Inenting van tuberculose

Tuberculose is het belangrijkste probleem in de wereld, 24.000 mensen worden elke dag ziek en 7000 mensen sterven. De vaccinatie tegen tuberculose is opgenomen in het WHO Expanded Program on Immunization; het wordt uitgevoerd in meer dan 200 landen, meer dan 150 landen voeren het uit in de eerste dagen na de geboorte van het kind. 59 landen revaccineren. Een aantal ontwikkelde landen met een lage (10 per 100.000) incidentie van tuberculose (VS, Canada, Italië, Spanje, Duitsland) wordt alleen gevaccineerd in risicogroepen.

De incidentie van tuberculose in Rusland is toegenomen van 34 in 1991 tot 85,4 per 100.000 in 2002, in 2004-2007, het daalde licht en ligt in het bereik van 70-74 per 100.000. De incidentie van kinderen in de leeftijd van 0-14 jaar in de afgelopen jaren is weinig veranderd (14-15 per 100.000), onder al diegenen met tuberculose zijn ze 3-4%, en bij kinderen vaak is er een hyperdiagnose door de zogenaamde kleine vormen. De incidentie van kinderen en jongeren 15-17 jaar is hoger in 2007 was 18,69 per 100 000. Natuurlijk, in de voorwaarden van de Russische massale vaccinatie tegen tuberculose is nodig, alleen gevaccineerde kinderen op sociale risicogroepen en contacten, zoals het geval is in de Verenigde Staten, Duitsland en andere landen met een lage incidentie van tuberculose, is onaanvaardbaar voor onze aandoeningen, hoewel, rekening houdend met de frequentie van BCG osteitis, de inenting van vaccinatie in meer welvarende gebieden tot oudere leeftijd doet vermoeden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Indicaties voor vaccinatie tegen tuberculose

Vaccinatie wordt uitgevoerd door een praktisch gezond nieuwgeboren BCG-M-vaccin op de leeftijd van 3-7 dagen. Het BCG-vaccin wordt gebruikt bij pasgeborenen bij proefpersonen in de Russische Federatie met een incidentie van meer dan 80 per 100 duizend inwoners, en ook bij patiënten met tuberculose.

BCG-vaccins geregistreerd in Rusland

Vaccin	Inhoud	Dosering
BCG - levend gelyofiliseerd tuberculose vaccin, Microgen, Rusland	1 dosis - 0,05 mg in 0,1 ml oplosmiddel (0,5 - 1,5 miljoen levensvatbare cellen)	Ampullen 0,5 of 1,0 mg (10 of 20 doses), oplosmiddel - zoutoplossing ongeveer 1,0 of 2,0 ml
BCG-M - levend gelyofiliseerd tuberculose vaccin met een verminderd aantal microbiële cellen, Microgen, Rusland	1 inoculatiedosis - 0,025 mg in 0,1 ml oplosmiddel (0,5-0,75 haalbare cellen, dwz met een ondergrens, zoals BCG)	Ampullen van 0,5 mg vaccin (20 doses), oplosmiddel (0,9% natriumchloride-oplossing) 2,0 ml.

Pasgeborenen met contra-indicaties worden behandeld in de afdeling neonatale pathologie (fase 2), waar ze vóór ontslag moeten worden gevaccineerd, wat een hoog niveau van dekking zal waarborgen en het aantal kinderen dat in de kliniek wordt gevaccineerd zal verminderen. Kinderen die niet zijn gevaccineerd tijdens de pasgeborene moeten worden gevaccineerd binnen 1-6 maanden. Leven, kinderen ouder dan 2 maanden. Geënt met een negatief resultaat van de Mantoux-reactie.

Hervaccinatie wordt uitgevoerd door tuberculose-negatieve kinderen die niet zijn geïnfecteerd met tuberculose op de leeftijd van 7 en 14 jaar. Met de incidentie van tuberculose van minder dan 40 per 100 duizend inwoners, werd hervaccinatie tegen tuberculose na 14 jaar uitgevoerd door tuberculo-negatieve kinderen die niet op 7-jarige leeftijd waren gevaccineerd.

