Scheuren van kruisbanden van het kniegewricht: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

ICD-10-code

S83.5. Verstuiking en ruptuur van de (achterste/voorste) kruisband van het kniegewricht.

Wat zijn de oorzaken van gescheurde kruisbanden in de knie?

De voorste en achterste kruisbanden voorkomen dat het scheenbeen naar voren of naar achteren kan verschuiven. Bij een zware klap op het scheenbeen, bijvoorbeeld een klap van achteren en van voren, scheurt de voorste kruisband, en bij een klap in de tegenovergestelde richting scheurt de achterste kruisband. De voorste kruisband heeft hier veel vaker last van dan de achterste, omdat deze niet alleen door het beschreven mechanisme, maar ook door overmatige naar binnen draaien van het scheenbeen beschadigd kan raken.

Symptomen van een gescheurde kruisband in het kniegewricht

Het slachtoffer klaagt over pijn en instabiliteit in het kniegewricht, die na het letsel zijn ontstaan.

Diagnose van kruisbandrupturen in het kniegewricht

Anamnese

Uit de anamnese blijkt dat er sprake is van een overeenkomstige verwonding.

Inspectie en lichamelijk onderzoek

Het gewricht is vergroot door hemartrose en reactieve (traumatische) synovitis. De bewegingen in het kniegewricht zijn beperkt door de pijn. Hoe meer vrije vloeistof de zenuwuiteinden van het synoviaalmembraan comprimeert, hoe intenser de pijn.

Betrouwbare tekenen van een ruptuur van de kruisbanden zijn de symptomen van de “voorste en achterste schuiflade”, die respectievelijk kenmerkend zijn voor een ruptuur van de gelijknamige banden.

De symptomen worden als volgt gecontroleerd. De patiënt ligt op zijn rug op de bank, het geblesseerde been is gebogen in het kniegewricht totdat de plantaire zijde van de voet zich op het vlak van de bank bevindt. De arts zit met het gezicht naar het slachtoffer, zodat de voet van de patiënt op zijn dijbeen rust. Nadat hij het bovenste derde deel van het scheenbeen van het slachtoffer met beide handen heeft vastgepakt, probeert de onderzoeker het afwisselend naar voren en naar achteren te bewegen.

Als het scheenbeen te ver naar voren is verplaatst, spreekt men van een positief "voorste schuiflade"-symptoom; als het naar achteren is verplaatst, spreekt men van een "achterste schuiflade". De beweeglijkheid van het scheenbeen moet aan beide benen worden gecontroleerd, omdat balletdansers en gymnasten soms een beweeglijk ligamentapparaat hebben dat een bandruptuur simuleert.

Het "voorste lade"-symptoom kan op een andere manier worden getest: met behulp van de methode voorgesteld door huisarts Kotelnikov (1985). De patiënt ligt op een bank. Het gezonde been wordt in een scherpe hoek gebogen in het kniegewricht. Het pijnlijke been wordt erop gelegd met de knieholte.

De patiënt wordt gevraagd de spieren te ontspannen en zachtjes op het distale deel van het been te drukken. Wanneer de band gescheurd is, schuift het proximale deel van het been gemakkelijk naar voren. Deze eenvoudige methode kan ook tijdens röntgenfoto's worden gebruikt als documentair bewijs voor de aanwezigheid van een voorwaartse verplaatsing van het been. De beschreven techniek is eenvoudig. Dit is van groot belang bij routineonderzoeken bij grote groepen mensen.

Bij chronische gevallen bestaat het klinische beeld van een kruisbandruptuur uit tekenen van instabiliteit van het kniegewricht (scheenbeenontwrichting tijdens het lopen, onvermogen om op één been te hurken), positieve symptomen van een "duw", snelle vermoeidheid van het been, statische pijn in de heup, onderrug en het gezonde been. Een objectief teken is spieratrofie van het geblesseerde been.

Het tijdelijk dragen van een strakke bandage rond het kniegewricht of een kniebrace vergemakkelijkt het lopen, geeft de patiënt zelfvertrouwen en vermindert kreupelheid. Langdurig gebruik van deze hulpmiddelen leidt echter tot spieratrofie, wat het resultaat van een chirurgische behandeling vermindert.

Laboratorium- en instrumentele studies

Bij röntgenonderzoek kan een ruptuur van de intercondylaire eminentie zichtbaar zijn.

