Diagnose van pijn in het hart

Differentiële diagnose van pijn in de regio van het hart

Atypische variant van angina pectoris

Meteen moet worden benadrukt dat de pijn in het hart aanvankelijk te eisen cardiologische klinische en paraklinische analyse. In een bepaald stadium van neurologische waarneming kan de patiënt pijn hebben die gepaard gaat met hartbeschadiging. Aantal displays vergt speciale aandacht als een aanwijzing voor mogelijke koronarogenny aard van de pijn. Dus, korte periodes (in sommige gevallen langdurig - tot een uur) achter het borstbeen of parasternal persen, knijpen, brandende pijn (soms en op andere sites) in verband met fysieke activiteit, emotionele (soms zonder duidelijke reden), waarbij de patiënt staken lopen tegen gehouden nitroglycerine, uitstraalt naar de linker arm, schouder, kaak (er zijn andere mogelijke lokalisatie of geen bestraling) dienen om eventuele stenokardicheskie teken voorkomen worden beoordeeld.

Osteochondrose van de wervelkolom

Osteochondrose van de wervelkolom (cervicale, thoracale), in sommige gevallen, met de karakteristieke neurologische aandoeningen kan ook leiden tot pijn in het hart. Dat mondde uit in de afgelopen jaren osteochondrosis hyperdiagnosis als een mogelijke oorzaak van de pijn in het hart, dat veel voorkomende fouten veroorzaakt in de diagnose van zowel organische hart- en autonome diagnostische ziekten. Communicatie pijn van bewegingen van de ruggengraat (flexie, extensie, rotatie van de nek en de romp), verhoogde pijn bij hoesten, niezen, persen, de beschikbaarheid van gevoelige (subjectieve pijn en gedetecteerd door objectief onderzoek) stoornissen in de betreffende zones, reflex veranderingen, lokale tederheid doornuitsteeksels percussie en palpatie paravertebralnyh punten veranderen spondylograms - deze en andere functies maken het mogelijk om de aanwezigheid van de patiënt de symptomen van artrose een bepaalde locatie vast te stellen.

Er moet worden benadrukt dat de detectie van deze tekens nog niet voldoende argument is voor de verbinding van de pijn die ontstaat in de regio van het hart met de aanwezigheid van degeneratieve veranderingen in de wervelkolom. Gedetailleerde geschiedenis, van waaruit kan worden vastgesteld aan de chronologische volgorde van de aanvang van de symptomen, de kenmerken van het fenomeen van de pijn en een nauwe relatie met de dynamiek van andere klinische manifestaties, de vermindering van de symptomen bij de behandeling van artrose suggereren spondylogenic aard van de pijn in het hart.

Myofasciale syndromen

Myofasciale syndromen kunnen een van de manifestaties zijn van osteochondrose van de wervelkolom, maar kunnen een andere genese hebben. In de afgelopen jaren begonnen ze te worden beschouwd binnen het concept, klinisch tot uiting in de manifestaties van lokale spierhypertonie. Vaak worden pijnen geassocieerd met myofasciale veranderingen in de grote en kleine borstspieren. Reflexpijnverschijnselen in dit gebied werden in de literatuur aangeduid als pectalgisch syndroom of een syndroom van de voorste borstwand. Diagnostische waarde is de pijn van de spieren tijdens palpatie, een significante vermindering van pijn bij het gebruik van blokkades, manuele therapie, methoden van post-isometrische relaxatie.

Het syndroom van verstoring van vegetatieve regulatie van een hartritme

De meest voorkomende manifestaties van hartritmestoornissen in het kader van vegetatieve stoornissen zijn tachycardie, bradycardie en extrasystole.

Tachycardie

Sinustachycardie (in de regel 90 tot 130-140 per 1 min) kan worden waargenomen bij zowel permanente als paroxysmale vegetatieve stoornissen. Subjectieve gevoelens worden uitgedrukt in de aanwezigheid van klachten van hartkloppingen, het gevoel dat 'het hart hard op de borst slaat', enz. In de regel komt het samenvallen van subjectieve sensaties van het versnelde werk van het hart met objectieve onderzoeken naar het ECG slechts voor in de helft van de patiënten. Naast deze klachten ervaren patiënten andere onaangename gevoelens - algemene zwakte, gebrek aan lucht, duizeligheid en angst voor de dood in geval van een vegetatieve crisis. Een belangrijk kenmerk van tachycardie is de labiliteit en fluctuatie, afhankelijk van de aanwezigheid van een aantal provocerende factoren (opwinding, beweging, eten, koffie drinken, thee, alcohol, enz.). Bij sommige patiënten is de hyperventilatie-test een krachtige provocateur van tachycardie. Hieraan moet worden toegevoegd dat tachycardie bij sommige patiënten behoorlijk persistent kan zijn, niet reageert op digitalis en novocainamide-geneesmiddelen, maar kan reageren op de benoeming van bètablokkers. In dergelijke gevallen moet, naast het uitsluiten van organische hartziekten, een differentiële diagnose worden gesteld met thyreotoxicose.

