Bloedarmoede door ijzertekort

IJzertekort is de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede en wordt meestal veroorzaakt door bloedverlies. IJzertekort heeft meestal aspecifieke symptomen.

Rode bloedcellen zijn meestal microcytair en hypochroom, en de ijzervoorraad is verminderd, wat blijkt uit lage serumferritine- en ijzerwaarden in combinatie met hoge serumtransferrinewaarden. Bij de diagnose ijzergebreksanemie wordt bloedverlies verondersteld. De behandeling is gericht op het herstellen van de ijzervoorraad en het behandelen van bloedverlies.

IJzer in het lichaam wordt verdeeld in het actieve metabolisme en de ijzervoorraad. De totale ijzervoorraad in het lichaam bedraagt ongeveer 3,5 gram bij gezonde mannen en 2,5 gram bij vrouwen; de verschillen hangen samen met lichaamsgrootte, lagere androgeenspiegels en een onvoldoende ijzervoorraad bij vrouwen als gevolg van ijzerverlies tijdens de menstruatie en zwangerschap. IJzer wordt in het menselijk lichaam als volgt verdeeld: hemoglobine - 2100 mg, myoglobine - 200 mg, weefselenzymen (heem en non-heem) - 150 mg, ijzertransportsysteem - 3 mg. IJzervoorraden worden in cellen en plasma aangetroffen als ferritine (700 mg) en in cellen als hemosiderine (300 mg).

IJzeropname vindt plaats in het duodenum en het bovenste deel van de jejunum. De ijzeropname wordt bepaald door het type ijzermolecuul en de bestanddelen van het ingenomen voedsel. De ijzeropname is optimaal wanneer het voedsel ijzer bevat in de vorm van heem (vlees). Niet-heemijzer moet de ijzerstatus verlagen en via maagsap uit voedselcomponenten vrijkomen. De opname van niet-heemijzer wordt verminderd door andere voedselcomponenten (bijv. theetannines, zemelen) en sommige antibiotica (bijv. tetracycline). Ascorbinezuur is het enige bestanddeel van normale voeding dat de opname van niet-heemijzer verhoogt.

De gemiddelde voeding bevat 6 mg elementair ijzer per kcal voedsel, wat zorgt voor een adequate ijzerhomeostase. Van de 15 mg ijzer die via de voeding wordt geconsumeerd, wordt slechts 1 mg opgenomen door volwassenen, wat ongeveer overeenkomt met het dagelijkse ijzerverlies door afschilfering van huid- en darmcellen. Bij ijzertekort neemt de absorptie toe, en hoewel de precieze mechanismen onbekend zijn, neemt de absorptie toe tot 6 mg per dag totdat de voorraad is aangevuld. Kinderen hebben een hogere ijzerbehoefte dan volwassenen en de absorptie is hoger om deze behoefte te compenseren.

IJzer uit de darmslijmvliescellen wordt overgebracht naar transferrine, een ijzertransporteiwit dat door de lever wordt aangemaakt. Transferrine kan ijzer transporteren van cellen (darmen, macrofagen) naar specifieke receptoren op erytroblasten, placentacellen en levercellen. Om heem te synthetiseren, transporteert transferrine ijzer naar de mitochondriën van de erytroblasten, waar het ijzer wordt opgenomen in protoporfyrine, dat dit laatste omzet in heem. Transferrine (de halfwaardetijd in bloedplasma is 8 dagen) wordt vervolgens vrijgegeven voor hergebruik. De transferrinesynthese neemt toe bij ijzertekort, maar neemt af bij alle soorten chronische ziekten.

