Dyslipidemie

Dyslipidemie is een verhoging van het plasmacholesterol en (of) een afname van triglyceriden- of HDL-spiegels, wat bijdraagt tot de ontwikkeling van atherosclerose. Dyslipidemie kan primair (genetisch bepaald) of secundair zijn. De diagnose wordt gesteld door de niveaus van totaal cholesterol, triglyceriden en lipoproteïnen in het bloedplasma te meten. Dyslipidemie wordt behandeld op basis van naleving van een specifiek dieet, lichaamsbeweging en het innemen van medicijnen die het lipidengehalte verlagen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Oorzaken dyslipidemie

Dyslipidemie is de belangrijkste ontwikkeling redenen - een of meerdere genetische mutaties, als gevolg daarvan, patiënten hebben overproductie of gebrekkige release van triglyceriden en LDL-cholesterol of gipoproduktsiya of overmatige uitscheiding van HDL. Primaire aandoeningen van het vetmetabolisme wordt vermoed bij patiënten die in het geval dat er klinische tekenen van een aandoening, zoals dyslipidemie, vroege ontwikkeling van systemische atherosclerose en coronaire hartziekte (leeftijd 60 jaar), de familie van de CHD geschiedenis of stel het niveau van serum cholesterol> 240 mg / dl (> 6,2 mmol / L). Primaire aandoeningen zijn de meest voorkomende oorzaak van ontwikkeling bij kinderen en in een klein percentage van de gevallen bij volwassenen. Veel namen geven nog steeds de oude nomenclatuur weer, volgens welke lipoproteïnen door elektroforetische scheiding in de gel in a en ketens werden verdeeld.

Dyslipidemie bij volwassenen is meestal het gevolg van secundaire oorzaken. De belangrijkste factoren bij de ontwikkeling ervan in ontwikkelde landen zijn een sedentaire levensstijl, te veel eten, vooral het misbruik van vette voedingsmiddelen die verzadigde vetten, cholesterol en transvetzuren (TFA) bevatten. TLC zijn meervoudig onverzadigde vetzuren waaraan waterstofatomen zijn toegevoegd; ze worden het meest gebruikt in het proces van voedselverwerking en zijn atherogeen, verzadigd vet. Andere veel voorkomende secundaire oorzaken zijn diabetes mellitus, alcoholmisbruik, chronisch nierfalen, of volledig verlies van nierfunctie, hypothyreoïdie, primaire biliaire cirrose, en andere cholestatische leverziekten lekarstvennoindutsirovannuyu pathologie (zoals medicijnen zoals thiaziden blokkers, retinoïden, highly active antiretroviral drugs, oestrogeen en progesteron en glucocorticoïden).

Dyslipidemie ontwikkelt zich vaak op de achtergrond  van diabetes, zoals patiënten met diabetes zijn gevoelig voor atherogenese in combinatie met hypertriglyceridemie en hoge LDL niveaus tegelijk met lagere niveaus van de fracties van HDL (diabetische dyslipidemie, hypertriglyceridemie, giperapo B). Patiënten met diabetes type 2 hebben een bijzonder hoog risico op het ontwikkelen van een aandoening zoals dyslipidemie. Klinische combinaties kunnen ernstig overgewicht en (of) lage diabetes controle, wat kan leiden tot toegenomen bloedcirculatie SLC, wat leidt tot een toename van VLDL door de lever omvatten. Triglyceriden rijk VLDL dan overgebracht naar de TG en cholesterol in LDL en HDL, om vorming van TG-rijke, kleine, lage dichtheid LDL en TG-rijke HDL uitgevoerd. Diabetische dyslipidemie wordt vaak verergerd wanneer een patiënt aanzienlijk wordt overschreden zijn dagelijkse kallorazha en verminderde lichamelijke activiteit, die kenmerkend is voor de stijl van leven bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Vrouwen met diabetes type 2 kan een bijzonder risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten hebben.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pathogenese

Er is geen natuurlijke verdeling in normale en abnormale lipideniveaus, omdat het meten van lipiden een lang proces is. Er is een lineair verband tussen de bloedlipideniveaus en het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, dus veel mensen die een "normaal" cholesterolgehalte hebben, proberen het nog kleiner te maken. Dientengevolge is er geen specifiek bereik van digitale waarden van niveaus die een aandoening zoals dyslipidemie aangeven; deze term is gesuperponeerd op die bloedlipideniveaus die vatbaar zijn voor verdere therapeutische correctie.

Bewijs van het voordeel van een dergelijke correctie is overtuigend genoeg voor licht verhoogde LDL-niveaus en minder overtuigend voor de taak om verhoogde triglycerideniveaus te verlagen en lage HDL-spiegels te verhogen; gedeeltelijk omdat verhoogde triglycerideniveaus en lage HDL-C-spiegels krachtiger risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van cardiovasculaire pathologie bij vrouwen dan bij mannen.

