Genitale wratten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Meer dan 20 soorten humaan papillomavirus (HPV) kunnen het genitale kanaal infecteren. De meeste HPV-infecties zijn asymptomatisch, komen voor in subklinische vorm of worden niet herkend. Zichtbare genitale wratten meestal veroorzaakt door HPV types 6 en 11. Andere soorten HPV die kunnen worden gedetecteerd uit het anogenitale gebied (bijvoorbeeld types 16,18, 31, 33 en 35), zijn sterk geassocieerd met cervicale dysplasie. De diagnose van genitale wratten kan worden bevestigd door biopsie, een biopsie hoewel zelden nodig (bijvoorbeeld wanneer belasten diagnose inefficiëntie standaard therapie, het klinisch beeld van achteruitgang tijdens de behandeling, verminderde weerstand, gepigmenteerde / gecomprimeerd / zweren wratten). Er is geen bewijs dat het gebruik van typespecifieke DNA-tests voor HPV ondersteunt bij routinematige diagnose of bij het behandelen van patiënten met zichtbare genitale wratten.

HPV-typen b en 11 kunnen ook wratten in de vagina, de baarmoederhals, in de urethra en in de anus veroorzaken. Intraanale wratten worden voornamelijk aangetroffen bij patiënten die receptieve anale geslachtsgemeenschap beoefenen en die verschillen van wratten in het perianale gebied die kunnen voorkomen bij mannen en vrouwen die geen anale seks hebben. Naast letsels van het genitale gebied kunnen deze typen HPV wrattenbindvlies, nasopharynx en mondholte veroorzaken. HPV-typen 6 en 11 worden zelden geassocieerd met invasief plaveiselcelcarcinoom van de vulva. Afhankelijk van de grootte en anatomische locatie, kunnen genitale wratten pijnlijk zijn, gemakkelijk getraumatiseerd en / of jeuken.

HPV types 16,18, 31, 33, 35 worden zelden waargenomen in het zichtbare genitale wratten en zijn geassocieerd met squameuze intra-epitheliale neoplasie (plaveiselcelcarcinoom in situ, papullezny bovenoid, erythroplasia Keir, ziekte Bouea). Deze typen HPV worden geassocieerd met vaginale anale en cervicale intra-epitheliale dysplasie en plaveiselcelcarcinoom. Patiënten met zichtbare genitale wratten kunnen tegelijkertijd worden geïnfecteerd met verschillende typen HPV.

Behandeling van genitale wratten

Het primaire doel van het behandelen van zichtbare genitale wratten is het verwijderen van de wratten die symptomen veroorzaken. Als gevolg van de behandeling kan een "niet-populatie" -periode voorkomen. Genitale wratten veroorzaken vaak geen symptomen. Geen van de momenteel beschikbare behandelingen hebben een effect op het natuurlijk verloop van de HPV-infectie en vernietigen deze infectie niet. Verwijdering van wratten kan verminderen en niet verminderen van hun besmettelijkheid. Als onbehandelde, visueel bepaalde genitale wratten zichzelf kunnen oplossen, blijven ze ongewijzigd of nemen ze in grootte toe. Er is geen reden om aan te nemen dat de behandeling van visueel gedefinieerde wratten de ontwikkeling van baarmoederhalskanker kan beïnvloeden.

Regelingen voor de behandeling van genitale wratten

Bij het kiezen van een methode voor de behandeling van genitale wratten moet men uitgaan van de voorkeuren van de patiënt, beschikbare middelen en de ervaring van de gezondheidswerker. Geen van de momenteel beschikbare geneesmiddelen heeft een hogere werkzaamheid dan de andere, of is het ideale medicijn voor alle patiënten.