Tachycardie, die paroxysmaal voorkomt in de structuur van een vegetatieve crisis, vereist differentiatie van een aanval van paroxysmale tachycardie. Deze verschilt plotselinge verschijnen en verdwijnen van ernstigere tachycardie (130-180 in 1 minuut bij 160-220 ventriculaire en 1 min - bij atriale tachycardie) (. Vervorming of verstoring van de P-golf, verstoorde geleiding en anderen), ECG-veranderingen.

Bradycardie

Vertragende hartslag (minder dan 60 per 1 min) binnen het autonome dystonasyndroom is veel minder gebruikelijk dan tachycardie. De meest voorkomende klacht is een gevoel van hartkloppingen, een gevoel dat de pols verzwakt of verdwijnt. Dergelijke onplezierige, pijnlijke sensaties worden vooral dramatisch geïntensiveerd wanneer een vegetatieve crisis van het vagoinsulaire karakter zich ontvouwt, of in een crisis met ernstige hyperventilatie, wanneer de patiënt zelden, diep en krachtig ademt.

Aanhoudende bradycardie vereist een diepe cardiale analyse om "syndroom van zwakte van de sinusknoop" uit te sluiten, wat gepaard gaat met andere hartaandoeningen.

Extrasystolische aritmie

Het uiterlijk van extrasystolen - de meest voorkomende pathofysiologische basis voor het ontstaan van de meest onaangename gevoelens van het hart: fouten, tremoren, hartkloppingen, "fading", kortademigheid, duizeligheid, opvliegers aan het hoofd, en anderen.

De frequentie van extrasystolen bij patiënten met autonome stoornissen bereikt 30%. Dit is te wijten aan het feit dat subklinische extrasystolen ook in de populatie vrij algemeen worden aangetroffen, reikend (bij 24-uurs monitoring) in rust 31%, en met een inspanningsbelasting van 33,8%.

Evenals andere schendingen van ritme, extrasystole aritmie binnen het syndroom van autonome stoornissen, en is nauw verwant aan psycho-vegetatieve symptomen, afhankelijk van hun dynamiek en minder onder de invloed van psychofarmaca, psychotherapie, en ademhalingsoefeningen.

Syndroom van verstoring van vegetatieve regulatie van arteriële druk

Variaties in bloeddruk als manifestaties van het dysdinamische syndroom (samen met cardiaal en dysrhythmisch syndroom) bij autonome dystonie komen bij 36% van de patiënten voor.

Syndroom van arteriële hypertensie

Syndroom van arteriële hypertensie bij autonome stoornissen (voorbijgaande, labiele, onstabiele, psychogene hypertensie) wordt gevonden bij 16% van de patiënten. De meest voorkomende klachten zijn uitgedrukt in aanwezigheid van hoofdpijn (persen, knijpen, kloppend, branden, barsten), ernst, verwarring in het hoofd, algemene zwakte en andere manifestaties van psycho-vegetatieve syndroom. De eigenaardigheid van mentale veranderingen is de tot uitdrukking gebrachte affectieve spanning van patiënten binnen het kader van meestal verschillende neurotische syndromen (hypochondrisch, angstig, depressief, asthenisch). Sommige patiënten vertelden schendingen van het fobische plan, de patiënten zijn actief op zoek naar de oorzaak van de ziekte en de manier waarop deze wordt behandeld. Vegetatieve symptomen zijn divers en weerspiegelen de permanente en paroxismale manifestaties van het psychovegetatieve syndroom van de patiënt. De bloeddruk is in het algemeen matig - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. De toename van de bloeddruk is het meest uitgesproken tijdens autonoom paroxysma; voorbij paroxysme, is een hoge labiliteit van arteriële druk, vaak afhankelijk van de emotionele toestand van patiënten, vastgesteld. In de structuur van het psycho-vegetatieve syndroom komen algische verschijnselen vaak voor: hoofdpijn, pijn in de regio van het hart, in de wervelkolom.

