Diagnose van de ziekte van Icenko-Cushing

De diagnose van de ziekte van Itsenko-Cushing wordt gesteld op basis van klinische, radiologische en laboratoriumgegevens.

Röntgenonderzoek is van groot belang bij de diagnostiek. Het helpt bij het opsporen van skeletale osteoporose van verschillende ernst (bij 95% van de patiënten). De grootte van de sella turcica kan indirect de morfologische toestand van de hypofyse karakteriseren, de grootte ervan. Bij hypofyse-microadenomen (ongeveer 10% van alle gevallen) neemt de sella in omvang toe. Microadenomen kunnen worden opgespoord met behulp van computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming (60% van de gevallen) en door chirurgische adenomectomie (90% van de gevallen).

Röntgenonderzoek van de bijnieren wordt uitgevoerd met verschillende methoden: zuurstofsupraradiografie, angiografie, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Supraradiografie, uitgevoerd onder pneumoperitoneale omstandigheden, is de meest toegankelijke methode om de bijnieren te visualiseren, maar het is vaak moeilijk om hun werkelijke vergroting te beoordelen, omdat ze omgeven zijn door een dichte laag vetweefsel. Angiografisch onderzoek van de bijnieren met gelijktijdige bepaling van het hormoongehalte in het bloed, afgenomen uit de bijnieraders, levert betrouwbare informatie op over de functionele toestand van deze klieren. Deze invasieve methode is echter niet altijd veilig voor patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing.

Visualisatie van de bijnieren met behulp van computertomografie stelt ons in staat hun vorm, grootte en structuur te bepalen. Deze methode heeft een groot potentieel en kan zonder risico worden toegepast bij ernstig zieke patiënten en in gevallen waarin andere methoden gecontra-indiceerd zijn. Bij de ziekte van Itsenko-Cushing wordt in meer dan de helft van de gevallen adrenale hyperplasie vastgesteld. Computertomografie maakt het mogelijk om enkelvoudige of meervoudige adenomen (secundaire macroadenomatose) met een dikte van 0,3-1 cm of aan de periferie van de bijnier op te sporen. In gevallen waarbij de bijnieren niet vergroot zijn, wordt een toename in de dichtheid van één of beide bijnieren waargenomen.

Echografie is een eenvoudig, niet-invasief onderzoek van de bijnieren. Het is echter niet altijd mogelijk om met deze methode betrouwbaar vergroting van de klieren met hun hyperfunctie vast te stellen.

Bij radio-isotopenbeeldvorming wordt een methode gebruikt waarbij intraveneus ¹³¹ I-gelabeld 19-jodiumcholesterol wordt gebruikt om een radio-isotopenbeeld van de bijnieren te verkrijgen. Radio-isotopenbeeldvorming van de bijnieren maakt het mogelijk om bilaterale hyperplasie bij de ziekte van Itsenko-Cushing te verduidelijken door de verhoogde ophoping van de isotoop. Bij tumoren (glucosteron) wordt alleen een beeld gemaakt van de klier waar de tumor zich bevindt, aangezien de tegenoverliggende bijnier geatrofieerd is.

Radio-immuunmethoden om het hormoongehalte in bloed en urine te bepalen, worden gebruikt om de functie van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem te bestuderen. Bij de ziekte van Itsenko-Cushing is het gehalte aan cortisol en ACTH in het bloed verhoogd en is er sprake van een verstoring van het ritme van hun secretie (er zijn 's nachts geen verlaagde hormoonspiegels). De cortisolproductie door de bijnierschors neemt bij patiënten 4-5 keer toe in vergelijking met gezonde mensen.

De meest gebruikte methode in de kliniek is het bepalen van de dagelijkse uitscheiding in de urine van 17-oxycorticosteroïden (17-OCS) - cortisol, cortison en hun metabolieten, en neutrale 17-ketosteroïden (17-KS) - dehydroepiandrosteron, androsteron en etiocholanolon. De uitscheiding in de urine van 17-OCS bij de ziekte van Itsenko-Cushing is altijd verhoogd. Bepaling van 17-OCS-fracties bij patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing toonde aan dat het gehalte aan vrij cortisol in de urine significant hoger is dan bij gezonde mensen. Het gehalte aan 17-KS bij bijnierschorshyperplasie is verhoogd of binnen de normale waarden; de testosteronspiegel bij vrouwen neemt toe.

