Inhalatie-anesthetica

Algemene anesthesie wordt gedefinieerd als door geneesmiddelen geïnduceerde reversibele CZS-depressie, wat leidt tot een gebrek aan respons van het lichaam op externe stimuli.

De geschiedenis van het gebruik van inhalatie-anesthetica als middel voor algemene anesthesie begon met een openbare demonstratie in 1846 van de eerste etherische anesthesie. In de jaren 1940 werden distikstofoxide (Wells, 1844) en chloroform (Simpson, 1847) in de praktijk geïntroduceerd. Deze inhalatie-anesthetica werden gebruikt tot het midden van de jaren 50 van de 20e eeuw.

In 1951 werd halothaan gesynthetiseerd, dat begon te worden gebruikt in de verdovingspraktijk van veel landen, inclusief. En in het huiselijke. Op ongeveer dezelfde periode werd verkregen methoxyfluraan, maar als gevolg van te hoge oplosbaarheid in het bloed en weefsels, het induceren van een langzame, continue PM eliminatie en nefrotoxiciteit heeft momenteel historische waarde. Hepatotoxiciteit halothaan gedwongen om de zoektocht naar nieuwe halogeen bevattende anesthetica, die in 70 jaar heeft geleid tot de oprichting van drie drugs te gaan: enfluraan, isofluraan en sevofluraan. De laatste was, ondanks de hoge kosten, verspreid vanwege de lage oplosbaarheid in weefsels en aangename geur, goede verdraagbaarheid en snelle inductie. En tenslotte, de laatste van deze groep van drugs - desfluraan werd geïntroduceerd in de klinische praktijk in 1993, desflurane heeft een nog lagere oplosbaarheid in weefsels dan sevofluraan, en dus biedt een uitstekende controle over het onderhoud van de anesthesie. In vergelijking met andere anesthetica in deze groep heeft desfluraan de snelste uitweg uit de anesthesie.

Onlangs, al aan het einde van de 20ste eeuw, omvatte een verdovingspraktijk een nieuw gasvormig anestheticum - xenon. Dit inerte gas is een natuurlijk bestanddeel van de zware luchtfractie (voor elke 1000 m3 lucht is er 86 cm3 xenon). Het gebruik van xenon in de geneeskunde was tot voor kort beperkt tot het gebied van klinische fysiologie. Radioactieve isotopen 127Xe en 111Xe werden gebruikt om ziekten van de ademhalingsorganen, de bloedcirculatie en de bloedstroom van organen te diagnosticeren. De verdovende eigenschappen van xenon werden voorspeld (1941) en bevestigd (1946) door N.V. Lazarev. Het eerste gebruik van xenon in de kliniek dateert van 1951 (S. Cullen en E. Gross). In Rusland wordt het gebruik van xenon en de verdere studie ervan als middel voor anesthesie geassocieerd met de namen van L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962) en later N.E. Burov. De monografie van N.E. Burov (samen met VN Potapov en GA Makeev) "Xenon in anesthesiologie" (klinisch en experimenteel onderzoek), gepubliceerd in 2000, is de eerste in de mondiale anesthesiepraktijk.

Momenteel worden inhalatie-anesthetica voornamelijk gebruikt tijdens de periode van onderhoud van anesthesie. Ten behoeve van inleidende anesthesie worden inhalatie-anesthetica alleen bij kinderen gebruikt. Vandaag in het arsenaal van de anesthesist twee gasvormige inhalatieverdovingsmiddel - distikstofoxide en xenon en vijf vloeibare stoffen - halothaan, isofluraan, enfluraan, sevofluraan en desfluraan. Cyclopropaan, trichloorethyleen, methoxyfluraan en ether worden niet gebruikt in de klinische praktijk van de meeste landen. Diethylether wordt nog steeds gebruikt in geselecteerde kleine ziekenhuizen in de Russische Federatie. Percentage verschillende werkwijzen gebruikelijk in moderne anesthesie Anesthesiology tot 75% van het totale anesthesie, de resterende 25% zijn verschillende uitvoeringsvormen van plaatselijke verdoving. Inhalatiemethoden voor algemene anesthesie domineren. In / in methoden van algemene anesthesie zijn ongeveer 20-25%.

Geïnhaleerde anesthetica in de moderne anesthesiologie worden niet alleen gebruikt als geneesmiddelen voor mononarcose, maar ook als componenten van een algemene gebalanceerde anesthesie. Het hele idee - om kleine doses medicijnen te gebruiken die elkaar zullen versterken en een optimaal klinisch effect zullen geven, was vrij revolutionair in het tijdperk van mononarcose. In feite was het in deze tijd dat het principe van multi-component moderne anesthesie werd geïmplementeerd. Evenwichtige anesthesie loste het grootste probleem van die periode op - een overdosis van een verdovende stof vanwege het ontbreken van precieze verdampers.

Dinitrogeenoxide werd gebruikt als het belangrijkste verdovingsmiddel, barbituraten en scopolamine zorgden voor sedatie, belladonna en opiaten remden de reflexactiviteit, opioïden veroorzaakten analgesie.

Vandaag de dag, voor een evenwichtige anesthesie, samen met dinitrogenom oxide met behulp van xenon of andere moderne geïnhaleerde anesthetica, benzodiazepines, barbituraten en scopolamine vervangen, de oude hebben plaatsgemaakt voor moderne analgetica (fentanyl, sufentanil, remifentanil), nieuwe spierverslappers, minimaal invloed zijn op de vitale organen. Neuro-vegetatief remmen begon met neuroleptica en clonidine.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalatie-anesthetica: een plaats in de therapie

Het tijdperk van mononarcose verdwijnt met behulp van deze of gene inhalatie-anesthesie. Hoewel in de pediatrische praktijk en met kleinschalige chirurgische ingrepen bij volwassenen, deze techniek nog steeds wordt toegepast. Multicomponent algemene anesthesie domineert de anesthesiepraktijk sinds de jaren 60 van de vorige eeuw. De rol van inhalatie-anesthetica is beperkt tot het bereiken en behouden van de eerste component - het uitschakelen van bewustzijn en het in stand houden van de narcotische toestand tijdens chirurgische ingrepen. De diepte van de anesthesie moet overeenkomen met 1,3 MAC van het geselecteerde medicijn, rekening houdend met alle aanvullende adjuvanten die worden gebruikt die de MAC beïnvloeden. Een anesthesist dient in gedachten te houden dat de inhalatiecomponent een dosisafhankelijk effect heeft op andere componenten van algemene anesthesie, zoals analgesie, spierontspanning, neurovegetatieve remming, enz.

