Longontsteking bij volwassenen

Longontsteking is een acute ontsteking van de longen, veroorzaakt door een infectie. De eerste diagnose wordt meestal gesteld op basis van een röntgenfoto van de borstkas.

Oorzaken, symptomen, behandeling, preventie en prognose hangen af van het feit of de infectie bacterieel, viraal, schimmel- of parasitair is; of deze in de gemeenschap, in het ziekenhuis of in een verpleeghuis is opgelopen; of deze zich ontwikkelt bij een immuuncompetente patiënt of tegen de achtergrond van een verzwakt immuunsysteem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Longontsteking is een van de meest voorkomende infectieziekten. In Europa bedraagt het aantal patiënten met deze ziekte 2 tot 15 per 1000 inwoners per jaar. In Rusland bedraagt de incidentie van in de gemeenschap opgelopen longontsteking 10-15 per 1000 inwoners, en bij oudere leeftijdsgroepen (ouder dan 60 jaar) 25-44 gevallen per 1000 inwoners per jaar. In de Verenigde Staten lijden jaarlijks ongeveer 2-3 miljoen mensen aan longontsteking, van wie er ongeveer 45.000 overlijden. Het is de meest voorkomende ziekenhuisinfectie met een fatale afloop en de meest voorkomende doodsoorzaak in ontwikkelingslanden.

Ondanks aanzienlijke vooruitgang in diagnostiek en behandeling, neemt de sterfte door deze ziekte toe. Binnen de gemeenschap opgelopen pneumonie is de meest voorkomende doodsoorzaak van alle infectieziekten. In de algemene structuur van doodsoorzaken staat deze ziekte op de vijfde plaats na cardiovasculaire, oncologische, cerebrovasculaire aandoeningen en COPD, met een sterfte die 10-33% bereikt in de oudere leeftijdsgroep en 25% bij kinderen jonger dan 5 jaar. Een nog hogere sterfte (tot 50%) is kenmerkend voor zogenaamde ziekenhuis- (ziekenhuis- of nosocomiale) en sommige "atypische" en aspiratiepneumonieën, wat wordt verklaard door de zeer virulente flora die de genoemde vormen van de ziekte veroorzaakt, evenals door de snel ontwikkelende resistentie tegen traditionele antibacteriële geneesmiddelen.

De aanwezigheid van ernstige bijkomende ziekten en bepaalde risicofactoren, waaronder primaire en secundaire immuundeficiëntie, heeft bij een aanzienlijk deel van de patiënten een grote invloed op het beloop en de prognose van pneumonie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oorzaken longontstekingen

Bij volwassenen ouder dan 30 jaar zijn bacteriën de meest voorkomende verwekkers van longontsteking, waarbij Streptococcus pneumoniae de overhand heeft in alle leeftijdsgroepen, sociaaleconomische omstandigheden en geografische gebieden. Longontsteking kan echter door elke ziekteverwekker worden veroorzaakt, van virussen tot parasieten.

De luchtwegen en longen worden voortdurend blootgesteld aan ziekteverwekkers van buitenaf; de bovenste luchtwegen en de orofarynx worden vooral gekoloniseerd door de zogenaamde normale flora, die veilig is dankzij het immuunsysteem van het lichaam. Als ziekteverwekkers talrijke beschermende barrières doorbreken, ontstaat er een infectie.

Lees ook: Longontsteking

De verdediging van de bovenste luchtwegen omvat speeksel-IgA, proteolytische enzymen en lysozym, evenals groeiremmers geproduceerd door de normale flora en fibronectine, dat het slijmvlies bedekt en adhesie remt. De niet-specifieke verdediging van de onderste luchtwegen omvat hoesten, klaring van het trilhaarepitheel en hoekvorming van de luchtwegen, wat luchtweginfectie voorkomt. De specifieke verdediging van de onderste luchtwegen wordt gemedieerd door pathogeenspecifieke immuunmechanismen, waaronder opsonisatie van IgA en IgG, ontstekingsremmende effecten van surfactant, fagocytose door alveolaire macrofagen en immuunreacties van T-cellen. Deze mechanismen beschermen de meeste mensen tegen infectie. Bij veel aandoeningen (bijv. systemische ziekten, ondervoeding, ziekenhuisopname of verblijf in een verpleeghuis, antibiotica) is de normale flora echter verstoord, neemt de virulentie ervan toe (bijv. bij blootstelling aan antibiotica) of raken de afweermechanismen verstoord (bijv. bij het roken van sigaretten, nasogastrische of endotracheale intubatie). Pathogene organismen die in deze gevallen door inademing, contact, hematogene verspreiding of aspiratie de alveolaire ruimten bereiken, kunnen zich vermenigvuldigen en een ontsteking van het longweefsel veroorzaken.

