Difterie van de keelholte

Difterie is een acute infectieziekte die gepaard gaat met vergiftigingsverschijnselen, een ontstekingsproces in de keelholte, de keel, minder vaak in het strottenhoofd, de luchtpijp, de neus en andere organen met de vorming van plaque die samensmelt met het necrotische weefsel van de aangetaste slijmvliezen.

Bij toxische vormen worden het hart en het perifere zenuwstelsel aangetast.

De eerste die de klinische symptomen van difterie beschreef, was de Syrische arts Aretaeus van Canpadocië in de 1e eeuw n.Chr., en eeuwenlang werd difterie de "Syrische ziekte" of "Syrische zweren" genoemd. In de 17e eeuw werd difterie "garatillo" (strop) genoemd, omdat de ziekte vaak leidde tot de dood door verstikking. In Italië stond difterie vanaf 1618 bekend als de "ziekte van de luchtwegen" of "verstikkingsziekte". Tracheotomie werd al toegepast om patiënten te redden. Difterie van het strottenhoofd werd in de 18e eeuw "kroep" genoemd. In 1826 gaf de Franse arts Bretonneau een volledige beschrijving van de klinische verschijnselen van difterie, die hij "difteritis" noemde. Hij merkte de identiteit op van de difterie- en croupeuze film en bewees dat verstikking bij difterie verband houdt met de nauwheid van het strottenhoofd van het kind. Hij ontwikkelde ook de tracheotomie. Zijn student A. Trousseau noemde deze ziekte "difterie", gebaseerd op observaties gedaan tijdens de difterie-epidemie in Parijs in 1846, wat het belang benadrukte van de algemene verschijnselen van deze acute infectieziekte. In 1883 ontdekte E. Klebs de difteriepathogeen in coupes van de difteriefilm, en in 1884 isoleerde F. Loffler deze in een zuivere kweek. In 1888 ontdekten P. Roux en N. Jersen een specifiek toxine, en in 1890 ontdekte II Orlovsky een antitoxine in het bloed van een zieke, en ten slotte, in 1892, ontdekten Ya. Yu. Bardakh en E. Bering onafhankelijk van elkaar een antitoxisch antidifterieserum, dat een grote rol speelde in de preventie van deze ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie van faryngeale difterie

De bron van de infectieuze agens is een persoon die ziek is van difterie of een drager van de toxigeen Corynebacterium diphtheriae. De infectie wordt overgedragen via druppeltjes in de lucht: bij hoesten, niezen en praten komt de ziekteverwekker in de omgeving terecht, samen met druppeltjes speeksel, sputum en slijm. De ziekteverwekker is zeer resistent in de externe omgeving, dus infectie kan plaatsvinden via verschillende voorwerpen die door de patiënt zijn besmet (linnengoed, servies, speelgoed, enz.). De patiënt wordt besmettelijk in de laatste dagen van de incubatieperiode en blijft dit gedurende de gehele periode van de ziekte, totdat hij van de ziekteverwekker is bevrijd.

De afgelopen 3-4 decennia is door de invoering van massale preventieve vaccinaties de incidentie van difterie en de frequentie van toxigene bacteriële dragerschap op het grondgebied van de voormalige USSR en in Rusland sterk afgenomen. Toch komen er nog steeds geïsoleerde uitbraken van deze ziekte voor.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaak van difterie van de keelholte

De verwekker van difterie is Corynebacterium diphtheriae, die een toxine produceert met een uitgesproken neurotrope werking die ook het slijmvlies en de submucosale laag van verschillende holle organen aantast. Er bestaan ook niet-toxigene difteriebacteriën die niet gevaarlijk zijn voor de mens.

Pathogenese en pathologische anatomie

De toegangspoort voor ziekteverwekkers is meestal de bovenste luchtwegen, maar ze kunnen ook via de huid, genitaliën, ogen, enz. binnendringen. Op de plaats waar de Difterie Corynebacterium zich nestelt, ontstaat een fibrineus ontstekingscentrum, van waaruit de door de ziekteverwekker vrijgekomen toxine het lichaam binnendringt. Dit proces omvat nabijgelegen lymfeklieren, die in omvang toenemen. Bij de toxische vorm ontstaat oedeem van het onderhuidse weefsel. Na het doormaken van difterie ontwikkelt zich een specifieke immuniteit.