Inleiding tot anesthesie

De kwestie van introductie in de anesthesie van vandaag kan worden gezegd te zijn opgelost ten gunste van intraveneuze anesthetica met de daaropvolgende overgang naar een inhalatiecomponent om anesthesie te handhaven. De kern van deze beslissing is natuurlijk comfort voor de patiënt en de snelheid van inductie. We moeten echter bedenken dat de overgang van de inductie van anesthesie voor de onderhoudsperiode, zijn er verschillende valkuilen met onvoldoende verdoving en, als gevolg daarvan, de reactie van het lichaam op een endotracheale buis of incisie van de huid. Dit gebeurt vaak wanneer de anesthesist gebruikt voor inductie van anesthesie werkende barbituraten of hypnotica, zonder pijnstillende eigenschappen, en heeft geen tijd om het lichaam te verzadigen met inhalatie-anestheticum of sterke pijnstiller (fentanyl). Een hyperdynamische bloedcirculatiereactie die deze aandoening vergezelt, kan bij oudere patiënten extreem gevaarlijk zijn. Voorlopige introductie van spierverslappers maakt een gewelddadige reactie van de patiënt onzichtbaar. De indicatoren controleren echter de "vegetatieve storm" van het cardiovasculaire systeem. Het is tijdens deze periode dat het ontwaken van patiënten met alle negatieve gevolgen van deze aandoening vaak wordt waargenomen, vooral als de operatie al is begonnen.

Er zijn verschillende opties om te voorkomen dat bewustzijn wordt opgenomen en dat de onderhoudsperiode soepel wordt uitgevoerd. Dit is een tijdige verzadiging van het lichaam met inhalatie-anesthetica, die toelaten de MAC of beter dan UHF5 te bereiken aan het einde van de IV-actie van het injecterende middel. Een andere optie is een combinatie van inhalatie-anesthetica (distikstofoxide + isofluraan, sevofluraan of xenon).

Een goed effect wordt waargenomen wanneer benzodiazepines worden gecombineerd met ketamine, distikstofoxide met ketamine. Het vertrouwen in de anesthesist wordt veroorzaakt door de extra toediening van fentanyl en spierverslappers. Gecombineerde methoden komen vaak voor, wanneer inhalatiemiddelen worden gecombineerd met IV. Tenslotte, het gebruik van sterke inhalatieverdovingsmiddelen sevofluraan en desflurane, een lage oplosbaarheid in bloed snel geneesmiddelconcentraties bereiken, zelfs voordat de verdoving is uitgewerkt.

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

Ondanks het feit dat er ongeveer 150 jaar zijn verstreken sinds de eerste etherische anesthesie werd gegeven, zijn de mechanismen van het narcotische effect van inhalatie-anesthetica niet helemaal duidelijk. De bestaande theorieën (coagulatie, lipoïde, oppervlaktespanning, adsorptie), voorgesteld in de late XIX en vroege XX eeuwen, konden het complexe mechanisme van algemene anesthesie niet onthullen. Op dezelfde manier beantwoordde de theorie van de watermicrokristallen van de tweemaal Nobelprijswinnaar L. Pauling niet alle vragen. Volgens deze laatste, de stand van het verdovende toegelicht algemene anesthetica eigenschap bijzondere vorm kristallen in de waterfase van de weefsels die een belemmering voor verplaatsing van kationen door het celmembraan en daardoor het proces van vorming en depolarisatie van de actiepotentiaal te blokkeren. In de daaropvolgende jaren bleken er studies te zijn die aantoonden dat niet alle anesthetica de eigenschap hebben kristallen te vormen en die met deze eigenschap kristallen vormen in concentraties die de klinische waarden overschrijden. In 1906 suggereerde de Engelse fysioloog C. Sherrington dat algemene anesthetica hun specifieke actie voornamelijk via synapsen realiseren, met een vertragend effect op de synaptische transmissie van excitatie. Het mechanisme van remming van neuronale exciteerbaarheid en remming van synaptische transmissie van excitatie onder invloed van anesthetica is echter niet volledig beschreven. Volgens sommige wetenschappers vormen de moleculen van de anesthetische vorm op het membraan van het neuron een soort mantel die de doorgang van ionen erdoorheen belemmert en daardoor het membraandepolarisatieproces voorkomt. Volgens andere onderzoekers veranderen anesthetica de functie van de kation "kanalen" van celmembranen. Het is duidelijk dat verschillende anesthetica ongelijk van invloed zijn op de belangrijkste functionele koppelingen van de synapsen. Sommigen van hen remmen de overdracht van excitatie voornamelijk op het niveau van de uiteinden van zenuwvezels, andere - verminderen de gevoeligheid van membraanreceptoren voor de mediator of remmen de vorming ervan. Bevestiging van de preventieve werking van algemene anesthesie in Interneuronale contactzone kan antinociceptieve van het lichaam, die in moderne opvatting is een aggregaat van de mechanismen reguleren pijngevoeligheid dienen en bieden een remmend effect op nociceptieve impulsen in het algemeen.

Het begrip mutaties onder invloed van drugs en fysiologische labiliteit bijzonder neuronen synaps maken dien verstande dat op een bepaald moment narcose remmen graadsfuncties van de verschillende delen van de hersenen ongelijk benaderen. Dit inzicht werd bevestigd door het feit dat samen met de cerebrale cortex het meest getroffen door het remmende effect van drugs was een functie van de formatie reticulaire, dat een voorwaarde voor de ontwikkeling van de was "reticulaire theorie van de anesthesie." Bevestiging van deze theorie was het bewijs dat de vernietiging van bepaalde zones van de reticulaire formatie een toestand veroorzaakte die dicht in de buurt kwam van door drugs geïnduceerde slaap of anesthesie. Tot op heden is het idee gevormd dat het effect van algemene anesthetica het resultaat is van remming van reflexprocessen op het niveau van de reticulaire substantie van de hersenen. Dit elimineert zijn opwaarts activerende invloed, die leidt tot de deafferentatie van de bovenliggende secties van het centrale zenuwstelsel. Met alle populariteit van de "reticulaire theorie van anesthesie", kan het niet als universeel worden herkend.

