Diagnose van achalasie van de cardia

Er is sprake van verdenking op achalasie van de cardia als patiënten typische klachten hebben van slikproblemen in combinatie met pijn achter het borstbeen na het eten, oprispingen, frequente hik, boeren en gewichtsverlies.

Het onderzoek omvat röntgenonderzoek van de slokdarm met een bariumsulfaatsuspensie, fibro-oesofagogastroduodenoscopie (FEGDS), oesofageale manometrie en elektrocardiografie (ECG). Het is deze combinatie van diagnostische methoden die het mogelijk maakt om achalasie van de cardia vast te stellen en aandoeningen met een vergelijkbaar klinisch beeld uit te sluiten.

Het is vooral noodzakelijk de patiënt grondig te ondervragen om de symptomen te identificeren die kenmerkend zijn voor achalasie van de cardia.

• Hangt het optreden van slikproblemen af van de consistentie van het voedsel (vast, vloeibaar)? Moeite met het slikken van alleen vast voedsel wordt meestal geassocieerd met structurele veranderingen in de slokdarm (peptische strictuur, kanker, enz.), terwijl het optreden van dysfagie bij het slikken van zowel vast als vloeibaar voedsel meer kenmerkend is voor achalasie van de cardia.
• Krijg ik meer slikproblemen als ik koude of koolzuurhoudende dranken drink?
• Welke technieken gebruikt de patiënt om het slikken gemakkelijker te maken, bijvoorbeeld staand eten?
• Zijn er pijnen op de borst die verband houden met eten of lichamelijke inspanning (er moet onderscheid gemaakt worden tussen slokdarmpijn en pijn in de kransslagaders)?
• Spuugt de patiënt voedsel uit dat niet zuur smaakt (bij achalasie wordt het voedsel in de slokdarm vastgehouden, in een alkalische omgeving)?
• Wordt de patiënt wakker met hoest die gepaard gaat met oprispingen, en liggen er 's ochtends nog etensresten op het kussen (het symptoom van een 'nat kussen')?
• Hoe snel gaat het gewichtsverlies? Hoe ernstig zijn de hik en het boeren?

Tijdens het examen zijn de volgende punten vooral belangrijk:

• Detectie van gewichtsverlies.
• Detectie van stridor-ademhaling als gevolg van de aanwezigheid van een vreemd voorwerp van slokdarmoorsprong in de bovenste luchtwegen.
• Symptomen van aspiratiepneumonie herkennen.
• Onderzoek van de cervicale, supraclaviculaire en periumbilicale lymfeklieren voor de tijdige detectie van mogelijke metastatische haarden van slokdarmkanker, die zich ook als dysfagie manifesteert.
• Zorgvuldige palpatie van de lever, ook om uitzaaiingen op te sporen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Treedt op wanneer er problemen zijn met de differentiële diagnose. Consulten met de volgende specialisten worden aanbevolen:

• cardioloog - bij verdenking op ischemische hartziekte (IHD):
• een oncoloog - als er een organische oorzaak voor de dysfagie wordt vastgesteld; een psychiater - als er een neurogene oorzaak voor de dysfagie (anorexia) wordt vermoed.

Laboratoriumdiagnostiek van achalasie van de cardia

Aanbevolen onderzoeksmethoden:

• algemeen bloedonderzoek met bepaling van het reticulocytengehalte;
• coagulogram;
• serumcreatininegehalte;
• serumalbuminegehalte;
• algemene urineanalyse.

Instrumentele diagnostiek van achalasie van de cardia

Verplichte examenmethoden:

• Contraströntgenonderzoek van slokdarm en maag met bariumsulfaat-suspensie - bij patiënten met dysfagie met verdenking op achalasie van de cardia.

Tekenen van achalasia cardia:

• Verwijd lumen van de slokdarm.
• Geen gasbel in de maag.
• Vertraagde afgifte van contrastmiddel vanuit de slokdarm.
• Vernauwing van de terminale slokdarm ('kaarsvlam').
• Afwezigheid van normale peristaltische samentrekkingen van de slokdarmwand.
• Tijdens het onderzoek moet worden gecontroleerd of er geen sprake is van een hernia van de slokdarmopening van het middenrif, vaste vernauwingen van de slokdarm en tumorformaties.

De gevoeligheid van de methode voor het detecteren van achalasie van de cardia bedraagt 58-95%, de specificiteit is 95%.

FEGDS om pseudoachalasie (vernauwing van de slokdarm veroorzaakt door verschillende oorzaken, zoals adenocarcinoom van het cardiale deel van de slokdarm) en pathologische veranderingen in het slijmvlies van het bovenste deel van het maag-darmkanaal uit te sluiten.

