Gesloten wervelletsels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Bij diverse wervelkolomletsels moeten vier hoofdmechanismen van schadelijk geweld worden onderscheiden: flexie, flexie-rotatie, extensie en compressie. Elk van deze typen geweld leidt tot een bepaalde vorm van wervelkolomletsel, die elk kunnen worden geclassificeerd als stabiel of instabiel letsel.

Het concept van stabiele en instabiele wervelfracturen werd in de traumatologie in 1949 door Nicoll geïntroduceerd voor de lumbale-thoracale wervelkolom. In 1963 breidde Holdsworth het uit naar de gehele wervelkolom.

[ 1 ]

Oorzaken van gesloten ruggenmergletsels

Om de verdere presentatie te begrijpen, is het noodzakelijk om de basisconcepten te herinneren over hoe individuele wervels verbonden zijn tot één enkel orgaan - de wervelkolom. Met uitzondering van de eerste twee wervels - de atlas en de axis, zijn de lichamen van alle onderliggende wervels met elkaar verbonden door middel van tussenwervelschijven - complexe anatomische formaties, waarvan een van de functies is om het lichaam van de ene wervel ten opzichte van het lichaam van een andere vast te houden. Aldus wordt de stabiliteit van de voorste delen van de wervelkolom verzekerd door de tussenwervelschijven of, meer precies, hun vezelachtige ringen, evenals de voorste en, in mindere mate, de achterste longitudinale ligamenten.

De achterste delen van de wervels worden ten opzichte van elkaar gehouden door de postero-externe tussenwervelgewrichten met hun ligamentair en capsulair apparaat, interspinale, supraspinale en gele ligamenten.

De stabiliteit van de wervels wordt voornamelijk gewaarborgd door deze vier structuren: de posterolaterale intervertebrale of, zoals ze ook wel synoviale gewrichten worden genoemd, de interspinale, supraspinale en gele ligamenten, die we het "posterior support complex" ("posterior ligament complex" volgens Holdsworth) noemden. In alle gevallen waarin de elementen van het "posterior support complex" intact blijven, blijft het ruggenmergletsel stabiel. In alle gevallen waarin het "posterior support complex" beschadigd is, is het ruggenmergletsel instabiel.

Flexiemechanisme. Flexiegeweld dat de wervelkolom aantast, treedt op bij een plotselinge, aanzienlijke, eenmalige, gedwongen buiging van de torso. Dit geweldsmechanisme treedt op wanneer zware voorwerpen op de schouders van het slachtoffer vallen, bij een val van een hoogte op de billen of gestrekte yogi's, enz. De breekkracht wordt gebruikt om de weerstand van de strekspieren te overwinnen en de wervel te breken, en wordt door deze breuk opgeheven. In de regel raken bij dit geweldsmechanisme de anatomische structuren van het "achterste steuncomplex" niet beschadigd. Er ontstaat een typische wigvormige compressiefractuur van het wervellichaam, een fractuur die kenmerkend is voor de lumbale en onderste thoracale lokalisatie. Omdat de structuren van het "achterste steuncomplex" niet beschadigd raken, moet dit type wervelletsel als stabiel worden geclassificeerd.

In zeldzame gevallen, wanneer na een wervellichaamfractuur de schadelijke kracht blijft werken en in omvang toeneemt, kunnen de ligamenten van het "achterste steuncomplex" scheuren. Er kan dan een instabiel letsel ontstaan.

In de cervicale wervelkolom, waar de anatomische structuren van het “posterieure steuncomplex” minder sterk zijn, kan de flexiekracht resulteren in flexieluxaties of fractuurluxaties, die als instabiele verwondingen worden beschouwd.

Extensiemechanisme. Tot voor kort werd gedacht dat extensieletsels van de wervelkolom uiterst zeldzaam waren. Dit letselmechanisme is zelden de oorzaak van letsels aan de thoracale en lumbale wervelkolom. Het komt echter vaak voor in de cervicale wervelkolom. Ongeveer de helft van de cervicale wervelkolomletsels ontstaat door extensiegeweld.