[13], [14], [15], [16],

Symptomen dyslipidemie

Dyslipidemie zelf heeft geen eigen symptomen, maar kan leiden tot het optreden van klinische symptomen van hart- en vaatziekten, waaronder IHD en het uitwissen van atherosclerose van de bloedvaten van de onderste ledematen. Een hoog gehalte aan triglyceriden [> 1000 mg / dL (> 11,3 mmol / l)] kan de oorzaak zijn van acute pancreatitis.

Hoge LDL niveaus kunnen leiden tot xanthomatose oogleden, cornea troebeling en pezen xanthoom detecteerbaar op Achilles, elleboog en knie pezen en gewrichten rond metacarpophalngeal. Bij homozygote patiënten met de ontwikkeling van familiaire hypercholesterolemie kunnen ook aanvullende klinische tekenen in de vorm van plantaire of cutane xanthomen voorkomen. Patiënten met een duidelijke stijging van triglyceride niveaus kunnen worden ksantomatoznye uitslag op de huid van de romp, rug, ellebogen, billen, knieën, onderarmen en voeten. Patiënten met een vrij zeldzame dysbepalepoproteïnemie kunnen palmaire en plantaire xanthomen hebben.

Uitgedrukte hypertriglyceridemie [> 2000 mg / dl (> 22,6 mmol / l)] kan leiden tot witte crèmeafzettingen (lipemia retinalis) op de netvliesslagaders en aders. Plotseling stijgt de lipidenconcentratie in het bloed klinisch ook door het verschijnen van witte, "melkachtige" insluitsels in het bloedplasma.

[17], [18], [19], [20]

Vormen

Dyslipidemie wordt traditioneel ingedeeld volgens het model van het vergroten van de omvang van lipiden en lipoproteïnen (Fredrickson classificatie). Dyslipidemie verdeelt de primaire en secundaire eenheid en een functie van toenemende alleen uitvoert  cholesterol  (zuivere of geïsoleerde hypercholesterolemie) of afhankelijk toeneemt en cholesterol, en triglyceriden (de gemengde of gecombineerde hyperlipidemie). Bovenstaande classificatiesysteem heeft geen invloed op specifieke lipo-eiwit afwijkingen (bijvoorbeeld, verlagen of verhogen HDL LDL), wat kan leiden tot nosologische ziekte, ondanks normale niveaus van cholesterol en triglyceriden in het bloedplasma.

[21], [22], [23]

Diagnostics dyslipidemie

Dyslipidemie wordt vastgesteld op basis van de meting van serumlipideniveaus, hoewel een dergelijke studie mogelijk niet nodig is vanwege de aanwezigheid van een kenmerkend ziektebeeld bij patiënten. Routinemetingen (lipidespectrum) omvatten bepaling van het niveau van totaal cholesterol (OX), triglyceriden, HDL en LDL.

Directe meting van totaal cholesterol, triglyceriden en HDL in het bloedplasma; de kwantitatieve waarden van de totale cholesterol- en triglycerideniveaus weerspiegelen het cholesterol- en TG-gehalte in alle circulerende lipoproteïnen, waaronder chylomicra, VLDL, CAP, LDL en HDL. Het niveau van oscillatie van OX-waarden is ongeveer 10%, en TG-tot 25% in dagelijkse meting, zelfs in de afwezigheid van een nosologische vorm van de ziekte. OX en HDL kunnen wel worden gemeten en niet worden vastgemaakt, maar bij de meeste patiënten moet de studie strikt op een lege maag worden uitgevoerd om de meest correcte resultaten te verkrijgen.

Alle metingen moeten worden uitgevoerd bij gezonde patiënten (buiten acute ontstekingsziekten), omdat bij acute ontstekingsreacties de triglyceridespiegels stijgen en de cholesterol daalt. Het lipidespectrum blijft geldig gedurende de eerste 24 uur na de ontwikkeling van een acuut MI en dan treden er veranderingen op.

De meest frequent gemeten hoeveelheid LDL, die de hoeveelheid cholesterol weerspiegelt die niet in HDL en VLDL voorkomt; het VLDL-niveau wordt berekend op basis van het triglyceridengehalte (TG / 5), dwz LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (Friedland-formule). Cholesterol in VLDL berekend volgens het niveau van triglyceride (TG / 5), omdat de concentratie van cholesterol in VLDL deeltjes gewoonlijk 1/5 van de totale lipiden in het deeltje. Deze berekening is alleen correct wanneer het triglycerideniveau <400 mg / dl is en de patiënt wordt onderzocht op een lege maag omdat eten het triglyceridengehalte in het bloed verhoogt. Bereken de hoeveelheid LDL is mogelijk als u de hoeveelheid cholesterol in CSPP en apolipoproteïnen (bypassing van HDL en chylomicronen) meet.

