Diagnose van hartpijn

Differentiële diagnose van pijn in de hartstreek

Atypische variant van angina pectoris

Het moet onmiddellijk worden benadrukt dat pijn in de hartstreek in eerste instantie cardiologische, klinische en paraklinische analyse vereist. In een bepaald stadium van neurologische observatie kan de patiënt pijn ervaren die gepaard gaat met hartschade. Een aantal verschijnselen vereist speciale aandacht omdat ze wijzen op een mogelijke coronaire aard van de pijn. Zo vereisen korte aanvallen (in sommige gevallen langdurig - tot een uur) achter het borstbeen of parasternale druk, knijpen, brandende pijn (soms op andere plaatsen), geassocieerd met fysieke inspanning, emoties (soms zonder duidelijke reden), waardoor de patiënt moet stoppen met lopen, verlicht door nitroglycerine, met uitstraling naar de linkerarm, schouderblad en kaak (andere plaatsen zijn ook mogelijk, of helemaal geen bestraling), beoordeling om mogelijke angina pectoris uit te sluiten.

Osteochondrose van de wervelkolom

In sommige gevallen kan osteochondrose van de wervelkolom (cervicaal, thoracaal) samen met typische neurologische aandoeningen ook pijn in de hartstreek veroorzaken. Dit feit heeft de afgelopen jaren geleid tot een hyperdiagnose van osteochondrose als mogelijke oorzaak van pijn in de hartstreek, wat leidt tot frequente fouten bij de diagnose van zowel organische cardiale als vegetatief-diagnostische aandoeningen. De relatie van pijn met bewegingen van de wervelkolom (flexie, extensie, draaiingen van nek en romp), toegenomen pijn bij hoesten, niezen en persen, de aanwezigheid van sensorische (subjectieve pijn en vastgesteld tijdens objectief onderzoek) stoornissen in de corresponderende zones, reflexveranderingen, lokale pijn tijdens percussie van de doornuitsteeksels en palpatie van paravertebrale punten, veranderingen in het spondylogram - deze en andere tekenen stellen ons in staat om de aanwezigheid van tekenen van osteochondrose van een of andere lokalisatie bij de patiënt vast te stellen.

Benadrukt moet worden dat het detecteren van de bovengenoemde symptomen nog geen voldoende argument is voor het verband tussen pijn in de hartstreek en de aanwezigheid van degeneratieve veranderingen in de wervelkolom. Een gedetailleerde anamnese, met behulp van de tijdsvolgorde van het optreden van de symptomen, de karakteristieke kenmerken van het pijnfenomeen en de nauwe samenhang met de dynamiek van andere klinische manifestaties, en de afname van symptomen tijdens de behandeling van osteochondrose, stellen ons in staat om het spondylogene karakter van pijn in de hartstreek aan te nemen.

Myofasciale syndromen

Myofasciale syndromen kunnen een van de manifestaties zijn van spinale osteochondrose, maar ze kunnen ook een andere oorsprong hebben. De laatste jaren worden ze beschouwd binnen het kader van een concept dat klinisch tot uiting komt in manifestaties van lokale spierhypertonie. Pijn wordt vaak geassocieerd met myofasciale veranderingen in de pectoralis major en minor. Reflexpijnverschijnselen in dit gebied hebben in de literatuur de naam pectalgisch syndroom of anterieure thoraxwandsyndroom gekregen. Pijn in de spieren bij palpatie, een significante pijnvermindering bij gebruik van blokkades, manuele therapie en post-isometrische relaxatietechnieken zijn van diagnostische waarde.

Syndroom van verstoorde autonome regulatie van het hartritme

De meest voorkomende verschijnselen van hartritmestoornissen binnen het kader van autonome stoornissen zijn tachycardie, bradycardie en extrasystole.

Tachycardie

Sinustachycardie (meestal van 90 tot 130-140 per minuut) kan zowel bij permanente als paroxysmale vegetatieve aandoeningen worden waargenomen. Subjectieve gewaarwordingen uiten zich in klachten over een verhoogde hartslag, het gevoel dat "het hart hard tegen de borst slaat", enz. In de regel komt het samenvallen van subjectieve gewaarwordingen van een versnelde hartfunctie met objectieve ECG-metingen slechts bij de helft van de patiënten voor. Naast de bovengenoemde klachten ervaren patiënten andere onaangename gewaarwordingen - algemene zwakte, kortademigheid, duizeligheid en doodsangst in geval van een vegetatieve crisis. Een belangrijk kenmerk van tachycardie is de labiliteit en fluctuatie ervan, afhankelijk van de aanwezigheid van een aantal provocerende factoren (angst, lichamelijke inspanning, voedselinname, koffie-, thee-, alcoholgebruik, enz.). Bij sommige patiënten is een hyperventilatietest een krachtige provocator van tachycardie. Er moet aan worden toegevoegd dat tachycardie bij sommige patiënten vrij persistent kan zijn en niet reageert op digitalis en novocaïnamide, maar wel op bètablokkers. In dergelijke gevallen dient, naast het uitsluiten van organische hartaandoeningen, de differentiële diagnose thyreotoxicose te omvatten.