Toegegeven, er is veel gedaan op dit gebied. Er zijn echter nog steeds vragen waarvoor geen betrouwbare antwoorden bestaan.

Minimale alveolaire concentratie

De term "minimale alveolaire concentratie" (MAK) werd in 1965 geïntroduceerd door Eger et al. Als een standaard voor potentie (sterkte, kracht) van anesthetica. Deze MAK-inhalatie-anesthetica, voorkomen motorische activiteit bij 50% van de proefpersonen die een pijnstimulus krijgen toegediend. MAC voor elke verdoving is geen statische waarde en kan variëren afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de omgevingstemperatuur, de interactie met andere geneesmiddelen, de aanwezigheid van alcohol, enz.

Bijvoorbeeld, de introductie van narcotische analgetica en sedativa vermindert de MAC. Conceptueel, tussen MAK en de gemiddelde effectieve dosis (ED50), kan een parallel worden getrokken op exact dezelfde manier als ED95 (geen beweging naar een pijnstimulus bij 95% van de patiënten) gelijk is aan 1,3 MAK.

Minimale alveolaire concentratie van inhalatie-anesthetica

• Stikstofoxide - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isofluraan - 1.2
• Sevofluraan - 2
• Desflurane - 6

Om de MAC = 1 te bereiken, zijn hyperbare omstandigheden nodig.

Toevoegen van 70% distikstofmonoxide, of distikstofoxide (N20), met enfluraan MAC laatste met 1,7 te verlagen tot 0,6, met halothaan - 0,77-0,29, met isofluraan - 1,15-0,50 , naar sevofluraan - van 1,71 tot 0,66, naar desflurane - van 6,0 naar 2,83. Verminder IAC behalve bovengenoemde redenen, de metabole acidose, hypoxie, hypotensie, a2-agonisten, onderkoeling, hyponatriëmie, gipoosmolyarnost, zwangerschap, alcohol, ketamine, opioïden, spierverslappers, barbituraten, benzodiazepines, bloedarmoede en anderen.

De volgende factoren hebben geen invloed op de MAC: de duur van anesthesie, hypo- en hypercarbia binnen PaC02 = 21-95 mm Hg. V. De metabole alkalose, hyperoxie, hypertensie, hyperkalemie, hyperosmolariteit, propranolol, isoproterenol, naloxon, aminofylline en anderen.

Invloed op het centrale zenuwstelsel

Inhalatie anesthetica veroorzaken zeer significante veranderingen in het niveau van het centrale zenuwstelsel: Afsluiten van bewustzijn, elektrofysiologische stoornissen, veranderingen in cerebrale bloedstroom (CBF het verbruik van zuurstof door de hersenen, cerebrospinale vloeistofdruk, etc.).

Bij inhalatie inhalatie-anesthetica met toenemende doses schonden de relatie tussen cerebrale doorbloeding en hersenzuurstofconsumptie. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat dit effect wordt waargenomen wanneer cerebrale vasculaire autoregulatie intact is tegen een achtergrond van normale intracraniële arteriële druk (BP) (50 - 150 mm Hg). Verhoogde cerebrale vasodilatatie met een daaropvolgende toename van de cerebrale bloedstroom leidt tot een afname van het zuurstofverbruik in de hersenen. Dit effect neemt af of verdwijnt met een verlaging van de bloeddruk.

Elke sterke inhalatie-anesthesie vermindert het metabolisme van hersenweefsel, veroorzaakt vasodilatatie van cerebrale vaten, verhoogt de druk van hersenvocht en het cerebrale volume van bloed. Dinitrogen oxide verhoogt de totale en regionale cerebrale bloedstroom matig, dus er is geen significante toename van de intracraniale druk. Xenon verhoogt ook de intracraniale druk niet, maar vergeleken met 70% distikstofoxide verdubbelt het bijna de snelheid van de cerebrale bloedstroom. Restauratie van de oude parameters vindt plaats onmiddellijk nadat de gastoevoer is gestopt.

In de waaktoestand is de cerebrale bloedstroom duidelijk gecorreleerd met het zuurstofverbruik in de hersenen. Als de inname afneemt, neemt ook de cerebrale doorbloeding af. Isofluraan kan deze correlatie-afhankelijkheid beter handhaven dan andere anesthetica. Een toename in cerebrale bloedstroom met anesthetica neigt geleidelijk geleidelijk te normaliseren naar het initiële niveau. In het bijzonder, na een eerste anesthesie met halothaan, wordt de cerebrale bloedstroom binnen 2 uur genormaliseerd.

Inhalatie-anesthetica hebben een significant effect op het volume van hersenvocht, wat zowel de productie als de reabsorptie ervan beïnvloedt. Dus als enfluraan de productie van hersenvocht verhoogt, heeft isofluraan bijna geen invloed op het product noch op de reabsorptie. Halothaan vermindert ook de productiesnelheid van hersenvocht, maar verhoogt de weerstand tegen reabsorptie. In de aanwezigheid van matige hypocapnie is het minder waarschijnlijk dat isofluraan een gevaarlijke toename in cerebrospinale druk veroorzaakt in vergelijking met halothaan en enfluraan.

Inhalatie-anesthetica hebben een significant effect op het elektro-encefalogram (EEG). Met een toename in de concentratie van anesthetica neemt de frequentie van bio-elektrische golven af en neemt hun spanning toe. Bij zeer hoge concentraties van anesthetica kunnen er zones zijn van elektrische stilte. Xenon veroorzaakt, net als andere anesthetica, bij een concentratie van 70-75% depressie van alfa- en bèta-activiteit, verlaagt de frequentie van de EEG-oscillaties tot 8-10 Hz. Inhalatie van 33% xenon gedurende 5 minuten voor de diagnose van cerebrale bloedstroom aandoening veroorzaakt diverse neurologische aandoeningen: euforie, duizeligheid, adem hold, misselijkheid, gevoelloosheid, gevoelloosheid, zwaarte in het hoofd. De afname van de amplitude van alfa- en bètagolven die op dit moment wordt opgemerkt, is van voorbijgaande aard en de EEG wordt hersteld nadat de xenonvoeding is gestopt. Volgens N.E. Burov et al. (2000), werden geen negatieve effecten van xenon op hersenstructuren en zijn metabolisme opgemerkt. In tegenstelling tot andere inhalatie-anesthetica, kan enfluraan een herhaalde acute puntige golfactiviteit met hoge amplitude veroorzaken. Deze activiteit kan worden genivelleerd door een afname van de dosis enfluraan of een verhoging van PaCOa.