[ 1 ], [ 2 ]

Behandeling van kruisbandrupturen in het kniegewricht

Conservatieve behandeling van kruisbandrupturen in het kniegewricht

Conservatieve behandeling van kruisbandrupturen in het kniegewricht wordt alleen toegepast bij onvolledige rupturen of in gevallen waarbij om een of andere reden geen operatie kan worden uitgevoerd.

Het gewricht wordt geperforeerd, de hemartrose wordt verwijderd en er wordt een procaïneoplossing van 0,5-1% (25-30 ml) in de holte ingebracht. Vervolgens wordt een cirkelvormig gipsverband aangelegd van de liesplooi tot aan de vingertoppen, gedurende 6-8 weken. UHF wordt voorgeschreven vanaf de 3e tot de 5e dag. Statische gymnastiek is geïndiceerd. Lopen op krukken is toegestaan vanaf de 10e tot de 14e dag. Na verwijdering van het gipsverband worden elektroforese van procaïne en calciumchloride op het kniegewricht, ozokeriet, ritmische galvanisatie van de dijbeenspieren, warme baden en oefentherapie voorgeschreven.

Kenmerken van de diagnostiek en conservatieve behandeling van letsels aan de kniegewrichtsbanden.

• Symptomen die wijzen op laterale of kruisbandfalen kunnen vanwege de pijn niet direct na het letsel worden vastgesteld. Het onderzoek wordt uitgevoerd nadat de hemartrose is verwijderd en het gewricht is verdoofd.
• Er moet een röntgenfoto worden gemaakt om avulsiefracturen op te sporen en schade aan de condylen van het dijbeen en het scheenbeen uit te sluiten.
• Als het gipsverband na het afnemen van de zwelling los is geraakt, moet het opnieuw worden geplaatst (veranderd).

Chirurgische behandeling van kruisbandrupturen in het kniegewricht

Chirurgische behandeling van een gescheurde kruisband in de knie omvat het hechten van de gescheurde banden, maar dit wordt zelden gedaan vanwege de technische moeilijkheden bij de operatie en de lage efficiëntie. Bij chronische gevallen worden verschillende soorten plastische chirurgie gebruikt. Het type immobilisatie en de duur van de behandeling zijn hetzelfde als bij een conservatieve behandeling. Volledige belasting van het been is niet eerder dan 3 maanden na de plastische chirurgie toegestaan.

Chirurgische behandeling van kruisbandletsels in het kniegewricht. II Grekov (1913) was de eerste die plastische chirurgie aan de voorste kruisband uitvoerde met behulp van een door hem ontwikkelde techniek. Deze bestond uit het volgende. Een vrij transplantaat van de brede fascia van het dijbeen, afkomstig van het geblesseerde been, wordt via een geboord kanaal in de buitenste condylus van het dijbeen ingebracht en aan het gescheurde ligament gehecht. Dit chirurgische principe werd later gebruikt door M.I. Sitenko, A.M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell en anderen, die fundamenteel nieuwe elementen in de chirurgische interventietechniek introduceerden.

De meest gebruikte methode is die van Gay Groves-Smith.

Het kniegewricht wordt geopend en onderzocht. De gescheurde meniscus wordt verwijderd. De incisie langs de buitenkant van het dijbeen is 20 cm lang. Een strook van 25 cm lang en 3 cm breed wordt uit de brede fascia van het dijbeen gesneden, tot een buisje genaaid en bovenaan afgesneden, waarbij de voedende pedikel onderaan overblijft. Er worden kanalen geboord in de buitenste condylus van het dijbeen en de binnenste condylus van de tibia, waardoor het gevormde transplantaat wordt doorgevoerd. Het uiteinde van het transplantaat wordt strakgetrokken en gehecht aan een speciaal geprepareerd botbed van de binnenste condylus van het dijbeen, waardoor tegelijkertijd de voorste kruisband en de binnenste collaterale band worden gecreëerd. Het been wordt gefixeerd met een gipsverband met het kniegewricht in een hoek van 20° gedurende 4 weken. Daarna wordt de immobilisatie verwijderd en wordt een revalidatiebehandeling gestart zonder belasting van het been, die pas 3 maanden na de operatie is toegestaan.

De laatste jaren worden niet alleen autotransplantaten gebruikt om ligamenten te herstellen, maar ook bewaarde fascia, pezen van mensen en dieren en synthetische materialen: lavsan, nylon, etc.