Endoscopische tekenen van achalasie:

• Verwijd lumen van de slokdarm.
• De aanwezigheid van voedselmassa's in de slokdarm.
• Vernauwing van de hartopening van de slokdarm en de minimale opening wanneer er lucht in de slokdarm wordt gepompt. Wanneer de punt van de endoscoop echter door deze opening wordt geschoven, is de waargenomen weerstand klein (als de waargenomen weerstand behoorlijk groot is, is er een grote kans op vernauwing van de tumoroorsprong).
• Afwezigheid van hiatushernia en Barrett-slokdarm.

De gevoeligheid van FEGDS voor het opsporen van achalasie is lager dan die van röntgencontrastonderzoek: 29-70%, de specificiteit is gelijk: 95%. Voor het opsporen van slokdarmstenose van organische oorsprong moet de gevoeligheid van FEGDS 76-100% zijn.

Aanbevolen studies:

Studie van de motorische functie van de slokdarm - slokdarmmanometrie.

Karakteristieke tekenen van achalasie van de cardia:

• afwezigheid van progressieve toename van de druk in de slokdarm in overeenstemming met de peristaltische samentrekkingen van de slokdarm;
• afwezigheid of onvolledige ontspanning van de onderste slokdarmsluitspier op het moment van slikken;
• verhoogde druk in de onderste slokdarmsluitspier;
• verhoogde intra-oesofageale druk tussen slikbewegingen.

De sensitiviteit van slokdarmmanometrie voor het detecteren van achalasie bedraagt 80-95%, de specificiteit is 95%.

ECG (bij voorkeur tijdens een pijnaanval op de borst) om mogelijke coronaire hartziekte uit te sluiten.

Vervolgens wordt een röntgenonderzoek van de borstkas, de slokdarm en de maag gemaakt en wordt er een dynamisch onderzoek gedaan naar de motorische functie van de slokdarm (slokdarmmanometrie).

Om pathologie van aangrenzende organen te identificeren of wanneer het nodig is een differentiële diagnose uit te voeren, worden aanvullende instrumentele onderzoeksmethoden gebruikt:

• echografie van de buikorganen;
• slokdarmscintigrafie;
• computertomografie van de borstorganen.

Differentiële diagnostiek van achalasie van de cardia

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij de volgende ziekten.

Oesofageale stenose als gevolg van een tumorlaesie van de onderste slokdarmsfincter: de klinische verschijnselen zijn vergelijkbaar met die van echte achalasie, maar zorgvuldig onderzoek kan lymfadenopathie, hepatomegalie en een palpabele massa in de buikholte aan het licht brengen. FEGDS is met name noodzakelijk voor de differentiële diagnose.

Gastro-oesofageale refluxziekte. De belangrijkste symptomen zijn brandend maagzuur (brandend gevoel achter het borstbeen) en het oprispen van zure maaginhoud. Dysfagie is een minder vaak voorkomend symptoom dat wordt veroorzaakt door complicaties in de vorm van een maagvernauwing of stoornissen in de slokdarmperistaltiek. Slikproblemen komen vaker voor bij het doorslikken van vast/vloeibaar voedsel. Het lumen van de slokdarm is niet verwijd. In verticale positie blijft het contrast in de slokdarm niet behouden, in tegenstelling tot achalasie van de cardia. FGDS kan erosies of veranderingen aan het licht brengen die kenmerkend zijn voor een Barrett-slokdarm.

IHD. Volgens de klinische kenmerken is de pijn niet te onderscheiden van die van achalasie van de cardia (vooral in gevallen waarin angina pectoris wordt uitgelokt door voedselinname), maar dysfagie is niet typisch voor angina pectoris. De differentiatie wordt ook bemoeilijkt door het feit dat pijn bij achalasie ook kan worden verlicht met nitroglycerine. Het is noodzakelijk om een ECG te maken en, bij twijfel over de diagnose, een uitgebreid onderzoek om myocardischemie vast te stellen.

Aangeboren slokdarmvliezen, vernauwingen, ook die veroorzaakt door tumoren: dysfagie is kenmerkend, vooral bij het eten van vast voedsel; in sommige gevallen treedt braken en terugvloeien van achtergebleven slokdarminhoud op.

Neurogene anorexia. Mogelijke neurogene dysfagie gaat meestal gepaard met braken (van de maaginhoud) en gewichtsverlies.

Andere ziekten: slokdarmkrampen, slokdarmletsels bij sclerodermie, zwangerschap, ziekte van Chagas, amyloïdose, syndroom van Down, ziekte van Parkinson, syndroom van Allgrove.

[ 8 ]