Extensiegeweld treedt op bij een plotselinge, eenmalige hyperextensie van de wervelkolom. Bij dit mechanisme van geweld blijven de anatomische structuren van het "achterste steuncomplex" intact. Er is sprake van een fractuur in het gebied van de wortels van de bogen, of, vaker waargenomen in de cervicale wervelkolom, een ruptuur van het voorste longitudinale ligament en de tussenwervelschijf of sponsachtige substantie van het wervellichaam nabij de eindplaat, en er treedt een extensiedislocatie op. Dit letsel is stabiel mits de flexiepositie behouden blijft. Als een dergelijk slachtoffer met hyperextensie wordt behandeld, kan hem onherstelbare schade worden toegebracht. Extensieletsels aan de cervicale wervelkolom komen vaak voor bij automobilisten en duikers waarbij het hoofd zich in een extensiepositie bevond op het moment van de impact met de bodem van de rivier.

Flexie-rotatiemechanisme. Bij blootstelling aan flexie-rotatiekracht of pure rotatie treedt in de regel schade op aan de anatomische structuren van het "achterste steuncomplex". Als alleen de ligamenten beschadigd zijn, wat vaker voorkomt in de cervicale regio, treedt een pure dislocatie op: als de gewrichtsuitsteeksels en de voorste delen van de wervelkolom gelijktijdig gebroken zijn, treedt een fractuur-dislocatie op. Zowel dislocaties als fractuur-dislocaties behoren tot de categorie instabiele letsels. In hun pure vorm komen dislocaties het vaakst voor in de cervicale wervelkolom, veel minder vaak in de lumbale regio, en nooit in de thoracale regio, die een extra stijve aanhechting heeft in de vorm van de ribbenkast.

De klassieke plaats voor fractuur-luxaties is de lumbale en lumbaal-thoracale wervelkolom. Ze komen niet zo zelden voor in de cervicale wervelkolom en uiterst zelden in de thoracale wervelkolom. Flexie-rotatiegeweld treedt op wanneer een gewicht op één schouder of schouderblad valt, waarbij dit asymmetrisch werkt en de wervelkolom niet alleen buigt, maar ook roteert om zijn verticale as. Dit geweldsmechanisme komt vaak voor bij trein- en auto-ongelukken. Vaak gaan dergelijke fracturen gepaard met schade aan de inhoud van het wervelkanaal.

Compressiemechanisme. Het compressiemechanisme bestaat uit het feit dat de breekkracht inwerkt langs een verticale lijn die op de wervellichamen wordt uitgeoefend. Een dergelijk compressiemechanisme is alleen kenmerkend voor de cervicale en lumbale wervelkolom, waarvan de wervellichamen zich in een bepaalde positie strikt langs een verticale lijn kunnen bevinden. De normale positie voor de cervicale en lumbale wervelkolom is fysiologische lordose. In een lichte flexiepositie strekt de cervicale of lumbale wervelkolom zich uit, verdwijnt de lordose en bevinden de wervellichamen zich langs een verticale lijn. Wanneer op dit moment de kracht verticaal op de wervellichamen inwerkt, ontstaat een compressiefractuur van het wervellichaam. Bij dergelijke schade blijven de structuren van het "achterste steuncomplex" intact, waardoor dit type schade als stabiel wordt geclassificeerd.

Het mechanisme van deze breuk werd in 1960 door Roaf gedetailleerd bestudeerd en beschreven. In dit geval ontstaat er vaak ernstige schade aan het ruggenmerg en de elementen daarvan, doordat het achterste fragment van de gebroken wervel zich verplaatst richting het wervelkanaal.

Dit zijn de vier belangrijkste mechanismen van letsel aan de wervelkolom die de aard van het letsel bepalen.

[ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van een gesloten ruggenmergletsel

Symptomen van een ruggenmergletsel moeten de mate van stabiliteit van het bestaande letsel, de aan- of afwezigheid van complicaties van het ruggenmerg of de elementen ervan en de specifieke klinische vorm van het ruggenmergletsel weerspiegelen. Een gedetailleerde klinische diagnose kan worden gesteld op basis van een gedetailleerde toelichting op de omstandigheden van het letsel en de materiële oorzaak ervan, een toelichting op de plaats van het letsel en de aard van de mogelijke impact, gegevens van objectief onderzoek en, ten slotte, hoogwaardige spondylogrammen in ten minste twee projecties - anterieur en lateraal.

Bij het verlenen van eerste hulp aan het slachtoffer ter plaatse van het incident is het echter belangrijk om ten minste bij benadering te weten of het letsel stabiel of instabiel is. Dit is belangrijk om te weten omdat het vervoeren van een slachtoffer met een instabiel letsel verantwoorder is en maatregelen vereist om de mogelijkheid van verdere of secundaire schade aan de inhoud van het wervelkanaal uit te sluiten. De arts kan een instabiel letsel vermoeden op basis van de anamnese en het onderzoek van het slachtoffer. De aanwezigheid van zwelling, sporen van een blauwe plek in de vorm van schaafwonden en kneuzingen in de interscapulaire regio laat men denken aan een puur flexiemechanisme, de aanwezigheid van kneuzingen en schaafwonden in het gebied van één schouder of scapula - aan een flexie-rotatiemechanisme, enz. Een aanzienlijke vergroting van de interspinale ruimte laat men denken aan de mogelijkheid van een ruptuur van de supraspinale en interspinale ligamenten. Een vergroting van de interspinale ruimte en de gebroken lijnen van de doornuitsteeksels in de vorm van een bajonet maken het mogelijk om het vermoeden van een instabiel letsel betrouwbaar te beschouwen. Als een gewicht op een licht gebogen hoofd valt, kan men denken aan een compressiefractuur van de halswervel, kneuzingen en schaafwonden in het achterhoofd van de duiker, aan een flexieblessure, in het voorhoofd en gezicht, en aan een extensieblessure.

De uiteindelijke klinische diagnose wordt gesteld na een uitgebreid onderzoek van het slachtoffer en is een effectief startpunt voor het kiezen van de meest rationele en geschikte behandelmethode.

Behandeling van gesloten ruggenmergletsel

Chirurgische ingrepen aan de wervelkolom, in geval van letsels en de gevolgen daarvan, hebben een aantal specifieke kenmerken. Deze kenmerken worden veroorzaakt door het unieke karakter van de wervelkolom als orgaan en de veelzijdige en verantwoordelijke rol die deze speelt in het menselijk leven, evenals door de locatie ervan in het menselijk lichaam. Dit alles vereist dat de arts die besluit tot een chirurgische ingreep aan de cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom de normale en pathologische anatomie van de wervelkolom, de topografisch-anatomische relaties van de wervelkolom met de omliggende formaties, goed en perfect kent en deze kan navigeren. Bij invasie van de wervelkolom moet de chirurg bereid zijn om mogelijke complicaties als gevolg van eerder of tijdens de operatie opgetreden schade aan de paravertebrale formaties te elimineren.

De wervelkolom bevindt zich over een aanzienlijke afstand in het menselijk lichaam en staat in nauw contact met de mediane structuren van de nek, het achterste mediastinum en de retroperitoneale ruimte, en de organen van de borst- en buikholte. Bij anterieure chirurgische benaderingen van de wervelkolom komt de chirurg onvermijdelijk in contact met alle bovengenoemde structuren die tijdens de operatie beschadigd kunnen raken. Dit alles vereist dat de chirurg die de wervelkolom opereert, de chirurgie van de borst- en buikholte, de chirurgie van de nekorganen, de vaatchirurgie en elementen van de neurochirurgie perfect beheerst.

Veel chirurgische ingrepen aan de wervelkolom zijn alleen mogelijk onder endotracheale anesthesie. Een goed uitgeruste anesthesiologische dienst is een onmisbare voorwaarde voor chirurgische ingrepen aan de beschadigde wervelkolom. Een even belangrijke en verplichte voorwaarde is de mogelijkheid om onmiddellijk intensieve zorg en reanimatie te starten in geval van ernstige shock of bloedverlies. Tijdige en volledige aanvulling van bloedverlies tijdens de operatie vereist een voldoende voorraad bewaard bloed. Tot slot vereisen chirurgische ingrepen aan de beschadigde wervelkolom speciale apparatuur en faciliteiten.