LDL kan ook direct worden gemeten in bloedplasma via ultracentrifuge, waarbij afgescheiden chylomicronen en VLDL fracties van de HDL en LDL, en door een enzym immunoassay werkwijze. Directe meting in plasma kan nuttig zijn in sommige patiënten met verhoogde triglyceride niveaus zijn om vast te stellen of ook verhoogd en LDL, maar deze studie is geen directe routine in de klinische praktijk. De rol bepalen van apo B in het leerproces, als vastgesteld op basis van alle niet-HDL-cholesterol (r. E. Cholesterol in VLDL, VLDL resten, LPPP en LDL), en kunnen betere voorspellers van CHD risico dan slechts één LDL.

Het langetermijnlipidespectrum moet bij alle volwassenen> 20 jaar worden bepaald en daarna om de 5 jaar worden herhaald. Meting van lipide niveaus moeten worden aangevuld met het bepalen van de aanwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren zoals diabetes, roken, hoge bloeddruk en de aanwezigheid van een familiegeschiedenis van coronaire hartziekten bij mannen, 1e graad verwantschap met 55 jaar of bij vrouwen, 1 ste graad verwantschap tot 65 jaar.

Een bepaalde leeftijd, waarna patiënten geen verdere screening nodig zouden hebben, is niet aanwezig, maar de behoefte aan screening verdwijnt vanzelfsprekend als de patiënten de leeftijd van 80 jaar bereiken, vooral als ze IHD hebben.

Doel gescreend onderzoek bij patiënten die 20 jaar of ouder met atherosclerose risicofactoren zoals diabetes, hoge bloeddruk, roken en zwaarlijvigheid, erfelijke vormen van coronaire hartziekten in directe familie, voorouders of broers en zussen of in het geval van het verhogen van het cholesterolgehalte van meer dan 240 mg / dl ( > 6,2 mmol / l) of dyslipidemie van familieleden. Wanneer er informatie over de verwantschap niet beschikbaar is als in het geval van adoptie van kinderen, is screening aan het oordeel van de behandelend arts worden uitgevoerd.

Patiënten met erfelijke vormen van coronaire hartziekte en normaal (of bijna normaal) vetgehaltes bij patiënten met een rijke familiegeschiedenis van hart- en vaatziekten of hoge LDL niveaus, refractair voor medische behandeling, maar moet worden gemeten apolipoproteïne niveaus [Lp (a)]. Niveaus van Lp (a) kan ook direct worden gemeten in het bloedplasma van patiënten met borderline hoge LDL niveaus om de afgifte van het medisch correctie pakken. Bij dezelfde patiënten kan het niveau van C-reactief proteïne en homocysteïne worden bepaald.

Laboratoriumtechnieken secundaire oorzaken die deze aandoening als dyslipidemie leiden, inclusief de definitie van nuchtere bloedglucose, leverenzymen, creatinine, TSH en urineproteïne - in de meeste patiënten aanvankelijk geïdentificeerd dyslipidemie en bij onverklaarde negatieve dynamiek van de afzonderlijke componenten uit te voeren lipidenprofiel.

[24], [25], [26], [27]

Behandeling dyslipidemie

Dyslipidemie wordt behandeld door alle patiënten met IHD (secundaire profylaxe) en, in sommige gevallen, patiënten zonder IHD (primaire preventie) voor te schrijven. Richtsnoeren door de Commissie ontwikkeld over de behandeling van atherosclerose bij volwassenen (ATP III), handelend in het kader van de National Education Program (NCEP), is de meest gezaghebbende wetenschappelijke en praktische editie, die rechtstreeks indicaties vastgesteld voor de behandeling van volwassen patiënten. In de gids worden aanbevelingen verlaagd tot een afname van verhoogde niveaus van LDL en de implementatie van secundaire preventie, gericht op de behandeling van hoge niveaus van TG, lage niveaus van HDL en metabool syndroom. In een alternatieve manuele behandeling (Sheffield tabel) wordt de verhouding OH: HDL in combinatie met de verificatie CHD risicofactoren voor de preventie van cardiovasculaire risicofactoren, maar deze aanpak leidt niet tot het gewenste effect van profylactische behandeling.