Specifieke pathogenen die ontsteking van het longweefsel veroorzaken, worden bij meer dan de helft van de patiënten niet geïsoleerd, zelfs niet bij uitgebreid diagnostisch onderzoek. Omdat echter bepaalde trends in de aard van de ziekteverwekker en de uitkomst van de ziekte worden gedetecteerd onder vergelijkbare omstandigheden en risicofactoren, worden pneumonieën geclassificeerd als community-acquired (opgelopen buiten een medische instelling), hospital-acquired (inclusief postoperatief en geassocieerd met kunstmatige beademing), opgelopen in verpleeghuizen en bij personen met een verzwakte immuniteit; dit maakt het mogelijk om empirische behandeling voor te schrijven.

De term "interstitiële pneumonie" heeft betrekking op een reeks aandoeningen waarvan de oorzaak onbekend is en die gekenmerkt worden door ontsteking en fibrose van het longinterstitium.

Community-acquired pneumonie treedt op bij mensen met beperkt of geen contact met zorginstellingen. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en atypische organismen (d.w.z. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) worden vaak geïdentificeerd. Symptomen zijn onder meer koorts, hoesten, dyspneu, tachypneu en tachycardie. De diagnose is gebaseerd op de klinische presentatie en thoraxfoto. De behandeling bestaat uit empirisch geselecteerde antibiotica. De prognose is goed bij relatief jonge en/of gezonde patiënten, maar veel pneumonieën, met name die veroorzaakt door S. pneumoniae en het influenzavirus, zijn fataal bij ouderen en verzwakte personen.

Veel micro-organismen veroorzaken community-acquired pneumonie, waaronder bacteriën, virussen en schimmels. Verschillende pathogenen overheersen in het etiologische patroon, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en andere factoren. Het relatieve belang van elk van deze pathogenen als oorzaak van community-acquired pneumonie is echter twijfelachtig, omdat de meeste patiënten geen volledige evaluatie ondergaan en zelfs met evaluatie in minder dan 50% van de gevallen specifieke agentia worden gedetecteerd.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae en M. pneumoniae zijn de meest voorkomende bacteriële pathogenen. Chlamydia en mycoplasma zijn klinisch niet te onderscheiden van andere verwekkers. Veelvoorkomende virale pathogenen zijn onder andere het respiratoir syncytieel virus (RSV), adenovirus, influenzavirus, metapneumovirus en parainfluenzavirus bij kinderen en influenza bij ouderen. Bacteriële superinfectie kan het onderscheid tussen virale en bacteriële infecties compliceren.

C. pneumoniae is verantwoordelijk voor 5-10% van de in de gemeenschap opgelopen pneumonieën en is de tweede meest voorkomende oorzaak van longinfecties bij gezonde personen tussen 5 en 35 jaar. C. pneumoniae is vaak verantwoordelijk voor uitbraken van luchtweginfecties in gezinnen, onderwijsinstellingen en militaire trainingskampen. Het is een relatief goedaardige vorm die zelden ziekenhuisopname vereist. Chlamydia psittaci-pneumonie (ornithose) komt voor bij patiënten die vogels houden.

Overmatige groei van andere organismen veroorzaakt infecties in de longen van immuuncompetente patiënten, hoewel de term 'community-acquired pneumonia' gewoonlijk wordt gebruikt voor de meer voorkomende bacteriële en virale oorzaken.

Q-koorts, tularemie, miltvuur en de pest zijn zeldzame bacteriële infecties die ernstige longontsteking kunnen veroorzaken. De laatste drie infectieziekten zouden aanleiding moeten geven tot verdenking op bioterrorisme.

Adenovirus, Epstein-Barr-virus en coxsackievirus zijn veelvoorkomende virussen die zelden longontsteking veroorzaken. Het varicella-zostervirus en het gantavirus veroorzaken longontsteking bij volwassenen met waterpokken en het gantavirus pulmonaal syndroom; het nieuwe coronavirus veroorzaakt een ernstig acuut respiratoir syndroom.

De meest voorkomende schimmelpathogenen zijn Histoplasma (histoplasmose) en Coccidioides immitis (coccidioidomycose). Minder vaak voorkomend zijn Blastomyces dermatitidis (blastomycose) en Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycose).