De ervaring van VA. Aksenova in de regio Moskou toonde de validiteit van hervaccinatie niet in 7, maar in 14 jaar. Vaccinatie van de pasgeborene leidt tot een lange (tot 10 jaar en meer) behoud van immuniteit met postvaccinale of infra-allergieën, gevolgd door de ontwikkeling van een meer uitgesproken gevoeligheid voor tuberculine. Uitstel van hervaccinatie tot de leeftijd van 14 verhoogt niet de incidentie van tuberculose bij kinderen en adolescenten in regio's met een bevredigende epidemiologische situatie. Weigering van hervaccinatie na 7 jaar vermindert het aantal en de ernst van positieve Mantoux-reacties, wat de detectie van infectie vergemakkelijkt, waardoor het aantal diagnostische fouten met 4 wordt verminderd.

Kenmerken van het vaccin tegen tuberculose

Het BCG-vaccin bevat zowel levende als stervende cellen bij de vervaardiging van cellen. In het BCG-M-vaccin is het aandeel levende cellen hoger, waardoor een lagere dosis een bevredigend resultaat en een minimum aan ongewenste reacties oplevert. Beide vaccins zijn afkomstig van de M. Bovis sub-stam - BCG-1 Russia, die met hoge immunogeniciteit een gemiddelde resterende virulentie heeft. Beide BCG-preparaten voldoen aan de WHO-vereisten. Opslag- en transportomstandigheden: de preparaten worden bewaard bij een temperatuur van maximaal 8 ° C. De houdbaarheid van de vaccins BCG-2 jaar, BCG-M-1 jaar.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Wijze van toediening van het vaccin tegen tuberculose en dosering

BCG- en BCG-M-vaccins worden intraveneus toegediend in een dosis van 0,1 ml, waarvoor de ampul wordt overgebracht met een steriele spuit met een lange naald. Het vaccin vormt een suspensie gedurende 1 minuut na 2-3 keer schudden, het wordt beschermd tegen licht (een cilinder van zwart papier) en wordt onmiddellijk verbruikt.

Vóór elke set wordt het vaccin 2-3 keer zorgvuldig met een injectiespuit gemengd. Voor één inoculatie wordt 0,2 ml (2 doses) verzameld door een steriele spuit, vervolgens wordt 0,1 ml van het vaccin via een naald in het wattenstaafje afgevoerd om de lucht te verdrijven en brengt de spuitplunjer op de gewenste kalibratie van 0,1 ml. Een enkele spuit kan aan slechts één kind worden toegediend. Het is verboden om spuiten en naalden te gebruiken met een verlopen houdbaarheid en naaldloze injectoren. Het vaccin wordt strikt intradermaal toegediend aan de rand van het bovenste en middelste derde deel van het buitenoppervlak van de linkerschouder na behandeling met 70% alcohol. Verbanden en behandeling van de plaats van toediening van het vaccin met jodium en andere ontsmettingsmiddelen zijn verboden.

De effectiviteit van vaccinatie tegen tuberculose

Mycobacterium BCG-1, te vermenigvuldigen in het lichaam van het transplantaat creëren langdurige immuniteit tegen tuberculose 6-8 weken na immunisatie, die bescherming tegen primaire gegeneraliseerde vorm van tuberculose, maar niet beschermd tegen de ziekte bij innig contact met bacillen en voorkomen van de ontwikkeling van secundaire tuberculose . Vaccinatie vermindert de infectie van contacten. De profylactische effectiviteit van vaccinatie van pasgeborenen is 70-85%, bijna volledig beschermend tegen verspreide tuberculose en tuberculeuze meningitis. 60-jaar follow-up van de hoog-risicogroep voor tuberculose (Indiase en de Amerikaanse Eskimo's) toonde 52% reductie in morbiditeit gevaccineerd voor de hele periode in vergelijking met placebo kregen (66 en 132 per 100 000 persoonsjaren). Meer geavanceerde vaccins worden ontwikkeld, waaronder van M. Hominis.

