Ketamine

Ketamine is de enige van bijna 200 derivaten van fencyclidine, die wordt gebruikt in de kliniek. De rest werd afgewezen vanwege het grote aantal bijwerkingen van psychomimetische effecten. Ketamine is verkrijgbaar in de vorm van een zwakzure oplossing met een stabilisator benzethoniumchloride.

[1], [2], [3], [4]

Ketamine: een plaats in de therapie

Ketamine is een speciaal medicijn niet alleen in termen van unieke hemodynamische effecten, maar ook omdat het kan worden gebruikt voor premedicatie (bij kinderen), en het moet worden geïnjecteerd / m. Het gebruik van ketamine voor inductie van anesthesie verdient de meeste voorkeur bij patiënten met een hoog risico op peri-operatieve complicaties (boven klasse III ASA), wanneer sympathomimetische en bronchusverwijdende werking van ketamine gewenst is. Ketamine is geïndiceerd voor anesthesie bij patiënten met:

• hypovolemie;
• cardiomyopathie (zonder gelijktijdige laesie van de kransslagaders);
• hemorragische en infectieus-toxische shock;
• hart tamponade;
• knijpen pericarditis;
• aangeboren hartafwijkingen met shunt van rechts naar links;
• bronchospastische ziekten
• luchtwegen (bijv. Astma).

Ketamine is het favoriete medicijn voor het uitvoeren van snelle sequentiële inductie en intubatie van de luchtpijp. Het kan worden gebruikt voor anesthesie van de bevalling. Propofol, ketamine en etomidaat zijn veilig bij patiënten met een risico op maligne hyperthermie, acute intermitterende porfyrie.

In alle bovengenoemde gevallen is ketamine geïndiceerd om de anesthesie te handhaven. Het kan worden toegediend door langdurige infusie of bolussen als een mono-esthetische behandeling of in combinatie met andere intraveneuze of geïnhaleerde geneesmiddelen. Opgemerkt moet worden dat bij gebruik van ketamine zonder opioïden voor traumatische caviteitsoperaties, grote doses nodig zijn, die het herstel aanzienlijk vertragen. Ketamine is een anesthesie naar keuze in de verloskunde en gynaecologie, met kortdurende diagnostische en therapeutische interventies.

Combinatie met DB (midazolam, diazepam) en / of opioïden (alfentanil, remifentanil) verzacht of elimineert ongewenste tachycardie en hypertensie. Dit breidt de indicaties uit voor het gebruik van ketamine bij patiënten met valvulaire en ischemische hartlaesies. Bovendien worden ontwakingsreacties voorkomen. De mogelijkheid om hoge concentraties zuurstof te creëren is wenselijk bij thoraxchirurgie en bij patiënten met gelijktijdig COPD.

Ketamine in combinatie met DB en / of opioïden wordt met succes gebruikt voor sedatie tijdens geleidende en regionale anesthesie, evenals in de postoperatieve periode. Hij bewees zijn uitzonderlijke bruikbaarheid in de pediatrische praktijk. Bij kinderen veroorzaakt ketamine minder vaak psychomimetische bijwerkingen. Daarom wordt het niet alleen gebruikt voor inductie, onderhoud van anesthesie en sedatie, maar ook voor het uitvoeren van regionale blokkades en voor het bieden van procedures buiten de operatiekamer:

• angiochirurgische, diagnostische en therapeutische interventies;
• radiologisch onderzoek;
• behandeling van wonden en verbanden;
• tandheelkundige procedures;
• bestralingstherapie, etc.

Bij het verbinden, meestal gebruikte subaneesthetische (pijnstillende) doses ketamine. Dit, samen met een snel herstel van het bewustzijn, draagt bij aan vroeg eten, wat uitermate belangrijk is voor patiënten met brandwonden. Vanwege de lage onderdrukking van zelfademhaling en goede analgesie is ketamine onmisbaar bij patiënten met brandwonden aan het gezicht en de luchtwegen.