Invloed op het cardiovasculaire systeem

Alle sterke inhalatie-anesthetica remmen het cardiovasculaire systeem, maar hun hemodynamische effect is anders. De klinische manifestatie van cardiovasculaire depressie is hypotensie. In het bijzonder, in halothaan, is dit effect voornamelijk te wijten aan een afname van de contractiliteit van het myocardium en de frequentie van zijn contracties met een minimale afname van de totale vasculaire weerstand. Enfluraan veroorzaakt ook een depressie van de contractiliteit van het myocard en vermindert de algehele perifere weerstand. In tegenstelling tot halothaan en enfluraan is het effect van isofluraan en desfluraan hoofdzakelijk te wijten aan een afname van de vaatweerstand en is het dosisafhankelijk. Met een toename van de concentratie van anesthetica tot 2 MAK, kan de bloeddruk met 50% worden verlaagd.

Een negatief chronotroop effect is kenmerkend voor halothaan, terwijl enfluraan vaak tachycardie veroorzaakt.

Gegevens uit experimenteel onderzoek door Skovster et al., 1977, hebben aangetoond dat isofluraan zowel vagale als sympathische functies remt, omdat de vagale structuren zwaarder worden geremd, er een toename is in het ritme van het hart. Opgemerkt moet worden dat een positief chronotroop effect vaker wordt waargenomen bij jonge patiënten, en bij patiënten na 40 jaar neemt de ernst ervan af.

De hartproductie wordt voornamelijk verminderd door het slagvolume te verminderen met halothaan en enfluraan en in mindere mate met isofluraan.

Halothaan heeft de minste invloed op het ritme van het hart. Desflurane veroorzaakt de meest uitgesproken tachycardie. Vanwege het feit dat de bloeddruk en het hartminuutvolume afnemen of stabiel blijven, nemen het cardiale werk en het myocardiale zuurstofverbruik af met 10-15%.

Dinitrogen oxide beïnvloedt hemodynamics variabel. Bij patiënten met hartaandoeningen veroorzaakt distikstofoxide, vooral in combinatie met opioïde analgetica, hypotensie en een afname van de cardiale output. Dit komt niet voor bij jonge proefpersonen met een normaal functionerend cardiovasculair systeem, waarbij de activering van het sympathoadrenale systeem het depressieve effect van het distikstofoxide op het myocardium neutraliseert.

Het effect van het oxide distikstof op een kleine cirkel is ook variabel. Bij patiënten met verhoogde druk in de longslagader kan de toevoeging van distikstofoxide dit verder verhogen. Het is interessant om op te merken dat de afname van de pulmonale vasculaire weerstand met isofluraan minder is dan de afname van de systemische vasculaire weerstand. Sevofluraan beïnvloedt de hemodynamiek in mindere mate dan isofluraan en desfluraan. Volgens de literatuur heeft xenon een gunstige invloed op het cardiovasculaire systeem. Er is een neiging tot bradycardie en een lichte verhoging van de bloeddruk.

Anesthetica hebben een direct effect op de hepatische circulatie en vasculaire weerstand in de lever. In het bijzonder, als isofluraan vasodilatatie van de bloedvaten van de lever veroorzaakt, heeft halothaan dit effect niet. Beide verminderen de totale hepatische bloedstroom, maar de behoefte aan zuurstof is lager bij isofluraananesthesie.

Toevoeging van distikstofoxide verder halothaan vermindert splanchnische bloedstroom en isofluraan renale vasoconstrictie en coeliakie verwante somatische of viscerale zenuwstimulatie voorkomen.

Invloed op het ritme van het hart

Hartritmestoornissen kunnen voorkomen bij meer dan 60% van de patiënten onder inademingsanesthesie en chirurgie. Enfluraan, isofluraan, desfluraan, sevofluraan, distikstofoxide en xenon veroorzaken minder vaak ritmestoornissen dan halothaan. Aritmieën geassocieerd met hyperadrenalinemie, in geval van halothaananesthesie, zijn meer uitgesproken bij volwassenen dan bij kinderen. Aritmieën worden gepromoot door hypercarbia.

Atrioventriculair nodaal ritme wordt vaak waargenomen bij inademing van bijna alle anesthetica, misschien met uitzondering van xenon. Dit is vooral uitgesproken bij anesthesie met enfluraan en distikstofoxide.

Coronaire autoregulatie zorgt voor een evenwicht tussen de coronaire bloedstroom en de behoefte aan zuurstof in het hart. Bij patiënten met ischemische hartziekte (IHD) onder omstandigheden van isofluraananesthesie neemt de coronaire bloedstroom niet af, ondanks een afname van de systemische bloeddruk. Als hypotensie wordt veroorzaakt door isofluraan, dan wordt in de aanwezigheid van experimentele stenose van de kransslagader bij honden de gemerkte myocardische ischemie waargenomen. Als hypotensie kan worden voorkomen, veroorzaakt isofluraan geen stalsyndroom.

Tegelijkertijd kan distikstofoxide, toegevoegd aan een sterk inhalatie-anestheticum, de verdeling van de coronaire bloedstroom verstoren.

Nier doorbloeding in omstandigheden van algemene inhalatie-anesthesie verandert niet. Dit wordt vergemakkelijkt door autoregulatie, die de algehele perifere weerstand van de niervaten vermindert als de systemische bloeddruk daalt. De snelheid van glomerulaire filtratie vermindert als gevolg van de verlaging van de bloeddruk, en als een resultaat neemt de productie van urine af. Bij het herstellen van de bloeddruk keert alles terug naar het oorspronkelijke niveau.

