Diagnose van astrocytoom van de hersenen

Het probleem van tijdige diagnose en effectieve behandeling van hersentumoren wordt gecompliceerd door de late vraag van patiënten om hulp. Hoeveel mensen haasten zich naar de dokter met hoofdpijn, vooral als de symptomen nog niet zo lang geleden zijn ontstaan? En wanneer braken samengaat met de hoofdpijn, is de tumor vaak al aanzienlijk gegroeid, vooral als het een kwaadaardig gezwel betreft. Bij kleine tumoren zijn er mogelijk helemaal geen constante symptomen.

In een vroeg stadium kan een hersenziekte bij toeval worden ontdekt tijdens een tomografie of röntgenonderzoek. Maar voor zo'n onderzoek zijn ook dwingende redenen nodig.

Ongeacht of de patiënt met klachten naar de afspraak is gekomen of dat de tumor tijdens het onderzoek is ontdekt, zal de arts geïnteresseerd zijn in de bestaande symptomen. Eerst wordt de neurologische status beoordeeld. Dit omvat de aanwezigheid van symptomen zoals hoofdpijn, misselijkheid, braken, duizeligheid en epileptische aanvallen. De arts bestudeert ook de aanwezigheid van algemene cerebrale symptomen in de vorm van snelle vermoeidheid, verminderde cognitieve vaardigheden en lokale symptomen die kunnen veranderen afhankelijk van de locatie van de tumor, en voert een voorlopige beoordeling uit van de mate van intracraniële hypertensie (fundusonderzoek).

Klinisch onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt de algemene somatische status beoordeeld volgens de Karnovsky- of de ECOG-schaal [ 1 ]. Dit is een beoordeling van iemands vermogen om een normaal actief leven te leiden, voor zichzelf te zorgen zonder hulp van buitenaf, de behoefte aan medische zorg, die ook wordt gebruikt bij de behandeling van kankerpatiënten. Volgens Karnovsky geeft een indicator van 0-10 aan dat de persoon stervende is of al overleden is, met 20-40 punten moet de persoon in het ziekenhuis worden opgenomen, 50-70 punten geven de arbeidsongeschiktheid van de patiënt en de mogelijke behoefte aan medische zorg aan, 80-100 duiden op normale activiteit met wisselende ernst van ziektesymptomen.

Als de patiënt in ernstige toestand in een medische instelling wordt opgenomen, wordt het bewustzijn beoordeeld met behulp van de Glasgow-schaal. Er worden drie hoofdkenmerken beoordeeld: het openen van de ogen, spraakactiviteit en motorische reacties. De uitslag wordt bepaald door de som van de punten. Het maximale aantal punten (15) duidt op een helder bewustzijn, 4-8 punten zijn indicatoren die overeenkomen met een coma, en 3 punten duiden op de dood van de hersenschors.

Testen

Conventionele tests, die eerder worden voorgeschreven om de algemene toestand van het lichaam van de patiënt en de aanwezigheid van gelijktijdige ziekten te beoordelen, zijn niet indicatief voor tumoren. De veranderingen in de klinische en biochemische bloedtesten zijn niet specifiek, maar ze zullen dienen als leidraad bij het voorschrijven van een behandeling. Daarnaast kunnen de volgende onderzoeken worden voorgeschreven (algemene urineanalyse, analyse op HIV-antilichamen, de Wasserman-reactie, bepaling van hepatitis B- en C-markers, tumorantigeen). Omdat tumorbehandeling meestal gepaard gaat met een operatie, waarvoor een bloedtransfusie nodig kan zijn, worden een bloedgroep- en Rh-factoranalyse als verplicht beschouwd. Moleculaire diagnostiek van gliomen wordt ook steeds vaker gebruikt in de routinematige klinische praktijk [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Er is ook een pilotproject gestart voor vroege screening van hersenastrocytomen met behulp van MRI-scans [ 5 ].