Bij het onderzoeken van de hartholtes bij kinderen is het bij het interpreteren van de verkregen gegevens noodzakelijk rekening te houden met de eigen stimulerende effecten van ketamine.

Ketamine wordt meestal IV toegediend. In de kindergeneeskunde kan hij worden toegediend in / m, oraal, intranasaal of rectaal. Met de introductie / m zijn hogere doses nodig, wat wordt verklaard door het effect van de eerste passage van het geneesmiddel door de lever.

In een aantal landen zijn epidurale en subarachnoïdale toedieningsroutes van ketamine van beperkt nut. Met deze toedieningswegen gaat analgesie niet gepaard met een verminderde ademhaling. De effectiviteit van epidurale anesthesie met ketamine wordt echter in twijfel getrokken, omdat de affiniteit voor opioïde receptoren in het ruggenmerg duizenden malen kleiner is dan die van morfine. Waarschijnlijk heeft LS niet alleen spinale, maar ook systemische effecten. Intrathecale toediening veroorzaakt variabele en kortdurende analgesie. Toevoeging van het S - (+) - isomeer van ketamine aan bupivacaine verhoogt de duur, maar niet de intensiteit van het epidurale blok.

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

Ketamine heeft zijn belangrijkste effecten op het thalamocorticale niveau. Het complexe effect ervan omvat selectieve remming van neuronale transmissie in de hersenschors, vooral op associatieve plaatsen en de thalamus. Tegelijkertijd worden delen van het limbisch systeem, inclusief de hippocampus, gestimuleerd. Als gevolg hiervan vindt functionele desorganisatie van niet-specifieke verbindingen plaats in de middelste hersenen en thalamus. Bovendien wordt de overdracht van impulsen in de reticulaire formatie van de medulla oblongata geremd, afferente nociceptieve stimuli van het ruggenmerg worden geblokkeerd in hogere cerebrale centra

Er wordt verondersteld dat de hypnotische en analgetische mechanismen van ketamine-actie te wijten zijn aan het effect op verschillende soorten receptoren. De algemene anesthetische en gedeeltelijk analgetische effecten zijn geassocieerd met de postsynaptische niet-competitieve blokkade van NMDA-receptoren die permeabel zijn voor Ca2 + -ionen. Ketamine neemt opioïde receptoren in de kop- en achterhoorns van het ruggenmerg in en gaat ook antagonistische relaties aan met monoaminergische, muscarinereceptoren en calciumkanalen. Anticholinergische effecten manifesteren zich door bronchodilatatie, sympathomimetische werking, delier en gedeeltelijk geëlimineerd door anticholinesterase-geneesmiddelen. De effecten van ketamine zijn niet geassocieerd met blootstelling aan GABA-receptoren en blokkering van natriumkanalen in het centrale zenuwstelsel. Een grotere activiteit met betrekking tot de cortex dan de thalamus lijkt het gevolg te zijn van de ongelijke verdeling van NMDA-receptoren in het centrale zenuwstelsel.

Invloed op het centrale zenuwstelsel

Anesthesie met ketamine is fundamenteel anders dan die veroorzaakt door andere anesthetica. Allereerst verschilt deze cataleptische toestand van normale slaap. De ogen van de patiënt kunnen open zijn, de pupillen matig verwijden, nystagmus wordt waargenomen. Veel reflexen blijven bestaan, maar mogen niet als beschermend worden beschouwd. Aldus worden de reflexen van het hoornvlies, de hoest en de slik niet volledig onderdrukt. Typisch verhoogde tonus van skeletspieren, tranenvloed en speekselvloed. Mogelijke ongecontroleerde bewegingen van ledematen, romp en hoofd, onafhankelijk van chirurgische stimulatie. Voor anesthesie zijn de plasmaconcentraties individueel variabel: van 0,6 tot 2 μg / ml voor volwassenen en van 0,8 tot 4 μg / ml voor kinderen.

