Ziekte van Willebrand bij volwassenen

De ziekte van Von Willebrand is een aangeboren tekort aan von Willebrand factor (VWF) dat leidt tot een disfunctie van de bloedplaatjes.

Meestal gekenmerkt door lichte bloedingen. Screening toont een verlengde bloedingstijd, een normaal aantal bloedplaatjes en mogelijk een lichte toename van de partiële tromboplastinetijd. De diagnose is gebaseerd op lage von-Willebrandfactor-antigeenspiegels en een abnormale ristocetine-cofactoractiviteit. De behandeling bestaat uit het onder controle krijgen van de bloeding met substitutietherapie (cryoprecipitaat of factor VIII-concentraat met gemiddelde zuiverheid) of desmopressine.

Oorzaken van de ziekte van von Willebrand

Von Willebrandfactor (VWF) wordt gesynthetiseerd en afgescheiden door het vasculaire endotheel in de perivasculaire matrix. VWF faciliteert de adhesieve fase van hemostase door zich te binden aan een receptor op het bloedplaatjesoppervlak (glycoproteïne Ib-IX) die bloedplaatjes aan de vaatwand bindt. VWF is ook nodig om normale plasmaspiegels van factor VIII te handhaven. VWF-spiegels kunnen tijdelijk stijgen als reactie op stress, fysieke activiteit, zwangerschap, ontsteking of infectie.

De ziekte van Von Willebrand (VWD) omvat een kwantitatief (type 1 en 3) of kwalitatief (type 2) defect in de synthese van von Willebrand-factor. Type 2 VWD kan het gevolg zijn van diverse genetische afwijkingen. VWD wordt overgeërfd volgens een autosomaal dominant patroon. Hoewel VWD, net als hemofilie A, een erfelijke aandoening is en een tekort aan factor VIII kan veroorzaken, is het tekort meestal mild.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van de ziekte van von Willebrand

De bloedingen bij de ziekte van von Willebrand zijn mild tot matig en omvatten een neiging tot bloeden onder de huid; aanhoudende bloedingen uit kleine snijwonden in de huid die kunnen stoppen en na een paar uur weer terugkomen; af en toe langdurige menstruatiebloedingen; en abnormale bloedingen na chirurgische ingrepen (bijvoorbeeld het trekken van een tand of amandelen).

Diagnose van de ziekte van von Willebrand

De ziekte van Von Willebrand wordt vermoed bij patiënten met bloedingsstoornissen, met name bij patiënten met een familiegeschiedenis van de ziekte. Screeningtests van het hemostatische systeem tonen een normaal aantal bloedplaatjes, een normale INR, een verhoogde bloedingstijd en in sommige gevallen een lichte toename van de partiële tromboplastinetijd. Stimulatie kan echter tijdelijk de von Willebrand-factorspiegels verhogen, wat bij milde von Willebrand-ziekte tot vals-negatieve resultaten kan leiden. Daarom moeten de screeningtests worden herhaald. De diagnose vereist bepaling van de totale plasmaspiegels van von Willebrand-factorantigeen, de von Willebrand-factorfunctie (bepaald door het vermogen van plasma om ristocetine-geïnduceerde agglutinatie van normale bloedplaatjes te ondersteunen (ristocetine-cofactoractiviteit); en de plasmaspiegels van factor VIII.

Over het algemeen zijn de resultaten van de studies bij het eerste type von Willebrand-ziekte overeenstemmend, d.w.z. het von Willebrand-factor-antigeen, de von Willebrand-factor-functie en de plasmaspiegel van von Willebrand-factor zijn in gelijke mate verlaagd. De mate van depressie varieert van ongeveer 15 tot 60% van de norm, wat de ernst van de bloeding bij patiënten bepaalt. Bij gezonde mensen met bloedgroep 0 (I) wordt een daling van het von Willebrand-factor-antigeen onder de 40% waargenomen.

Bij de ziekte van Von Willebrand type 2 zijn de testresultaten tegenstrijdig, d.w.z. het von Willebrand-factorantigeen is hoger dan de ristocetine-cofactoractiviteit (het von Willebrand-factorantigeen is hoger dan verwacht omdat de von Willebrand-factorafwijking bij type 2 kwalitatief is, niet kwantitatief). De diagnose wordt bevestigd door een afname van de concentratie van grote von Willebrand-factormultimeren tijdens agarosegelelektroforese. Er zijn vier varianten van de ziekte van Von Willebrand type 2, die verschillen in de functionele afwijkingen van het von Willebrand-factormolecuul.

De ziekte van von Willebrand type 3 is een zeldzame autosomaal recessieve aandoening waarbij homozygoten geen detecteerbare von Willebrand-factor hebben, maar wel een significante reductie in factor VIII. Ze vertonen een gecombineerde bloedplaatjesadhesie en stollingsafwijking.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van de ziekte van von Willebrand

Behandeling van de ziekte van Von Willebrand is alleen nodig bij actieve bloedingen of invasieve ingrepen (bijv. chirurgie, tandextracties). De behandeling bestaat uit het vervangen van de Von Willebrand-factor door een infuus met een middelzuiver factor VIII-concentraat, dat Von Willebrand-factor bevat. Deze concentraten zijn viraal geïnactiveerd en dragen geen hiv of hepatitis over. Daarom hebben ze de voorkeur boven het voorheen veelgebruikte cryoprecipitaat. Sterk gezuiverde factor VIII-concentraten worden bereid met behulp van immunoaffiniteitschromatografie en bevatten geen Von Willebrand-factor.

Desmopressine is een vasopressine-analoog die de afgifte van von Willebrand-factor in het bloedplasma stimuleert en de factor VIII-spiegel kan verhogen. Desmopressine kan effectief zijn bij de ziekte van von Willebrand type 1, maar is ineffectief bij andere vormen van de ziekte en kan bij sommige zelfs schadelijk zijn. Om een adequate respons op het geneesmiddel te garanderen, dient de arts een testdosis toe te dienen en de respons te meten aan de hand van de concentratie von Willebrand-factor-antigeen. Desmopressine 0,3 mcg/kg in 50 ml 0,9% NaCl-oplossing intraveneus gedurende 15 tot 30 minuten kan hemostase bieden bij kleine ingrepen (bijv. tandextractie, kleine chirurgische ingreep) zonder dat vervangende therapie nodig is. Indien vervangende therapie toch nodig is, kan desmopressine de benodigde dosis verlagen. Een enkele dosis desmopressine is 8 tot 10 uur effectief. Het duurt ongeveer 48 uur voordat de VF-reserves zijn aangevuld, waardoor een tweede injectie met desmopressine even effectief is als de eerste dosis van het medicijn.