Behandelingen die momenteel beschikbaar zijn voor de visueel-geïdentificeerde genitale wratten - voor actuele behandelingen die door de patiënt worden toegepast: podofilox en imikvamod en therapie, uitgevoerd door gezondheidswerker: cryotherapie, podophyllinezuur hars, trichloorazijnzuur, bihloruksusnaya zuur, interferon en chirurgische techniek. De meeste patiënten hebben één tot tien genitale wratten, een totale oppervlakte van 0,5 tot 1,0 cm2, die voor de meeste blootstellingsmethoden vatbaar zijn. Factoren die de keuze van de methode van de behandeling kunnen beïnvloeden zijn wrat omvang, hun aantal, lokalisatie, morfologie, voorkeur van de patiënt, de kosten, gebruiksgemak, bijwerkingen en de ervaring van de gezondheid van werknemers. Het is belangrijk om een behandelplan of protocol te hebben, omdat Veel patiënten hebben een behandelingskuur nodig in plaats van een enkele behandeling. In principe wratten aangebracht op natte oppervlakken en / of in de plooien van de huid gevoeliger voor lokale behandeling met geneesmiddelen zoals kaktrihloratsetouksusnaya zuur (TCA), podofylline, podofilox en imikvamod dan wratten op droge huidoppervlakken.

Als, bij gebruik van de behandelingsmethoden die door een arts worden uitgevoerd, er na drie kuurbehandelingen geen significante verbetering optreedt, of als na zes kuren van de behandeling de wratten volledig zijn verdwenen, moet de therapeutische behandelingswijze worden gewijzigd. De risico / baten-verhouding van het verloop van de behandeling moet uitvoerig worden beoordeeld om overmatige genezing van de patiënt te voorkomen. De arts moet de methoden voor lokale behandeling die door de patiënt worden gebruikt en de door de arts uitgevoerde methoden altijd wegen en, indien nodig, wijzigen.

Met de juiste behandeling zijn complicaties zeldzaam. Patiënten moeten worden gewaarschuwd dat na het toepassen van de uitsnijdingsmethoden voor het verwijderen van wratten vaak hypo- en hypergepigmenteerde littekens worden gevormd. Zittende of hypertrofische littekens zijn zeldzaam, maar kunnen voorkomen als de patiënt niet voldoende tijd tussen de behandelingskuren heeft. Behandeling in zeldzame gevallen leidt tot een verstorend vermogen van de patiënt tot chronische pijnsyndromen, zoals vulvodynie of hypersthesie op de plaats van behandeling.

Uitwendige genitale wratten, aanbevolen behandeling

Behandeling door de patiënt onafhankelijk uitgevoerd

Podofilox, 0,5% oplossing of gel. Patiënten kunnen de Podophilox-oplossing met een wattenstaafje of podophylox-gel met een vinger aanbrengen, 2 keer per dag gedurende 3 dagen; volgt vervolgens een pauze gedurende 4 dagen. Deze cyclus kan indien nodig worden herhaald; tot 4 cycli. Het totale oppervlak van de behandelde wratten mag niet groter zijn dan 10 cm ² en het totale volume van Podophilus mag niet groter zijn dan 0,5 ml per dag. Indien mogelijk moet de gezondheidswerker zelf de eerste behandeling uitvoeren om te laten zien hoe het medicijn correct moet worden toegepast en welke wratten er moeten worden verwerkt. De veiligheid van het gebruik van podophyllose tijdens de zwangerschap is niet bewezen.

Of Imiquamod 5% crème. Patiënten moeten imiquamod-crème met een vinger aanbrengen, 's nachts, driemaal per week, tot 16 weken. Het wordt aanbevolen om na 6-10 uur na het aanbrengen het oppervlak van de crème te spoelen met milde zeep en water. Met deze behandelmethode verdwijnen veel wratten van patiënten na 8-10 weken of eerder. De veiligheid van het gebruik van podophylox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld.

Behandeling door een arts

Cryotherapie met vloeibare stikstof of cryoprobe. Herhaal de aanvragen elke 1-2 weken.

Podofillinovaya-hars, 10-25% in de tinctuur van benzoïne. Een kleine hoeveelheid moet op elke wrat worden aangebracht en wachten tot deze droogt onder invloed van lucht. Om de problemen in verband met toxiciteit en systemische absorptie te voorkomen raden sommige deskundigen beperken de hoeveelheid geneesmiddel (<0,5 ml podofillina) of huidoppervlak (10 cm ² ) per één toepassing. Sommige deskundigen suggereren dat het nodig is om het medicijn 1-4 uur na de toepassing te wassen om weefselirritatie te voorkomen. Herhaal indien nodig de procedure wekelijks. De veiligheid van het gebruik van podophylox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld.