Om de labiliteit van de bloeddruk te bepalen, kan herhaalde bloeddrukmeting worden gebruikt - helemaal aan het begin van het gesprek met de patiënt en nog drie keer aan het einde van het gesprek.

Voor differentiële diagnose is het noodzakelijk onderscheid te maken tussen dystonische hypertensie en hypertensie als een vroege manifestatie van hypertensieve ziekte. De laatste wordt gekenmerkt door meer stabiele cijfers voor het verhogen van de bloeddruk, de aanwezigheid van veranderingen op de fundus, op het ECG. Hypertonische crises, in tegenstelling tot autonome paroxysmen, zijn korter (vegetatieve paroxysmen kunnen duren van 30 minuten tot meerdere uren). Arteriële bloeddruk bereikt meestal hogere cijfers, er kunnen ernstige hoofdpijn zijn met braken; affectieve manifestaties zijn minder uitgesproken. In verband met de mogelijke combinatie van twee soorten paroxysm (hypertoon en autonoom) bij één patiënt, dient men zich te laten leiden door de criteria die worden onthuld in de niet-paroxismale periode, waarbij rekening wordt gehouden met de aangegeven karakteristieken in de dynamica.

Syndroom van arteriële hypotensie

Dit syndroom (105-90 / 60-50 mm Hg) komt het meest voor bij mensen met een asthenische constitutie en met een overheersende parasympathische tonus van het autonome zenuwstelsel. Arteriële hypotensie, die een uitdrukking is van het psycho-vegetatieve syndroom in de "chronische", of liever permanente, vorm, wordt waargenomen in combinatie met persistente asthenische aandoeningen.

Patiënten klagen over hoofdpijn van een andere aard, maar meestal overheersen de cephalgia van het type vasculaire migraine. De pulserende hoofdpijn neemt in sommige gevallen toe en bereikt een intensiteitsniveau van bijna migraine (hypotensie en migraine zijn een vrij veel voorkomende situatie). Acute verlaging van de bloeddruk kan leiden tot het optreden van syncope aandoeningen. Patiënten hebben vaak orthostatische manifestaties, die worden uitgedrukt door duizeligheid of lipotypische toestand.

Hoofdpijn wordt vaak gecombineerd met duizeligheid, onstabiel lopen, pijn in het hart, hartkloppingen, een gevoel van gebrek aan lucht.

Een aanhoudende verlaging van de bloeddruk vereist de uitsluiting van latente chronische bijnierinsufficiëntie bij patiënten.

Het syndroom van labiliteit van de bloeddruk

De meest kenmerkende manifestatie van autonome dystonie is de labiliteit van de bloeddruk. Voorbijgaande aanvallen van de verhoging of verlaging, zoals hierboven beschreven - in wezen verschillende manifestaties van het syndroom van bloeddruk labiliteit, die samen met de labiliteit van de hartslag regulering en de werkelijke inhoud van het begrip cardiovasculaire dystonie vormen.

Het is belangrijk op te merken dat dystonische instabiliteit een weerspiegeling is van dezelfde labiliteit van de emotionele sfeer en de mechanismen van neuro-endocriene regulatie. In dit geval kunnen de factoren die schommelingen in de bloeddruk veroorzaken extreem polymorf zijn: psychogene effecten, meteorologische fluctuaties, endocriene stoornissen, enz.

In de regel hebben patiënten een combinatie van verschillende stoornissen in zowel cardiovasculaire als andere viscerale systemen.

Het syndroom van elektrocardiografische stoornissen

Een speciale ECG-studie bij patiënten met vegetatieve stoornissen maakte het mogelijk om de volgende varianten van ECG-veranderingen te identificeren:

1. Een toename in de amplitude van de positieve T-golf wordt meestal geregistreerd in de rechter thoracale leads en wordt gecombineerd met een toename in het S- T- segment in dezelfde leads.
2. Aandoeningen van ritme en automatisme worden uitgedrukt in de registratie van ECG-aritmieën van verschillende typen, extrasystolen, sinustachy en bradycardie.
3. De verandering in het ST- segment en de T- golf komt het meest voor bij patiënten met autonome stoornissen. Er zijn een tijdelijke verlaging fluctuatie segment ST en inversie positieve tand T. komt voor psevdokoronarny ST elevatie boven isolijnen - syndroom vroege of premature repolarisatie. De onderzoekers associëren dit syndroom met de imperfectie van neurovegetatieve controle van de elektrische activering van het hart met een overheersende invloed van parasympathische invloeden.