Therapeutische tactieken bij kinderen zijn niet ontwikkeld. Zich strikt aan een specifiek dieet tijdens de kindertijd - taak moeilijk, en bovendien is er geen betrouwbaar wetenschappelijk bewijs dat de verlaging van lipide niveaus bij kinderen is een effectieve methode van het voorkomen van hart- en vaatziekten bij dezelfde patiënt in de toekomst. Bovendien is de kwestie van de benoeming van lipidenverlagende therapie en de effectiviteit ervan al jarenlang (erg lang) controversieel. Toch raadt de American Pediatric Academy (AAR) aan deze therapie te gebruiken bij sommige kinderen met verhoogd LDL.

Het specifieke behandelingsregime hangt af van de vastgestelde anomalie van het lipidemetabolisme, hoewel er vaak een gemengd patroon is van stoornissen in het lipidenmetabolisme. En bij sommige patiënten kunnen enkele anomalieën van het lipidemetabolisme een geïntegreerde therapeutische aanpak vereisen, waaronder het gebruik van verschillende soorten behandelingen; in andere gevallen kan het gebruik van dezelfde therapeutische methode met verschillende soorten stoornissen in het lipidemetabolisme behoorlijk effectief zijn. Therapeutische maatregelen moet altijd behandeling van hypertensie en diabetes mellitus, stoppen met roken, en in die patiënten bij wie het risico van een myocardinfarct of cardiovasculair overlijden in de komende periode van 10 jaar, 10% of meer (zoals bepaald uit tabel. Framingema, Table. 1596 en 1597), de verplichte aanstelling van kleine doses aspirine.

Over het algemeen zijn de therapeutische regimes voor beide geslachten hetzelfde.

Verhoogde LDL-niveaus

De ATP III-richtlijn beveelt behandeling aan bij volwassenen met verhoogd LDL en een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte.

Klinische omstandigheden, behoren tot de groep van het risico op cardiale gebeurtenissen in de toekomst, vergelijkbaar met het risico criteria meest coronaire hartziekte (CHD equivalenten, zoals diabetes mellitus, abdominale aorta-aneurysma, atherosclerose van perifere vasculaire en carotis atherosclerose, gemanifesteerd door klinische symptomen) op basis waarvan de patiënt; of de aanwezigheid van 2 risicofactoren voor de ontwikkeling van IHD. Volgens de in de ATP III guide aanbevelingen dienen dergelijke patiënten een LDL lager dan 100 mg / dl hebben, maar het is duidelijk dat in de praktijk de therapiedoelstelling nog stijver - houd LDL minder dan 70 mg / dl, wel zodanig cijfers zijn optimaal voor patiënten met een zeer hoog risico (bijvoorbeeld met coronaire hartziekte en diabetes en andere slecht gecontroleerde risicofactoren, in aanwezigheid van metabolisch syndroom of acuut coronair syndroom). Bij het toewijzen van geneesmiddeltherapie is het wenselijk preparaten verschaft reductie van LDL met ten minste 30-40% dosering.

AAR beveelt de aanstelling aan van voedingstherapie bij kinderen met een LDL-spiegel boven 110 mg / dl. Medicamenteuze behandeling wordt aanbevolen voor kinderen ouder dan 10 jaar in het geval van een slechte therapeutische respons op dieettherapie en een aanhoudend LDL-niveau van 190 mg / dL en hoger, zonder familiegeschiedenis van erfelijke cardiovasculaire aandoeningen. Het uitvoeren van medicamenteuze behandeling wordt ook aanbevolen voor kinderen ouder dan 10 jaar met LDL-niveau van 160 mg / dL en hoger en de gelijktijdige aanwezigheid van een familiegeschiedenis van hart-en vaatziekten of met twee of meer risicofactoren voor de ontwikkeling van deze pathologie. Risicofactoren in de kinderjaren, naast familiegeschiedenis en diabetes, omvatten roken, arteriële hypertensie, lage HDL-C-spiegels (<35 mg / dl), obesitas en hypodynamie.

De therapeutische aanpak omvat het veranderen van de gebruikelijke levensstijl (rekening houdend met het dieet en de behoefte aan fysieke activiteit), het nemen van medicijnen, voedingssupplementen, fysiotherapie en andere procedures, en experimentele behandelingsmethoden. Veel van de bovenstaande zijn ook effectief voor de behandeling van andere stoornissen van het lipidemetabolisme. Voldoende lichaamsbeweging heeft bij sommige patiënten een direct direct effect op het verlagen van LDL-waarden, wat ook nuttig is voor de ideale controle van het lichaamsgewicht.

De verandering in het gebruikelijke regime en de aard van voeding en lichaamsbeweging moeten in elk geval worden beschouwd als de eerste elementen van de therapie, telkens wanneer deze wordt uitgevoerd.