Symptomen van difterie van de keelholte

De incubatietijd varieert van 2 tot 10 dagen, meestal 5 dagen. Afhankelijk van de lokalisatie van het proces wordt een breed scala aan klinische vormen van de ziekte waargenomen. Difterie van de keelholte, neus, strottenhoofd, luchtpijp, bronchiën, ogen, uitwendige geslachtsorganen, enz. wordt gewoonlijk onderscheiden.

Difterie van de keelholte is de meest voorkomende vorm van de ziekte. Het kan lokaal, wijdverspreid en toxisch zijn.

Gelokaliseerde farynxdifterie wordt gekenmerkt door milde intoxicatieverschijnselen. Volgens diverse auteurs bedroeg de frequentie van dit type difterie in de eerste helft van de 20e eeuw 70-80%. De ziekte begint met algemene malaise, zwakte, slechte eetlust en een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38 °C. Afhankelijk van de ernst van het lokale proces wordt gelokaliseerde farynxdifterie onderverdeeld in membraanachtige, insulaire en catarrale vormen.

Bij de membraanachtige vorm wordt een lichte vergroting van de tonsillaire (bovenste cervicale) lymfeklieren waargenomen, matig pijnlijk bij palpatie. Het slijmvlies van de keelholte is licht of matig hyperemisch, voornamelijk ter hoogte van de amandelen. Deze laatste zijn vergroot, ook licht hyperemisch, er is weinig tot geen pijn bij het slikken. Er verschijnt een beslag op de amandelen, dat in de eerste uren van de ziekte lijkt op een dik spinnenweb. Tegen het einde van de eerste of de tweede dag neemt het beslag de eigenschappen aan die kenmerkend zijn voor difterie: het wordt grijswit of vuilgrijs, minder vaak geel met een glad glanzend oppervlak en duidelijk gedefinieerde randen, bevindt zich voornamelijk op de bolle oppervlakken van de amandelen, steekt uit boven het oppervlak van het slijmvlies, is sterk vergroeid met het onderliggende weefsel, laat zich moeilijk verwijderen, in plaats daarvan ontstaan kleine puntbloedingen (bloeddauwsymptoom), heeft altijd een fibrineus karakter.

Bij de insulaire vorm wordt plaque aangetroffen op licht hyperemische amandelen, dat stevig vergroeid is met het onderliggende weefsel.

De catarrale vorm van gelokaliseerde difterie in de keelholte manifesteert zich door matige vergroting van de amandelen en lichte hyperemie van het slijmvlies dat de amandelen bedekt. In dit geval zijn de symptomen van algemene intoxicatie gering of afwezig en is de lichaamstemperatuur laag. Vaak wordt deze vorm van difterie verward met vulgaire catarrale tonsillitis en wordt deze pas herkend op basis van bacteriologisch onderzoek van een uitstrijkje van het oppervlak van de amandelen of door de progressie van klinische manifestaties van difterie.

Na toediening van antidifterieserum voor gelokaliseerde farynxdifterie treedt binnen 24 uur een snelle verbetering op in de algemene toestand van de patiënt, de lichaamstemperatuur normaliseert, de plaque wordt losser en de farynx is binnen 2-3 dagen genezen. Zonder serum kan gelokaliseerde farynxdifterie zich verder ontwikkelen: de plaque neemt toe en deze klinische vorm kan overgaan in de volgende: wijdverspreide of toxische vorm. Spontane genezing kan optreden bij de mildste vormen van farynxdifterie (catarrale en insulaire vorm). Bij de membraanachtige vorm ontstaan vaak complicaties bij onbehandelde gevallen (milde cardiovasculaire aandoeningen, geïsoleerde parese van toxische aard, zoals parese van het zachte gehemelte, soms milde polyradiculoneuritis).

