Hypoaldosteronisme

Hypoaldosteronisme is een van de minst bestudeerde aandoeningen binnen de klinische endocrinologie. Informatie over deze aandoening ontbreekt in zowel handboeken als leerboeken over endocrinologie, ondanks het feit dat geïsoleerd hypoaldosteronisme meer dan 30 jaar geleden als een onafhankelijk klinisch syndroom werd beschreven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenese

Er bestaan een aantal hypothesen over de aard van geïsoleerd hypoaldosteronisme. De pathogenese hiervan kan verband houden met een defect in de biosynthese van aldosteron (primair geïsoleerd hypoaldosteronisme) of met een schending van individuele schakels in de regulatie ervan (secundair geïsoleerd hypoaldosteronisme).

Primair geïsoleerd hypoaldosteronisme wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een tekort aan twee enzymsystemen die de aldosteronsynthese in de laatste stadia reguleren: 18-hydroxylase (blokkeert de omzetting van corticosteron naar 18-hydroxycorticosteron, type I) en/of 18-dehydrogenase (blokkeert de omzetting van 18-hydroxycorticosteron naar aldosteron, type II). Deze biosynthesestoornis is vaak aangeboren en manifesteert zich al bij zuigelingen of in de vroege kindertijd. De symptomen worden gekenmerkt door wisselende mate van zoutverlies, soms groeistoornissen en de afwezigheid van seksuele disfunctie. Zoutverlies en vasculaire hypotensie verhogen de aldosteron-renineproductie (hyperreninemisch hypoaldosteronisme). Stimulerende factoren (orthostase, diuretica, enz.) verhogen de aldosteronproductie licht. Met de leeftijd neigt deze vorm tot spontane remissie.

Een vergelijkbaar klinisch syndroom met gegeneraliseerde of partiële enzymdeficiëntie kan worden verworven en waargenomen bij adolescenten en volwassenen. Er zijn observaties waarbij verworven 18-dehydrogenasedeficiëntie met klinische manifestaties van geïsoleerd hypoaldosteronisme wordt gecombineerd met polyendocriene auto-immuundeficiëntie, waaronder struma van Hashimoto en idiopathische hypoparathyreoïdie.

Een defect in de aldosteronbiosynthese kan worden veroorzaakt door een aantal farmacologische middelen bij langdurig gebruik: heparine, indomethacine, zoethoutpreparaten die DOC-achtige stoffen bevatten, bètablokkers, veroshpiron. In dit geval kan de werking van deze laatste direct op de glomerulaire zone, als gevolg van verhoogde natriumuitscheiding, het stimulerende renine-angiotensine-effect overlappen. Farmacologische adrenalectomie met een breed spectrum wordt veroorzaakt door elepten, chloditan en metopiron.

Naast primair geïsoleerd hypoaldosteronisme wordt secundair hypoaldosteronisme waargenomen, geassocieerd met onvoldoende renineproductie door de nieren of de afgifte van inactief renine (hyporeninemisch hypoaldosteronisme). Bij deze vorm worden de ARP- en aldosteronproductie zwak gestimuleerd door orthostatische belasting, natriumbeperking in de voeding, diuretica en zelfs ACTH.

Deze groep is ook heterogeen in pathogenese en, samen met onafhankelijke klinische varianten, begeleidt hyporeninemisch hypoaldosteronisme vaak het beloop van ziekten zoals diabetes mellitus, chronische nefritis met renale tubulaire acidose en matige nierfunctiestoornissen, met name een verminderde creatinineklaring, en compliceert dit. Universele vasculaire laesies, waaronder die van de nieren, evenals ketoacidose bij patiënten met diabetes mellitus creëren een aantal voorwaarden voor de ontwikkeling van hypoaldosteronisme. De belangrijkste hiervan zijn: productie van inactief renine, insulinedeficiëntie, wat indirect de synthese van aldosteron beïnvloedt; verminderde adrenerge activiteit en prostaglandinen E1 en E2, die ARP stimuleren. Verstoorde autonome regulatie met lage adrenerge activiteit ligt ten grondslag aan hyporeninemisch hypoaldosteronisme bij de ziekte van Parkinson en het orthostatische hypotensiesyndroom.

Hypoaldosteronisme, veroorzaakt door een langdurige daling van ARP, kan zich ontwikkelen na verwijdering van een aldosteronoom uit een van de bijnieren als gevolg van atrofie van de zona glomerulosa van de andere. De karakteristieke periodieke aanvallen van hypoaldosteronisme, die kort na de operatie zijn ontstaan, verzwakken en verdwijnen geleidelijk naarmate ARP toeneemt en de zona glomerulosa zich herstelt.

Hypoaldosteronisme in combinatie met onvoldoende cortisolproductie wordt waargenomen bij de ziekte van Addison, na bilaterale adrenalectomie en bij aangeboren stoornissen van de corticosteroïdbiosynthese bij patiënten met adrenogenitaal syndroom.