IJzer dat niet voor erytropoëse wordt gebruikt, wordt door transferrine getransporteerd naar een opslagreservoir, dat in twee vormen voorkomt. De belangrijkste is ferritine (een heterogene groep eiwitten rond een ijzerkern), een oplosbare en actieve fractie die zich bevindt in de lever (in hepatocyten), het beenmerg, de milt (in macrofagen), erytrocyten en plasma. IJzer opgeslagen in ferritine is direct beschikbaar voor gebruik door het lichaam. De serumconcentratie van ferritine is gerelateerd aan de opslag (1 ng/ml = 8 mg ijzer in het opslagreservoir). Het tweede ijzeropslagreservoir in het lichaam is hemosiderine, dat relatief onoplosbaar is en zich voornamelijk concentreert in de lever (in Kupffer-cellen) en het beenmerg (in macrofagen).

Omdat de ijzeropname beperkt is, bewaart en hergebruikt het lichaam het. Transferrine bindt en hergebruikt beschikbaar ijzer uit oude rode bloedcellen die door mononucleaire cellen worden gefagocyteerd. Dit mechanisme voorziet in ongeveer 97% van de dagelijkse ijzerbehoefte (ongeveer 25 mg ijzer). Met de leeftijd neemt de ijzervoorraad in het lichaam toe doordat de eliminatie ervan vertraagt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken van ijzertekortbloedarmoede

Omdat ijzer slecht wordt opgenomen, nemen de meeste mensen slechts genoeg ijzer op om in hun dagelijkse behoefte te voorzien. Zelfs kleine verliezen, een verhoogde behoefte of een verminderde inname leiden dus tot ijzertekort.

Bloedverlies is de meest voorkomende oorzaak van ijzertekort. Bij mannen is de bron van de bloeding meestal verborgen en bevindt deze zich meestal in het maag-darmkanaal. Bij vrouwen vóór de menopauze is menstruatiebloedverlies de meest voorkomende oorzaak van ijzertekort (gemiddeld 0,5 mg ijzer per dag). Een andere mogelijke oorzaak van bloedverlies bij zowel mannen als vrouwen is chronische intravasculaire hemolyse, wanneer de hoeveelheid ijzer die tijdens hemolyse vrijkomt de haptoglobinebindende capaciteit overschrijdt. Vitamine C-tekort kan bijdragen aan ijzergebreksanemie door verhoogde capillaire fragiliteit, hemolyse en bloedingen.

Een verhoogde ijzerbehoefte kan ook bijdragen aan ijzertekort. Vanaf de leeftijd van twee jaar tot de adolescentie heeft het lichaam een grote hoeveelheid ijzer nodig voor een snelle groei, en het ijzer dat via de voeding wordt aangevoerd, is vaak onvoldoende. Tijdens de zwangerschap verhoogt de ijzerinname van de foetus de ijzerbehoefte van de moeder (gemiddeld 0,5 tot 0,8 mg per dag - zie ook 'Bloedarmoede tijdens de zwangerschap'), ondanks het uitblijven van de menstruatie. Ook tijdens het geven van borstvoeding neemt de ijzerbehoefte toe (gemiddeld 0,4 mg per dag).

Verminderde ijzeropname kan het gevolg zijn van gastrectomie en malabsorptiesyndroom in de bovenste dunne darm. In zeldzame gevallen wordt de absorptie verminderd door inname van niet-eetbare producten (klei, zetmeel, ijs).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen van ijzertekortanemie

Het tekort ontwikkelt zich in fasen. In het eerste stadium overtreft de ijzerconsumptie de inname, wat leidt tot een progressief tekort aan ijzerreserves in het beenmerg. Naarmate de reserve afneemt, neemt de ijzeropname via de voeding toe ter compensatie. In de volgende fasen is het tekort zo ernstig dat de aanmaak van rode bloedcellen verstoord raakt. Uiteindelijk ontwikkelt zich bloedarmoede met de bijbehorende symptomen en verschijnselen.

Ernstig en langdurig ijzertekort kan leiden tot een disfunctie van ijzerhoudende cellulaire enzymen. Deze disfunctie kan bijdragen aan zwakte en verlies van vitaliteit, los van de bloedarmoede zelf.