Het therapeutische dieet omvat een vermindering van het gehalte aan verzadigd vet en cholesterol; verhoog het gehalte aan enkelvoudig onverzadigde vetten, voedingsvezels en gewone koolhydraten en bereik een ideaal lichaamsgewicht. Voor deze doeleinden is het vaak erg handig om een diëtist te raadplegen, vooral bij oudere patiënten met dyslipidemie.

De lengte van de periode gewijd aan de verandering in de gebruikelijke levensstijl, gebruikt vóór het begin van lipidenverlagende therapie, is behoorlijk controversieel. Bij patiënten met een gemiddeld of laag cardiovasculair risico is het verstandig hiervoor 3 tot 6 maanden toe te wijzen. Gewoonlijk zijn 2-3 patiëntbezoeken aan de arts voldoende voor 2-3 maanden om de motivatie te beoordelen en de graad van therapietrouw van de patiënt tot het vastgestelde voedingskader vast te stellen.

Medicamenteuze therapie is de volgende stap die wordt gebruikt wanneer het veranderen van slechts één levensstijl ineffectief is. Voor patiënten met een significant verhoogd LDL [> 200 mg / dL (> 5,2 mmol / l)] en een hoog cardiovasculair risico moet de medicamenteuze behandeling vanaf het begin van de behandeling worden gecombineerd met een dieet en lichaamsbeweging.

Statines zijn de voorkeursmiddelen voor het corrigeren van het niveau van LDL, ze verminderen duidelijk het risico op cardiovasculaire mortaliteit. Statines remmen hydroxymethylglutaryl CoA-reductase, een belangrijk enzym bij de cholesterolsynthese, door LDL-receptoren te reguleren en de LDL-klaring te verhogen. Geneesmiddelen in deze groep verminderen de LDL-waarden met maximaal 60% en veroorzaken een lichte toename van HDL en een matige afname van TG-niveaus. Statines dragen ook bij aan de vermindering van intra-arteriële en (of) systemische ontsteking door de productie van endotheel stikstofmonoxide te stimuleren; ze kunnen ook de afzetting van LDL in endotheliale macrofagen en het cholesterolgehalte in celmembranen verminderen bij de ontwikkeling van processen van systemische chronische ontsteking. Dit ontstekingsremmende effect manifesteert zich als atherogeen, zelfs in afwezigheid van lipidenverhoging. Bijwerkingen zijn niet-specifiek, maar manifesteren zich als een toename van leverenzymen en de ontwikkeling van myositis of rabdomyolyse.

De ontwikkeling van spiervergiftiging en zonder toename van enzymen wordt beschreven. De ontwikkeling van bijwerkingen is meer typisch voor ouderen en ouderen die polyorganische pathologie hebben gecombineerd en multimediatherapie ontvangen. Bij sommige patiënten elimineert de vervanging van één statine door een andere tijdens de behandeling of een verlaging van de dosis van een voorgeschreven statine alle problemen die gepaard gaan met de bijwerking van het medicijn. Musculaire toxiciteit het meest uitgesproken bij sommige statinen tezamen met geneesmiddelen remmen van cytochroom RZA4 gebruikt (bijvoorbeeld in samenhang met antibiotikamimakrolidami, azoolantimycotica groep cyclosporinen), en met fibraten, gemfibrozil bijzonder. Eigenschappen statines zijn gemeenschappelijk voor alle groepen van drugs en verschillen weinig van elkaar bepaald geneesmiddel, maar zijn selectie hangt af van de conditie van de patiënt, en de ervaring niveau van LDL personeel.

Galzuurbindende harsen (FFA) blokkeren de reabsorptie van galzuren in de darm, een sterke inverse regulerende werking op de LDL receptoren, vergemakkelijkt vangst van circulerende cholesterol voor de synthese van gal. De preparaten van deze groep dragen bij aan het verminderen van cardiovasculaire mortaliteit. Om te activeren het verlagen van LDL galzuursekwestreermiddelen meestal gebruikt in combinatie met medicijnen of statines en nicotinezuur zijn drugs van de keuze voor toewijzing bij kinderen en vrouwen, die een zwangerschap plannen. Deze geneesmiddelen zijn voldoende effectief groep lipideverlagende medicijnen, maar hun toepassing beperkt vanwege bijwerkingen veroorzaakt door hen flatulentie, nausea, krampen en constipatie. Verder kunnen ze ook verhoging van de niveaus van TG, zodat hun functie is gecontra-indiceerd bij patiënten met hypertriglyceridemie. Cholestyramine en colestipol, maar niet onverenigbaar kolezevelam (remmen absorptie) onder gelijktijdige gebruik van andere geneesmiddelen - alle bekende thiazide, rblokatorami, warfarine, digoxine en thyroxine - het effect kan worden afgevlakt bij het toekennen SLC 4 uur vóór of 1 uur na de ontvangst .