Om kruisbanden met verschillende gradaties van kniegewrichtsinstabiliteit te herstellen, heeft de kliniek nieuwe en verbeterde chirurgische methoden ontwikkeld die kunnen worden onderverdeeld in drie groepen:

• open - wanneer het kniegewricht tijdens een operatie wordt geopend;
  • gesloten - via kleine incisies dringt het instrument door in de gewrichtsholte, maar er wordt geen artrotomie uitgevoerd;
  • extra-articulair - het instrument dringt niet door in de gewrichtsholte.

Open methoden van operaties

Plastische chirurgie van de voorste kruisband van het kniegewricht met de interne meniscus.

Er zijn in de literatuur operatiemethoden met meniscus bekend, maar deze zijn niet wijdverbreid toegepast.

In 1983 ontwikkelde huisarts Kotelnikov een nieuwe methode voor plastische chirurgie van de meniscus van de voorste kruisband, die als een uitvinding werd erkend. Het kniegewricht wordt geopend met de interne parapatellaire incisie van Payre. Deze wordt gereviseerd. Indien er schade aan de meniscus wordt vastgesteld in het gebied van de achterhoorn of een longitudinale ruptuur, wordt deze subtotaal gemobiliseerd naar de aanhechtingsplaats van de voorhoorn. Het afgesneden uiteinde wordt gehecht met chroomhoudende catgutdraden.

Een dunne priemgeleider met een diameter van 3-4 mm wordt gebruikt om een kanaal in het femur te vormen, lopend van het aanhechtingspunt van de voorste kruisband aan het femur naar de laterale condylus. Hierbij wordt een incisie van 3 cm in het zachte weefsel gemaakt. De uitgang naar het kanaal vanaf de zijkant van het gewricht wordt verbreed tot een diepte van 4-5 cm met een andere priem met een diameter gelijk aan de grootte van de meniscus. De draden worden met een geleidepriem door het kanaal bij de laterale epicondylus naar buiten gebracht. Met behulp hiervan wordt de achterhoorn van de meniscus in het kanaal ingebracht, wordt optimale spanning uitgeoefend en worden de draden vastgezet aan het zachte weefsel en het periost van het femur. Het been wordt gebogen in een hoek van 100-110°.

Recentelijk is hypertrofisch vetweefsel aan de meniscus gehecht om de voeding te verbeteren, aangezien deze goed doorbloed is. Langdurige observaties van patiënten lieten AF Krasnov toe een analogie te trekken tussen het vetweefsel van het kniegewricht en het omentum in de buikholte. Het is deze eigenschap van vetweefsel die nu bij dergelijke operaties wordt gebruikt. Het verdere verloop van de operatie is als volgt. Het been van de patiënt wordt voorzichtig gestrekt ter hoogte van het kniegewricht tot een hoek van 5-0°. De wond wordt laag voor laag gehecht met catgut. Een cirkelvormig gipsverband wordt aangebracht van de vingertoppen tot het bovenste derde deel van het dijbeen.

Een methode voor autoplastiek van de voorste kruisband met de pees van de semitendinosusspier. Deze methode wordt met succes toegepast in de klinische praktijk. Een dergelijke operatie kan worden uitgevoerd wanneer het onmogelijk is om de meniscus te gebruiken voor autoplastiek.

De incisie wordt gemaakt op het aanhechtingspunt van de "ganzenvoet" aan het scheenbeen (3-4 cm lang) of de Payra-incisie wordt vergroot. De tweede incisie wordt gemaakt in het onderste derde deel van de binnenkant van het dijbeen, 4 cm lang. Hier wordt de pees van de semitendinosus-spier geïsoleerd en op een houder geplaatst.

Met een speciale peesextractor wordt de pees subcutaan gemobiliseerd tot aan de aanhechtingsplaats van de "ganzenpoot". De buik van de semitendinosusspier wordt gehecht aan de buik van de aangrenzende gracilisspier. Het peesvormige deel van de semitendinosusspier wordt doorgesneden en de pees wordt via een incisie in het scheenbeen naar buiten gebracht. Vanuit de tuberositas tibialis wordt een stap van 1,5-2 cm naar binnen gemaakt en wordt een kanaal gevormd in het scheenbeen en het dijbeen. De hoek in het kniegewricht is 60°. Een derde incisie van 3-4 cm lang in het zachte weefsel wordt gemaakt bij de uitgang van de priem op het dijbeen. Met behulp van de chroomdraden die eerder zijn gebruikt om het uiteinde van de pees te hechten, wordt deze via de incisie in het dijbeen naar buiten gebracht via de kanalen die in de botepifyses zijn gevormd. Het gewricht wordt gestrekt tot een hoek van 15-20°. De pees wordt getrokken en in deze positie gefixeerd door het periost en de weke delen van het dijbeen. De incisies worden gehecht met catgut. Er wordt een circulair gipsverband aangelegd van de vingertoppen tot het bovenste derde deel van het dijbeen, gedurende vijf weken.