Invloed op het ademhalingssysteem

Alle inhalatie-anesthetica hebben een depressief effect op de ademhaling. Bij toenemende dosis wordt de ademhaling oppervlakkig en frequent, neemt het volume van inspiratie af en neemt de spanning van koolstofdioxide in het bloed toe. Niet alle anesthetica verhogen echter de ademhalingsfrequentie. Zodoende kan isofluraan alleen in de aanwezigheid van distikstofoxide leiden tot verhoogde snelheden van ademhaling. Xenon verzacht ook de ademhaling. Wanneer de concentratie 70-80% bereikt, wordt de ademhaling verminderd tot 12-14 per minuut. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat xenon het zwaarste gas is van alle inhalatie-anesthetica en een densiteitsfactor heeft van 5,86 g / l. In dit opzicht wordt de toevoeging van narcotische analgetica tijdens xenon-anesthesie, wanneer de patiënt onafhankelijk ademt, niet getoond. Volgens Tusiewicz et al., 1977, wordt de efficiëntie van de luchtwegen 40% bereikt door intercostale spieren en 60% door diafragma. Inhalatie-anesthetica hebben een dosisafhankelijk depressief effect op deze spieren, die aanzienlijk toenemen in combinatie met narcotische analgetica of geneesmiddelen met een centraal spierverslappend effect. Bij inhalatie-anesthesie, met name als de concentratie van het anestheticum hoog genoeg is, kan apneu optreden. En het verschil tussen MAK en de dosis veroorzaakt door apneu is anders voor anesthetica. Het laagste is voor enflurane. Inhalatie-anesthetica hebben een unidirectioneel effect op de tonus van de luchtwegen - ze verminderen de weerstand van de luchtwegen door bronchodilatatie. Dit effect in halothaan is meer uitgesproken dan dat van isofluraan, enfluraan en sevofluraan. Daarom kan worden geconcludeerd dat alle inhalatie-anesthetica effectief zijn bij patiënten met bronchiale astma. Hun effect is echter niet te wijten aan het blokkeren van de afgifte van histamine, maar aan de preventie van het bronchoconstrictieve effect van de laatste. Ook moet worden bedacht dat de inhalatie-anestheticum enigszins remmen mucociliaire activiteit en overeenkomstig de negatieve factoren zoals de aanwezigheid van de endotracheale buis en inhalatie van droog gas, schept voorwaarden voor het optreden van postoperatieve complicaties bronchopulmonaire.

Effecten op de leverfunctie

In verband met het vrij hoge (15-20%) metabolisme van halothaan in de lever, heeft de mening over de mogelijkheid van een hepatotoxisch effect van de laatste altijd bestaan. En hoewel in de literatuur enkele gevallen van leverschade werden beschreven, vond dit gevaar plaats. Daarom is de synthese van de daaropvolgende inhalatieverdovingsmiddelen was het belangrijkste doel - levermetabolisme nieuwe gehalogeneerde inhalatie-anesthetica verminderen en de hepatotoxische en nefrotoxische effecten te minimaliseren. Als de snelheid van metabolisatie methoxyflurane is 40-50% halothaan bij - 15-20%, dan sevofluraan - 3%, enfluraan - 2% isofluraan - 0,2% Desfluraan - 0,02%. De gepresenteerde gegevens wijzen erop dat desfluraan geen hepatotoxisch effect heeft, in isofluraan is dit alleen theoretisch mogelijk en in enfluraan en sevofluraan is het extreem laag. Een miljoen sevofluraan-anesthetica uitgevoerd in Japan beschreven slechts twee gevallen van leverschade.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Effect op bloed

Inhalatie-anesthetica beïnvloeden hematopoëse, cellulaire elementen en coagulatie. In het bijzonder zijn de teratogene en mielodepressieve effecten van het oxide distikstof algemeen bekend. De langdurige blootstelling van het distikstofoxide veroorzaakt bloedarmoede door remming van het enzym methioninesynthetase, dat deel uitmaakt van het metabolisme van vitamine B12. Megaloblastische veranderingen in het beenmerg werden zelfs waargenomen na een 105-minuten durende inhalatie van de klinische concentratie distikstofoxide bij ernstige patiënten.

Er zijn aanwijzingen dat inhalatie-anesthetica de bloedplaatjes beïnvloeden en dus bijdragen aan bloedingen, hetzij door de gladde spieren van de bloedvaten te beïnvloeden, hetzij door de functie van bloedplaatjes te beïnvloeden. Er zijn aanwijzingen dat halothaan hun vermogen om te aggregeren vermindert. Een matige toename van het bloeden werd opgemerkt tijdens halothaan-anesthesie. Dit fenomeen was afwezig bij inademing van isofluraan en enfluraan.

[13], [14], [15],

Invloed op het neuromusculaire systeem

Het is al lang bekend dat inhalatie-anesthetica de werking van spierverslappers versterken, hoewel het mechanisme van dit effect niet duidelijk is. In het bijzonder werd gevonden dat isofluraan het succinylcholine-blok meer versterkt dan halothaan. Tegelijkertijd werd opgemerkt dat inhalatie-anesthetica een grotere mate van potentiëring van niet-polariserende spierverslappers veroorzaken. Er is een duidelijk verschil tussen de effecten van inhalatie-anesthetica. Isofluraan en enfluraan potentiëren bijvoorbeeld een neuromusculaire blokkade van grotere lengte dan halothaan en sevofluraan.

Invloed op het endocriene systeem

Tijdens anesthesie neemt het glucosegehalte toe als gevolg van een afname in insulinesecretie, of vanwege een afname in het vermogen van perifere weefsels om glucose te gebruiken.

Van alle geïnhaleerde anesthetica handhaaft sevofluraan de glucoseconcentratie bij aanvang en daarom wordt sevofluraan aanbevolen voor gebruik bij diabetespatiënten.

De aanname dat inhalatie-anesthetica en opioïden de secretie van antidiuretisch hormoon veroorzaakten, werd niet bevestigd door nauwkeuriger onderzoeksmethoden. Er werd gevonden dat een significante afgifte van antidiuretisch hormoon deel uitmaakt van de stressrespons op chirurgische stimulatie. Weinig wordt beïnvloed door inhalatie-anesthetica en het niveau van renine en serotonine. Tegelijkertijd is vastgesteld dat halothaan de hoeveelheid testosteron in het bloed aanzienlijk verlaagt.