Tachycardie die paroxysmaal optreedt in de structuur van een vegetatieve crisis, moet worden onderscheiden van een aanval van paroxysmale tachycardie. Deze laatste wordt gekenmerkt door een plotseling begin en einde, een grotere ernst van de tachycardie (130-180 per minuut voor ventriculaire en 160-220 per minuut voor atriale tachycardie), en veranderingen in het ECG (vervorming of distorsie van de P-golf, geleidingsstoornis, enz.).

Bradycardie

Vertraging van de hartslag (minder dan 60 per minuut) in het kader van het vegetatieve dystoniesyndroom komt veel minder vaak voor dan tachycardie. De meest voorkomende klacht is het gevoel van hartkloppingen, het gevoel dat de pols verzwakt of wegvalt. Dergelijke onaangename, pijnlijke gevoelens worden vooral sterk versterkt tijdens het ontstaan van een vegetatieve crisis van vagus-insulaire aard of tijdens een crisis met uitgesproken hyperventilatie, wanneer de patiënt zelden, diep en gespannen ademt.

Aanhoudende bradycardie vereist een grondige cardiologische analyse om het ‘sick sinus syndroom’ uit te sluiten, dat ook gepaard gaat met andere hartstoornissen.

Extrasystolische aritmie

Het optreden van extrasystolen is de meest voorkomende pathologische basis voor het ontstaan van de meest onaangename gewaarwordingen van het hart: onderbrekingen, schokken, hartkloppingen, "bevriezing", kortademigheid, duizeligheid, opvliegers in het hoofd, enz.

De frequentie van extrasystolen bij patiënten met autonome disfunctie bedraagt 30%. Dit komt doordat subklinische extrasystolen ook vrij vaak voorkomen in de bevolking, met een frequentie van 31% in rust (met 24-uurs monitoring) en 33,8% tijdens fysieke inspanning.

Extrasystolische aritmie valt, net als andere ritmestoornissen, onder het syndroom van autonome stoornissen en is nauw verbonden met psychovegetatieve verschijnselen, is afhankelijk van de dynamiek ervan en vermindert onder invloed van psychotrope geneesmiddelen, psychotherapie en ademhalingsoefeningen.

Syndroom van verminderde autonome regulatie van de arteriële druk

Schommelingen in de bloeddruk als uiting van het dysdynamisch syndroom (naast hart- en vaatstoornissen) bij vegetatieve dystonie komen voor bij 36% van de patiënten.

Arterieel hypertensiesyndroom

Arterieel hypertensiesyndroom met autonome disfunctie (voorbijgaande, labiele, instabiele, psychogene hypertensie) wordt bij 16% van de patiënten aangetroffen. Meestal uiten de klachten zich in de aanwezigheid van hoofdpijn (drukkend, knijpend, pulserend, brandend, barstend), zwaartegevoel, verwardheid in het hoofd, algemene zwakte en andere manifestaties van psychovegetatief syndroom. Een kenmerk van mentale veranderingen is de uitgesproken affectieve spanning van patiënten binnen het kader van meestal verschillende neurotische syndromen (hypochondrisch, angstig, depressief, asthenisch). Sommige patiënten hebben uitgesproken fobische stoornissen, patiënten zoeken actief naar de oorzaak van de ziekte en manieren om deze te behandelen. Vegetatieve symptomen zijn divers en weerspiegelen de aanwezigheid van permanente en paroxysmale manifestaties van psychovegetatief syndroom bij de patiënt. Bloeddrukwaarden zijn meestal matig - 150-160 / 90-95 mm Hg. Verhogingen van de arteriële druk zijn het meest uitgesproken tijdens vegetatieve paroxysme; Buiten de paroxysmeperiode wordt een hoge bloeddruklabiliteit waargenomen, vaak afhankelijk van de emotionele toestand van de patiënt. Bij het psychovegetatieve syndroom komen algische verschijnselen veel voor: hoofdpijn, hart- en rugpijn.