Een histologisch onderzoek van het tumormonster dat tijdens een biopsie is genomen, wordt als verplicht beschouwd. Het probleem is echter dat het niet overal mogelijk is om een dergelijk monster zonder operatie te nemen. Meestal wordt na verwijdering een klein gebied van de tumor onderzocht. Hoewel de moderne geneeskunde vandaag de dag geen nieuwe methoden voor minimaal invasieve biopsie tot haar beschikking heeft (bijvoorbeeld stereotactische biopsie, die op twee manieren wordt uitgevoerd), worden deze gebruikt op basis van de resultaten van instrumentele studies. [ 6 ]

Instrumentele diagnostiek

Instrumentele diagnostiek van hersentumoren omvat:

• Magnetic resonance imaging (MRI) of computertomografie (CT) van de hersenen. De voorkeur gaat uit naar MRI, dat wordt uitgevoerd in 3 projecties en 3 modi met en zonder contrast. Indien MRI niet mogelijk is, wordt computertomografie uitgevoerd, inclusief contrast. [ 7 ]
• Extra MRI-mogelijkheden:
  • Diffusie-MRI bepaalt kwantitatieve indicatoren van de diffusie van watermoleculen in hersenweefsel. Hiermee is het mogelijk om de bloedtoevoer naar de orgaanweefsels, de aanwezigheid van hersenoedeem en degeneratieve processen daarin te beoordelen.
  • Mo-perfusie van de hersenen, waardoor de kenmerken van de cerebrale circulatie kunnen worden geëvalueerd en verschillende pathologieën kunnen worden onderscheiden. [ 8 ]
  • Met MRI-spectroscopie kunnen we de stofwisselingsprocessen in de hersenen in kaart brengen en de exacte grenzen van de tumor bepalen.
• Aanvullend onderzoek:
  • Positronemissietomografie (PET) is een innovatieve methode waarmee tumoren in een vroeg stadium kunnen worden opgespoord. Het kan tumoren van de kleinste afmetingen detecteren. Het wordt ook gebruikt voor de differentiële diagnostiek van recidiverende gliale tumoren. [ 9 ], [ 10 ]
  • Directe of CT-angiografie is een onderzoek van de hersenvaten, dat wordt voorgeschreven als uit vooronderzoek blijkt dat de tumor overvloedig van bloed wordt voorzien. Angiografie maakt het ook mogelijk de omvang van de schade aan de hersenvaten vast te stellen.
• Röntgenfoto. Dit is niet de meest betrouwbare methode voor het diagnosticeren van tumorprocessen. Een röntgenfoto van de wervelkolom kan echter een startpunt zijn voor een daaropvolgende CT-scan en MRI-scan als de arts een verdacht gebied op de afbeelding opmerkt.

Andere methoden om de gezondheidstoestand van de patiënt te beoordelen kunnen zijn: elektrocardiogram, elektro-encefalogram, echografie, orgaanröntgenfoto, bronchoscopie en gastroduodenoscopie (bij aanwezigheid van bijkomende ziekten). Het gaat hier dus om een volledig en uitgebreid onderzoek van de patiënt, dat van invloed is op de keuze van het behandelprotocol voor de tumor.

Instrumenteel onderzoek wordt aanbevolen, niet alleen in de fase van ziektediagnostiek, maar ook in de postoperatieve periode, om de kwaliteit van de operatie en de prognose van mogelijke complicaties te beoordelen. Bij diffuse tumoren zonder duidelijke lokalisatie, evenals bij diepe neoplasmata, handelt de arts praktisch op de tast. Vervolgens dient computertomografie, de standaard voor postoperatieve diagnostiek, en de aanbevolen MRI met en zonder contrastmiddel binnen de eerste drie dagen na de operatie te worden uitgevoerd.

Differentiële diagnose van astrocytomen

De primaire diagnostiek van hersenastrocytoom wordt gecompliceerd door het feit dat de belangrijkste symptomen van de pathologie ook aanwezig zijn bij tumoren van andere etiologie, sommige organische hersenziekten en zelfs bij somatische aandoeningen. Alleen door een volledige en grondige differentiële diagnostiek kan de exacte oorzaak van de symptomen worden vastgesteld. [ 11 ]

Goedaardige nodulaire astrocytomen op MRI zien er meestal uit als een homogene formatie met duidelijke grenzen (heterogeniteit kan worden verklaard door de aanwezigheid van verkalkingen en kleine cysten). Met contrastvloeistof zijn dergelijke tumoren in 40% van de gevallen duidelijk zichtbaar (dit is kenmerkender voor goedaardige gemstocytische astrocytomen), terwijl bij de anaplastische vorm van astrocytoom de verkleuring altijd duidelijk zichtbaar is.

Diffuse astrocytomen verschijnen op de afbeelding als vage vlekken zonder duidelijk zichtbare grenzen. Wanneer dergelijke tumoren kwaadaardig worden, verandert hun structuur en ontstaat er karakteristieke heterogeniteit.

