Carotis-caverneuze junctie.

Een carotis-cavernosus fistel is een pathologische fistel die ontstaat als gevolg van schade aan de inwendige halsslagader op het punt waar deze door de sinus cavernosus gaat.

De meest voorkomende oorzaak voor de vorming van een carotis-cavernosus fistel is een craniocerebraal trauma, minder vaak een infectieuze oorzaak of een ontwikkelingsafwijking van de inwendige halsslagader.

Een arterioveneuze fistel is een abnormale verbinding tussen een slagader en een ader. Het bloed in de aangetaste ader wordt "arterieel", de veneuze druk neemt toe en de afvoerfunctie van de ader wordt in volume en richting belemmerd. Een carotis-caverneuze fistel is zo'n verbinding tussen de halsslagader en de sinus cavernosus. Wanneer arterieel bloed naar voren in de oogaderen stroomt, worden de oculaire symptomen bepaald door veneuze en arteriële stuwing rond de ogen en de oogkas, verhoogde druk in de episclerale aderen en een verminderde arteriële doorstroming naar de hersenzenuwen in de sinus cavernosus.

De classificatie van carotis-cavernosus anastomose is gebaseerd op: etiologie (spontaan en traumatisch), hemodynamiek (hoge en lage bloedstroom), anatomie (direct of indirect).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van een carotis-caverneuze fistel

Symptomen die direct verband houden met de carotis-cavernosusverbinding:

• aneurysmatisch geluid (treingeluid);
• pulserende exophthalmus;
• verwijding en pulsatie van de aderen in het gezicht en de schedel;
• verschijnselen van bloedstagnatie in de oogbol, zwelling van het bindvlies (chemosis);
• spataderen, bloedstagnatie en netvliesvaten;
• verhoogde intraoculaire druk;
• verminderde beweeglijkheid van de oogbol;
• diplopie;
• afhangen van het bovenste ooglid (ptosis).

Secundaire symptomen veroorzaakt door de duur van de bestaande congestie in de sinus cavernosus, de oogkas en het veneuze systeem van de hersenen, a. carotis interna

• atrofie van retrobulbair weefsel;
• bloeding in het retrobulbaire weefsel;
• hoornvlieszweren;
• vertroebeling van de doorzichtige media van het oog;
• panoftalmitis;
• tromboflebitis van de aderen van de oogkas en acuut glaucoom;
• oogzenuwatrofie en blindheid;
• bloedingen uit de bloedvaten van de oogbol, bloedneuzen;
• atrofie van aangrenzende gebieden met botweefsel;
• complicaties die afhankelijk zijn van de verstoring van de hersencirculatie (psychose, dementie, enz.).

Symptomen die niet door de fistel zelf worden veroorzaakt, maar door de oorzaken die tot het ontstaan ervan hebben geleid:

• schade aan de oogzenuw;
• schade aan de oculomotorische zenuwen;
• letsel aan de nervus trigeminus;
• algemene cerebrale symptomen die verband houden met de gevolgen van een schedel- of hersentrauma.

In het klinische beeld van een carotis-caverneuze fistel worden 3 periodes onderscheiden:

1. Acuut (er ontstaat een fistel en de belangrijkste symptomen treden op).
2. Compensatieperiode (de toename van de symptomen stopt en ze ondergaan gedeeltelijk een omgekeerde ontwikkeling).
3. De periode van sub- en decompensatie (er is een langzame of snelle toename van verschijnselen die kunnen leiden tot verlies van het gezichtsvermogen, fatale bloedingen, cerebrale circulatiestoornissen en psychische stoornissen),

Directe carotis-caverneuze anastomose

Dit type treedt op in 70-90% van de gevallen en is een directe verbinding tussen de halsslagader en de sinus cavernosus met een hoge bloedstroomsnelheid als gevolg van een defect in de wand van het intracaverneuze deel van de halsslagader en als gevolg van de volgende redenen.

• Trauma (75% van de gevallen): Een schedelbasisfractuur kan leiden tot een ruptuur in het intracaverneuze deel van de inwendige halsslagader, met een plotselinge en dramatische ontwikkeling van symptomen en tekenen.
• Spontane ruptuur van een intracaverneus carotis-aneurysma of atherosclerotische plaque. De risicogroep zijn hypertensieve postmenopauzale vrouwen. De bloedstroomsnelheid bij spontane anastomose is lager dan bij traumatische anastomose en de symptomen zijn minder uitgesproken.

Symptomen van een directe carotis-caverneuze fistel

De verschijnselen kunnen dagen of weken na een hoofdletsel optreden, waarbij de klassieke triade wordt gevolgd: pulserende exophthalmos, conjunctivale chemosis en tinnitus.

De symptomen verschijnen meestal aan de kant van de anastomose, maar kunnen ook bilateraal en zelfs contralateraal zijn vanwege de verbinding tussen de bloedstromen van beide caverneuze sinussen door de middellijn.

1. veranderingen van het voorste oogsegment
   • Ptosis en chemosis.
   • Pulserende exophthalmus met ruis en flutter, die verdwijnen wanneer de ipsilaterale halsslagader wordt samengedrukt. Er kan ook sprake zijn van tinnitus.
   • Verhoogde intraoculaire druk als gevolg van verhoogde druk in de episclerale aderen en congestie in de oogkas.
   • Ischemie van het voorste oogsegment manifesteert zich door oedeem van het hoornvliesepitheel, de aanwezigheid van cellen en flair in het vocht, atrofie van de iris, de ontwikkeling van staar en rubeosis van de iris.
2. Oftalmoplegie wordt in 60-70% van de gevallen waargenomen als gevolg van schade aan de nervus oculomotorius tijdens trauma, een intracaverneus aneurysma van de carotisslagader of de anastomose zelf. De nervus VI is het vaakst aangedaan vanwege zijn vrije ligging in de sinus cavernosus. De nervus III en nervus IV bevinden zich in de laterale wand van de sinus en raken minder vaak beschadigd. Met bloed doordrenkte en oedeem gevormde extraoculaire spieren dragen ook bij aan beperkte mobiliteit; c) congestie van de papil, verwijde aderen en intraretinale bloedingen zijn zichtbaar op de fundus als gevolg van veneuze stase en verminderde bloedstroom in het netvlies. Preretinale bloedingen en glasvochtbloedingen zijn zeldzaam.