Gegeneraliseerde farynxdifterie was de afgelopen eeuw goed voor 3-5% van alle faryngeale laesies. De symptomen van algemene intoxicatie zijn meer uitgesproken dan bij gelokaliseerde farynxdifterie: algemene zwakte neemt toe met het optreden van tekenen van apathie, eetlustverlies, spontane pijn en pijn bij het slikken zijn matig, het slijmvlies van de farynx is meer hyperemisch dan bij gelokaliseerde farynxdifterie en het oedeem is aanzienlijker. Karakteristieke dunne plaques verspreiden zich naar andere delen van de farynx, de farynx en de huig.

Bij onbehandelde gevallen of bij late toediening van serum worden complicaties die kenmerkend zijn voor difterie vaker waargenomen. Momenteel is wijdverspreide farynxdifterie zeldzaam.

Toxische farynxdifterie ontwikkelt zich soms vanuit gelokaliseerde farynxdifterie, maar vaker treedt het al vroeg op en vertoont het duidelijke tekenen van algemene intoxicatie. Het treft meestal kinderen van 3 tot 7 jaar. De ernstigste vormen komen op deze leeftijd voor. Difteritische kroep bij toxische farynxdifterie komt vooral voor bij kinderen van 1 tot 3 jaar, maar het is niet uitgesloten dat het ook op oudere leeftijd en zelfs bij volwassenen kan voorkomen.

Klinisch beloop van difterie van de keelholte

Toxische difterie van de keelholte bereikt gewoonlijk volledige ontwikkeling op de 2e-3e dag en de symptomen kunnen nog 1-2 dagen verergeren, ondanks de toediening van grote doses antidifterieserum, waarna de symptomen beginnen af te nemen. Het begint heftig met een hoge lichaamstemperatuur (39-40 °C), waarbij herhaaldelijk braken kan worden waargenomen. De pols is snel, draadachtig, de ademhaling is snel en oppervlakkig, het gezicht is bleek. Algemene zwakte, lethargie, apathie, minder vaak agitatie en delirium worden opgemerkt. De tonsillaire lymfeklieren zijn aanzienlijk vergroot en pijnlijk; er verschijnt oedeem van het onderhuidse weefsel eromheen, dat zich soms over een aanzienlijke afstand verspreidt (tot aan de tepels, rug - naar de bovenrug, omhoog - naar de wangen). Het oedeem is zacht, deegachtig, pijnloos en vormt 2-3 of meer dikke plooien in de nek. De huid boven het oedeem is onveranderd.

Een van de vroegste en meest karakteristieke tekenen van toxische difterie van de keelholte is zwelling van de weke delen van de keelholte, die nooit in zo'n uitgesproken mate voorkomt bij vulgaire faryngitis en tonsillitis. Soms sluiten bij een dergelijke zwelling de weefsels van de amandelen en het zachte gehemelte zich, waardoor er vrijwel geen ruimte overblijft; de ademhaling wordt luidruchtig, wat doet denken aan snurken tijdens de slaap, de stem is nasaal, met een veranderd timbre, en eten is plotseling moeilijk. Hyperemie van het slijmvlies van de keelholte is vaak congestief van aard met een scherp uitgesproken blauwachtige tint, maar kan ook helderder zijn. De plaque is in de eerste uren dun, spinragachtig, daarna dichter, vuilgrijs en verspreidt zich snel voorbij de amandelen naar het zachte en harde gehemelte, de laterale wanden van de keelholte. Vaak breidt het proces zich uit naar de neuskeelholte; in dit geval staat de mond open, wordt de ademhaling snurken en komt er een overvloedige, sereuze, glazige afscheiding uit de neus, die de huid in het gebied van de neusholte en de bovenlip irriteert.