Parasieten die longziekten veroorzaken bij patiënten in ontwikkelde landen zijn onder meer Plasmodium sp. (malaria), Toxocara canis of catis (migratie van larven naar inwendige organen), Dirofilaria immitis (dirofilariasis) en Paragonimus westermani (paragonimiasis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen longontstekingen

Symptomen van longontsteking zijn onder meer malaise, hoesten, kortademigheid en pijn op de borst.

De hoest is meestal productief bij oudere kinderen en volwassenen en droog bij baby's, jonge kinderen en ouderen. Kortademigheid is meestal mild en treedt op bij inspanning en zelden in rust. Pijn op de borst is pleuraal en gelokaliseerd nabij het getroffen gebied. Ontsteking van het longweefsel kan zich manifesteren als pijn in de bovenbuik wanneer een infectie in de onderkwab het middenrif irriteert. De symptomen variëren afhankelijk van de leeftijd; infectie bij baby's kan zich manifesteren als vage prikkelbaarheid en rusteloosheid; bij ouderen als desoriëntatie en verwardheid.

Symptomen zijn onder andere koorts, snelle ademhaling, tachycardie, knetterende geluiden, bronchiale ademhalingsgeluiden, egofonie en dofheid bij percussie. Tekenen van pleurale effusie kunnen ook aanwezig zijn. Neusverwijding, gebruik van hulpspieren en cyanose komen vaak voor bij zuigelingen.

Men dacht voorheen dat de symptomen van longontsteking varieerden, afhankelijk van het type ziekteverwekker, maar er zijn veel veelvoorkomende verschijnselen. Bovendien is geen enkel symptoom of teken gevoelig of specifiek genoeg om de etiologie te bepalen. Symptomen kunnen zelfs lijken op niet-infectieuze longziekten zoals longembolie, neoplasmata en andere ontstekingsprocessen in de longen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics longontstekingen

De diagnose wordt vermoed op basis van de symptomen en bevestigd door een röntgenfoto van de borstkas. De ernstigste aandoening die ten onrechte als longontsteking wordt gediagnosticeerd, is longembolie. Deze aandoening komt vaker voor bij patiënten met minimale sputumproductie, zonder gelijktijdige acute virale respiratoire infectie of systemische symptomen, en zonder risicofactoren voor trombo-embolie.

Een thoraxfoto laat bijna altijd enige mate van infiltratie zien; zelden is er geen infiltratie gedurende de eerste 24 tot 48 uur van de ziekte. Over het algemeen zijn er geen specifieke bevindingen die het ene type infectie van het andere onderscheiden, hoewel multilobaire infiltraties wijzen op een infectie met S. pneumoniae of Legionella pneumophila, en interstitiële pneumonie op een virale of mycoplasma-infectie.

Ziekenhuispatiënten dienen een volledig bloedbeeld en elektrolyten-, ureumstikstof- en creatininewaarden te ondergaan om de hydratatiestatus en het risico te bepalen. Er worden twee bloedkweken afgenomen om pneumokokkenbacteriëmie en sepsis op te sporen, aangezien ongeveer 12% van alle patiënten die met een longontsteking in het ziekenhuis worden opgenomen, bacteriëmie heeft; S. pneumoniae is verantwoordelijk voor twee derde van deze gevallen.

Er wordt momenteel onderzoek gedaan om te bepalen of de resultaten van bloedkweken belangrijk genoeg zijn om de behandeling te sturen en de kosten van de test te rechtvaardigen. Ook pulsoximetrie of arteriële bloedgasanalyse zou moeten worden uitgevoerd.

Er is gewoonlijk geen indicatie voor testen, inclusief sputumonderzoek, om de ziekteverwekker te identificeren; uitzonderingen kunnen worden gemaakt voor kritiek zieke patiënten bij wie een medicijnresistent of ongewoon organisme (bijv. tuberculose) wordt vermoed, en patiënten wiens toestand verslechtert of die niet binnen 72 uur op behandeling reageren. Het nut van sputum Gram-kleuring en -kweek blijft twijfelachtig omdat monsters vaak verontreinigd zijn en hun algehele diagnostische opbrengst laag is. Bij patiënten die geen sputum produceren, kunnen monsters niet-invasief worden verkregen door eenvoudig sputum op te hoesten of na inhalatie van hypertone zoutoplossing, of de patiënt kan een bronchoscopie of endotracheale zuiging ondergaan, wat gemakkelijk kan worden bereikt via een endotracheale tube bij mechanisch beademde patiënten. Bij patiënten met verslechterende aandoeningen en die niet reageren op breedspectrum antibioticatherapie, moet het onderzoek mycobacteriële en schimmelkleuringen en -kweken omvatten.