Contra-indicaties voor het gebruik van het vaccin tegen tuberculose

Contra-indicatie voor BCG-vaccinatie is prematuriteit (en foetale ondervoeding Grade 3-4) - geboortegewicht van minder dan 2500 Toepassing van BCG-M-vaccin is aanvaardbaar, omdat het gewicht van 2000 te vroeg geboren kinderen gevaccineerd met het herstel van de oorspronkelijke lichaamsgewicht - de dag voor ontslag van het ziekenhuis (afdeling van de derde fase). Bij pasgeborenen wordt de terugtrekking uit BCG gewoonlijk geassocieerd met een etterig-septische ziekte, hemolytische ziekte, ernstige CZS-laesies.

Contra-indicatie voor vaccinatie - de primaire immunodeficiëntie - er moet aan worden herinnerd dat andere kinderen in het gezin een gegeneraliseerde vorm van BCG hadden, of de dood door een onduidelijke oorzaak (waarschijnlijkheid van immunodeficiëntie). WGO beveelt vaccinatie van kinderen met hiv-geïnfecteerde moeders pas aan als ze weten wat hun hiv-status is (hoewel het deze praktijk aanbeveelt in regio's met een hoge tuberculose-infectie zonder identificatie van hiv-geïnfecteerde kinderen). Hoewel perinataal geïnfecteerde kinderen van HIV nog gedurende lange tijd immunocompetent blijven en het vaccinatieproces normaal is, is het mogelijk om gegeneraliseerde BCG-ita te ontwikkelen als ze AIDS ontwikkelen. Bovendien ontwikkelt zich tijdens de chemotherapie van HIV-geïnfecteerde kinderen "ontstekingsyndroom van immunologische reconstitutie" met meerdere granulomateuze foci in 15-25%.

Het is belangrijk om subjectieve benadering de terugkeer van pasgeborenen met BCG-vaccinatie te vermijden, en de tweede fase van de verpleging organiseren is bij niet-gevaccineerde kinderen (ze slechts 2-4%) werden geregistreerd merendeel van de ernstige vormen van tuberculose, en tot 70-80% van alle sterfgevallen.

Contra-indicaties voor hervaccinatie zijn:

1. Immunodeficiency states, malignant blood diseases and neoplasms. Bij de benoeming van immunosuppressiva en bestralingstherapie wordt het vaccin niet eerder dan 12 maanden gegeven. Na het einde van de behandeling.
2. Actieve of overgedragen tuberculose, infectie met mycobacteriën.
3. Positieve en twijfelachtige Mantoux-reactie met 2 TE PPD-L.
4. Gecompliceerde reacties op eerdere toediening van BCG-vaccin (keloïde littekens, lymfadenitis, enz.).

In aanwezigheid van acute of exacerbatie van een chronische ziekte, wordt de inenting uitgevoerd 1 maand na beëindiging. Bij contact met een besmettelijke patiënt worden vaccinaties uitgevoerd aan het einde van de quarantaineperiode (of de maximale incubatietijd).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Reactie op de introductie van het vaccin tegen tuberculose en complicaties

Reactie

Op de plaats van intradermale toediening van BCG en BCG-M ontwikkelt 5-10 mm groot infiltreren met een bundel in het centrum van pokken en soort korst, soms een klein blaasje of necrose met schaars sereuze afscheiding. Bij pasgeborenen verschijnt de reactie na 4-6 weken; na hervaccinatie is het soms al in de 1e week. De omgekeerde ontwikkeling vindt plaats binnen 2-4 maanden, soms meer, in 90-95% van het geënte blijft een zoom van 3-10 mm.