Gesloten chirurgische methoden

De hele geschiedenis van de ontwikkeling van chirurgie is gebaseerd op de wens van artsen om de meest effectieve chirurgische behandelmethoden te bieden, met minimale trauma's. Bij chirurgische ingrepen bij kniegewrichtspathologie moet ook rekening worden gehouden met het cosmetische effect.

De zogenaamde gesloten methoden voor het herstellen van het ligamentapparaat werden door sommige binnen- en buitenlandse chirurgen gebruikt. Velen hebben deze methoden echter later laten varen, met als argument de onvolledigheid van de diagnostiek van kniegewrichtsletsels en de moeilijkheid om precieze topografische richtingen te observeren bij het vormen van kanalen. De laatste jaren zijn er in de literatuur opnieuw geïsoleerde studies verschenen over het gebruik van gesloten ligamentplastische chirurgie. De term "gesloten plastische chirurgie" zelf komt echter niet helemaal overeen met de werkelijkheid, aangezien er tijdens de operatie kleine incisies worden gemaakt om priemen in te brengen. Via de kanalen in de botten zijn er verbindingen tussen de gewrichtsholte en de externe omgeving. Daarom moet een "gesloten" chirurgische ingreep worden begrepen als een ingreep die wordt uitgevoerd zonder artrotomie.

Inmiddels is er enige ervaring opgedaan, zijn er nieuwe methoden voor plastische chirurgie van het gesloten ligament voorgesteld en zijn er indicaties voor dergelijke chirurgische ingrepen ontwikkeld. In de regel voeren we plastische chirurgie van het gesloten ligament uit bij patiënten met subgecompenseerde en gedecompenseerde vormen van posttraumatische instabiliteit van het kniegewricht.

Plastische chirurgie van de voorste kruisband. Vóór de operatie wordt een transplantaat geprepareerd: een geconserveerde pees of (indien niet beschikbaar) een vasculaire lavsanprothese. Een speciale drietandvormige fixator wordt met lavsan- of verchroomde catgutdraden aan het uiteinde van het transplantaat bevestigd. Deze is gemaakt van tantaal of roestvrij staal. De operatie verloopt als volgt. Het been van de patiënt wordt gebogen in een hoek van 120°, het been trekt zich 1,5-2 cm terug vanaf de tuberositas tibialis en vormt een kanaal richting de fossa intercondylaris van het femur, dat blind eindigt in de epifyse.

De priem zelf wordt verwijderd en het transplantaat wordt met een speciale geleider via de buis in de kanalen van het scheenbeen en het dijbeen ingebracht, met de drietand eerst. De buis wordt uit het gewricht verwijderd en het transplantaat wordt eruit getrokken. De tanden van de drietand worden geopend en vastgezet aan het sponsachtige bot van de kanaalwanden. Het been van de patiënt wordt gestrekt tot een hoek van 15-20°, waarna het transplantaat met chroomhoudende catgut- of lavsan-draden aan het periost van het scheenbeen wordt vastgezet. De wond wordt gehecht. Er wordt een controleröntgenfoto gemaakt. Er wordt een cirkelvormig gipsverband aangelegd van de vingertoppen tot het bovenste derde deel van het dijbeen, gedurende 5-6 weken.

Voorste kruisbandplastiek met autopees. Naast de beschreven methode wordt ligamentplastiek met autopees van de musculus semitendinosus gebruikt om de voorste kruisband te herstellen, met behoud van de aanhechtingsplaats ter hoogte van de "ganzenvoet" op het scheenbeen. De chirurgische techniek is dezelfde als voor de kruisband volgens huisarts Kotelnikov, met de open voorste kruisbandplastiekmethode. Uiteraard wordt er geen artrotomie uitgevoerd. De immobilisatieperiode bedraagt 5 weken.