Aanvullend onderzoek is in bepaalde gevallen geïndiceerd. Mensen met een risico op legionellapneumonie (bijvoorbeeld patiënten die roken, een chronische longziekte hebben, ouder zijn dan 40, chemotherapie ondergaan of immunosuppressiva gebruiken voor orgaantransplantatie) dienen een urinetest te ondergaan op legionella-antigenen. Deze test blijft lang na aanvang van de behandeling positief, maar detecteert alleen L. pneumophila serogroep 1 (70% van de gevallen).

Een verviervoudiging van de antilichaamtiters tot > 1:128 (of in één herstellend serum > 1:256) wordt ook als diagnostisch beschouwd. Deze testen zijn specifiek (95-100%), maar niet erg gevoelig (40-60%); een positieve test wijst dus op een infectie, maar een negatieve test sluit deze niet uit.

Bij baby's en jonge kinderen met een mogelijke RSV-infectie is een snelle antigeentest via neus- of keeluitstrijkjes noodzakelijk. Er bestaan geen andere tests voor virale pneumonieën; virale kweek en serologisch onderzoek zijn zelden beschikbaar in de kliniek.

De PCR-test (voor mycoplasma en chlamydia) is nog niet algemeen beschikbaar, maar biedt goede vooruitzichten vanwege de hoge gevoeligheid en specificiteit, alsmede de snelheid van uitvoering.

Er bestaat een test voor het SARS-geassocieerde coronavirus, maar de rol ervan in de klinische praktijk is onbekend en het gebruik ervan is beperkt buiten bekende uitbraken. In zeldzame gevallen moet miltvuur worden overwogen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandeling longontstekingen

Risicobeoordeling wordt uitgevoerd om te bepalen welke patiënten veilig poliklinisch behandeld kunnen worden en welke patiënten vanwege een hoog risico op complicaties in het ziekenhuis opgenomen moeten worden. Risicobeoordeling dient klinische gegevens te ondersteunen, niet te vervangen, omdat veel niet-gemeten factoren de keuze van de behandellocatie beïnvloeden, waaronder therapietrouw, zelfzorg en de wens om ziekenhuisopname te vermijden. Opname op de IC is vereist voor patiënten die beademing nodig hebben en voor patiënten met hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg). Andere criteria voor opname op de IC zijn een ademhalingsfrequentie hoger dan 30/min, PaO2/geïnspireerde O2 (PO2) lager dan 250, multilobaire pneumonie, diastolische bloeddruk lager dan 60 mmHg, verwardheid en bloedureum hoger dan 19,6 mg/dl. Passende behandeling omvat het zo snel mogelijk starten van antibiotica, bij voorkeur binnen 8 uur na aanvang. Ondersteunende zorg voor pneumonie omvat vocht, koortsverlagende middelen, pijnstillers en O2 voor patiënten met hypoxemie.

Omdat micro-organismen moeilijk te identificeren zijn, worden antibiotica geselecteerd op basis van de waarschijnlijke ziekteverwekkers en de ernst van de ziekte. Veel beroepsorganisaties hebben consensusrichtlijnen ontwikkeld. Deze richtlijnen moeten worden afgestemd op lokale vatbaarheidspatronen voor ziekteverwekkers, beschikbare medicatie en individuele patiëntkenmerken. Belangrijk is dat geen van de richtlijnen een behandeling voor virale pneumonie aanbeveelt.

