stem reflexen spelen een belangrijke rol bij de evaluatie van cerebrale coma en weerspiegelen de mate van behoud van hersenzenuwen kernen (terwijl diep reflexen in de extremiteiten zijn spinale reflexen, zodat hun diagnostische waarde bij patiënten in een coma is beperkt). Overtreding van stamreflexen met een hoge waarschijnlijkheid geeft aan dat depressie wordt geassocieerd met disfunctie van het oplopende activerende systeem van de reticulaire vorming van de hersenstam. Integendeel, de veiligheid van stamreflexen duidt op intacte stamstructuren (coma, hoogstwaarschijnlijk wordt geassocieerd met uitgebreide bilaterale laesies van de hersenhelften). Om de functie van de hersenstam te evalueren, worden eerst de pupilreacties, de hoornvliesreflex en de bewegingen van de oogbollen onderzocht.

• Beoordeel de pupilgrootte en -vorm van de pupillen, hun directe en vriendelijke reactie op licht.
• Eenzijdige mydriasis met afwezigheid van reactie op licht in een patiënt in coma (pupil Hutchinson) geeft vaak compressie van de nervus oculomotorius als gevolg van temporomandibulaire tentorial hernia, vooral in combinatie met de uitbreiding van de pupil afwijking van de oogbol beneden en naar buiten. Minder vaak wordt de vergrote en niet-reagerende pupil waargenomen in de nederlaag of compressie van de middenhersenen zelf.
• Bilaterale pupillen met een slechte reactie op licht (tot pupilreacties beoordelen in dit geval met een vergrootglas) geven laesie bandenkoord brug zich in het gebied downstream sympathische wegen (zie sympathische innervatie leerlingen en begint de parasympathische aangezien kern Edinger-Westphal domineren intact blijven).
• Bilaterale vaste mydriasis (pupil ongevoeligheid grote diameter 4-6 mm) wordt waargenomen bij grove laesies middenhersenen kernen met de vernietiging van parasympathische zenuwen oculomotorische, alsmede botulisme en vergiftiging atropine, cocaïne, fungi.
• De reactie van leerlingen op licht kan dienen als een aanwijzing voor het bepalen van de oorzaak van coma. Wanneer metabole stoornissen reactie van de leerlingen aan het licht bij een patiënt in een coma vaak aanhoudt voor een lange tijd, zelfs in de afwezigheid van andere neurologische reacties (met uitzondering van hypoxische encefalopathie en vergiftiging anticholinergica), terwijl ze in het begin van focale hersenletsels verdwijnen. Bijvoorbeeld, bij patiënten met hersenletsel cherpno verzwakte reactie van de leerlingen aan het licht is er bijna altijd en wijst niet op een slechte prognose.
• Behoud van pupilreacties is een teken van de integriteit van de middenhersenen. Gelijke en licht reagerende leerlingen geven het toxische / metabole karakter van coma aan, met enkele uitzonderingen. Metabole oorzaken van gefixeerde mydriasis zijn hypoxische encefalopathie en vergiftiging met anticholinergica (atropine) of botulinumtoxine. Medicijnvergiftiging, evenals het gebruik van narcotische analgetica of pilocarpine, veroorzaakt een vernauwing van de pupillen (miosis) met een zwakke reactie op licht, die soms alleen kan worden opgespoord door een vergrootglas te gebruiken.
• Let op de aanelkaar eeuw (dat wil zeggen, het behoud van de banden tussen de V en VII zenuwen cherpnyh paren) en de symmetrie van de corneale reflex. Voor corneareflexen worden gekenmerkt door een ander patroon dan voor pupilreactie licht: bij vergiftiging drugs indrukken van het centrale zenuwstelsel, de corneale reflex verminderd of verdwijnt heel vroeg, terwijl de coma ten gevolge van hersenletsel, anderzijds, het verdwijnen van corneale reflex shows de ernst van het letsel en is een slecht prognostisch teken. Aldus veiligheid pupil reacties in de patiënt zonder het van diepe coma had corneale reflex en oogbewegingen laat vermoeden stofwisselingsstoornis (bijvoorbeeld hypoglykemie ) of lekarstvennymi.sredstvami vergiftiging (vooral barbituraten).
• Beoordeling van de positie en bewegingen van oogbollen. Bij het oplichten van de oogleden van een patiënt in een coma, dalen ze langzaam af. Met onvolledige sluiting van de oogleden aan de ene kant, kan men aannemen dat de gezichtszenuw wordt verslagen (nucleaire nederlaag aan deze zijde of supranucleair aan de andere kant). Als de patiënt niet in coma is, maar in een hysterische houding, dan met een passieve opening van de ogen, worden ze weerstaan. Het behoud van het knipperen in een patiënt in een coma is een bewijs van het functioneren van de reticulaire formatie van de hersenbrug. Na het openen van de oogleden worden de positie van de oogbollen en de spontane bewegingen van de ogen geëvalueerd. Bij gezonde mensen in de waaktoestand lopen de assen van de oogbollen parallel en in slaperige toestand wijken de oogbollen af. Bij patiënten in coma kunnen oogbollen de positie innemen langs de middelste lijn, worden afgeleid langs de horizontale of verticale as of omhoog of omlaag of naar de zijkant worden teruggetrokken.