Extra-articulaire chirurgische methoden

Een variant van gesloten methoden voor het herstellen van kniebanden is extra-articulaire plastische chirurgie. Bij deze operatie wordt het chirurgische instrument helemaal niet in de gewrichtsholte gebracht. Indicaties voor dergelijke operaties zijn als volgt.

• Eerdere chirurgische ingrepen aan het kniegewricht, waarbij herhaalde artrotomieën worden uitgevoerd, zijn zeer ongewenst, aangezien deze de ontwikkeling van artrose versnellen.
• Instabiliteit in het gewricht tegen de achtergrond van deformerende gonartrose van stadium II-III. In dergelijke gevallen verergert artrotomie het destructief-dystrofische proces.
• Ruptuur van de kniegewrichtsbanden zonder schade aan andere intra-articulaire structuren. Om de diagnose te verduidelijken, wordt eerst een uitgebreid onderzoek van het gewricht uitgevoerd met behulp van een kijkoperatie (arthroscopie).

Plastische chirurgie van de voorste kruisband en collaterale ligamenten. Botkanalen worden gevormd via kleine incisies (2-4 cm) onder de mediale en laterale epicondylen en boven de tuberositas tibiae. Een autotransplantaat, gemaakt van de brede fascia van het dijbeen, wordt subfasciaal door de fascia getrokken op een voedende pedikel. Nadat het transplantaat is aangespannen met de tibia in een hoek van 90°, wordt het gefixeerd bij de in- en uitgang van het periost. Een circulair gipsverband met de knie in een hoek van 140° wordt gedurende 5 weken aangelegd.

Methode voor dynamische plastische chirurgie van de voorste kruisband. Bij een ruptuur van de voorste kruisband is een operatie met als doel een actief werkend extra-articulair ligament te creëren, dat zorgt voor dynamische congruentie in het gewricht, een effectief effect. De operatie wordt voorgeschreven aan patiënten met subgecompenseerde en gedecompenseerde vormen van instabiliteit van het kniegewricht.

Via twee incisies van 1 cm wordt een dwarskanaal in het scheenbeen gemaakt met een diameter van 4-5 mm, 1 cm boven de tuberositas. Hier wordt een transplantaat (een strook brede fascia van het dijbeen of een geconserveerde pees) doorheen geleid, dat bij de in- en uitgang wordt gefixeerd met chroomhoudend catgut.

Er worden twee andere incisies van 4 cm gemaakt op het dijbeen, in de projectie van de semitendinosuspees van binnenuit en de bicepspees van buitenaf. De uiteinden van het transplantaat worden subcutaan extracapsulair door de aan beide zijden gevormde tunnels in de incisies geschoven. Het been van de patiënt wordt ter hoogte van het kniegewricht gebogen in een hoek van 90°, het transplantaat wordt eruit getrokken en met chroomhoudend catgut aan de semitendinosus- en bicepsspieren gefixeerd. De wonden worden gehecht. Een cirkelvormig gipsverband wordt aangebracht van de vingertoppen tot het bovenste derde deel van het dijbeen (het been van de patiënt wordt ter hoogte van het kniegewricht gebogen in een hoek van 140°).

Deze methode van dynamische plastische chirurgie maakt het mogelijk om de kracht van de buigspieren van het onderbeen te gebruiken om actief te voorkomen dat het proximale deel naar voren schuift tijdens het lopen. In de flexiefase van het onderbeen, wanneer de buigspieren worden belast, wordt het U-vormige transplantaat uitgerekt, doordat één van de delen intiem, intraossaal (fascio- of tenodese), wordt gefixeerd en de andere twee uiteinden van buiten en van binnen met de buigspieren worden verbonden. Deze fixatiepunten verschuiven adequaat naar gelang de spieractiviteit. Een anterieure dislocatie van het onderbeen (anterieure instabiliteit) treedt meestal op tijdens de flexiefase van het gewricht, maar het actief werkende ligament houdt dit vast. In elke bewegingsfase ontvangt het ligament optimale spanning en zorgt het voor dynamische congruentie van de gewrichtsvlakken. Het nieuw gevormde ligament werkt fysiologisch, zonder de biomechanica van de bewegingen in het gewricht te verstoren.

Geschatte periode van arbeidsongeschiktheid

Bij conservatieve behandeling is het werkvermogen na 2,5-3 maanden hersteld. Na een chirurgische behandeling kan het werk na 3,5-4 maanden worden hervat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]