Bovendien veroorzaakt ketamine, in tegenstelling tot andere intra / sedatieve hypnotische geneesmiddelen, een nogal uitgesproken analgesie. Bovendien wordt analgesie waargenomen bij veel lagere concentraties van geneesmiddelen in plasma dan verlies van bewustzijn. Vanwege dit wordt het analgetische effect uitgeoefend door subaneesthetische doses, en er is ook een significante periode van analgesie na ketamine-anesthesie. Analgesie tast een meer somatische dan viscerale component van pijn aan.

Na iv introductie van een inductiedosis ketamine (2 mg / kg), vindt het ontwaken plaats na 10-20 minuten. Het volledige herstel van de oriëntatie in de persoon, plaats en tijd vindt echter plaats na nog eens 15-30 minuten, soms na 60-90 minuten. Gedurende deze periode blijft anterograde amnesie over, maar niet zo uitgesproken als bij benzodiazepines.

Effecten op de bloedstroom in de hersenen

Ketamine is een cerebrale vasodilatator, verhoogt MC (ongeveer 60%), PMO2 en verhoogt de intracraniale druk. De gevoeligheid van de bloedvaten voor het koolstofdioxide wordt behouden, dus hypercapnie verzwakt de toename van de intracraniale druk veroorzaakt door ketamine. Momenteel is er echter geen consensus over het vermogen van ketamine om de intracraniale druk te verhogen, vooral bij patiënten met hersen- en ruggenmergletsel.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Elektro-encefalografisch beeld

Bij de toepassing van ketamine is het EEG grotendeels specifiek. Bij afwezigheid van een alfa-ritme domineert gegeneraliseerde hypersynchrone 9-activiteit, wat de excitatie van het CZS en de epileptiforme activiteit in het thalamus- en limbisch systeem (maar niet in de cortex) weerspiegelt. Daarnaast geven 6-golven een analgetische activiteit aan, terwijl alfagolven - over de afwezigheid ervan. Het uiterlijk van 5-activiteit valt samen met het verlies van bewustzijn. In hoge doses kan ketamine suppressie-uitbraken veroorzaken. Bepaling van de diepte van ketamine-anesthesie op basis van EEG-analyse en de transformatie daarvan geeft bepaalde moeilijkheden vanwege de lage informatie-inhoud. Dit is ook niet bevorderlijk voor de mogelijkheid van nystagmus bij gebruik. Ketamine verhoogt de amplitude van corticale responsen op SSEP en, in mindere mate, hun latentie. Antwoorden op stam SVP worden onderdrukt.

Ketamine verandert de convulsieve drempel niet bij patiënten met epilepsie. Ondanks de mogelijkheid van myoclonus, zelfs bij gezonde patiënten, heeft het medicijn geen aanvallen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Invloed op het cardiovasculaire systeem

Ketamine is een uniek intraveneus anestheticum met betrekking tot de effecten op het cardiovasculaire systeem. Het gebruik gaat meestal gepaard met een verhoging van de bloeddruk (gemiddeld 25%), een verhoogde hartslag (gemiddeld 20%) en CB. Dit gaat gepaard met meer werk en zuurstofverbruik door het myocardium. In een gezond hart wordt de toegenomen zuurstofbehoefte gecompenseerd door de toename van CB en de afname van de weerstand van coronaire bloedvaten. Ketamine kan de druk in de longslagader, pulmonale vasculaire weerstand, intrapulmonale shunt aanzienlijk verhogen.

Interessant is dat de hemodynamische effecten van ketamine niet afhankelijk zijn van de gebruikte dosis en dat herhaalde toediening van het geneesmiddel minder of zelfs tegengestelde effecten heeft. Ketamine heeft een vergelijkbaar stimulerend effect op de hemodynamiek en hartziekten. Met aanvankelijk verhoogde pulmonale arteriële druk (zoals mitralis of sommige congenitale misvormingen), is de graad van toename in pulmonale vasculaire weerstand hoger dan die van de systemische.

