Congenitale primaire hypothyreoïdie bij kinderen

Congenitale primaire hypothyreoïdie komt voor bij 1 op de 3500-4000 pasgeborenen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken van aangeboren hypothyreoïdie

In 75-90% van de gevallen treedt congenitale hypothyreoïdie op als gevolg van een misvorming van de schildklier - hypo- of aplasie. Hypoplasie gaat vaak gepaard met een ectopie van de schildklier in de tongwortel of luchtpijp. Een misvorming van de schildklier ontstaat in de 4e tot 9e week van de intra-uteriene ontwikkeling als gevolg van: virale aandoeningen van de moeder, auto-immuunziekten van de schildklier bij de moeder, straling (bijvoorbeeld de toediening van radioactief jodium aan een zwangere vrouw tijdens medisch onderzoek), toxische effecten van medicijnen en chemicaliën.

In 10-25% van de gevallen wordt congenitale hypothyreoïdie veroorzaakt door genetisch bepaalde stoornissen in de hormoonsynthese, evenals erfelijke defecten van receptoren voor triiodothyronine (T3), thyroxine (T4) of TSH.

I. Primaire hypothyreoïdie.

• Schildklierdysgenesie.
• Schildklieraplasie.
• Schildklierhypoplasie.
• Extra-uteriene schildklier.
• Stoornissen in de synthese, secretie of perifere stofwisseling van schildklierhormonen.
• Behandeling van de moeder met radioactief jodium.
• Nefrotisch syndroom.

II. Voorbijgaande primaire hypothyreoïdie.

• Gebruik van schildklierremmende medicijnen voor de behandeling van thyrotoxicose bij de moeder.
• Jodiumtekort bij de moeder.
• Effecten van teveel jodium op de foetus of pasgeborene.
• Transplacentaire overdracht van maternale schildklierblokkerende antilichamen.

III. Secundaire hypothyreoïdie.

• Misvormingen van de hersenen en de schedel.
• Scheuren van de hypofysesteel als gevolg van een geboortetrauma of verstikking.
• Aangeboren hypofyse-aplasie.

IV. Voorbijgaande secundaire hypothyreoïdie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenese van congenitale hypothyreoïdie

Een afname van het gehalte aan schildklierhormonen in het lichaam leidt tot een verzwakking van hun biologische effecten, wat zich manifesteert in een verstoring van de groei en differentiatie van cellen en weefsels. Deze verstoringen hebben allereerst betrekking op het zenuwstelsel: het aantal neuronen neemt af, de myelinisatie van zenuwvezels en de differentiatie van hersencellen worden verstoord. Vertraging van anabole processen en energieproductie manifesteren zich in een verstoring van de enchondrale ossificatie, skeletdifferentiatie en een afname van de hematopoëse. Ook de activiteit van sommige enzymen in de lever, nieren en het maag-darmkanaal neemt af. Lipolyse vertraagt, het metabolisme van mucopolysacchariden wordt verstoord en mucine hoopt zich op, wat leidt tot het ontstaan van oedeem.

Een vroege diagnose van de ziekte is doorslaggevend voor de prognose van de fysieke en intellectuele ontwikkeling van het kind. Bij een late start van de behandeling zijn de veranderingen in organen en weefsels namelijk vrijwel onomkeerbaar.

Symptomen van aangeboren hypothyreoïdie

De eerste symptomen van congenitale hypothyreoïdie zijn niet pathognomonisch voor deze ziekte; alleen een combinatie van geleidelijk optredende symptomen creëert een compleet klinisch beeld. Kinderen worden vaak geboren met een hoog lichaamsgewicht, asfyxie is mogelijk. Langdurige (langer dan 10 dagen) geelzucht komt tot uiting. De motoriek is verminderd en soms worden er problemen met de voeding opgemerkt. Ademhalingsstoornissen treden op in de vorm van apneu en een luidruchtige ademhaling. Kinderen hebben moeite met ademhalen door de neus, wat gepaard gaat met het optreden van slijmoedeem, constipatie, een opgeblazen gevoel, bradycardie en een verlaagde lichaamstemperatuur. Bloedarmoede die resistent is tegen behandeling met ijzerpreparaten kan zich ontwikkelen.