Problemen van pathogenese en symptoomvorming van cardiovasculaire tonische manifestaties

Cardiovasculaire dystonische manifestaties hebben de afgelopen jaren het onderwerp van gerichte studies van de Russische school voor vegetologie gediend.

In essentie zijn bij het analyseren van cardiovasculaire aandoeningen de basisconcepten van een breder probleem - vegetatieve dystonie in het algemeen - gevormd. In de monografie van AM Vein et al. (1981) vatte 20 jaar onderzoek naar de kwestie van de autonome stoornissen, en in latere publicaties van het Russische team vegetatieve centrum moderne concepten van de pathogenese van autonome in detail uiteengezet (inclusief kardivaskulyarnyh) stoornissen, waarvan de meeste hebben een psychogene oorsprong. Multidimensionaliteit van de structuur van pathogenetische mechanismen van het vegetatieve dystonasyndroom wordt getoond. Het gebruik van functionele neurologische aanpak konden de fundamentele mechanismen van de pathogenese blijkt, uitgedrukt in strijd met cerebrale activatie homeostase overtredingen integrerende functie van specifieke hersenen systemen (desintegratie syndroom), alsmede de rol en ergotrope trophotropic systemen in de mechanismen van autonome stoornissen vast. De aanwezigheid van aandoeningen van de circadiane organisatie van vegetatieve functies, schending van interhemisferische interacties bij patiënten met vegetatieve stoornissen worden getoond.

In de afgelopen jaren is een belangrijke rol van ademhalingsdisfunctie - een verplichte manifestatie van psycho-vegetatieve stoornissen - geopenbaard in sommige mechanismen van symptoomvorming bij vegetatieve, waaronder cardiovasculaire aandoeningen. Gezien de bijdrage van ademhalingsstoornissen, meer bepaald, hyperventilatie-manifestaties, zou de symptomogenese van de verschillende klinische verschijnselen die worden overwogen moeten worden onderscheiden:

1. verandering (vervorming) ademhalingspatroon, namelijk de vermindering van de beweeglijkheid van het diafragma (inertie membraan blokkade), die optreedt bij 80% van patiënten met autonome dysfunctie (onder fluoroscopische onderzoek). Dit leidt tot een schending van cardio-diafragmatische relaties;
2. middenrif ademhaling off gedeelten resulteert in compensatoire hyperfunctie intercostale, trappenhuizen, borstspieren en schoudergordel spieren, die pijn en myalgische lokale hypertonie veroorzaakt - de basis van pijn in de borst, in het gebied van het hart;
3. hypocapnic (respiratoire) alkalose, volgens verschillende auteurs, kan bloedstroming naar het myocardium zuurstof te beïnvloeden door spasme van de kransslagaders en verhoging van de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof in de natuur voorkomende als hypocapnie en alkalose (het Bohr-effect). Hypocapnia rol in een breed en multi-symptoom mechanismen gezien in L. Freeman, P. Nixon (1985).

Interessante mogelijkheden voor een nieuwe benadering van de analyse van pathogenese en de symptoomvorming van cardiovasculaire aandoeningen zijn studies van perifere vegetatieve insufficiëntie. Tegelijkertijd bracht de analyse van cardiovasculaire reflexen bij patiënten met autonome paroxysma's indirecte tekenen van vegetatieve insufficiëntie van de overwegend parasympathische deling aan het licht, wat kan wijzen op de functionele aard ervan.

Vanuit een praktisch oogpunt is allereerst de zorgvuldige karakterisering van pijn op de borst, die onmiddellijk de patiënt toelaat om te worden toegewezen aan een van de volgende categorieën, belangrijk: met typische aanvallen van angina in alle parameters; met duidelijk atypische en onkarakteristieke angina pectoris in het hart.