Complicaties

Complicaties zijn onderverdeeld in 4 categorieën:

1. Lokale laesies (subcutane infiltraten, koude abcessen, zweren) en regionale lymfadenitis.
2. Persistente en verspreide BCG-infectie zonder dodelijke afloop (lupus, osteitis, enz.).
3. Verspreide BCG-infectie, gegeneraliseerde letale uitkomst, die wordt waargenomen met aangeboren immunodeficiëntie.
4. Post-BCG-syndroom (manifestaties van een ziekte die ontstond kort na BCG-vaccinatie, voornamelijk met een allergische aard: erythema nodosum, ringvormig granuloom, huiduitslag, enz.).

Van alle post-vaccinatiecomplicaties in Rusland is het grootste deel geassocieerd met BCG, hun aantal is ongeveer 300 gevallen per jaar (0,05-0,08% geënt).

De daling van de indicator in vergelijking met 1995 vond plaats tegen de achtergrond van de invoering van een nieuwe registratiemethode, zoals blijkt uit een toename van het aantal complicaties in 1998-2000.

Bij kinderen met plaatselijke complicaties, gevaccineerd met BCG is 3 keer meer dan gevaccineerd met BCG-M, waarbij hoe groter de reactogeniciteit van de eerste aangeeft (hoewel nauwkeurige gegevens over het percentage gevaccineerde verschillende vaccins) dat diende als basis voor de overgang naar het gebruik van BCG-M voor vaccinatie pasgeborenen.

De incidentie van complicaties per 100.000 in 1995 en 2002-2003.

Complicatie	Vaccinatie		Revaktsinatsiya
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymphadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltratie	2.0	0.2	1.1	0.3
Koud abces	7.8	7.3	3.9	3.2
Zweer	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloïde, litteken	0.2	0.1	0.6	0.2
Osteitis	0.1	3.2	-	-
Gegeneraliseerde BCG-it	-	0.2	-	-
Alle	30,9	28.1	10.9	6.1

Slechts 68% van de kinderen met complicaties van de primaire gevaccineerde dieren werden ingeënt in het kraamkliniek, 15% in de polikliniek, hoewel slechts 3% van de kinderen daar werd gevaccineerd. Het is duidelijk dat dit te wijten is aan minder ervaring met intradermale injecties bij verpleegkundigen van poliklinieken; Het risico op complicaties bij speciaal opgeleid personeel is vier keer lager dan dat van degenen die geen training hebben gevolgd. Een onevenredig groot aantal kinderen met complicaties gevaccineerd in de polikliniek dicteert de noodzaak van een maximale dekking van kinderen met vaccinatie voor ontslag uit het kraamkliniek of in de neonatale zorgeenheid.

[26], [27], [28], [29], [30]

Klinische vormen van complicaties na de vaccinatie

Een maagzweer is een defect in de huid en het onderhuidse weefsel op de plaats van toediening van een vaccin van 10-30 mm, de randen zijn geknepen. Zweren zelden (2,7%) worden als een ernstige complicatie beschouwd. Vaker worden zweren gemeld tijdens hervaccinatie, BCG-M veroorzaakt bijna geen zweren.

Infiltreer grootte van 15-30 mm of meer, in het midden ervan kan ulceratie zijn, vaak met een toename van regionale lymfeklieren. En deze complicatie wordt zelden geregistreerd (1,5%), elk derde kind met een infiltraat werd gevaccineerd in de polikliniek.

Koud abces (scrofulodermie) is een pijnloze formatie met fluctuaties zonder de huid te veranderen, vaak met een toename van axillaire lymfeklieren, zelden met fistels. In niet-verpleegkundige vorm, 76% waren kinderen jonger dan 1 jaar, 16% - 5-7 jaar, 8% - 13-14 jaar. Slechts 60% van de zuigelingen werden ingeënt in het kraamkliniek, 40% in de polikliniek.