Om de labiliteit van de bloeddruk te bepalen, kan de techniek van herhaalde bloeddrukmetingen worden gebruikt: helemaal aan het begin van het gesprek met de patiënt en nog drie keer tegen het einde van het gesprek.

Voor differentiële diagnostiek is het noodzakelijk om dystonische hypertensie te onderscheiden van hypertensie als vroege manifestatie van hypertensie. Deze laatste wordt gekenmerkt door stabielere waarden van verhoogde bloeddruk, veranderingen in de fundus en op het ECG. Hypertensieve crises duren, in tegenstelling tot vegetatieve paroxysmen, korter (vegetatieve paroxysmen kunnen 30 minuten tot enkele uren duren). De bloeddruk bereikt meestal hogere waarden, er kan sprake zijn van ernstige hoofdpijn met braken; affectieve manifestaties zijn minder uitgesproken. In verband met de mogelijke combinatie van twee soorten paroxysmen (hypertoon en vegetatief) bij één patiënt, dient men zich te richten op de criteria die in de niet-paroxysmale periode zijn geïdentificeerd, rekening houdend met de gespecificeerde tekenen in de dynamiek.

Arterieel hypotensiesyndroom

Dit syndroom (105-90/60-50 mm Hg) komt het vaakst voor bij mensen met een asthenische constitutie en een overwicht van de parasympathische tonus van het autonome zenuwstelsel. Arteriële hypotensie, een uiting van het psychovegetatieve syndroom in een "chronische", of liever gezegd permanente, vorm, wordt waargenomen in combinatie met aanhoudende asthenische aandoeningen.

Patiënten klagen over hoofdpijn van verschillende aard, maar meestal overheerst vasculaire migraine-achtige hoofdpijn. Pulserende hoofdpijn neemt in sommige gevallen toe en bereikt een bijna migraine-achtige intensiteit (hypotensie en migraine komen vrij vaak voor). Een acute daling van de bloeddruk kan leiden tot syncope. Patiënten hebben vaak orthostatische verschijnselen, die zich uiten in duizeligheid of een lipothymische toestand.

Hoofdpijn gaat vaak gepaard met duizeligheid, wankel lopen, pijn in de hartstreek, hartkloppingen en een gevoel van kortademigheid.

Bij een aanhoudende daling van de bloeddruk is het noodzakelijk om latente chronische bijnierinsufficiëntie bij patiënten uit te sluiten.

Arteriële druklabiliteitssyndroom

De meest karakteristieke manifestatie van vegetatieve dystonie is juist de labiliteit van de arteriële druk. De hierboven beschreven voorbijgaande perioden van stijging of daling zijn in wezen verschillende manifestaties van het syndroom van arteriële druklabiliteit, die samen met de labiliteit van de hartritmeregulatie de ware inhoud van het begrip cardiovasculaire dystonie vormen.

Het is belangrijk om op te merken dat dystonische instabiliteit een weerspiegeling is van dezelfde labiliteit van de emotionele sfeer en de mechanismen van neuro-endocriene regulatie. Tegelijkertijd kunnen de factoren die fluctuaties in de bloeddruk veroorzaken zeer polymorf zijn: psychogene effecten, meteorologische schommelingen, endocriene disfuncties, enzovoort.

Meestal hebben patiënten last van een combinatie van verschillende aandoeningen van zowel het cardiovasculaire als het viscerale stelsel.

Elektrocardiografisch afwijkingssyndroom

Een speciaal onderzoek naar het ECG bij patiënten met autonome stoornissen bracht de volgende soorten veranderingen in het ECG aan het licht:

1. Een toename van de amplitude van de positieve T-golf wordt gewoonlijk waargenomen in de rechter borstafleidingen en gaat gepaard met een toename van het S- T- segment in dezelfde afleidingen.
2. Stoornissen in het ritme en het automatisme uiten zich in de registratie van hartritmestoornissen van verschillende aard, extrasystolen, sinustachycardie en bradycardie op het ECG.
3. Veranderingen in het ST- segment en de T- golf worden het vaakst aangetroffen bij patiënten met autonome disfunctie. Er is sprake van een tijdelijke afname, fluctuatie van het ST- segment en inversie van de positieve T- golf. Er is ook een pseudocoronaire stijging van het ST-segment boven de isolijn – een syndroom van vroege of premature repolarisatie. Onderzoekers associëren het ontstaan van dit syndroom met de onvolkomenheid van de neurovegetatieve controle van de elektrische activering van het hart, met een overwicht van parasympathische invloeden.