Het mechanisme van het stimulerende effect van ketamine op de bloedsomloop is niet duidelijk. Er zijn redenen om aan te nemen dat dit geen perifere, maar eerder centrale, invloed is via de NMDA-receptoren in de kernen van een enkele route. Derhalve heerst de centrale sympathische stimulatie boven het directe negatieve inotrope effect van ketamine op het myocardium. Er is ook een sympathische neuronale afgifte van epinefrine en norepinefrine.

Invloed op het ademhalingssysteem

Het effect van ketamine op de gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor koolstofdioxide is minimaal. Een tijdelijke afname van MOD na een inductiedosis is echter mogelijk. Overmatig hoge doses, snelle toediening of gecombineerde toediening van opioïden kunnen apneu veroorzaken. In de meeste gevallen veranderen de arteriële bloedgassen niet significant (een toename van RaCO2 binnen 3 mm Hg). In combinatie met andere anesthetica of analgetica kan ernstige ademhalingsdepressie optreden. Bij kinderen is het deprimerende effect van ketamine op de ademhaling meer uitgesproken.

Ketamine, halothaan, enfluraan of dergelijke, ontspant de bronchiale gladde spieren, vermindert longweerstand in sub-anesthetische doses, is effectief in het verlichten bronchospasmen zelfs met de status asthmaticus. Het mechanisme van bronchodilaterende werking van ketamine is niet precies bekend. Er wordt verondersteld dat het geassocieerd is met het sympathomimetische effect van catecholamines, evenals met directe suppressie van postsynaptische nicotine-, muscarine- of histaminereceptoren van de bronchiën.

Het is belangrijk om te overwegen (met name bij kinderen) een toename van speekselen tegen de achtergrond van ketamine en het bijbehorende risico van luchtwegobstructie en laryngospasme. Daarnaast zijn er gevallen van onopvallend aspiratie tijdens ketamine-anesthesie, ondanks de persistentie van slikken, hoesten, niezen en braken reflexen.

Effecten op het maagdarmkanaal en de nieren

Ketamine heeft geen invloed op de lever- en nierfunctie, zelfs na herhaalde toediening. Hoewel er aanwijzingen zijn dat ketamine de bloedstroom in de lever met ongeveer 20% verlaagt.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Effect op de endocriene respons

De endocriene effecten van ketamine zijn grotendeels tegenstrijdig. Hyperdynamica van de bloedcirculatie werd toegeschreven aan activering van het adrenocorticale systeem, afgifte van endogene norepinephrine, adrenaline. Vervolgens verschenen er meer aanwijzingen voor het centrale mechanisme van deze cardiovasculaire reacties. Na de inductie van ketamine zijn ook de niveaus van prolactine en luteïniserend hormoon verhoogd.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Effect op neuromusculaire transmissie

Ketamine verhoogt de spierspanning. Maar men gelooft dat het de werking van niet-depolariserende spierverslappers versterkt. Het mechanisme van een dergelijke interactie is niet vastgesteld. Er wordt gesuggereerd dat het de binding aan calciumionen of hun transport verstoort, evenals een afname van de gevoeligheid van het postsynaptische membraan voor de relaxatiemiddelen. De duur van apneu veroorzaakt door suxamethonium neemt toe, waarschijnlijk als gevolg van de ketamine-suppressie van plasma-cholinesteraseactiviteit.

[33], [34], [35], [36]

Tolerantie en afhankelijkheid

Chronische toediening van ketamine stimuleert de enzymatische activiteit. Dit verklaart voor een deel de ontwikkeling van tolerantie voor het analgetische effect bij patiënten die herhaalde doses geneesmiddelen krijgen. Een vergelijkbare conditie wordt bijvoorbeeld waargenomen bij patiënten met brandwonden met frequente verbanden onder ketamine-anesthesie. Er zijn momenteel geen betrouwbare gegevens over de veiligheidsgrenzen van herhaald gebruik van ketamine. De ontwikkeling van tolerantie komt ook overeen met meldingen van ketamine-afhankelijkheid. Ketamine verwijst naar drugs waarvoor misbruik plaatsvindt voor niet-medische doeleinden.