Naast de gebruikelijke verschijnselen van bloedarmoede kan ernstig ijzertekort enkele ongewone symptomen veroorzaken. Patiënten kunnen bijvoorbeeld trek hebben in oneetbare voorwerpen (bijvoorbeeld ijs, aarde, verf). Andere symptomen van ernstig ijzertekort zijn onder andere glossitis, cheilose, holle nagels (koilonychia) en, in zeldzame gevallen, dysfagie als gevolg van het crico-oesofageale membraan.

Diagnose van ijzergebreksanemie

IJzergebreksanemie wordt vermoed bij patiënten met chronisch bloedverlies of microcytaire anemie, vooral bij een verstoorde eetlust. Bij dergelijke patiënten dient een volledig bloedbeeld te worden uitgevoerd en moeten het serumijzer, de ijzerbindende capaciteit en het serumferritine worden bepaald.

IJzer en ijzerbindend vermogen (of transferrine) worden meestal samen gemeten omdat hun relatie belangrijk is. Er zijn verschillende testen, waarbij het normale bereik afhankelijk is van de gebruikte test. Normaal gesproken bedraagt het normale serumijzergehalte 75 tot 150 mcg/dl (13 tot 27 μmol/l) bij mannen en 60 tot 140 mcg/dl (11 tot 25 μmol/l) bij vrouwen; het totale ijzerbindend vermogen is 250 tot 450 mcg/dl (45 tot 81 μmol/l). De serumijzerconcentraties zijn laag bij ijzertekort en veel chronische ziekten, en hoog bij hemolytische ziekten en ijzerstapelingssyndromen. Patiënten die oraal ijzer gebruiken, kunnen ondanks ijzertekort normale serumijzerwaarden hebben. In dat geval moet de ijzerinname 24 tot 48 uur worden gestaakt voor evaluatie. Het ijzerbindend vermogen neemt toe bij ijzertekort.

De serumferritineconcentratie is nauw verbonden met de totale ijzervoorraad. De normale waarden in de meeste laboratoria liggen tussen 30 en 300 ng/ml, met een gemiddelde van 88 ng/ml bij mannen en 49 ng/ml bij vrouwen. Lage concentraties (< 12 ng/ml) zijn kenmerkend voor ijzertekort. De ferritinespiegel kan echter stijgen bij leverschade (bijv. hepatitis) en bij sommige tumoren (met name acute leukemie, de ziekte van Hodgkin en gastro-intestinale tumoren).

De serumtransferrinereceptor weerspiegelt de hoeveelheid erytrocytprecursoren die in staat zijn tot actieve proliferatie; de indicator is gevoelig en specifiek. De normale waarden liggen tussen 3,0 en 8,5 μg/ml. De indicator stijgt in de vroege stadia van ijzertekort en bij een verhoogde erytropoëse.

Het meest gevoelige en specifieke criterium voor ijzerdeficiënte erytropoëse is de afwezigheid van ijzervoorraden in het beenmerg, hoewel beenmergaspiratie voor dit doel zelden wordt uitgevoerd.

Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen ijzergebreksanemie en andere microcytaire anemieën.

Als de uitgevoerde tests ijzertekort bij een patiënt met microcytaire anemie uitsluiten, wordt rekening gehouden met de mogelijkheid van chronische bloedarmoede, structurele hemoglobineafwijkingen en erfelijke rode bloedcelmembraanopathie. Klinische kenmerken, hemoglobinetests (bijv. hemoglobine-elektroforese en HbA2) en genetische tests (bijv. a-thalassemie) kunnen helpen bij het differentiëren van deze pathologieën.