Ezetimibe (Ezetimibe) remt intestinale absorptie van cholesterol, fytosterol. Het verlaagt LDL meestal slechts met 15-20% en veroorzaakt een kleine toename in HDL en een matige afname van TG. Ezetimibe kan worden gebruikt als monotherapie bij patiënten intolerant statines of kunnen worden aangewezen combinatie met statines bij patiënten die maximale doseringen van geneesmiddelen in deze groep en een aanhoudende toename van LDL. Bijwerkingen zijn zeldzaam.

Aanvulling op de behandeling in de vorm van lipidenverlagende voeding omvat het gebruik van voedingsvezels en betaalbare margarine, die plantaardige vetten bevatten (sitosterol en campesterol) of stanolen. In het laatste geval is het mogelijk om een LDL-afname van maximaal 10% te bereiken zonder enig effect op HDL- en TG-niveaus door competitieve substitutie van cholesterol op het villous-epitheel van de dunne darm. Het toevoegen van knoflook en walnoten als voedselingrediënt dat LDL-waarden verlaagt, wordt niet aanbevolen vanwege de kennelijk minimale effectiviteit van dergelijke supplementen.

Aanvullende behandelingen in de complexe therapie voor patiënten met ernstige hyperlipidemie (LDL <300 mg / dl), ongevoelig voor conventionele behandeling, bijvoorbeeld voor wat is waargenomen bij erfelijke hypercholesterolemie. Het bereik van therapeutische activiteiten omvatten aferese (plasmaferese) LDL (waarbij alle LDL verwijderd door extracorporale plasma substitutie) ileale bypass (blokkeren van heropname van galzuren) en portocavale bypass (waarbij de synthese van LDL verminderen, en hoewel het mechanisme niet bekend is). LDL aferese is een procedure van keuze in de meeste gevallen waarin dyslipidemie als gevolg van de meest geavanceerde therapie is nog steeds niet mogelijk om voldoende LDL-verlagende effect te bereiken. LDL-aferese wordt ook algemeen gebruikt bij patiënten met homozygote familiale hypercholesterolemie type overerving waarbij er een beperkte of helemaal geen reactie werd waargenomen in de geneesmiddeltherapie.

Onder de momenteel ontwikkelde nieuwe werkwijzen voor het verlagen van LDL-cholesterol in de nabije toekomst kunnen worden toegepast receptor agonist, een peroxisoom proliferator-geactiveerde (PPAR) met tiazolidindionopodobnym fibratopodobnym en eigenschappen van de LDL-receptor activatoren LPL activator recombinanten en apo E. Vaccinatie cholesterol medicatie (voor het induceren van anti -LLNP-antilichamen en de versnelling van de klaring van LDL uit serum) en transgene engineering (gen-transplantatie) zijn conceptuele onderzoeksgebieden Tegenwoordig bevinden ze zich in het stadium van de studie, maar de klinische realisatie hiervan is over een paar jaar mogelijk.

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Verhoogde niveaus van triglyceriden

Tot nu toe is het onduidelijk of het hebben van een verhoogd gehalte aan  triglyceriden  onafhankelijke invloed op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten, alsmede een toename van triglyceriden gekoppeld aan meerdere metabole afwijkingen die het gevolg zijn en het ontwikkelen van CHD (bv, diabetes, metabool syndroom). Volgens consensus is de verlaging van hoge triglycerideniveaus klinisch gerechtvaardigd. Er zijn geen specifieke therapeutische doelen voor het corrigeren van hypertriglyceridemie, maar triglycerideniveaus <150 mg / dL (1,7 mmol / L) worden over het algemeen als wenselijk beschouwd. Er zijn geen specifieke aanbevelingen voor de behandeling van verhoogde triglyceriden bij kinderen.

De eerste therapie omvat veranderingen in levensstijl (gedoseerde oefening, bestrijding van overgewicht en afzien van het eten van geraffineerde suiker en alcohol). Dieet Het toevoegen van (2 tot 4 keer per week) vis maaltijden rijk 3 vetzuren, kan klinisch effectief zijn, maar nummer 3 vetzuren in vis zijn vaak lager dan nodig is, echter, kan het nodig zijn toevlucht nemen tot het gebruik van additieven voor levensmiddelen. Bij patiënten met diabetes en bij wie dyslipidemie wordt waargenomen, moeten de bloedglucosespiegels nauwlettend worden gecontroleerd. Als de bovengenoemde maatregelen niet effectief zijn, moet het gebruik van lipidenverlagende middelen passend worden geacht. Patiënten met zeer hoge niveaus van triglyceriden moeten vanaf het moment van de diagnose geneesmiddelen worden voorgeschreven om het risico op acute pancreatitis zo snel mogelijk te verminderen.