Het verschil tussen pilocytisch astrocytoom en de andere nodulaire varianten van glioblastoom en anaplastisch astrocytoom kan worden vastgesteld door de volgende tekenen: de aanwezigheid van duidelijke grenzen en contouren van de tumor in het eerste geval, relatief langzame tumorgroei, de afwezigheid van cellulair polymorfisme, korrels, een kleinere tumormassa en een min of meer uniforme kleuring van de pathologische laesie op MRI. [ 12 ]

Het belangrijkste verschil tussen diffuse astrocytomen en lokale tumoren (nodulair, focaal) is de afwezigheid van duidelijke grenzen van het neoplasma. De geringe maligniteit van het neoplasma blijkt uit de relatieve homogeniteit van de interne structuren van de tumor en de afwezigheid van necrotische haarden.

Anaplastisch astrocytoom is een kruising tussen laaggradige diffuse astrocytomen en agressieve glioblastomen. Het verschilt van gewone diffuse astrocytomen door zijn cellulaire polymorfisme (de aanwezigheid van cellen van verschillende vormen, maten en afmetingen in de tumor) en mitotische activiteit, d.w.z. het aantal cellen dat mitose ondergaat. Mitose is een vierfasenproces van deling van alle cellen in het lichaam, met uitzondering van de kiemcellen. [ 13 ]

Anaplastisch astrocytoom onderscheidt zich van glioblastomen door twee factoren: de afwezigheid van necrotische haarden en tekenen van vasculaire proliferatie. Alleen gliacellen delen zich. Het gevaar van deze tumor is de snelle groei en de moeilijkheid om de lokalisatiegrenzen te bepalen. Glioblastomen groeien niet alleen extreem snel (over meerdere weken en maanden), maar veroorzaken ook de dood van hersencellen, veranderingen in de bloedvaten van het hoofd en verstoren de werking van het orgaan volledig, wat zelfs bij behandeling tot de dood van de patiënt leidt.

Er wordt grote hoop gevestigd op MRI van de hersenen op het gebied van differentiële diagnostiek [ 14 ]. Hierbij wordt rekening gehouden met veel factoren:

• frequentie (gliale tumoren worden bij 1/3 van de patiënten gedetecteerd, waarvan bijna de helft astrocytomen zijn van verschillende lokalisaties),
• de leeftijd van de patiënt (bij kinderen worden vaker laag-maligniteitsastrocytomen vastgesteld, minder vaak de anaplastische variant van de tumor; bij volwassenen en ouderen daarentegen komen apaplastisch astrocytoom en glioblastoom met een grote kans op degeneratie tot kanker vaker voor),
• lokalisatie van de tumor (bij kinderen worden meestal de structuren van de kleine hersenen en de hersenstam aangetast, minder vaak ontwikkelt de tumor zich in het gebied van de oogzenuw en het chiasma, bij volwassenen vormen zich meestal neoplasmata in de medulla van de hersenhelften en de hersenschors),
• type verspreiding (bij glioblastomen en laaggedifferentieerde astrocytomen wordt de verspreiding van het uitsteeksel naar de tweede hersenhelft als kenmerkend beschouwd).
• aantal haarden (meerdere haarden zijn typisch voor kwaadaardige tumoren met uitzaaiingen; soms manifesteert glioblastoom zich op deze manier),
• Interne structuur van de tumor:
  • Bij 20% van de astrocytomen zijn er verkalkingen in de tumor aanwezig, terwijl tumoren van oligodendroglia in bijna 90% van de gevallen verkalkingen bevatten (beter te bepalen door middel van computertomografie).
  • Bij glioblastomen en tumoren met uitzaaiingen is het kenmerkende aspect de heterogeniteit van de structuur, die met MRI zichtbaar wordt.
• reactie op contrast (goedaardige astrocytomen hebben niet de neiging contrast op te hopen, in tegenstelling tot kwaadaardige astrocytomen),
• Met diffusie-MRI kan een tumorproces in de hersenen worden onderscheiden van een abces, een epidermoïde cyste of een beroerte op basis van de signaalsterkte (bij tumoren is deze zwakker) [ 15 ]. Bij een beroerte wordt een karakteristieke wigvormige vlek waargenomen.

Een biopsie helpt bij het onderscheiden van een infectieus proces in de hersenen van een neoplastisch (tumor) proces en het bepalen van het type tumorcellen. Als een open operatie niet mogelijk is of de tumor diep gelegen is, wordt een minimaal invasieve stereotactische biopsie gebruikt. Deze helpt, zonder de schedel te openen, om te bepalen hoe gevaarlijk de tumor is qua maligniteit.