Het gehalte aan 17-OCS in de urine wordt bepaald vóór en na toediening van ACTH, metopiron, dexamethason en CRH. Bij patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing verhoogt toediening van ACTH, metopiron en CRH de uitscheiding van 17-OCS met een factor 2-3 ten opzichte van het oorspronkelijke niveau, in tegenstelling tot patiënten met bijnierschorstumoren. De dexamethasontest is gebaseerd op de remming van de ACTH-secretie door hoge concentraties corticosteroïden in het bloed volgens het principe van het feedbackmechanisme. Dexamethason wordt voorgeschreven in een dosering van 2 mg om de 6 uur gedurende 2 dagen. Bij de ziekte van Itsenko-Cushing wordt een afname van de uitscheiding van 17-OCS met meer dan 50% waargenomen, die niet verandert met de tumoren.

Differentiële diagnose van de ziekte van Itsenko-Cushing. Differentiële diagnose moet worden gesteld bij het syndroom van Itsenko-Cushing veroorzaakt door een tumor van de bijnierschors (corticosteroma), tumoren die ACTH-achtige stoffen produceren, of bijnierschorsdysplasie waargenomen tijdens de adolescentie en jongvolwassenheid; bij functioneel hypercorticisme bij dyspituïtarisme in de puberteit-adolescentieperiode en bij obesitas gepaard gaande met hypertensie, striae, koolhydraatstofwisselingsstoornissen, en bij vrouwen met menstruatiecyclusstoornissen. Functioneel hypercorticisme kan worden waargenomen bij alcoholisme en zwangerschap.

Het Itsenko-Cushingsyndroom verschilt qua klinische manifestaties niet van de ziekte. Daarom zijn röntgenonderzoek en scans van de bijnieren, evenals functietests met ACTH, CRH, metopiron en dexamethason, van groot belang bij de diagnose van deze aandoeningen. Röntgen- en radio-isotopenmethoden stellen ons in staat de tumorlokalisatie te bepalen, wat belangrijk is voor de chirurgische behandeling. Tests met ACTH, metopiron, dexamethason en CRH leiden niet tot een verandering in het 17-OCS-gehalte in de urine, omdat de hormoonproductie door de tumor niet afhankelijk is van de hypothalamus-hypofyserelatie.

Het moeilijkst is de diagnose van het syndroom dat wordt veroorzaakt door tumoren van extra-adrenale en extra-hypofyse-lokalisatie. Soms maakt röntgenonderzoek het mogelijk om tumoren van een of andere lokalisatie op te sporen, bijvoorbeeld van het mediastinum en de longen.

Hypercorticisme, dat al op jonge leeftijd wordt waargenomen, moet worden onderscheiden van de ziekte van Itsenko-Cushing. Er zijn zogenaamde familiale vormen beschreven die worden gekenmerkt door nodulaire dysplasie van de bijnieren en een verminderde ACTH-secretie. De belangrijkste manifestaties van de ziekte zijn onder meer uitgesproken osteoporose, een kleine lichaamslengte, een vertraagde seksuele ontwikkeling en een achterstand in botleeftijd ten opzichte van de werkelijke leeftijd. Bij onderzoek naar de functie van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem worden een hoge cortisolspiegel in het plasma overdag en een verlaagd ACTH-gehalte vastgesteld, evenals de afwezigheid van een reactie van de bijnierschors op de toediening van ACTH, metopiron en dexamethason, wat wijst op de autonomie van de hormoonsecretie door de bijnierschors. Aangenomen wordt dat deze vorm van het syndroom gepaard gaat met een aangeboren afwijking.