Opgemerkt wordt dat inhalatie-anesthetica tijdens inductie meer invloed hebben op de afgifte van hormonen (adrenocorticotroop, cortisol, catecholamines) dan geneesmiddelen voor intraveneuze anesthesie.

Halothaan meer dan enfluraan, verhoogt het niveau van catecholamines. Vanwege het feit dat het hart halothaan gevoeligheid voor adrenaline verhoogt en bevordert hartritmestoornissen, het gebruik van enfluraan, isofluraan en sevofluraan in het verwijderen van een feochromocytoom.

Effecten op de baarmoeder en de foetus

Inhalatie-anesthetica veroorzaken miometralnuyu-ontspanning en verhogen daardoor perinataal bloedverlies. In vergelijking met anesthesie met distikstofoxide in combinatie met opioïden, is bloedverlies na halothaan, enfluraan en isofluraananesthesie aanzienlijk hoger. Het gebruik van lage doses van 0,5% halothaan, enfluraan 1% en 0,75% isofluraan als hulpmiddel bij anesthesie dinitrogenom koolmonoxide en zuurstof enerzijds voorkomt ontwaken op de operatietafel anderzijds - in wezen geen effect op bloedverlies.

Inhalatie-anesthetica doordringen de placenta en beïnvloeden de foetus. In het bijzonder veroorzaakt 1 MAC-galothaan hypotensie bij de foetus, zelfs met minimale hypotensie en tachycardie bij de moeder. Deze hypotensie bij de foetus gaat echter gepaard met een afname van de perifere weerstand, en als gevolg daarvan blijft de perifere bloedstroom op een voldoende niveau. Niettemin is het veiliger voor de foetus om isofluraan te gebruiken.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmacokinetiek

Ontvangst van gas- of dampvormig anestheticum direct in de longen van de patiënt bevordert snelle diffusie van geneesmiddel uit de longblaasjes in het arteriële bloed en de verdere verspreiding van vitale organen daarin creëren van een bepaalde concentratie PM. De ernst van het effect hangt uiteindelijk af van het bereiken van de therapeutische concentratie van een inhalatie-anestheticum in de hersenen. Omdat de laatste een uitzonderlijk goed doorbloed orgaan is, wordt de partiële druk van het inhalatiemiddel in het bloed en de hersenen vrij snel genivelleerd. Inhalatieverdovingsmiddel uitwisseling via alveolaire membraan komt zeer efficiënt, zodat de partiële druk van een inhalatie middel in het bloed circuleert door het cirkeltje, zeer dicht bij die in de alveolaire gas. Derhalve verschilt de partiële druk van het inhalatie-anestheticum in de hersenweefsels weinig van de alveolaire partiële druk van hetzelfde middel. De reden waarom een patiënt niet onmiddellijk na het begin van inhalatie in slaap valt en niet onmiddellijk wakker wordt na het staken ervan, is hoofdzakelijk de oplosbaarheid van het inhalatie-anestheticum in het bloed. De penetratie van drugs in hun plaats van actie kan in de volgende stadia worden vertegenwoordigd:

• verdamping en intrede in de luchtwegen;
• overgang door het alveolaire membraan en binnentreden in het bloed;
• overgang van bloed door het weefselmembraan naar de cellen van de hersenen en andere organen en weefsels.

Aankomstsnelheid van inhalatieverdovingsmiddel uit de alveoli in het bloed hangt niet alleen af van de oplosbaarheid van het anestheticum in het bloed, maar ook op de alveolaire bloedstroom en het verschil in partiële alveolair gas en veneus bloed. Voordat de verdovende concentratie wordt bereikt, passeert het inhalatiemiddel de weg: alveolair gas -> bloed -> hersenen -> spieren -> vet, d.w.z. Van goed gevasculariseerde organen en weefsels tot slecht gevasculariseerde weefsels.

Hoe hoger de bloed / gasverhouding, hoe hoger de oplosbaarheid van het inhalatie-anestheticum (tabel 2.2). In het bijzonder is het duidelijk dat als halothaan een bloed / gasgroeisnelheid heeft van 2,54 en desfluraan 0,42 is, de initiële anesthesie van desfluraan 6 keer sneller is dan halothaan. Vergelijkt u dit laatste met methoxyfluraan, waarvan de bloed / gasverhouding 12 is, dan wordt duidelijk waarom methoxyfluoraan niet geschikt is voor inductieanesthesie.

De hoeveelheid verdovingsmiddel die het levermetabolisme ondergaat, is aanzienlijk minder dan uitgeademd door de longen. Het percentage methoxyfluormetabolisme is 40-50%, halothaan 15-20%, sevofluraan 3%, en fluran 2%, isofluraan 0,2% en desfluraan 0,02%. Diffusie van anesthetica door de huid is minimaal.

Wanneer de toevoer van anestheticum stopt, begint de eliminatie ervan volgens het principe dat tegengesteld is aan inductie. Hoe lager de oplosbaarheidsfactor van het verdovingsmiddel in het bloed en de weefsels, des te sneller het ontwaken. Snelle eliminatie van het anestheticum wordt vergemakkelijkt door een hoge zuurstofstroom en dienovereenkomstig een hoge alveolaire ventilatie. De eliminatie van het distikstofgas van oxide en xenon verloopt zo snel dat diffusiehypoxie kan optreden. Dit laatste kan worden voorkomen door inademing van 100% zuurstof gedurende 8-10 minuten onder controle van het percentage verdovingsmiddel in de uitgeblazen lucht. Natuurlijk hangt de snelheid van ontwaken af van de duur van het gebruik van het verdovingsmiddel.