Problemen met de pathogenese en symptoomvorming van cardiovasculaire tonische manifestaties

De laatste jaren zijn cardiovasculaire dystonische verschijnselen het onderwerp geworden van gericht onderzoek door de binnenlandse school van vegetologen.

In feite was de analyse van cardiovasculaire aandoeningen de bron van de basisconcepten van een breder probleem - autonome dystonie in het algemeen. In de monografie van AM Vein et al. (1981), die 20 jaar onderzoek naar het probleem van autonome pathologie samenvatte, en in daaropvolgende publicaties van het team van het Russische Autonome Centrum, worden moderne ideeën over de pathogenese van autonome (inclusief cardiovasculaire) aandoeningen, waarvan de overgrote meerderheid psychogeen van aard is, in detail beschreven. De multidimensionaliteit van de structuur van de pathogenetische mechanismen van het autonome dystoniesyndroom wordt getoond. Het gebruik van een functioneel neurologische benadering maakte het mogelijk om de basismechanismen van pathogenese te identificeren, die tot uiting komen in de verstoring van de cerebrale activatiehomeostase, verstoring van de integratieve functie van niet-specifieke hersensystemen (desintegratiesyndroom), en om de rol van ergotrope en trofotrope systemen in de mechanismen van autonome aandoeningen vast te stellen. Er wordt aangetoond dat er sprake is van stoornissen in de circadiane organisatie van autonome functies en verstoring van interhemisferische interacties bij patiënten met autonome stoornissen.

De afgelopen jaren is een belangrijke rol aan het licht gekomen van ademhalingsstoornissen – een obligaat verschijnsel van psychovegetatieve aandoeningen – in sommige mechanismen van symptoomvorming bij vegetatieve, waaronder cardiovasculaire aandoeningen. Gezien de bijdrage van ademhalingsstoornissen, of preciezer gezegd, hyperventilatieverschijnselen, aan de symptomatogenese van verschillende klinische verschijnselen die we bestuderen, dient het volgende te worden benadrukt:

1. Verandering (vervorming) van het ademhalingspatroon, bestaande uit een vermindering van de beweeglijkheid van het middenrif (traagheid, diafragmablokkade), die optreedt bij 80% van de patiënten met autonome disfunctie (tijdens röntgenonderzoek). Dit leidt tot een verstoring van de cardiodiafragmatische verhoudingen;
2. het stilvallen van het diafragmatische deel van de ademhaling leidt tot compenserende hyperfunctie van de tussenribspieren, scalenusspieren, borstspieren en de schouderspieren, wat myalgische pijn en lokale hypertoniciteit veroorzaakt - de basis van pijn in de borststreek, in de hartstreek;
3. Hypocapnische (respiratoire) alkalose kan volgens een aantal auteurs de zuurstoftoevoer naar het myocard beïnvloeden door spasmen van de kransslagaders en een verhoogde affiniteit van hemoglobine voor zuurstof, wat van nature voorkomt bij hypocapnie en alkalose (het Bohr-effect). De rol van hypocapnie in de brede en multidimensionale mechanismen van symptoomvorming wordt behandeld in het werk van L. Freeman en P. Nixon (1985).

Interessante mogelijkheden van de nieuwe benadering voor de analyse van pathogenese en symptoomvorming van cardiovasculaire aandoeningen worden gepresenteerd door studies naar perifere autonome insufficiëntie. Tegelijkertijd maakte de analyse van cardiovasculaire reflexen bij patiënten met autonome paroxysmen het mogelijk om indirecte tekenen van autonome insufficiëntie te identificeren, voornamelijk van de parasympathische afdeling, wat kan wijzen op de functionele aard ervan.

Vanuit praktisch oogpunt is het in de eerste plaats belangrijk om de pijn op de borst zorgvuldig te karakteriseren, zodat de patiënt onmiddellijk in een van de volgende categorieën kan worden ingedeeld: met aanvallen van angina pectoris die in alle opzichten typisch zijn; met pijn in het hart die duidelijk atypisch is en niet kenmerkend voor angina pectoris.