• Resistant vriendelijke ontvoering van de oogbollen in de richting van het letsel kan het halfrond ipsilaterale of contralaterale hersengebied brug aan te geven. Het vernietigen van de frontale kwab van de cerebrale hemisferen (frontaal horizontaal gaze center) oogappels "look" in de richting van de laesie, "wegdraaien" van verlamde ledematen. Reflex bewegingen van de oogbollen verduurzaamd (dat wil zeggen de afwijking van de oogbollen in laesies van de frontale kwab kan worden overwonnen met behulp van een scherpe bocht van het hoofd - het fenomeen van de "ogen pop" opgeslagen). In het centrum van horizontale blik laesies in de hersenen as band de ogen, omgekeerd, "afwenden" van de haard en "look" aan de verlamde ledematen. Tot afwijkingen van de oogbollen ondervangen door de kop is niet mogelijk vanwege de remming van de vestibulo-oculaire reflex (het verschijnsel van "oog pop" offline). Er is slechts één uitzondering op de regel met de stelling dat de supratentoriële laesies optreden oogafwijking in de richting van het hart van de vernietiging: bloeding in de mediale thalamus kunnen zijn "verkeerde" afwijking ogen - ogen "turn away" van de aangetaste thalamus en de "look" aan de verlamde ledematen.
• De afwijking van de oogbollen naar beneden in combinatie met de schending van hun convergentie wordt waargenomen wanneer de thalamus of het prefectuurgebied van de middenhersenen wordt aangetast. Kan worden gecombineerd met de reactiviteit van de leerlingen (Parinosyndroom). Komt meestal voor met metabole coma (vooral bij vergiftiging met barbituraten).
• De divergentie van de oogbollen langs de verticale of horizontale as, of de retractie van beide oogbollen omhoog / omlaag of naar de zijkant, duidt meestal op een focale hersenlaesie.
• Deviatie van een oog binnen apple optreedt wanneer verlamming van de laterale rectus spier van het oog en geeft het verlies abducens (waarschijnlijk in het gebied van de kern in de brug van de hersenen). De afwijking van beide oogbollen naar de binnenkant ontstaat als gevolg van een bilaterale nederlaag van de uitscheidingszenuwen als een symptoom gedurende de gehele periode met intracraniële hypertensie. De afwijking van één oogbal van buiten wijst op een laesie van de mediale rectusspier van het oog in het falen van de functie van de kern van de oculomotorische zenuw.
• De divergentie van de oogbollen met de verticale afwijking van de oogbol aan de aangedane zijde naar beneden en naar binnen en aan de andere kant - omhoog en naar buiten (Hertwig-Magendie symptoom) karakteristieke banden met mediale vestibulaire stoornissen langsligger. Dit verschijnsel werd waargenomen bij de fossa posterior tumoren of doorbloedingsstoornissen in de hersenstam en het cerebellum en tumor lokalisatie in cerebellaire hemisferen met de druk op het dak van de middenhersenen.
• De constante tonische afwijking van de oogbollen naar beneden (het fenomeen van de ondergaande zon) treedt meestal op met hydrocephalus met expansie van de derde ventrikel.
• Spontane bewegingen van oogbollen. "Floating" beweging van de oogbollen in horizontale richting wordt soms waargenomen onder lichte coma; ze hebben niet veel betekenis voor actuele diagnostiek. Hun uiterlijk geeft de conservering van stamstructuren (III kernen craniale zenuwen en de mediale longitudinale fasciculus). Normale nystagmus voor patiënten in een coma is niet kenmerkend, aangezien de coma vereiste voor de ontwikkeling wisselwerking tussen cochleovestibular cilinder-eenheid (vorming nystagmus langzame fase) en grote hersenhelften aangeschaft (nystagmus snelle fase) en er geen arbitraire fixatie zicht verstoord.
• Reflexbewegingen van oogbollen (oculocephalic of vestibulo-reflex reflex) worden gemedieerd door paden die door de hersenstam gaan, dus onderdrukking van deze reacties duidt schade aan stamstructuren aan. Reflexbewegingen van oogbollen veroorzaken afbraak van "popogen" en minder vaak - koude afbraak (inleiding tot de uitwendige gehoorgang van koud water).

Meningeale symptomen (in het bijzonder stijve nek) kunnen een teken zijn van meningitis, hersentrauma of subarachnoïdale bloeding. Ze moeten niet worden gecontroleerd als er een vermoeden bestaat van een fractuur van de cervicale wervelkolom.