Om deze kenmerken te verkrijgen, zijn de actieve verhelderende vragen van de arts nodig over alle omstandigheden van het begin, de stopzetting en alle kenmerken van de pijn, d.w.z. Dat de arts nooit alleen tevreden mag zijn met het verhaal van de patiënt. Om de exacte locatie van pijn vast te stellen, moet u de patiënt vragen om een vinger te laten zien waar het pijn doet, en waar de pijn wordt gegeven. Je moet de patiënt altijd opnieuw controleren en opnieuw vragen of er pijn is op andere plaatsen en waar precies. Het is ook belangrijk om de feitelijke relatie tussen pijn en fysieke activiteit te achterhalen: zijn er pijnen in het implementatieproces en of deze ervoor zorgen dat het stopt, of merkt de patiënt enige tijd na de oefening pijn op? In het tweede geval is de kans op angina aanzienlijk verminderd. Het betekent ook of pijn altijd optreedt bij ongeveer dezelfde belasting, of dat het bereik van deze laatste in verschillende gevallen sterk varieert. Het is belangrijk om uit te zoeken of het echt gaat om fysieke activiteit die bepaalde energiekosten vereist, of alleen om het veranderen van de positie van het lichaam, handbewegingen, etc. Het is belangrijk om bepaalde stereotiepe condities voor het verschijnen en stoppen van pijn en hun klinische kenmerken te identificeren. De afwezigheid van dit stereotype, de veranderende omstandigheden voor het verschijnen en stoppen van pijn, verschillende lokalisatie, bestraling en de aard van pijn doen altijd twijfelen aan de diagnose.

Differentiële diagnose van pijn op de borst volgens ondervragingen

Pijnbehandeling Opties	Kenmerkend voor angina pectoris	Niet karakteristiek voor angina pectoris
Karakter	Drukkend, comprimerend	Stikken, pijn doen, piercen, branden
Lokalisatie	Onderste deel van het sternum, anterieur oppervlak van de thorax	Boven, onder het linker sleutelbeen, onderarm gebied, alleen onder de scapula, in de linker schouder, op verschillende plaatsen
Bestraling	In de linker schouder, arm, IV en V vinger, nek, onderkaak	In I en II de vinger van de linkerhand, zelden in de nek en kaak
De voorwaarden van uiterlijk	Tijdens lichamelijke inspanning, bij hypertensieve crises, aanvallen van tachycardie	Bij het buigen, buigen, bewegen van handen, diep ademhalen, hoesten, overvloedig eten, liggen
Duur	Tot 10-15 minuten	Korte termijn (seconden) of lang (uren, dagen) of verschillende duur
Gedrag van de patiënt tijdens pijn	Het verlangen naar vrede, het onvermogen om door te gaan met de lading	Langdurige angst, het vinden van een comfortabele positie
Voorwaarden voor het staken van pijn	De lading stoppen, rusten, nitroglycerine gebruiken (gedurende 1-1,5 minuten)	Naar een zittende of staande positie gaan, lopen, elke andere geschikte positie, het gebruik van pijnstillende middelen, maagzuurremmers
Gelijktijdige symptomen	Moeilijkheden met ademhalen, hartkloppingen, onderbrekingen

Het moet ook het feitelijke effect van nitroglycerine verduidelijken en nooit tevreden zijn met de woorden van de patiënt die hij helpt. Diagnostische waarde heeft een zekere stopzetting van pijn in het hart gedurende 1-1,5 minuten nadat het is ingenomen.

De opheldering van de eigenaardigheden van pijn in het hart vereist natuurlijk de tijd en het geduld van een arts, maar deze inspanningen zullen zeker gerechtvaardigd zijn in de daaropvolgende observatie van de patiënt, waardoor een solide diagnostische basis ontstaat.

Als de pijn onvolledig, volledig of onvolledig is, vooral als er geen of lage risicofactoren zijn (bijvoorbeeld bij vrouwen van middelbare leeftijd), moeten andere mogelijke oorzaken van de oorsprong van pijn in het hart worden geanalyseerd.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat er in de klinische praktijk meestal drie soorten extracardiale pijn zijn, waarmee CHD kan worden gesimuleerd: pijn bij aandoeningen van de slokdarm, de wervelkolom en neurotische pijn. Moeilijkheden bij de opheldering van de feitelijke oorzaken van borstpijn, samen met het feit dat viscerale structuren (longen, hart, middenrif, slokdarm) in de kist overlappende innervatie onder insluiting van het autonome zenuwstelsel. Met de pathologie van deze structuren, kunnen pijnsensaties van volledig verschillende oorsprong enkele overeenkomsten vertonen in lokalisatie en andere kenmerken. De patiënt vindt het in de regel moeilijk om pijn te lokaliseren van interne, diepgelegen organen en veel gemakkelijker - van oppervlakkige formaties (ribben, spieren, ruggengraat). Deze kenmerken en bepalen de mogelijkheid van differentiële diagnose van pijn in het hart uit klinische gegevens.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]