Toxische difterie van de keelholte wordt, afhankelijk van de mate van subcutaan oedeem (dat als classificatiecriterium dient), dat qua omvang correleert met de ernst van de ziekte, onderverdeeld in drie graden, afhankelijk van de mate van verspreiding van het oedeem: I - tot de tweede halsplooi, II - tot het sleutelbeen en III - onder het sleutelbeen. De ernstigste tekenen van algemene intoxicatie, die een slaaptoestand bereiken, worden waargenomen bij toxische difterie van de keelholte graad III.

Afhankelijk van de ernst van het intoxicatiesyndroom en de mate van expressie van pathomorfologische veranderingen, wordt toxische difterie van de keelholte onderverdeeld in subtoxische, hypertoxische en hemorragische vormen.

Bij de subtoxische vorm verschijnen de hierboven beschreven symptomen in een verminderde vorm. Hypertoxische difterie begint heftig met een hoge lichaamstemperatuur, herhaaldelijk braken, delirium en convulsies. Tegelijkertijd kunnen de lokale manifestaties van difterie matig zijn. Bij deze vorm overheersen de verschijnselen van algemene intoxicatie boven morfologische veranderingen; adynamie, vertroebeld bewustzijn, uitgesproken zwakte van de hartactiviteit met hemodynamische stoornissen, stupor en coma worden waargenomen. De dood treedt binnen de eerste 2-3 dagen in.

De hemorragische vorm wordt gekenmerkt door de toevoeging van hemorragische verschijnselen aan het klinische beeld van toxische difterie (meestal stadium III). De plaques krijgen een hemorragische kleur, zijn doordrenkt met gelyseerd bloed, en er ontstaan onderhuidse bloedingen, neus-, keel-, slokdarm-, maag-, darm-, baarmoeder- en andere bloedingen. In de regel leidt deze vorm tot de dood, zelfs ondanks tijdige en correcte behandeling.

Complicaties van difterie in de keelholte komen voornamelijk voor in de toxische vorm. Deze omvatten myocarditis (zwakte in de hartactiviteit, veranderingen in ECG, PCG, enz.), mono- en polyneuritis, die zich manifesteert door periodiek optredende verlamming van het zachte gehemelte (open neusspraak, vloeibaar voedsel dat in de neus komt), oogspieren (scheelzien, diplopie), spieren van de ledematen en romp, evenals nefrotoxisch syndroom (eiwit in de urine, uremie, nieroedeem). Bij ernstige vormen van difterie ontwikkelt zich vaak longontsteking, meestal van streptokokkenoorzaken.

Difterie bij volwassenen verloopt vaak atypisch en lijkt op lacunaire tonsillitis, wat de behandelend arts vaak op het verkeerde been zet en de diagnose compliceert. Bij volwassenen kan ook een toxische vorm van difterie voorkomen.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnose van difterie van de keelholte

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld (algemene en lokale verschijnselen). Bij alle gevallen van vulgaire angina pectoris wordt bacteriologisch onderzoek uitgevoerd naar de aanwezigheid van Difterie Corynebacterium in uitstrijkjes en -films. De detectie ervan, zelfs bij een typisch voorkomende banale angina pectoris (mogelijk dragerschap van bacteriën), dwingt ons dit te interpreteren als farynxdifterie met alle bijbehorende anti-epidemische en therapeutische maatregelen. Met een steriel wattenstaafje wordt materiaal uit de farynx afgenomen op de grens tussen het aangetaste gebied en het gezonde slijmvlies, op een lege maag of 2 uur na de maaltijd. Wanneer Difterie Corynebacterium wordt geïsoleerd, wordt de toxische werking ervan bepaald.