Speciale onderzoeksmethoden. CT en MRI tonen een uitstekende vena orbita superior en diffuse verdikking van de extraoculaire spieren. Nauwkeurige diagnostiek is gebaseerd op angiografie met geïsoleerde injectie van contrastmiddel in de arteria carotis interna en externa en in het spinale bloedstroomsysteem.

De prognose is slecht: 90% van de patiënten ervaart aanzienlijk gezichtsverlies.

• Er kan onmiddellijk verlies van het gezichtsvermogen optreden als de oogzenuw beschadigd is op het moment van het letsel;
• Vertraagd gezichtsverlies kan optreden vanwege verschillende complicaties: blootstellingskeratopathie, secundair glaucoom, occlusie van de centrale netvliesader, ischemie van het voorste oogsegment of ischemische neuropathie.

Behandeling van een directe carotis-caverneuze fistel

In de meeste gevallen is een carotis-cavernosus fistel niet levensbedreigend. Het oog wordt het zwaarst getroffen. Chirurgische interventie is geïndiceerd als de fistel niet spontaan sluit als gevolg van sinus cavernosus trombose. Posttraumatische fistels sluiten minder vaak dan spontaan ontstane fistels vanwege de hogere bloedstroomsnelheid.

1. Indicaties: secundair glaucoom, diplopie, ondraaglijk lawaai of hoofdpijn, ernstige exophthalmus met keratopathie en ischemie van het voorste oogsegment.
2. Interventionele radiologie: gebruik van een tijdelijke ballon om het foramen af te sluiten. De ballon wordt in de sinus cavernosus ingebracht via het foramen in de arteria carotis interna (arteriële route) of via de sinus petrosus inferior of de vena occipitale superior (veneuze route).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirecte carotis-caverneuze fistel

Bij een indirecte carotis-caverneuze fistel (durale shunt) is het intracaverneuze deel van de arteria carotis interna intact. Arterieel bloed stroomt de sinus cavernosus indirect binnen, maar via de meningeale takken van de arteria carotis interna en arteria carotis externa. Door de zwakke bloedstroom komen klinische symptomen minder vaak tot uiting dan bij een directe fistel, waardoor de aandoening mogelijk onjuist wordt beoordeeld of helemaal niet wordt opgemerkt.

Soorten indirecte carotis-caverneuze fistel

• Tussen de meningeale takken van de binnenste halsslagader en de sinus cavernosus.
• Tussen de meningeale takken van de arteria carotis externa en de sinus cavernosus.
• Tussen de meningeale takken van beide halsslagaders (uitwendige en inwendige) en de sinus cavernosus.

Oorzaken van een indirecte carotis-caverneuze fistel

• een aangeboren ontwikkelingsafwijking waarbij het optreden van symptomen gepaard gaat met intracraniële vasculaire trombose;
• spontane breuk die kan optreden bij een klein trauma of stress, vooral bij hypertensieve patiënten.

Het uit zich in een geleidelijke roodheid van één of beide ogen, doordat de bindvliesvaten te vol raken met bloed.

Symptomen van indirecte carotis-caverneuze anastomose

• Verwijde conjunctivale en episclerale vaten.
• Verhoogde pulsatie van de oogbol, het beste zichtbaar met applanatietonometrie.
• Verhoogde intraoculaire druk.
• Lichte exophthalmus, meestal gepaard gaand met een zacht geruis.
• Oftalmoplegie, meestal veroorzaakt door verlamming van het zesde paar hersenzenuwen.
• Het fundusbeeld kan normaal zijn of gekenmerkt worden door matige veneuze verwijding.

De differentiële diagnose omvat chronische conjunctivitis, schildklieraandoeningen, glaucoom met andere oorzaken en arterioveneuze afwijkingen van de orbita-ontwikkeling, die een vergelijkbaar beeld kunnen vertonen als dural shunts.

De behandeling bestaat uit het gebruik van 'interventionele radiologie' om de voedende bloedvaten af te sluiten, maar sommige patiënten herstellen spontaan.

Behandeling van een carotis-caverneuze fistel

Destructieve interventies:

• afbinden van de halsslagaders, bovenste oogader;
• uitsluiting van de inwendige halsslagader boven en onder het niveau van de anastomose: vastklemmen in de schedelholte en afbinden in de hals;
• aanbrengen van clips op de inwendige halsslagader met daaropvolgende embolisatie van de anastomose;
• directe ingrepen op de anastomose (sinustamponade of het aanbrengen van clips op de anastomose).

Reconstructieve interventies:

• Brooks' anastomose-embolisatie;
• occlusie van de anastomose met een ballonkatheter volgens de F. Sorbtsiya-methode;
• embolisatie met behulp van spoelen
• embolisatie met spinale emboliserende composieten;
• embolisatie (spiraalvormige embolisatiemengsels).

Wat is de prognose bij een carotis-caverneuze verbinding?

Carotis-caverneuze fistel heeft een relatief ongunstige prognose. Slechts in 5-10% van de gevallen herstelt een spontane fisteltrombose, 10-15% van de patiënten overlijdt aan intracraniële en nasale bloedingen en 50-60% raakt invalide door verlies van gezichtsvermogen en psychische stoornissen.