Aldosterontekort bevordert een verhoogde reabsorptie, verminderde secretie en uitscheiding van kalium in de niertubuli. De retentie ervan, die meestal belangrijker is dan het verlies van natrium, leidt tot algemene hyperkaliëmie. Hyperkaliëmische hyperchloremische renale tubulaire acidose vermindert de productie en uitscheiding van ammonium en verhoogt de neiging tot azotemie, met name bij primaire nierschade bij patiënten met diabetes mellitus. De ernst van de stofwisselingsstoornissen bepaalt de klinische symptomen van primair hyperaldosteronisme en de ernst ervan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen hypoaldosteronisme

Geïsoleerd hyporeninemisch hypoaldosteronisme als een onafhankelijk klinisch syndroom werd voor het eerst beschreven door RV Hudson et al. Dit is een zeldzame ziekte die voornamelijk bij mannen wordt waargenomen. Het wordt gekenmerkt door algemene en spierzwakte, hypotensie, duizeligheid, een neiging tot flauwvallen, bradycardie, soms tot de graad van atrioventriculair blok, ademhalingsritmestoornissen, tot aan Adams-Stokes-aanvallen met bewustzijnsverduistering en convulsies. Het beloop van de ziekte is chronisch en golfvormig. Perioden van exacerbatie met circulatoire collaps wisselen af met spontane remissies. Er wordt aangenomen dat de mogelijkheid van onverwachte verbeteringen en een langdurig "uitgewist" beloop, dat zich alleen onderscheidt door een neiging tot orthostatische hypotensie, wordt bepaald door een compenserende toename van de productie van glucocorticoïden en catecholamines, die het aldosterontekort gedeeltelijk en tijdelijk aanvullen.

In gevallen waarbij bij chronische bijnierschorsinsufficiëntie ( ziekte van Addison, toestand na bilaterale adrenalectomie) de elektrolytstoornissen duidelijker zijn (hyperkaliëmie, convulsies, paresthesie, verminderde nierfiltratie), moet men denken aan een overheersing van mineralocorticoïd-deficiëntie ten opzichte van glucocorticoïd-deficiëntie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vormen

Een aldosterontekort in het lichaam kan de volgende symptomen veroorzaken:

• geïsoleerd;
• gecombineerd worden met een tekort aan andere corticosteroïden;
• veroorzaakt door een afname van de receptorgevoeligheid van de effectororganen voor de werking van aldosteron, waarvan de synthese niet is aangetast (pseudohypoaldosteronisme).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics hypoaldosteronisme

Laboratoriumdiagnostiek is gebaseerd op lage aldosteronspiegels, hyperkaliëmie (6-8 mEq/l), soms hyponatriëmie, een verhoogde natrium/kaliumverhouding in urine en speeksel, normale of verhoogde cortisol-, 17-hydroxycorticosteroïden- en catecholaminespiegels in bloed en urine. ARP is afhankelijk van de vorm van de ziekte; pseudohypoaldosteronisme wordt gekenmerkt door hoge aldosteron- en ARP-spiegels. Het ECG toont tekenen van hyperkaliëmie: verlenging van het PQ-interval, bradycardie, wisselende mate van transversaal blok en een hoge piekgolf in de thoraxdraden. Benadrukt dient te worden dat een hyperkaliëmisch syndroom met een complex van cardiovasculaire aandoeningen en orthostatische hypotensie met onbekende oorzaak nauwlettend in de gaten moet worden gehouden door zowel therapeuten als endocrinologen.

[ 16 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van geïsoleerd hypoaldosteronisme als onafhankelijk klinisch syndroom wordt uitgevoerd bij hypoaldosteronisme ontwikkeld tegen de achtergrond van diabetes mellitus en chronische nefritis, congenitale hyperplasie van de bijnierschors met een defect van 11-hydroxylase; bij orthostatisch hypotensiesyndroom gebaseerd op schade aan het autonome zenuwstelsel; bij hypoaldosteronisme bij ontwenningsverschijnselen na langdurig gebruik van mineralocorticoïden; bij hyperkaliëmie door hemolyse.

Behandeling hypoaldosteronisme

Verhoogde inname van natriumchloride en vocht, mineralocorticoïde geneesmiddelen (0,5% DOXA-injecties van 1 ml 2-3 keer per dag, trimethylacetaat 1 ml eens per 2 weken, florinef 0,5-2 mg/dag, cortinef 0,1 mg, DOXA-tabletten 0,005 - 1-3 keer per dag). Glucocorticoïden zijn zelfs in zeer hoge doses niet effectief, vooral tijdens periodes van exacerbatie.

De behandeling van pseudohypoaldosteronisme bestaat uitsluitend uit het toedienen van natriumchloride, aangezien de nieren ‘ontsnappen’ aan de mineralocorticoïde invloed van de overeenkomstige geneesmiddelen.