Ribavirine en specifiek immunoglobuline zijn alleen of in combinatie gebruikt voor RSV-geassocieerde bronchiolitis bij kinderen, maar de werkzaamheidsgegevens zijn tegenstrijdig. Ribavirine wordt niet gebruikt bij volwassenen met een RSV-infectie. Amantadine of rimantadine 200 mg oraal eenmaal daags, toegediend binnen 48 uur na aanvang van de ziekte, vermindert de duur en ernst van de symptomen bij patiënten met vermoedelijke influenza tijdens een epidemie, maar de werkzaamheid bij het voorkomen van nadelige gevolgen van influenzapneumonie is onbekend. Zanamivir (10 mg tweemaal daags geïnhaleerd) en oseltamivir (75 mg oraal tweemaal daags, of 150 mg tweemaal daags in ernstige gevallen) zijn even effectief in het verminderen van de duur van symptomen veroorzaakt door influenza A of B indien gestart binnen 48 uur na aanvang van de symptomen, hoewel zanamivir mogelijk gecontra-indiceerd is bij patiënten met astma. Acyclovir 5-10 mg/kg intraveneus om de 8 uur voor volwassenen of 250-500 mg/m² lichaamsoppervlak intraveneus om de 8 uur voor kinderen biedt bescherming tegen longinfecties met het varicella-zostervirus. Als de antivirale behandeling niet binnen 48 uur na het begin van de ziekte wordt gestart, dienen patiënten met influenza pas na 48 uur antivirale middelen te krijgen. Sommige patiënten met virale pneumonie, met name influenza, ontwikkelen bijkomende bacteriële infecties en hebben antibiotica nodig tegen S. pneumoniae, H. influenzae en Staphylococcus aureus. Met empirische therapie verbetert 90% van de patiënten met bacteriële pneumonie, met verbetering van hoest en dyspneu, koorts, pijn op de borst en het aantal witte bloedcellen. Het uitblijven van verbetering moet wijzen op het vermoeden van een atypisch organisme, resistentie tegen een ongeschikt breedspectrum antibioticum, co-infectie of superinfectie met een tweede pathogeen, obstructieve endobronchiale ziekte, immunosuppressie, infectiehaarden op afstand met herinfectie (in geval van een pneumokokkeninfectie) of slechte therapietrouw (bij poliklinische patiënten). Als geen van deze oorzaken wordt bevestigd, is het falen van de behandeling waarschijnlijk te wijten aan een ontoereikende immuunafweer.

Behandeling van virale longontstekingen wordt niet uitgevoerd, omdat de meeste virale longontstekingen zonder behandeling genezen.

Bij patiënten ouder dan 35 jaar dient 6 weken na de behandeling een herhaling van het röntgenonderzoek te worden uitgevoerd; indien het infiltraat blijft bestaan, kan dit wijzen op een vermoeden van een mogelijke kwaadaardige endobronchiale formatie of tuberculose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Het voorkomen

Sommige vormen van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie kunnen worden voorkomen met een geconjugeerd pneumokokkenvaccin (voor patiënten < 2 jaar), een H. influenzae B (HIB)-vaccin (voor patiënten < 2 jaar) en een influenzavaccin (voor patiënten > 65 jaar). Pneumokokken-, Hib- en influenzavaccins worden ook aanbevolen voor patiënten met een hoog risico. Patiënten met een hoog risico die niet tegen influenza zijn gevaccineerd, kunnen tijdens influenza-epidemieën amantadine, rimantadine of oseltamivir krijgen.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognose

Poliklinische patiënten herstellen doorgaans binnen 24 tot 72 uur. Ziekenhuispatiënten kunnen verbeteren of verslechteren, afhankelijk van hun onderliggende medische aandoeningen. Aspiratie is een belangrijke risicofactor voor overlijden, evenals hogere leeftijd, het aantal en de aard van onderliggende medische aandoeningen en bepaalde pathogenen. De dood kan worden veroorzaakt door longontsteking zelf, progressie naar een septisch syndroom dat andere organen beschadigt, of verergering van onderliggende medische aandoeningen.

Pneumokokkeninfecties vormen nog steeds ongeveer 66% van alle fatale gevallen van in de gemeenschap opgelopen pneumonie met een bekende ziekteverwekker. De totale mortaliteit bij gehospitaliseerde patiënten bedraagt ongeveer 12%. Ongunstige prognostische factoren zijn onder andere leeftijd <1 jaar of >60 jaar; aantasting van meer dan één kwab; perifeer bloedwitgehalte <5000/μl; comorbiditeit (hartfalen, chronisch alcoholisme, lever- en nierfalen), immunosuppressie (agammaglobulinemie, anatomisch of functioneel asplenisme), infectie met serotypes 3 en 8, en hematogene verspreiding met positieve bloedkweken of met extrapulmonale complicaties (artritis, meningitis of endocarditis). Zuigelingen en kinderen lopen een bijzonder risico op pneumokokkenotitis media, bacteriëmie en meningitis.

Het sterftecijfer voor legionellabesmetting bedraagt 10-20% bij patiënten met buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking en is hoger bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem of in het ziekenhuis. Patiënten die goed reageren op de behandeling herstellen zeer langzaam en radiologische veranderingen houden meestal langer dan een maand aan. De meeste patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen, velen hebben beademing nodig en 10-20% overlijdt ondanks adequate antibiotica.

Mycoplasma-pneumonie heeft een gunstige prognose; bijna alle patiënten herstellen. Chlamydia pneumoniae reageert trager op behandeling dan mycoplasma en heeft de neiging terug te keren na vroegtijdige stopzetting van de behandeling. Jongeren herstellen meestal, maar de mortaliteit onder ouderen bedraagt 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]