Uitloopperiode

De anesthesie bij de moderne anesthesiologie is voorspelbaar genoeg als de anesthesist voldoende kennis heeft op het gebied van de klinische farmacologie van de gebruikte geneesmiddelen. Volgstroomsnelheid hangt af van verschillende factoren: de PM dosis, de farmacokinetiek, leeftijd van de patiënt, de duur van de anesthesie, bloedverlies, en het bedrag van de transfusie osmotichecheskih oncotic oplossingen, de temperatuur van de patiënt en het milieu, enz. In het bijzonder is het verschil in snelheid van ontwaken met desfluraan en sevofluraan 2 keer sneller dan met isofluraan en halothaan. De laatste geneesmiddelen hebben ook een voordeel ten opzichte van ether en methoxyfluoran. Toch zijn de meeste gecontroleerde inhalatieanesthetica langer zijn dan sommige I / anesthetica, zoals propofol, en patiënten wakker worden binnen 10-20 minuten na de storing inhalatie verdoving. Natuurlijk moet bij de berekening alle geneesmiddelen worden gebruikt die tijdens de anesthesie zijn geïntroduceerd.

Anesthesie onderhouden

Onderhoud van anesthesie kan alleen met behulp van een inhalatie-anestheticum worden uitgevoerd. Veel anesthesisten geven echter nog steeds de voorkeur aan toevoeging van adjuvans aan de achtergrond van het inhalatiemiddel, in het bijzonder analgetica, relaxantia, antihypertensiva, cardiotonics, enz. Het arsenaal inhalatie anesthetica met verschillende eigenschappen, kan de anesthesist een middel met de gewenste eigenschappen te selecteren en gebruik niet alleen de verdovende eigenschappen, maar ook, bijvoorbeeld, hypotensie of bronchodilatoire effect van de verdoving. Neurochirurgie, bijvoorbeeld, de voorkeur isofluraan, die afhankelijk van kaliber hersenvaten uit kooldioxide spanning behoudt, vermindert zuurstofconsumptie door de hersenen, een positief effect op de dynamiek van cerebrospinale vloeistof, vermindering van de druk. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat inhalatie-anesthetica tijdens het handhaven van de anesthesie het effect van niet-depolariserende spierverslappers kunnen verlengen. In het bijzonder, met enflurane anesthesie, is de potentiëring van de miorelaxing-werking van vecuronium veel sterker dan met isofluraan en halothaan. Daarom moeten doses relaxatiemiddelen van tevoren worden verlaagd als sterke inhalatie-anesthetica worden gebruikt.

Contra

Gemeenschappelijk voor alle inhalatie-anesthetica is een contra-indicatie: het ontbreken van specifieke technische middelen voor een juiste dosering van het overeenkomstige anestheticum (dosimeters, verdampers). Een relatieve contra-indicatie voor veel anesthetica is uitgesproken hypovolemie, de mogelijkheid van maligne hyperthermie en intracraniële hypertensie. In de rest zijn contra-indicaties afhankelijk van de eigenschappen van inhalatie en gasvormige anesthetica.

Stikstofoxide en xenon zijn zeer diffuus. Het risico van het vulgas opgesloten holten waardoor hun gebruik bij patiënten met een gesloten pneumothorax, luchtembolie, acute darmobstructie met neurochirurgische ingrepen (pneumocephalus), plastische chirurgie op het trommelvlies en anderen. De verspreiding van deze anesthetica manchet endotracheale tube verhoogt de druk daarin en kan leiden ischemie van de mucosale luchtpijp. Het wordt niet aanbevolen om distikstofoxide te gebruiken in de postperfusieperiode en bij operaties bij patiënten met hartafwijkingen met aangetaste hemodynamiek als gevolg van cardiodepressieve effecten in deze categorie patiënten.

Laat stikstofoxide niet zien en bij patiënten met pulmonale hypertensie, t. Het verhoogt de weerstand tegen pulmonaire vaten. Gebruik geen stikstofoxiden bij zwangere vrouwen om teratogene effecten te voorkomen.

Contra-indicatie voor het gebruik van xenon is de noodzaak om hyperoxische mengsels (hart- en longoperaties) toe te passen.

Voor alle andere (behalve isofluraan) anesthetica zijn contra-indicaties aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogde intracraniale druk. Ernstige hypovolemie is een contra-indicatie voor de toediening van isofluraan, sevofluraan, desfluraan en enfluraan vanwege hun vaatverwijdende effect. Halothaan, sevofluraan, desflurane en enfluraan zijn gecontra-indiceerd voor het risico op maligne hyperthermie.

Halothaan veroorzaakt depressie van het myocardium, wat het gebruik ervan bij patiënten met ernstige hartaandoeningen beperkt. Gebruik geen halothaan bij patiënten met een leverfunctiestoornis met een onbekende genese.

Nierziekte, epilepsie zijn aanvullende contra-indicaties voor enfluraan.

[24], [25], [26]

Tolerantie en bijwerkingen

Distikstofoxide, irreversibel oxideren van het kobaltatoom vitamine Bi2, remt de activiteit van B12-afhankelijke enzymen, zoals methionine synthase, nodig voor de vorming van myeline en timidelat synthase nodig zijn voor DNA synthese. Bovendien, langdurige blootstelling distikstofoxide veroorzaakt beenmergdepressie (megaloblastische anemie) en zelfs neurologische uitval (perifere neuropathie en kabelbaan myelose).

In verband met het feit dat halothaan in de lever wordt geoxideerd tot zijn belangrijkste metabolieten - trifluorazijnzuur en bromide, zijn postoperatieve leverdysfuncties mogelijk. Hoewel Halothane hepatitis zeldzaam is (1 geval voor 35.000 ha-lotanovyh-anesthesie), moet deze anesthesist zich dit herinneren.

Er is vastgesteld dat immuunmechanismen een belangrijke rol spelen bij het hepatotoxische effect van halothaan (eosinofilie, huiduitslag). Onder invloed van trifluorazijnzuur spelen microsomale lever-eiwitten de rol van trigger-antigeen, dat een auto-immuunreactie veroorzaakt.

Onder de neveneffecten izoflura worden vermeld matige beta-adrenerge stimulatie, toename van de bloedstroom in de skeletspier, verlagen de totale perifere vasculaire weerstand (SVR) en arteriële bloeddruk (DE Morgan en M. Mikhail, 1998). Het depressieve effect van isofluraan heeft op de ademhaling, en in een iets grotere mate dan andere inhalatie-anesthetica. Isofluraan vermindert de doorbloeding van de lever en diurese.