Of trichloorazijnzuur (TCAA) of dichloorazijnzuur (DHAQ) van 80-90%. Het wordt in kleine hoeveelheden alleen toegepast op wratten en tot het droog is, totdat een witte "rijm" verschijnt. Poeder met talk of natriumbicarbonaat (baking soda) wordt gebruikt om niet-omgezet zuur te verwijderen. Herhaal indien nodig de procedure wekelijks.

Of Chirurgische verwijdering - tangentiële excisie met een schaar, tangentiële scheermesuitsnijding, curettage of elektrochirurgie.

Uitwendige genitale wratten, alternatieve behandelingsregimes

Interferon toediening binnen laesies

Of laserchirurgie

De patiënt kan zelfstandig een behandeling uitvoeren, als de locatie van de wratten hun behandeling mogelijk maakt. Podophylox in de vorm van een 0,5% -oplossing of gel is relatief goedkoop, gemakkelijk te gebruiken, veilig en kan alleen door patiënten thuis worden gebruikt. Podofilox is een antimitotisch medicijn dat vernietiging van wratten veroorzaakt. De meeste patiënten meldden milde tot matige pijn of lokale irritatie na de behandeling. Imiquimod is een lokaal werkend immuunstimulerend middel dat de aanmaak van interferon en andere cytokinen bevordert. Vóór het verdwijnen van de wrat zijn er meestal lokale ontstekingsreacties, meestal mild of matig.

Cryotherapie vernietigt wratten door cytolyse die optreedt onder invloed van temperatuur en vereist het gebruik van speciale apparatuur. Het belangrijkste nadeel is dat een goed gebruik een aanzienlijke voorbereiding vereist, waardoor wratten vaak niet volledig genezen en als gevolg daarvan kan de effectiviteit van de methode laag zijn of de kans op complicaties toenemen. Pijnlijkheid bij het aanbrengen van vloeibare stikstof treedt op als gevolg van necrose en op de plaats van blootstelling ontstaan vaak bellen. Hoewel lokale anesthesie (bij gebruik van lokale geneesmiddelen of injecties) niet routinematig wordt gebruikt, vergemakkelijkt het gebruik ervan de behandeling met een groot aantal wratten of met een groot vriespunt.

De podophylleenhars bevat veel componenten, waaronder ligand-podophyllin, wat een antimitotisch middel is. De hars wordt meestal bereid in 10-25% tinctuur van benzoïne. Dit medicijn varieert echter sterk in concentratie en in het gehalte aan actieve en inactieve componenten. Het tijdsinterval waarbij podofillinepreparaten hun actieve eigenschappen behouden is onbekend. Het is belangrijk om een dunne laag podofyllinehars op de wratten aan te brengen en deze in de lucht te laten drogen totdat de plaats van contact met de kleding in contact komt. Overvloedige toepassingen of onvoldoende drogen aan de lucht kan leiden tot lokale irritatie, vanwege de verspreiding van het geneesmiddel naar de niet-aangetaste huid.

TCAH en BHUK zijn bijtende stoffen die wratten vernietigen, dankzij de chemische stolling van eiwitten. Ze worden veel gebruikt, maar niet genoeg bestudeerd. Oplossingen TCAK hebben een zeer lage viscositeit (in vergelijking met water) en verspreiden zich met te veel applique snel, waardoor een aanzienlijk deel van de normale aangrenzende weefsels wordt beschadigd. Het gebruik van medicijnen TCAH en BHUK moeten zeer voorzichtig zijn en u moet ze laten drogen voordat de patiënt gaat zitten of opstaat. In het geval van intense pijnlijke sensaties, kan het zuur worden geneutraliseerd met zeep of frisdrank.