Indicaties en contra-indicaties. Chirurgische behandelmethoden zijn geïndiceerd in de volgende gevallen.

1. Letsels aan de nekwervelkolom:
   1. ) alle onstabiele letsels (luxaties, fracturen, dislocaties), vooral als ze gepaard gaan met schade aan de inhoud van het wervelkanaal. Bij deze letsels beschouwen we chirurgische behandelmethoden als minder gevaarlijk voor het slachtoffer. Ze maken betrouwbare interne immobilisatie mogelijk op de plaats van het eerdere letsel en transformeren onstabiel letsel in stabiel; voorkomen het ontstaan en de ontwikkeling van degeneratieve processen in het gebied van de tussenwervelschijven ter hoogte van het eerdere letsel en zijn in die zin niet alleen puur therapeutisch, maar ook therapeutisch en profylactisch; vergemakkelijken de patiëntenzorg aanzienlijk en maken de patiënt mobiel. Ze verminderen de tijd die het slachtoffer in bed en in het ziekenhuis doorbrengt;
   2. compressie-comminuted fracturen van de halswervels;
   3. alle soorten letsels aan de nekwervelkolom, waarbij conservatieve methoden en technieken niet effectief blijken en niet het gewenste resultaat opleveren.
2. Letsels aan de thoracale en lumbale wervelkolom:
   1. ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de lichamen van de lendenwervels en de onderste borstwervels;
   2. verbrijzelde compressiefracturen van de lumbale wervellichamen;
   3. breuken en ontwrichtingen van de lumbale en thoracale wervelkolom.

Contra-indicaties: gebrek aan de vereiste kwalificaties en voldoende ervaring van de chirurg, vereiste apparatuur, faciliteiten en goed gevestigde anesthesiologische dienst; ernstige toestand van het slachtoffer als gevolg van een bestaand letsel aan de wervelkolom of bijkomende ernstige verwondingen die de mogelijkheid van chirurgische ingreep uitsluiten; aanwezigheid van ziekten die de mogelijkheid van chirurgische ingreep uitsluiten; biologisch hoge leeftijd van het slachtoffer.

Pijnverlichting. Bij het kiezen van een pijnbestrijdingsmethode moet u rekening houden met de volgende twee belangrijke voorwaarden: de veiligheid van de pijnbestrijdingsmethode voor het slachtoffer en het gemak voor de opererende chirurg. Bij chirurgische ingrepen aan de wervelkolom voldoet endotracheale anesthesie het beste aan deze twee eisen.

Uitgevoerd door een gekwalificeerde, ervaren anesthesist, lijkt moderne endotracheale anesthesie de veiligste voor het slachtoffer. Deze vorm van anesthesie biedt ook maximaal gemak voor de chirurg. Spierontspanning en het uitschakelen van spontane ademhaling zorgen voor aanzienlijk gemak tijdens ingrepen aan de lumbale wervelkolom met behulp van extraperitoneale chirurgische methoden. Gecontroleerde ademhaling elimineert de gevaren die gepaard gaan met accidenteel letsel aan de pleura tijdens extrapleurale benaderingen van de corpussen van de thoracale wervels, met letsel aan de mediastinale of pariëtale pleura aan de tegenoverliggende zijde bij gebruik van transpleurale chirurgische toegang. Het wijd openen van de pleuraholte, manipulaties in het gebied van het achterste mediastinum, nabij het pericardium en de longwortels, de aortaboog en de grote bloedvaten die daaruit aftakken, leiden onvermijdelijk tot verstoring van de externe ademhaling en hemodynamiek, met name de centraal veneuze druk. Thoracotomie uitgevoerd onder gecontroleerde ademhaling maakt het mogelijk de negatieve effecten van een pneumothorax grotendeels te compenseren. De rol van dit type anesthesie bij chirurgische ingrepen aan de cervicale wervelkolom is van onschatbare waarde. De mogelijkheid om, indien nodig, op elk moment over te schakelen op langdurige gecontroleerde ademhaling bij letsel of chirurgische ingrepen aan de cervicale wervelkolom, maakt het mogelijk om met vertrouwen de nodige manipulaties uit te voeren aan zowel de voorste als de achterste delen van de cervicale wervels, de onderste, middelste en vooral de bovenste delen van de cervicale wervelkolom.