Sevofluraan wordt afgebroken met behulp van natronkalk, die is gevuld met de absorber van de anesthesie en ademhalingsapparatuur. Tegelijkertijd neemt de concentratie van het eindproduct "A" toe als sevofluraan in contact komt met droge natronkalk in gesloten circuit met een lage gasstroom. Het risico op het ontwikkelen van tubulaire necrose van de nieren neemt aanzienlijk toe.

Het toxische effect van een inhalatie-anestheticum hangt af van het percentage van het metabolisme van geneesmiddelen: hoe meer het is, de geneesmiddelen zijn slechter en meer toxisch.

Van de bijwerkingen van enfluraan moet melding worden gemaakt van de remming van de contractiliteit van het myocard, een verlaging van de bloeddruk en het zuurstofverbruik, een verhoging van de hartslag (HR) en OPSS. Daarnaast maakt enfluraan het myocardium gevoelig voor catecholamines, waarmee rekening moet worden gehouden en epinefrine wordt niet toegediend in een dosis van 4,5 mcg / kg. Van de andere bijwerkingen wijzen we op de ademhalingsdepressie bij het voeren van 1 MAK LS-pC02 neemt toe tot 60 mm Hg met onafhankelijke ademhaling. Art. Om intracraniale hypertensie veroorzaakt door enfluraan te elimineren, dient hyperventilatie niet te worden gebruikt, vooral als een hoge concentratie van geneesmiddelen wordt gegeven, omdat een epileptische fit kan ontstaan.

Bijwerkingen van anesthesie met xenon worden waargenomen bij personen die een voorkeur hebben voor alcohol. In de beginperiode van de anesthesie hebben ze een uitgesproken psychomotorische activiteit, genivelleerd door de introductie van sedativa. Bovendien kan er een syndroom van diffusie-hypoxie zijn als gevolg van de snelle eliminatie van xenon en de vulling van de alveolaire ruimte. Om dit fenomeen te voorkomen, is het nodig om de longen van de patiënt te beademen met zuurstof nadat xenon gedurende 4-5 minuten is uitgeschakeld.

In klinische doses kan halothaan depressie van het myocard veroorzaken, vooral bij patiënten met aandoeningen van het cardiovasculaire systeem.

Wisselwerking

Tijdens het onderhoud van de anesthesie kunnen inhalatie-anesthetica het effect van niet-depolariserende spierverslappers verlengen, waardoor hun gebruik aanzienlijk wordt verminderd.

Vanwege zwakke anesthetische eigenschappen wordt distikstofoxide gewoonlijk gebruikt in combinatie met andere inhalatie-anesthetica. Deze combinatie maakt het mogelijk om de concentratie van het tweede anestheticum in het ademhalingsmengsel te verminderen. Algemeen bekende en populaire combinaties van distikstofoxide met halothaan, isofluraan, ether, cyclopropaan. Om het analgetische effect te vergroten, wordt distikstofoxide gecombineerd met fentanyl en andere anesthetica. Anesthesist moet weten een fenomeen waarin de toepassing van een hoge concentratie van gas (bijvoorbeeld distikstofoxide) vergemakkelijkt het verhogen van de alveolaire verdoving concentratie van de andere (bijvoorbeeld halothaan). Dit fenomeen wordt het secundaire gaseffect genoemd. Dit verhoogt de ventilatie (met name de gasstroom in de luchtpijp) en de concentratie van de verdoving op het niveau van de longblaasjes.

Vanwege het feit dat veel anesthesisten gecombineerde methoden van inhalatie-anesthesie gebruiken, wanneer dampachtige geneesmiddelen worden gecombineerd met distikstofoxide, is het belangrijk om de hemodynamische effecten van deze combinaties te kennen.

In het bijzonder, wanneer distikstofoxide wordt toegevoegd aan halothaan, neemt de cardiale output af, in reactie daarop wordt het sympathoadrenale systeem geactiveerd, hetgeen leidt tot een toename in vaatweerstand en een toename van de bloeddruk. Bij toevoeging van distikstofoxide aan enfluraan, treedt een kleine of onbeduidende daling van de bloeddruk en de hartproductie op. Stikstofoxide in combinatie met isofluraan of desfluraan op het niveau van MAK-anesthetica leidt tot een zekere stijging van de bloeddruk, voornamelijk in verband met een toename van OPSS.

Stikstofoxide in combinatie met isofluraan verhoogt de coronaire bloedstroom aanzienlijk op de achtergrond van een significante vermindering van het zuurstofverbruik. Dit duidt op een schending van het mechanisme van autoregulatie van de coronaire bloedstroom. Een soortgelijk beeld wordt waargenomen met de toevoeging van distikstofoxide aan enfluraan.

Halothaan in combinatie met bètablokkers en calciumantagonisten verhoogt de myocardiale depressie. Voorzichtigheid is geboden om het gebruik van monoamineoxidase (MAO) -remmers en tricyclische antidepressiva met halothaan te combineren vanwege de ontwikkeling van onstabiele bloeddruk en aritmieën. Gevaarlijke combinatie van halothaan met aminofylline door het optreden van ernstige ventriculaire aritmieën.

Isofluraan wordt goed gecombineerd met distikstofoxide en analgetica (fentanyl, remifentanil). Sevofluraan werkt goed met pijnstillers. Het maakt het myocard niet gevoeliger voor het aritmogene effect van catecholamines. Bij interactie met natronkalk (CO2-absorbeerder) wordt sevofluraan afgebroken tot een nefrotoxische metaboliet (verbinding A-olefine). Deze stof hoopt zich op bij een hoge temperatuur van respiratoire gassen (anesthesie met een lage stroomsnelheid), en daarom wordt het niet aanbevolen om een verse gasstroom van minder dan 2 liter per minuut te gebruiken.

In tegenstelling tot sommige andere geneesmiddelen veroorzaakt desfluraan geen myocardiale overgevoeligheid voor het aritmogene effect van catecholamines (epinefrine kan worden gebruikt tot 4,5 μg / kg).

Een goede interactie met pijnstillers, spierverslappers, neuroleptica, kalmerende geneesmiddelen en inhalatie-anesthetica is ook xenon. Deze agentia versterken het effect van de laatste.