Chirurgische verwijdering van wratten heeft voordelen ten opzichte van andere blootstellingsmethoden omdat snelle verwijdering van wratten optreedt, meestal in één bezoek. Dit vereist echter een aanzienlijke klinische praktijk, bepaalde apparatuur en een langere verwerkingstijd. Nadat het effect van lokale anesthesie is bereikt, kunnen visueel detecteerbare genitale wratten fysiek worden vernietigd door elektrochirurgie, in welk geval meestal geen extra hemostase nodig is. Als alternatief kunnen wratten worden verwijderd door tangentiële excisie met een scherpe schaar of een scalpel of worden verwijderd door curettage. Omdat de meeste wratten exofytisch zijn, kan het gebruik van deze methode gecompliceerd worden door de vorming van een wond in de opperhuid. Hemostase kan worden bereikt door elektrocoagulatie of chemische hemostatische middelen, zoals een oplossing van aluminiumchloride. Naaien is niet vereist en wordt in de meeste gevallen niet getoond als chirurgische verwijdering correct wordt uitgevoerd. Chirurgische methode is het meest geschikt voor de behandeling van patiënten met een groot aantal of met een groot gebied van genitale wratten. CO-laser en chirurgische methode kunnen worden gebruikt bij het behandelen van patiënten met meervoudige of intra-urethrale wratten, vooral als andere behandelmethoden niet effectief zijn gebleken.

Interferon, natuurlijk of recombinant, is gebruikt om genitale wratten systemisch (subcutaan, op een afgelegen locatie of intramusculair) of in het getroffen gebied (injecties in wratten) te behandelen. Systemisch gebruik van interferon was niet effectief. Interferon, geïntroduceerd in het laesiegebied, vertoonde relatief dezelfde werkzaamheid en hetzelfde niveau van recidieven met andere methoden. Er wordt aangenomen dat interferon effectief zou moeten zijn omdat het een antiviraal en / of immunostimulerend effect heeft. Interferonbehandeling wordt echter niet aanbevolen voor routinegebruik vanwege het ongemak van de benoeming, de noodzaak van frequente bezoeken en het vermogen ervan om vaak systemische bijwerkingen te veroorzaken, met relatief gelijke effectiviteit met andere methoden.

Vanwege het gebrek aan beschikbare effectieve therapieën, gebruiken sommige klinieken een combinatiebehandeling (twee of meer gelijktijdige methoden om dezelfde wrat te beïnvloeden). De meeste deskundigen zijn van mening dat gecombineerde methoden de werkzaamheid niet verhogen, maar het aantal complicaties kunnen verhogen.

Cervicale wratten

Bij vrouwen met exofytische cervicale wratten moet een sterk gedifferentieerde squameuze intra-epitheliale laesie (PIP) worden uitgesloten voordat de behandeling begint. De behandeling moet worden uitgevoerd onder toezicht van de deskundige.

Vaginale wratten

Cryotherapie met vloeibare stikstof. Vanwege het risico van perforatie en fistelvorming, wordt het gebruik van een cryoprobe in de vagina niet aanbevolen.

Of TCAK of BHUK, 80-90% wordt alleen toegepast op wratten. Breng het medicijn aan in kleine hoeveelheden en alleen op wratten, bestand tegen drogen, totdat een witte "rijm" verschijnt. Poeder met talk of natriumbicarbonaat (baking soda) wordt gebruikt om niet-omgezet zuur te verwijderen. Herhaal indien nodig de procedure wekelijks.

Of Podofilline, 10-25% in benzoyinetint wordt aangebracht op het getroffen gebied, dat droog moet zijn voordat de vaginale spiegel wordt verwijderd. Behandel tijdens een procedure <2 cm ². Indien nodig wordt de procedure herhaald met intervallen van 1 week. Vanwege de mogelijkheid van systemische absorptie, waarschuwen sommige deskundigen voor het gebruik van podophyllin in de vagina. De veiligheid van het gebruik van podophyllin tijdens de zwangerschap is niet bewezen.

Wratten in de opening van de urethra

Cryotherapie met vloeibare stikstof.

Of

Podofilline, 10-25% in de tinctuur van benzoïne. Het toepassingsgebied moet worden gedroogd vóór contact met normale mucosa. Indien nodig, moet de procedure wekelijks worden uitgevoerd. De veiligheid van het gebruik van podophyllin tijdens de zwangerschap is niet bewezen.