Lymfadenitis - voornamelijk bij jonge kinderen. De vergroting van de lymfeklieren is pijnloos, meer dan 10 mm (slechts 15 mm wordt in het buitenland in aanmerking genomen); een afmeting van 20-40 mm werd waargenomen bij 17% van de kinderen. Hun consistentie was eerst zacht, later zwaarder. De huid erboven is niet veranderd of roze van kleur. Het proces kan gepaard gaan met een casus met het uiteenvallen van de massa's naar buiten en de vorming van een fistel. 80% Kinderen werden ingeënt in het kraamkliniek, 10% in de polikliniek, 2,4% in het ziekenhuis en 4% in de school. Het aandeel gevaccineerd BCG-vaccin - 84% - was significant hoger dan bij kinderen met infiltraten en abcessen. Lokalisatie: in 87% - linkszijdige axillaire, 5% - over -, zelden - subclaviumknopen aan de linkerkant, in cervicale en rechter oksel.

Fistels van lymfadenitis werden alleen waargenomen bij kinderen jonger dan 1 jaar na vaccinatie. 90% van de kinderen wordt ingeënt in het kraamkliniek, 10% - in het polikliniek, BCG-vaccin - 90%.

Keloid litteken is een tumor-achtige formatie op de plaats van toediening van het vaccin, die stijgt boven het niveau van de huid. In tegenstelling litteken het normale verloop van het proces van het vaccin, keloid kraakbeen dichtheid consistent met goede zichtbare haarvaten en gladde, glanzende oppervlak van lichtroze, roze met een blauwachtige tint tot bruin; soms gepaard met jeuk. Ze zijn goed voor 1,5% van het totale aantal complicaties, 3/4 van hen na de 2e en slechts 1/4 - na de 1e hervaccinatie.

Ostestheses zijn geïsoleerde haarden in het botweefsel, vaak gelegen in het dijbeen, de humerus, het borstbeen en de ribben.

Hoewel het aantonen van de connectie van osteïtis met BCG noodzakelijk is om een mycobacteriëncultuur te verkrijgen en te typeren. Orde van het ministerie van Volksgezondheid en SD RF №109 van 21 maart 2003 bepaald dat "als het onmogelijk is om de ziekteverwekker M. Bovis BCG, een diagnose van post-vaccinatie complicaties ingesteld op basis van uitgebreid onderzoek (klinische, radiologische, laboratorium) te controleren." Bruikbaar criterium redelijkerwijs kan aannemen dat de etiologie van post-vaccinatie bot proces is de beperkte laesie bij een kind in de leeftijd van 6 maanden. Tot 1-2 jaar, zonder andere tuberculeuze laesies. Deze aanpak is gerechtvaardigd omdat tuberculose-infectie in deze ontwikkeling gaat gepaard met gegeneraliseerde leeftijd en / of vormen van longziekte, botziekte en dus, als er meerdere karakter (Spina ventosa). Tot voor kort werden in Rusland veel gevallen van BCG-osteitis geregistreerd als bottuberculose, waardoor ze gratis konden worden behandeld; zodat de boodschap van de 132 gevallen van ostitis 7 jaar moet worden vergeleken met het aantal gevallen van "geïsoleerde tuberculose van botten" bij kinderen 1-2 jaar. De noodzaak voor de diagnose van het bot tuberculose in plaats van BCG ostitis verdwenen in verband met de publicatie van de Orde van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie gedateerd 21. 03.2003 №109, wat leidde het meest waarschijnlijk toenemen in de registratie-ostitis BCG, waarvan het aandeel van alle complicaties bereikt 10%.

Voor 2002-03 jaar. Er werden 63 gevallen van osteïtis geregistreerd, in dezelfde periode 163 gevallen van geïsoleerde bottuberculose bij kinderen jonger dan 2 jaar, i.е. In totaal kunnen we praten over 226 gevallen. Gedurende deze jaren werden 2,7 miljoen pasgeborenen gevaccineerd, zodat bij een telling van het aantal gevaccineerde primairen de frequentie 9,7 per 100.000 was.