De inname van fibraten vermindert het niveau van triglyceriden met ongeveer 50%. Ze beginnen endotheel LPL te stimuleren, wat leidt tot een toename van de processen van oxidatie van vetzuren in de lever en spieren en een afname van intrahepatische synthese van VLDL. Preparaten van deze groep verhogen ook A PVP met bijna 20%. Fibraten kunnen bijwerkingen van het maag-darmkanaal veroorzaken, waaronder dyspepsie en buikpijn. In sommige gevallen kunnen ze cholelithiasis veroorzaken. Fibraten bevorderen de ontwikkeling van spierintoxicatie in gevallen waarin het samen met statines wordt voorgeschreven en de effecten van warfarine versterken.

Het gebruik van nicotinezuurpreparaten kan ook een positief klinisch effect hebben.

Statines kunnen worden gebruikt bij patiënten met een triglyceridengehalte <500 mg / dl als er ook een verhoogde LDL is; ze kunnen verminderen en LDL, en TG en nog steeds VLDL. Fibraten zijn de voorkeursmiddelen alleen in het geval van een hoog niveau van triglyceriden in de patiënt en die dyslipidemie hebben.

Omega 3-vetzuren in hoge doses [1-6 g / dag eykosapentanoevoy acid (EPA) en dokosaheksaenoevoy acid (DHA)] kan een positief effect op het verminderen triglyceride niveaus. 3 vetzuren EPA en DHA aanwezig zijn als actieve bestanddelen in visolie capsules of 3. Bijwerkingen zijn diarree en oprispingen en kan worden verminderd door het verdelen van de dagelijkse dosis visolie capsules 2 of 3 maal per dag te ontvangen tijdens de maaltijden. Het doel van 3 vetzuren kan nuttig zijn bij de behandeling van andere ziekten.

[34], [35], [36], [37], [38]

Lage HDL

Het resultaat van therapeutische maatregelen die gericht zijn op het verhogen van het niveau van HDL, kan een vermindering van het risico op overlijden betekenen, maar er zijn maar weinig wetenschappelijke publicaties over dit onderwerp. In de ATP III-richtlijnen wordt lage HDL gedefinieerd als <40 mg / dL (<1,04 mmol / L); de richtlijnen geven niet expliciet de therapeutische doelen van HDL-C-niveaus aan, en het wordt aanbevolen dat door geneesmiddelen geïnduceerde interventies worden gebruikt om HDL-niveaus alleen te verhogen na het bereiken van LDL-streefwaarden. Behandeling van verhoogde LDL- en TG-niveaus leidt vaak tot normalisatie van HDL-niveaus, zodat soms als gevolg van behandeling alle 3 doelen tegelijkertijd kunnen worden bereikt. Er zijn geen officiële richtlijnen voor de behandeling van een laag HDL-niveau bij kinderen.

Therapeutische maatregelen omvatten het verhogen van fysieke inspanning en het toevoegen van enkelvoudig onverzadigde vetten aan het dieet. Alcohol verhoogt het niveau van HDL, maar het gebruik ervan wordt niet aanbevolen als een therapeutisch middel vanwege de vele andere bijwerkingen van de inname ervan. Medicamenteuze behandeling wordt aanbevolen in gevallen waarin een verandering in levensstijl alleen niet voldoende is om de doelen te bereiken.

Nicotinezuur (niacine) is het meest effectieve medicijn voor het verhogen van het niveau van HDL. Het mechanisme van zijn werking is onbekend, maar het heeft een effect op de toename van HDL en op de remming van de klaring van HDL en kan de mobilisatie van cholesterol uit macrofagen bevorderen. Niacine verlaagt ook het TG-niveau en in doses van 1500 tot 2000 mg / dag verlaagt LDL. Niacine veroorzaakt een bloedsomloop (en daarmee gepaard gaande roodheid van de huid), jeukende huid en misselijkheid; het voorschrijven van kleine doses aspirine kan de ontwikkeling van deze bijwerkingen voorkomen, en de langzame impact van kleine doses verdeeld in verschillende doses per dag is vaak de reden voor een significante afname van de ernst van bijwerkingen. Niacine kan verhoogde leverenzymen en zelden leverfalen, insulineresistentie, hyperurikemie en jicht veroorzaken. Het kan ook helpen het homocysteïnegehalte te verhogen. Bij patiënten met matige LDL en onder het gemiddelde niveau van HDL, kan behandeling met niacine in combinatie met statines zeer effectief zijn bij het voorkomen van hart- en vaatziekten.