Om deze kenmerken te verkrijgen, is het noodzakelijk om de arts actief en verhelderend te vragen naar alle omstandigheden van het begin, het einde en alle kenmerken van de pijn. De arts mag zich dus nooit tevreden stellen met alleen het verhaal van de patiënt. Om de exacte lokalisatie van de pijn vast te stellen, moet de patiënt worden gevraagd met zijn vinger aan te wijzen waar de pijn zit en waar de pijn uitstraalt. De patiënt moet altijd opnieuw worden gecontroleerd en gevraagd of er op andere plaatsen pijn is en waar precies. Het is ook belangrijk om het daadwerkelijke verband tussen pijn en fysieke activiteit te achterhalen: of de pijn optreedt tijdens de uitvoering ervan en of de patiënt daardoor gedwongen wordt ermee te stoppen, of dat de patiënt de pijn pas enige tijd na het uitvoeren van de belasting opmerkt. In het tweede geval is de kans op angina pectoris aanzienlijk kleiner. Het is ook belangrijk of de pijn altijd optreedt bij ongeveer dezelfde belasting of dat de reikwijdte van de belasting in verschillende gevallen sterk varieert. Het is belangrijk om te achterhalen of het gaat om fysieke activiteit die een bepaald energieverbruik vereist, of alleen om een verandering in lichaamshouding, armbewegingen, enz. Het is belangrijk om een bepaald stereotype te identificeren van de omstandigheden die pijn doen ontstaan en verdwijnen, en hun klinische kenmerken. De afwezigheid van dit stereotype, veranderende omstandigheden van het ontstaan en verdwijnen van pijn, verschillende lokalisatie, uitstraling en aard van de pijn doen altijd twijfels rijzen over de diagnose.

Differentiële diagnose van pijn op de borst op basis van interviewgegevens

Pijndiagnostische parameters	Typisch voor angina pectoris	Niet typisch voor angina pectoris
Karakter	Knijpen, knijpen	Stekend, pijnlijk, stekend, brandend
Lokalisatie	Onderste derde deel van het borstbeen, voorste oppervlak van de borstkas	Boven, onder het linker sleutelbeen, okselstreek, alleen onder het schouderblad, in de linkerschouder, op verschillende plaatsen
Bestraling	In de linkerschouder, arm, IV- en V-vingers, nek, onderkaak	In de vingers I en II van de linkerhand, zelden in de nek en kaak
Voorwaarden voor het uiterlijk	Bij lichamelijke inspanning kunnen hypertensieve crises en aanvallen van tachycardie optreden	Bij het draaien, buigen, armen bewegen, diep ademhalen, hoesten, het eten van grote maaltijden, in liggende positie
Duur	Tot 10-15 min.	Kortdurend (seconden) of langdurig (uren, dagen) of van wisselende duur
Gedrag van de patiënt tijdens pijn	Verlangen naar rust, onvermogen om de last te dragen	Langdurige rusteloosheid, zoeken naar een comfortabele positie
Voorwaarden voor het stoppen van pijn	Stop met sporten, rust uit en neem nitroglycerine (1-1,5 minuut)	Zittend of staand bewegen, wandelen, een andere comfortabele houding aannemen, pijnstillers of maagzuurremmers nemen
Bijbehorende symptomen	Moeilijk ademhalen, hartkloppingen, onderbrekingen

Het is ook noodzakelijk om het daadwerkelijke effect van nitroglycerine te verduidelijken en nooit genoegen te nemen met de woorden van de patiënt dat het helpt. Een zekere afname van hartpijn binnen 1-1,5 minuut na inname heeft diagnostische waarde.

Om de specifieke aard van de hartpijn te bepalen, is uiteraard tijd en geduld van de arts nodig. Deze inspanningen zullen echter ongetwijfeld gerechtvaardigd zijn tijdens de daaropvolgende observatie van de patiënt, waardoor een solide diagnostische basis ontstaat.

Als de pijn atypisch, volledig of onvolledig is, vooral als er geen of een geringe ernst van risicofactoren is (bijvoorbeeld bij vrouwen van middelbare leeftijd), moeten andere mogelijke oorzaken van de hartpijn worden geanalyseerd.

Er moet rekening mee worden gehouden dat de meest voorkomende in de klinische praktijk drie soorten extracardiale pijn zijn die ischemische hartziekten kunnen simuleren: pijn bij aandoeningen van de slokdarm, de wervelkolom en neurotische pijn. Moeilijkheden bij het identificeren van de werkelijke oorzaak van pijn op de borst hangen samen met het feit dat viscerale structuren (longen, hart, middenrif, slokdarm) in de borst overlappende innervatie hebben, inclusief het autonome zenuwstelsel. Bij de pathologie van deze structuren kunnen pijnsensaties van volledig verschillende oorsprong een zekere gelijkenis vertonen in lokalisatie en andere kenmerken. In de regel is het voor een patiënt moeilijk om pijn te lokaliseren vanuit interne, diepliggende organen en veel gemakkelijker - vanuit oppervlakkige formaties (ribben, spieren, wervelkolom). Deze kenmerken bepalen de mogelijkheid van een differentiële diagnose van hartpijn op basis van klinische gegevens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]