Anale wratten

Cryotherapie met vloeibare stikstof.

Of TXUK van BHUK, 80-90% wordt op wratten gelegd. Het medicijn wordt in kleine hoeveelheden alleen op wratten toegediend en tot droog oud, totdat een witte "rijm" verschijnt. Poeder met talk of natriumbicarbonaat (baking soda) wordt gebruikt om niet-omgezet zuur te verwijderen. Herhaal indien nodig de procedure wekelijks.

Of Chirurgische verwijdering.

NOTE. Behandeling van wratten op de rectale mucosa moet worden uitgevoerd onder toezicht van een deskundige.

Wratten van de mond

Cryotherapie met vloeibare stikstof

Of Chirurgische verwijdering.

Follow-up

Als visueel bepaalde wratten goed reageren op de behandeling, is follow-up niet nodig. Patiënten moeten worden gewaarschuwd voor de noodzaak om het mogelijke optreden van recidieven te controleren, wat vaak binnen de eerste drie maanden gebeurt. Aangezien het niet bekend is hoe gevoelig en specifiek de zelfdiagnose van genitale wratten is, moeten patiënten worden aangeboden follow-up te volgen drie maanden na de behandeling om de mogelijke herhaling van de ziekte te beheersen. Een eerdere herbezoek zal helpen de verdwijning van wratten en het optreden van mogelijke complicaties van therapie te beheersen, evenals een mogelijkheid bieden voor training en counseling van de patiënt. Vrouwen moeten worden geadviseerd om regelmatig cytologisch te worden gescreend. De aanwezigheid van genitale wratten is geen indicatie voor colposcopie.

Management van seksuele partners

Wanneer toegediend aan patiënten met genitale wratten onderzoek naar keuze van seksuele partners, omdat de rol van herinfectie, lijkt een minimum te zijn, en in de afwezigheid voor lifestyle therapieën, behandeling gericht op het verminderen van het risico van overdracht is zinloos. Echter, aangezien self-diagnostische waarde en de controle partners elkaar niet precies gedefinieerd, partners van patiënten met genitale wratten kunnen worden gecontroleerd om te beoordelen of ze zijn van genitale wratten en andere soa. Omdat behandeling van genitale wratten HPV waarschijnlijk niet zal vernietigen, moeten patiënten en hun partners worden gewaarschuwd dat zij niet-geïnfecteerde seksuele partners kunnen infecteren. Het gebruik van condooms kan de waarschijnlijkheid van overdracht van HPV op een niet-geïnfecteerde partner verminderen, maar niet uitsluiten. Vrouwen die partners zijn van patiënten met genitale wratten, moeten eraan worden herinnerd dat cytologische screening op baarmoederhalskanker wordt aanbevolen voor alle seksueel actieve vrouwen.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

Imiquimod, podophyllin en podophylox mogen niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Omdat tijdens de zwangerschap genitale papillomateuze laesies de neiging hebben om te prolifereren en los te raken, adviseren veel deskundigen hen tijdens de zwangerschap om ze te verwijderen. HPV-typen 6 en 11 kunnen bij baby's en kinderen laryngeale papillomatose veroorzaken. Het pad van transmissie van infectie (transplacentaal, met passage van het geboortekanaal of postnataal) is niet helemaal duidelijk. De profylactische waarde van een keizersnede is onbekend; Dus, een keizersnede mag niet alleen worden uitgevoerd om de overdracht van HPV-infectie naar een pasgeborene te voorkomen. In zeldzame gevallen kan een keizersnede worden geïndiceerd voor vrouwen met genitapnymi wratten dat deze de doorgang van de foetus door het geboortekanaal of zijn lokalisatie in de vagina natuurlijke bevalling blok kan enorm bloeden veroorzaken.

Patiënten met verminderde immuniteit

Behandeling van genitale wratten bij personen die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van een HIV-infectie of andere oorzaken, kan minder effectief zijn, evenals bij patiënten met een normale immuunrespons. Na de behandeling kunnen er vaker exacerbaties optreden. De incidentie van plaveiselcelcarcinoom of soortgelijke genitale wratten kan in deze populatie hoger zijn en dergelijke patiënten hebben vaak een biopsie nodig om de diagnose te bevestigen.