Fibraten verhogen het HDL-gehalte. Infusie van recombinante HDL (bijvoorbeeld apolipoproteïne A1 Milaan, HDL bijzondere uitvoeringsvorm, waarbij het aminozuur cysteïne gesubstitueerd voor arginine op positie 173, waardoor een dimeer) tegenwoordig een veelbelovende behandeling van atherosclerose, maar vereisen verdere uitwerking. Torcetrapib - CETP-remmer aanzienlijk verhoogt HDL en verlaagt het LDL-cholesterol, maar de effectiviteit ervan is niet bewezen bij atherosclerose, en dit medicijn moet ook verder onderzoek.

Verhoogde niveaus van lipoproteïnen (a)

De bovengrens van de norm voor lipoproteïnen (a) is ongeveer 30 mg / dl (0,8 mmol / l), maar individuele waarden tussen Afrikaanse en Amerikaanse populaties zijn hoger. Tot op heden zijn er zeer weinig geneesmiddelen die de verhoogde niveaus van lipoproteïnen kunnen beïnvloeden (a) of de klinische effectiviteit van dergelijke effecten kunnen aantonen. Niacine is het enige medicijn dat het niveau van lipoproteïnen direct vermindert (a); indien toegediend in hoge doses, kan het lipoproteïnen (a) met ongeveer 20% verminderen. De gebruikelijke therapeutische tactieken bij patiënten met verhoogde niveaus van lipoproteïnen (a) is de actieve vermindering van LDL-waarden.

[39], [40]

Hoe wordt dyslipidemie behandeld?

Diabetische dyslipidemie wordt behandeld met een levensstijlverandering gecombineerd met een statinevoorschrift om LDL- en / of fibraatniveaus te verlagen om TG-niveaus te verlagen. Metformine vermindert het TG-niveau, wat de reden kan zijn voor de voorkeurskeuze van dit medicijn bij alle antihyperglycemische middelen bij de benoeming van een behandeling met een patiënt met diabetes. Sommige thiazolidinedionen (TZD's) dragen bij aan een toename van zowel HDL als LDL (waarschijnlijk in mindere mate die met een atherogeen effect). Sommige TZD verminderen ook TG. Deze geneesmiddelen zouden niet moeten worden gekozen als de belangrijkste lipideverlagende geneesmiddelen bij de behandeling van stoornissen in het lipidemetabolisme bij patiënten met diabetes, maar ze kunnen nuttig zijn als aanvullende therapie. Patiënten met zeer hoge TG-spiegels en andere diabetesbeheersing dan optimale TG kunnen een betere reactie op insulinetherapie hebben dan orale hypoglycemische geneesmiddelen.

Dyslipidemie bij patiënten met hypothyreoïdie, nierziekte en / of obstructieve leverziekte, omvat eerst therapie voor onderliggende oorzaken en vervolgens anomalieën van lipidemetabolisme. De veranderde niveaus van het lipidespectrum bij patiënten met een enigszins verminderde schildklierfunctie (TSH-niveau bij de bovengrens van de norm) worden genormaliseerd met de benoeming van hormoonvervangingstherapie. Het moet als redelijk worden beschouwd om de dosis te verlagen of het medicijn volledig stop te zetten, wat een schending van het lipidenmetabolisme veroorzaakte.

Dyslipidemieën monitoren 

De niveaus van het lipidespectrum na de start van de therapie moeten periodiek worden gecontroleerd. Er zijn geen gegevens die het bestaan van speciale monitoring-intervallen bevestigen, maar het meten van de lipidenniveaus 2-3 maanden na het begin of de verandering van behandeling en vervolgens 1 of 2 keer per jaar nadat het lipideniveau is gestabiliseerd, is een gangbare praktijk.

Hoewel zeldzame gevallen van hepatotoxiciteit en accumulatie van giftige stoffen de spieren tijdens het gebruik van statines (0,5-2% van de gevallen), is het een populaire aanbevelingen in deze omstandigheden als dyslipidemie nulmeting van lever- en spier enzymen aan het begin van de behandeling. Veel specialisten gebruiken ten minste één aanvullende studie van leverenzymen 4-12 weken na het begin van de behandeling en vervolgens jaarlijks op een achtergrond van therapie. Therapie met statines kan worden voortgezet totdat de leverenzymen meer dan 3 keer hoger zijn dan de bovengrens van de norm. Het niveau van spierenzymen hoeft niet regelmatig te worden gecontroleerd totdat patiënten myalgie of andere symptomen van spierschade ontwikkelen.

Prognose

Dyslipidemie heeft een variabele prognose, afhankelijk van de dynamiek van het lipidespectrum en de aanwezigheid van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

[41]