Reanimatie. Chirurgische ingrepen aan de voorste delen van de geblesseerde wervelkolom komen onvermijdelijk in contact met grote hoofdbloedvaten. Bij letsel aan deze grote, met name veneuze, bloedvaten kan een hevige bloeding optreden, wat kan leiden tot een ernstige collaps en zelfs tot klinische dood. Het leven van het slachtoffer hangt in deze gevallen af van de snelheid en volledigheid van de manipulaties die worden uitgevoerd om het slachtoffer te reanimeren. Daarom moeten chirurgische ingrepen aan de wervelkolom zo worden geregeld dat alle noodzakelijke reanimatiemaatregelen onmiddellijk kunnen worden gestart. Naast speciale reanimatieapparatuur (sets voor intra-arteriële bloedtransfusie, tracheostomaset, automatisch beademingsapparaat, defibrillator, enz.) en een set benodigde medicijnen, wordt een speciale arts aangesteld om de anesthesist te assisteren, die bekwaam is in alle reanimatiehandelingen en klaarstaat om direct met de uitvoering ervan te beginnen. Voorafgaand aan de operatie is het noodzakelijk om de meest toegankelijke veneuze en arteriële slurries voor te bereiden voor snelle blootstelling, zodat er geen kostbare minuten verloren gaan aan het zoeken ernaar wanneer nodig.

Het gebruik van posterieure chirurgische benaderingen bij een aantal chirurgische ingrepen aan de wervelkolom gaat niet gepaard met de noodzaak van direct contact met grote arteriële en veneuze slurven. Desondanks is het bloedverlies tijdens deze chirurgische ingrepen onvergelijkbaar veel groter dan bij technisch correct uitgevoerde anterieure chirurgische benaderingen. Daarom is het bij chirurgische ingrepen aan de posterieure wervelkolom van belang de hoeveelheid bloedverlies nauwlettend te monitoren en het bloedverlies tijdig aan te vullen.

Bij een anterieure benadering wordt de wervelkolom in de regel blootgelegd zonder bloedverlies, en alleen manipulaties aan de wervels leiden tot bloedverlies. De hoeveelheid bloedverlies is in deze gevallen recht evenredig met het aantal manipulaties aan de wervelkolom: hoe breder de spongiosa blootligt, hoe meer wervellichamen ontdaan zijn van compact bot, hoe groter het bloedverlies. Het bloedverlies neemt vooral toe bij manipulaties in de buurt van de wortels van de bogen en de openingen tussen de wervels. Bloedverlies kan aanzienlijk zijn bij chirurgische ingrepen bij oude wervelletsels. Bij chirurgische ingrepen aan de wervellichamen van kinderen kan er aanzienlijke bloeding uit de basivertebrale vaten optreden.

De voorbereiding van het slachtoffer op de operatie hangt af van de aard van het bestaande letsel, de locatie ervan, de urgentie van de ingreep, de toestand van het slachtoffer en de aan- of afwezigheid van gelijktijdige verwondingen en ziekten.

