Gipoaldosteronizm

Hypoaldosteronisme is een van de minst bestudeerde vragen van klinische endocrinologie. Informatie over deze ziekte is niet beschikbaar in de handleidingen en in de tekstboeken van endocrinologie, ondanks het feit dat geïsoleerde hypoaldosteronisme als een onafhankelijk klinisch syndroom meer dan 30 jaar geleden is beschreven.

[1], [2], [3],

Pathogenese

Er zijn een aantal hypothesen over de aard van de geïsoleerde gipoaldosteronizm, pathogenese van die kunnen worden geassocieerd met een defect aldosteron biosynthese (primair geïsoleerde gipoaldosteronizm) of in strijd met de regelgeving van de afzonderlijke schakels (secundaire geïsoleerde gipoaldosteronizm).

Primaire geïsoleerde gipoaldosteronizm waarschijnlijk veroorzaakt door een tekort aan twee enzymsystemen, het regelen van de synthese van aldosteron in de latere stadia: 18-hydroxylase (geblokkeerde omzetting van corticosteron en 18-oksikortikosteron, type I) en / of 18-dehydrogenase (springen eenheid 18 oksikortikosterona in aldosteron, type II ). Die overtreding biosynthese is vaak aangeboren in de natuur, dat zich voordoet bij baby's of in de vroege kindertijd. Symptomen worden gekenmerkt door verschillende graden van verlies van zout, soms een schending van de groei, de afwezigheid van seksuele disfunctie. Zoutverlies en vasculaire hypotensie verhoogt renine-aldosteron productie (giperreninemichesky gipoaldosteronizm). Stimulerende factoren (orthostasis, diuretica, enz.) Verhogen de productie van aldosteron enigszins. Met de leeftijd neigt deze vorm naar spontane remissie.

Een vergelijkbaar klinisch syndroom met gegeneraliseerd of gedeeltelijk enzymdeficiëntie kan worden verkregen en waargenomen tijdens de adolescentie en bij volwassenen. Er zijn opmerkingen, die 18-dehydrogenase deficiëntie verkregen klinische geïsoleerde gipoaldosteronizm gecombineerd met multipele endocriene auto-deficiëntie, zoals krop Hashimoto, idiopathische hypoparathyroïdisme.

Defect aldosteron biosynthese kan worden geïnduceerd door een aantal farmacologische middelen in hun langdurig gebruik: heparine, indomethacine, zoethout preparaten omvattende MLC-achtige stof, beta-blokkers, veroshpironom. In dit geval kan het effect van de laatste rechtstreeks op de glomerulaire zone als gevolg van verhoogde natriumuitscheiding zijn stimulerende renine-angiotensine-effect overlappen. Farmacologische adrenalectomie van een breed spectrum wordt veroorzaakt door eleptene, chloride, methopyron.

Naast het primaire geïsoleerde hypoaldosteronisme, wordt secundair, geassocieerd met onvoldoende productie van renine door de nieren of de afgifte van inactief renine (giporenemisch hypoaldosteronisme) waargenomen. Met deze vorm worden ARP- en aldosteronproductie slecht gestimuleerd door orthostatische belasting, natriumbeperking in het dieet, diuretica en zelfs ACTH. 

Deze groep is heterogeen en pathogenese, samen met de onafhankelijke klinische uitvoeringsvormen giporeninemichesky gipoaldosteronizm vaak gepaard en compliceert het verloop van ziekten zoals diabetes, chronische nefritis met renale tubulaire acidose en matige nierinsufficiëntie, in het bijzonder een verlaging van de creatinineklaring. Universal vasculaire letsels, waaronder nier- en ketoacidose bij diabetici het creëren van een aantal randvoorwaarden voor de ontwikkeling gipoaldosteronizm. De belangrijkste daarvan zijn: de productie van inactieve renine, insuline-deficiëntie, indirect invloed zijn op de synthese van aldosteron; daling van de adrenerge activiteit en prostaglandinen E1 en E2, stimulering van ARP. Autonomic onbalans lage adrenerge werking ten grondslag ligt giporeninemicheskogo gipoaldosteronizm bij de ziekte van Parkinson en het syndroom van orthostatische hypotensie.

Hypoaldosteronisme veroorzaakt door een langdurige eerdere afname van ARP kan zich ontwikkelen na verwijdering van het aldosteroom van een van de bijnieren als gevolg van atrofie van de glomerulaire zone van de andere. Nadat ze kort na de operatie zijn ontstaan, verzwakken de karakteristieke periodieke aanvallen van hypoaldosteronisme geleidelijk en verdwijnen als de ARP toeneemt en de glomerulaire zone herstelt.