Laboratoriumtests helpen bij het bepalen van het stadium van ijzergebreksanemie. Stadium 1 wordt gekenmerkt door een verminderde ijzervoorraad in het beenmerg; hemoglobine en serumijzer blijven normaal, maar de serumferritineconcentratie daalt met minder dan 20 ng/ml. Compensatoire toename van de ijzerabsorptie veroorzaakt een toename van de ijzerbindende capaciteit (transferrinespiegel). Stadium 2 wordt gekenmerkt door een verminderde erytropoëse. Hoewel de transferrinespiegel stijgt, nemen de serumijzerconcentratie en transferrinesaturatie af. De erytropoëse is verstoord wanneer het serumijzer met minder dan 50 μg/dl (< 9 μmol/l) en de transferrinesaturatie met minder dan 16% daalt. De serumferritinereceptorconcentratie neemt toe (> 8,5 mg/l). Stadium 3 wordt gekenmerkt door bloedarmoede met normale rode bloedcelaantallen en rode bloedcelindices. Stadium 4 wordt gekenmerkt door hypochromie en microcytose. In stadium 5 manifesteert ijzergebrek zich door veranderingen op weefselniveau, die zich uiten in overeenkomstige symptomen en klachten.

De diagnose ijzergebreksanemie vereist het vaststellen van de bron van de bloeding. Patiënten met een duidelijke bron van bloedverlies (bijvoorbeeld vrouwen met menorragie) hebben doorgaans geen verder onderzoek nodig. Bij mannen en postmenopauzale vrouwen is het bij afwezigheid van duidelijke tekenen van bloeding noodzakelijk om eerst het maag-darmkanaal te onderzoeken, aangezien bloedarmoede de enige manifestatie kan zijn van een verborgen maligne neoplasma op deze locatie. In zeldzame gevallen onderschatten patiënten de betekenis van chronische neus- of urogenitale bloedingen, waarmee rekening moet worden gehouden als de resultaten van het maag-darmonderzoek normaal zijn.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling van ijzergebreksanemie

IJzertherapie zonder dat de oorzaak van de bloedarmoede wordt vastgesteld, is een slechte aanpak. Zelfs bij milde bloedarmoede moet de bron van het bloedverlies worden onderzocht.

IJzerpreparaten worden gebruikt in de vorm van verschillende zouten van tweewaardig ijzer (ferrosulfaat, gluconaat, fumaraat) of driewaardig ijzersaccharide, oraal ingenomen 30 minuten vóór de maaltijd (voedsel en antacida verminderen de ijzerabsorptie). Een typische startdosis is 60 mg elementair ijzer (bijv. 325 mg ferrosulfaat) 1-2 keer per dag. Hogere doses worden niet geabsorbeerd, maar kunnen bijwerkingen veroorzaken, meestal constipatie. Ascorbinezuur in de vorm van tabletten (500 mg) of sinaasappelsap, in combinatie met ijzer, verhoogt de absorptie ervan zonder bijwerkingen voor de maag. Parenteraal ijzer heeft dezelfde therapeutische werkzaamheid als orale preparaten, maar kan bijwerkingen hebben zoals anafylactische shock, serumziekte, tromboflebitis en pijn. Het zijn reservemedicijnen voor patiënten die oraal ijzer niet verdragen of niet innemen, of voor patiënten die veel bloed verliezen als gevolg van vaatziekten, met name capillaire aandoeningen (bijv. congenitale hemorragische teleangiëctasieën). De dosis parenteraal ijzer wordt bepaald door een hematoloog. Orale of parenterale ijzertherapie dient gedurende 6 maanden of langer te worden voortgezet nadat de hemoglobinewaarden weer normaal zijn om de ijzervoorraad aan te vullen.

De effectiviteit van de behandeling wordt beoordeeld door middel van een reeks hemoglobinemetingen totdat het aantal rode bloedcellen is genormaliseerd. De hemoglobinestijging gedurende de eerste twee weken is onbeduidend, waarna de groei toeneemt met 0,7 tot 1 gram per week tot de bloedarmoede normaliseert. Bloedarmoede zou binnen twee maanden moeten normaliseren. Onvoldoende respons op de behandeling wijst op aanhoudende bloedingen, de aanwezigheid van een infectie of tumor, onvoldoende ijzerinname of, zeer zelden, malabsorptie bij orale inname van ijzer.