Chirurgische benadering. Het succes van een chirurgische ingreep hangt grotendeels af van rationele toegang tot het te behandelen object. Bestaande chirurgische benaderingen van de wervelelementen kunnen voornamelijk worden onderverdeeld in anterieur en posterieur. Posterieure chirurgische benaderingen worden het meest gebruikt bij chirurgische ingrepen bij diverse wervelkolomletsels. Zonder het belang en de voordelen van deze benaderingen voor bepaalde ingrepen aan de posterieure wervelkolom te ontkennen, benadrukken we dat deze benaderingen zichzelf niet rechtvaardigen bij een aantal chirurgische ingrepen aan de beschadigde wervelkolom. Tegelijkertijd worden anterieure - directe benaderingen van de wervellichamen en tussenwervelschijven, die meestal beschadigd zijn, verre van voldoende gebruikt bij operaties aan wervelkolomletsels. Er bestaat een misvatting dat anterieure benaderingen van de wervelkolom te moeilijk en riskant zijn voor slachtoffers, en soms hun reeds ernstige toestand verergeren. De hoeveelheid bloedverlies en de ernst van de toestand van degenen die met posterieure chirurgische benaderingen worden geopereerd, zijn onvergelijkbaar veel groter, de postoperatieve periode is steeds moeilijker en beladen met kleinere, maar grotere complicaties.

De belangrijkste voordelen van anterieure chirurgische ingrepen, indien geïndiceerd, zijn dat ze het volgende bieden: een ruime toegang tot de voorste delen van de beschadigde wervelkolom; de mogelijkheid om deze toegang indien nodig tijdens de ingreep uit te breiden; de mogelijkheid van visuele controle over manipulaties aan de wervelkolom; de mogelijkheid van een interventie in één fase bij meerdere wervelletsels; de mogelijkheid van een interventie in één fase bij bepaalde soorten gecombineerde letsels; minimaal risico op schade aan paravertebrale anatomische structuren en uitsluiting van complicaties als deze zich voordoen; geen direct contact met het ruggenmerg, de membranen, wervelkolomwortels, ganglia, enz.; behoud van de achterste onbeschadigde delen van de wervelkolom.

Alle bovengenoemde voordelen zijn buitengewoon belangrijk.

Manipulaties op de beschadigde wervelkolom. De aard van de manipulaties die op het beschadigde deel van de wervelkolom worden uitgevoerd, hangt in elk individueel geval af van de klinische vorm van het bestaande letsel, de aan- of afwezigheid van complicaties door de inhoud van het wervelkanaal, de toestand van het slachtoffer en de doelen die met deze interventie bereikt moeten worden. Enkele bepalingen dienen te worden benadrukt.

1. Bij instabiele letsels zorgen verschillende soorten bottransplantaten op zowel het voorste als het achterste deel van de beschadigde wervelkolom niet voor vroegtijdige primaire stabiliteit van het beschadigde deel van de wervelkolom. In deze gevallen treedt pas stabiliteit op na de start van een botblokkade, na de tijd die nodig is voor de implantatie en reconstructie van bottransplantaten.
2. Vroegtijdige primaire stabiliteit van het beschadigde deel van de wervelkolom kan alleen worden bereikt door het beschadigde deel van de wervelkolom te fixeren met stijve metalen fixatoren.
3. Meestal zijn verschillende metalen of andere rigide fixatiemiddelen een bepaalde tijd bruikbaar, waarna ze hun nuttige functie verliezen. Deze periode van bruikbaarheid van metalen structuren moet verstandig worden gebruikt om permanente stabiliteit te verkrijgen met behulp van botplastische fixatie.
4. De meest geschikte methode is om gelijktijdig stabilisatie uit te voeren met behulp van metalen structuren en bottransplantaat, indien er geschikte indicaties zijn. In deze gevallen zal de vroege stabilisatie worden verzorgd door metalen structuren en de uiteindelijke stabilisatie door de botblokkade die in deze periode is ontstaan.
5. Indien het onmogelijk is om in één fase stabilisatie van het beschadigde deel van de wervelkolom uit te voeren met metalen structuren en fixatie van botplastisch materiaal, dient, indien er geschikte indicaties zijn, in een tweede fase spondylodese met bottransplantaten te worden uitgevoerd voordat het slachtoffer in een verticale positie wordt getild.
6. Bij stabiele letsels blijken metaalfixatiemiddelen en verschillende soorten bottransplantaten effectief te zijn.
7. Een perfectere en harmonieuzere "implantatie" van autograft-inserts geeft de voorkeur aan autobone. Homobone kan alleen worden gebruikt voor geforceerde indicaties.