De symptomen van congenitale hypothyreoïdie ontwikkelen zich tussen 3 en 6 maanden. De groei en neuropsychische ontwikkeling van het kind worden aanzienlijk vertraagd. Er ontstaat een disproportionele lichaamsbouw - de ledematen worden relatief kort door het gebrek aan botgroei, de handen zijn breed met korte vingers. De fontanellen blijven lang open. Er verschijnt slijmoedeem op de oogleden, de lippen, neusgaten en tong worden dikker. De huid wordt droog, bleek en er treedt lichte geelzucht op als gevolg van carotenemie. Door verminderde lipolyse en slijmoedeem ontwikkelen kinderen met een zeer slechte eetlust geen hypotrofie. De hartranden zijn matig verwijd, de tonus is gedempt en er is bradycardie. De buik is opgeblazen, een navelbreuk en constipatie komen vaak voor. De schildklier is in de meeste gevallen niet vastgesteld (ontwikkelingsstoornis) of kan juist vergroot zijn (bij erfelijke aandoeningen van de schildklierhormoonproductie).

Screening op aangeboren hypothyreoïdie

De screening van pasgeborenen op congenitale hypothyreoïdie is gebaseerd op het bepalen van het TSH-gehalte in het bloed van het kind. Op de 4e-5e levensdag in het kraamkliniek, en bij prematuren op de 7e-14e dag, wordt de ziektewaarde bepaald in een druppel bloed op speciaal papier, gevolgd door serumextractie. Als de TSH-concentratie hoger is dan 20 μU/ml, is het noodzakelijk om het TSH-gehalte in het veneuze bloedserum te bepalen.

Diagnose van aangeboren hypothyreoïdie

Het criterium voor congenitale hypothyreoïdie is een serum-TSH-waarde boven 20 μU/ml. Het onderzoeksschema van de patiënt dient het volgende te omvatten:

• bepaling van het gehalte aan vrij thyroxine in het bloedserum;
• klinische bloedtest - bij hypothyreoïdie wordt normochrome anemie vastgesteld;
• biochemische bloedtest - hypercholesterolemie en verhoogde bloedlipoproteïnewaarden zijn typisch voor kinderen ouder dan 3 maanden;
• ECG - veranderingen in de vorm van bradycardie en verlaagde spanning van de tanden;
• Röntgenonderzoek van de polsgewrichten: pas na 3-4 maanden is een vertraging in de ossificatiesnelheid zichtbaar.

Om een ontwikkelingsstoornis van de schildklier vast te stellen, wordt een echo gemaakt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differentiële diagnose

In de vroege kinderjaren dient differentiële diagnostiek te worden uitgevoerd bij rachitis, het syndroom van Down, geboortetrauma, geelzucht van verschillende oorsprong en bloedarmoede. Bij oudere kinderen is het noodzakelijk om ziekten die gepaard gaan met groeiachterstand (chondrodysplasie, hypofysaire dwerggroei), mucopolysacharidose, de ziekte van Hirschsprung, congenitale heupdysplasie en hartafwijkingen uit te sluiten.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandeling van aangeboren hypothyreoïdie

De belangrijkste behandelingsmethode is levenslange substitutietherapie met schildkliermedicatie met regelmatige dosisbewaking. Het voorkeursmedicijn is synthetisch natriumlevothyroxine (het wordt afgezet en omgezet in actieve T3). Na een enkele ochtenddosis natriumlevothyroxine blijft het fysiologische niveau 24 uur lang op peil. De keuze van de optimale dosis is strikt individueel en hangt af van de mate van schildklierinsufficiëntie. De aanvangsdosis is 10-15 mcg per dag. Vervolgens wordt de dosis wekelijks verhoogd tot het gewenste niveau. Indicatoren voor de adequaatheid van de dosis zijn de afwezigheid van symptomen van hypo- of hyperthyreoïdie en een normale TSH-spiegel. Vitaminen kunnen deel uitmaken van het therapeutische pakket.

Prognose van aangeboren hypothyreoïdie

Bij tijdige initiatie (eerste levensmaand) en daaropvolgende adequate substitutietherapie onder controle van de TSH-spiegel in het bloedserum is de prognose voor de fysieke en mentale ontwikkeling bij congenitale hypothyreoïdie gunstig. Bij late diagnose – na 4-6 maanden – is de prognose twijfelachtig. Bij volledige substitutietherapie worden fysiologische ontwikkelingssnelheden bereikt, maar blijft er een achterstand in de ontwikkeling van intelligentie bestaan.