Differentiële diagnostiek van farynxdifterie is van uitzonderlijk belang, aangezien niet alleen de gezondheid van de patiënt, maar ook die van anderen afhangt van de grondigheid ervan. In moderne omstandigheden van geplande immunisatie van de bevolking komt difterie doorgaans niet in klassieke vormen voor, maar "maskeert" zich vaak als banale vormen van tonsillitis, en is ondertussen een bron van massale verspreiding van difteriecorynebacterium. Difterie wordt onderscheiden van vals-membraan tonsillitis, met name difteroïde (difteroïden zijn een grote groep micro-organismen die behoren tot het geslacht Corynebacterium, die qua morfologische en culturele eigenschappen vergelijkbaar zijn met de verwekker van difterie; bij mensen worden ze meestal geïsoleerd uit het neusslijmvlies, waar ze, samen met witte stafylokokken, de dominante microbiota vormen) en pneumokokken als etiologie; van Simanovsky-Plaut-Vincent angina, herpes angina in de ulceratiefase, lacunaire angina, faryngeale veranderingen bij roodvonk in de eerste 2-3 dagen van de ziekte vóór het verschijnen van exanthemateuze huiduitslag of met veranderingen in de farynx bij de toxische vorm van roodvonk, angina bij bloedziekten, syfilitische veranderingen in de farynx, mycose van de farynx, enz.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van difterie van de keelholte

De behandeling van farynxdifterie vindt plaats in een ziekenhuis voor infectieziekten. De belangrijkste methode is de toediening van een antitoxisch serum tegen difterie. VP Lebedev (1989) beveelt toediening van het serum aan met behulp van de aangepaste Bezredka-methode: eerst wordt 0,1 ml subcutaan geïnjecteerd, na 30 minuten 0,2 ml en na 1-1 ml/uur de resterende dosis intramusculair (in het buitenste bovenste kwadrant van de bil of in de voorste dijbeenspieren). Het serum wordt gedoseerd in antitoxische eenheden (AE). De hoeveelheid toegediend geneesmiddel hangt af van de ernst van de ziekte en de tijd die is verstreken sinds het begin van de ziekte (totale dosis gedurende 2-4 dagen): 10.000-30.000 AE voor de gelokaliseerde vorm; 100.000-350.000 AE voor de toxische vorm. Bij toxische vormen wordt detoxificatietherapie voorgeschreven (intraveneus plasma, hemodese in combinatie met een 10% glucose-oplossing, rheopolyglucine), evenals geneesmiddelen die de hartactiviteit verbeteren, cocarboxylase, vitamine B en corticosteroïden. Bij oedeem van de laryngofarynx en het strottenhoofd dat verstikking kan veroorzaken, is het raadzaam om preventieve tracheale intubatie of tracheotomie uit te voeren zonder te wachten op asfyxie. Momenteel is de noodzaak voor deze interventies uiterst zeldzaam, maar het is noodzakelijk om de voorwaarden te scheppen voor spoedimplementatie.

Antibiotica worden voorgeschreven aan kinderen met pseudokroep, verergerd door longontsteking, middenoorontsteking en andere complicaties die worden veroorzaakt door een andere microbiota.

Preventie van difterie van de keelholte

Preventie van difterie in ontwikkelde landen is gepland en wordt uitgevoerd in overeenstemming met de bestaande regelgeving inzake verplichte kalendervaccinatie van alle kinderen. Om uitstoters (dragers) van difteriecorynebacterium te identificeren, worden personen en kinderen (aanvragers) die kinderinstellingen (weeshuizen, internaten, speciale kinderinstellingen voor kinderen met aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, sanatoria voor kinderen met tuberculose-intoxicatie) binnenkomen, onderworpen aan een bacteriologisch onderzoek. Met betrekking tot dragers van difteriecorynebacterium en personen die contact hebben gehad met een patiënt met difterie, worden maatregelen genomen zoals voorzien in de relevante instructies van het Ministerie van Volksgezondheid. Tijdens de difterie-uitbraak vindt een laatste desinfectie plaats.

Prognose voor difterie van de keelholte

De prognose van difterie hangt af van de ernst van de ziekte, de leeftijd van de patiënt, het tijdstip van toediening van antitoxisch serum tegen difterie en de juistheid van de behandeling. Tegen het einde van de 20e eeuw is het sterftecijfer door difterie, dankzij massale actieve immunisatie tegen difterie, sterk gedaald. De gevallen van difterie die zich voordoen dankzij specifieke, antibacteriële en algemene therapeutische moderne behandelingen, komen voor in milde en subtoxische vormen.