Plaveiselcelcarcinoom in situ

Bij het vaststellen van de diagnose van plaveiselcelcarcinoom in situ, moet de patiënt worden verwezen naar een specialist in het veld. Over het algemeen zijn activeringsmethoden effectief, maar na gebruik is zorgvuldige monitoring noodzakelijk. Het risico dat deze laesies leiden tot de ontwikkeling van squameus celcarcinoom in situ bestaat, maar het is waarschijnlijk niet hoog. Vrouwelijke partners van dergelijke patiënten lopen een zeer hoog risico op het ontwikkelen van cervicale pathologieën.

Subklinische genitale HPV-infectie (zonder exofytische wratten)

Subklinische HPV-infectie is veel meer verspreid dan exofytische wratten, zowel bij mannen als bij vrouwen. De infectie wordt vaak aangetroffen in de baarmoederhals tijdens het vastleggen van uitstrijkjes, colposcopie en biopsie, alsmede op de penis, vulva en andere huidgebieden van de genitaliën van het verschijnen van witte vlekken na toepassing van azijnzuur. Echter, routinematig gebruik van azijnzuur en onderzoek met vergrotende lenzen onder verlichting als screeningtests voor de detectie van "subklinische" of "azijnwitte" genitale wratten wordt momenteel niet aanbevolen. Het verschijnen van witte vlekken na behandeling met azijnzuur is geen specifieke test voor HPV-infectie. Bij populaties met een laag risico kunnen dus veel fout-positieve resultaten worden vastgesteld als deze test als screeningstest wordt gebruikt. De specificiteit en gevoeligheid van deze procedure blijven ongedefinieerd. In speciale situaties beschouwen ervaren clinici deze test als nuttig voor het identificeren van vlakke genitale wratten.

De exacte diagnose van HPV-infectie is gebaseerd op de definitie van viraal nucleïnezuur (DNA) of capside-eiwitten. De diagnose van HPV-infectie met Pap-uitstrijkjes komt meestal niet overeen met de definitie van HPV-DNA in cervicale cellen. Celveranderingen in de cervix geassocieerd met HPV-infectie zijn vergelijkbaar met cellulaire veranderingen met milde dysplasie en treden vaak spontaan terug. Er zijn testen om het DNA van sommige typen HPV in cervicale cellen verkregen door schrapen te bepalen, maar hun klinische betekenis voor het beheer van patiënten is onbekend. De beslissing om patiënten te behandelen dient niet te worden genomen op basis van HPV DNA-testtests. Screening van subklinische genitale HPV-infectie met behulp van DNA- of RNA-tests of azijnzuur wordt niet aanbevolen.

Behandeling

In afwezigheid van gelijktijdige dysplasie behandeling diagnose subklinische HPV-infectie uitstrijkje, colposcopisch onderzoek, biopsie, huidbehandeling of mucosale azijnzuur, evenals de detectie van HPV (DNA of RNA) wordt afgeraden, omdat de diagnose vaak blijft onzeker en behandeling elimineert de infectie niet. HPV wordt gevonden in zowel mannen als vrouwen in de omringende weefsels na de laserbehandeling van met HPV geassocieerde dysplasie en na pogingen om subklinische HPV-infectie te elimineren via uitgebreide laserverdamping van het anogenitale gebied. In de aanwezigheid van gelijktijdige dysplasie moet de benadering van de behandeling gebaseerd zijn op de mate van dysplasie.

Management van seksuele partners

Onderzoek van seksuele partners is optioneel. De meeste partners hebben in de regel al een subklinische HPV-infectie. Er zijn geen tests voor praktische screening van subklinische HPV-infectie. Het gebruik van condooms kan de kans op infectie van een niet-geïnfecteerde of nieuwe partner verminderen; de periode van infectie is echter onbekend. Zijn patiënten met subklinische HPV-infectie zo besmettelijk als patiënten met exofytische wratten, is onbekend.

[1],