Volgens buitenlandse bronnen, osteïtis frequentie en niet-dodelijke vorm van verspreide na BCG-vaccinatie heeft een zeer breed scala, volgens de WHO - 1: 3 000-1: 100000000 staten en kleiner bereik - 0,37-1,28 1 Mill. . Gevaccineerd. Onze gegevens over de frequentie van osteites zijn alleen vergelijkbaar met gegevens die in Zweden zijn gepubliceerd (1,2-19,0 per 100.000 gevaccineerd), Tsjechisch (3,7) en Finland (6,4-36,9), die diende als basis voor de afschaffing van de BCG-vaccinatie daar; in Chili, met een osteitisratio van 3,2 per 100.000, werd de vaccinatie van pasgeborenen niet gestaakt.

Gevallen van osteitis werden opgemerkt, voornamelijk bij kinderen jonger dan 1 jaar. De meeste kinderen zijn in het ziekenhuis gevaccineerd (98%). BCG ontving 85% van de patiënten met BCG en 15% met BCG-M. 94% van de kinderen vereiste een chirurgische behandeling.

Immunologische studie (Instituut voor Immunologie en SD RF) 9 kinderen met ostitis chronische granulomateuze ziekte (CGD) werd ontdekt bij 1 kind, gebrek aan productie van interferon-γ - op de 4 kinderen. De andere kinderen waren minder uitgesproken verstoring van de interferon-gamma-systeem: Belemmeringen, verminderde activiteit van de receptor, de IL-12 receptor gebrek en tekort aan oppervlakte die betrokken zijn bij de respons op PHA. Het is bekend dat deze defecten worden gedetecteerd met gegeneraliseerde complicaties van BCG en hun dragers zijn zeer gevoelig voor mycobacteriële infecties. Daarom is er geen reden om deze complicaties met defecten vaccinatie technieken associëren met registratie neonatale vaccinatie tegen tuberculose en hepatitis B, en, vooral met vaccin kwaliteit (osteitis sporadische gevallen doen zich voor, en wanneer het gebruik van verschillende vaccin percelen).

Gegeneraliseerde BCG-het is de meest ernstige complicatie van BCG-vaccinatie, die optreedt bij pasgeborenen met defecten in cellulaire immuniteit. Buitenlandse auteurs geven de frequentie van gegeneraliseerd BCG-ita - 0,06 - 1,56 per 1 miljoen gevaccineerd.

Gedurende 6 jaar in Rusland waren er 4 van dergelijke complicaties (0,2% van het totale aantal). Gedurende deze periode kregen ongeveer 8 miljoen pasgeboren baby's primaire vaccinatie, dus de frequentie van gegeneraliseerde BCG-het was ongeveer 1 per 1 miljoen vaccinaties.

Meestal worden kinderen gediagnosticeerd met HBB, minder vaak met hyper IgM-syndroom, totaal gecombineerd immunologisch falen (1 kind heeft met succes beenmergtransplantatie ondergaan). Jongens waren goed voor 89%, wat natuurlijk is, omdat chronische granulomateuze ziekte X-gebonden erfelijkheid heeft. Alle kinderen waren jonger dan 1 jaar. Kinderen werden het vaakst gevaccineerd in het ziekenhuis met BCG- of BCG-M-vaccins.

De mogelijke interactie van BCG- en hepatitis B-vaccins met introductie in de neonatale periode werd gedurende een aantal jaren besproken. De meeste deskundigen, op basis van binnenlandse en buitenlandse gegevens, verwierpen de mogelijkheid van een ongunstig resultaat van een dergelijke combinatie, die niet wordt ondersteund door feiten. Deze bepaling is vastgesteld bij Order No. 673 van 30 oktober 2007.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]