Gipoaldosteronizm in combinatie met het gebrek aan productie van cortisol bij de ziekte van Addison, na een bilaterale adrenalectomie, met aangeboren fouten van de biosynthese van corticosteroïden bij patiënten met bijnier syndroom.

Insufficiëntie van aldosteron bevordert een toename in reabsorptie, een afname van secretie en excretie van kalium in de niertubuli. Zijn uitstel, meestal overheersend boven het verlies van natrium, leidt tot universele hyperkaliëmie. Hyperkaliemische hyperchloremische renale tubulaire acidose vermindert de productie en uitscheiding van ammonium en verhoogt de neiging tot azotemie, vooral bij primaire nierbetrokkenheid bij diabetische patiënten. De ernst van metabole stoornissen bepaalt de klinische symptomatologie van primair hyperaldosteronisme en de ernst ervan.

[4], [5], [6], [7]

Symptomen gipoaldosteronizm

Geïsoleerd giporeninemichesky gipoaldosteronizm als onafhankelijk klinisch syndroom werd eerst beschreven door R.B. Hudson et al. Dit is een zeldzame ziekte, voornamelijk waargenomen bij mannen. Het wordt gekenmerkt door het totale en spierzwakte, hypotensie, duizeligheid, neiging tot syncope,  bradycardie, soms tot atrioventriculair blok, ademhalingssnelheid, tot aan de aanslagen van Adams-Stokes vergelijkingen met een gedimd bewustzijn en convulsies. Het verloop van de ziekte is chronisch en golvend. De periodes van exacerbatie met instorting van de bloedsomloop worden afgewisseld met spontane remissies. Aangenomen wordt dat de onverhoedse verbeteringen en langdurige "geveegd" stroming verschilt alleen gevoelig voor orthostatische hypotensie, gedefinieerd door een compenserende toename van de productie van glucocorticoïden en catecholaminen, ten dele en tijdelijk tekort aanvullen van aldosteron.

Wanneer patiënten met chronische bijnierinsufficiëntie ( ziekte van Addison, een aandoening na bilaterale adrenalectomie) is meer uitgesproken elektrolyt aandoeningen (hyperkalemie, krampen, paresthesieën, verminderde renale filtratie), moeten denken over de prevalentie van glucocorticoïde mineralocorticoïde deficiëntie.

[8], [9], [10], [11]

Vormen

Ontoereikendheid van aldosteron in het lichaam kan zijn:

• geïsoleerd;
• Combineer met een tekort aan andere corticosteroïden;
• veroorzaakt door een verlaging van de receptor gevoeligheid van effectororganen voor de werking van aldosteron, waarvan de synthese niet wordt geschonden (pseudohyperdosteronisme).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostics gipoaldosteronizm

Laboratoriumdiagnose is vanwege het relatief aldosteron hyperkalemie (6,8 mEq / L), soms hyponatriëmie, verhogen coëfficiënt natrium / kalium in de urine en speeksel, normale of verhoogde niveaus van cortisol, 17 glucocorticoïden en catecholaminen in bloed en urine. ARP hangt af van de vorm van de ziekte, met pseudohyperdosteronisme is er een hoog niveau van zowel aldosteron als ARP. De ECG tekenen van hyperkalemie geregistreerd PQ interval, bradycardie, of de mate van cross-blokkade, hoge puntige tand in de borst leidt. Benadrukt moet worden dat hyperkalemic syndroom met complexe cardiovasculaire aandoeningen en orthostatische hypotensie van onbekende oorsprong vereisen veel aandacht en artsen, en endocrinologen.

[16]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van geïsoleerde gipoaldosteronizm als onafhankelijk klinisch syndroom uitgevoerd gipoaldosteronizm die diabetes mellitus en chronische nefritis, congenitale adrenale hyperplasie met 11-hydroxylase deficiëntie ontwikkeld; met het syndroom van orthostatische hypotensie gebaseerd op de nederlaag van het autonome zenuwstelsel; met hypoaldosteronisme bij ontwenningssyndroom na langdurige inname van mineralocorticoïden; met hyperkaliëmie door hemolyse.

Behandeling gipoaldosteronizm

De verhoogde chloride en het inbrengen van het vloeibare natrium, de mineralocorticoïde reeks preparaten (injecties van 0,5% Doxy 1 ml 2-3 maal daags, trimethylacetaat 1 ml 1 per 2 weken, florinefa van 0,5-2 mg / dag, voor kortinefa 0,1 mg, Doxa-inname in tabletten 0,005 - 1 -3 maal per dag). Glucocorticoïden, zelfs in zeer hoge doseringen, zijn niet effectief, vooral tijdens perioden van exacerbatie.

Behandeling van pseudohyperdosteronisme omvat alleen de toediening van natriumchloride, omdat de nieren "ontsnappen" aan het mineralocorticoïde effect van de overeenkomstige geneesmiddelen.