Functioneel hypercorticisme, dat zich ontwikkelt bij patiënten met obesitas, juveniel dyspituïtarisme, zwangere vrouwen en mensen die lijden aan chronisch alcoholisme, moet ook worden onderscheiden van de ziekte en het syndroom van Itsenko-Cushing.

Puberteits-juveniele dyspituïtarisme, dat zich manifesteert in een disfunctie van het hypothalamus-hypofysestelsel, verschilt ook van de ziekte van Itsenko-Cushing. Het wordt gekenmerkt door uniforme obesitas, roze, dunne striae en arteriële hypertensie, meestal van voorbijgaande aard. Striae en hypertensie kunnen spontaan of met gewichtsverlies verdwijnen. In tegenstelling tot de ziekte van Itsenko-Cushing hebben patiënten altijd een normale of lange lichaamslengte. Bij de ziekte zijn er geen veranderingen in de botstructuur; differentiatie en groei van het skelet worden versneld. Dit alles wijst op de overheersing van anabole processen bij dyspituïtarisme, terwijl bij de ziekte en het syndroom van Itsenko-Cushing, die zich in de puberteit ontwikkelden, katabole processen de boventoon voeren: vertraagde groei en ontwikkeling van het skelet, langzame ossificatie van de "groeizones", atrofie van het spierstelsel. Bij dyspituïtarisme is er sprake van een normale of licht verhoogde cortisolsecretie, geen toename van het gehalte onveranderde cortisol in de urine en een afname van 17-OCS na toediening van kleine doses dexamethason (8 mg van het geneesmiddel gedurende 2 dagen).

Bij volwassenen moet de ziekte van Itsenko-Cushing worden onderscheiden van een symptoomcomplex dat wordt gekenmerkt door obesitas en striae. Als gevolg van een aanzienlijke toename van het lichaamsgewicht ervaren patiënten een verstoring van de koolhydraatstofwisseling en ontwikkelen ze een hypertensiesyndroom. Benadrukt moet worden dat osteoporose bij deze ziekte nooit wordt vastgesteld, in tegenstelling tot de ziekte van Itsenko-Cushing. Bij het stellen van de diagnose is het bepalen van de functie van de bijnierschors van cruciaal belang. Bij obesitas hebben patiënten een verhoogde dagelijkse cortisolsecretie door de bijnierschors met 1,5-2 keer in vergelijking met gezonde mensen met een normaal lichaamsgewicht. Er wordt echter een normale reactie op een kleine dexamethasontest opgemerkt, wat, samen met andere tekenen, de ziekte van Itsenko-Cushing uitsluit. Hypercorticisme bij obesitas wordt ook wel reactief genoemd, omdat bij een afname van het lichaamsgewicht de functie van de bijnieren normaliseert.

Tijdens de zwangerschap neemt de functie van het hypofyse-bijnierstelsel doorgaans toe. Het is aangetoond dat de middelste kwab van de hypofyse, die bij volwassenen slecht functioneert, tijdens de zwangerschap in volume toeneemt en de ACTH-secretie toeneemt. Symptomen van hypercorticisme bij zwangere vrouwen treden niet op, omdat er een overmatige cortisolafzetting plaatsvindt als gevolg van een verhoogde secretie van het eiwit transcortine, dat glucocorticoïden bindt. Zeer zelden kunnen onvolledige manifestaties van hypercorticisme na de bevalling worden waargenomen, die in de regel vanzelf kunnen afnemen.

Chronisch alcoholisme veroorzaakt de ontwikkeling van zogenaamd vals hypercorticisme met klinische manifestaties van de ziekte van Itsenko-Cushing. Het optreden van hypercorticisme in deze gevallen wordt geassocieerd met leverfunctiestoornissen en een verstoorde hormoonhuishouding. Daarnaast is het mogelijk dat alcoholmetabolieten de functie van de bijnierschors stimuleren en de concentraties van biogene aminen in de hersenen veranderen, die betrokken zijn bij de regulatie van de ACTH-secretie door de hypofyse. Alcoholweigering gaat soms gepaard met een afname van de symptomen van hypercorticisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]