Farmacokinetiek

De farmacokinetiek van ketamine is niet zo zorgvuldig bestudeerd als veel andere intraveneuze anesthetica. Ketamine heeft een hoge oplosbaarheid in vetten (5-10 keer hoger dan dat van natriumthiopental), wat wordt weerspiegeld in een vrij groot distributievolume (ongeveer 3 l / kg). Door zijn vetoplosbaarheid en laag moleculair gewicht dringt het gemakkelijk door de BBB en heeft het een snel effect. Piekplasmaconcentraties worden bereikt 1 min na IV en 20 min na IM-injectie. Bij toediening ontwikkelt zich na 20-45 minuten een sedatief effect (afhankelijk van de dosis). Binding aan plasma-eiwitten is verwaarloosbaar.

De kinetiek van LS wordt beschreven door een twee-sectormodel. Na toediening van de bolus wordt het medicijn snel verdeeld naar organen en weefsels (11-16 minuten). Metabolisme van ketamine vindt plaats in de lever met de deelname van microsomale enzymen van cytochroom P450. In dit geval worden verschillende metabolieten gevormd N-demethylering vindt voornamelijk plaats bij de vorming van norketamina, dat vervolgens wordt gehydroxyleerd tot hydroxynorquetamine. Norketamine is ongeveer 3-5 keer minder actief dan ketamine. De activiteit van andere metabolieten (hydroxyketaminen) is weinig bestudeerd. In de toekomst worden metabolieten in de vorm van inactieve glucuronidederivaten uitgescheiden door de nieren. Minder dan 4% van onveranderd ketamine wordt uitgescheiden in de urine, minder dan 5% - met uitwerpselen.

De totale klaring van ketamine uit het lichaam is bijna gelijk aan de hepatische bloedstroom (1,4 l / min). Daarom leidt een afname van de hepatische bloedstroom tot een afname van klaring van ketamine. Hoge hepatische klaring en een groot distributievolume verklaren de relatief korte T1 / 2 LS in de eliminatiefase - van 2 tot 3 uur.

Contra

De toepassing van een racemisch mengsel van ketamine en S-enantiomeer is gecontraïndiceerd bij patiënten met intracraniële en toegenomen intracraniale druk door het gevaar verder te tillen en apneu. Vanwege het risico van hypertensie, tachycardie en toename van het zuurstofverbruik van het myocard mag niet worden gebruikt als enige anestheticum bij patiënten met coronaire hartziekte, paroxysmale ventriculaire tachycardie, bij patiënten met vasculaire aneurysma, arteriële hypertensie en symptomatische hypertensie en pulmonale hypertensie. Ketamine is gecontra-indiceerd bij patiënten die ongewenst intra-oculaire druk (in het bijzonder wanneer de open oogletsel) zijn toegenomen. Hij is ook gecontra-indiceerd bij psychische aandoening (bijvoorbeeld schizofrenie), evenals een negatieve reactie op ketamine of zijn analogen in het verleden. Het ongewenst is ketamine gebruiken het risico van postoperatieve delirium (bij alcoholisten, geneesmiddel), de waarschijnlijkheid van hoofdtrauma, noodzakelijk differentiële evaluatie neuropsychiatrische toestand.

[37], [38],

Tolerantie en bijwerkingen

Er zijn gegevens over de neurotoxiciteit van de stabilisator van ketamine chloorbutanol voor subarachnoïde en epidurale toediening. Er wordt aangenomen dat de waarschijnlijkheid van een dergelijke toxiciteit laag is voor het S - (+) - isomeer van ketamine.

Pijn bij toediening

Met de introductie van ketamine is er vrijwel geen reactie van de veneuze wand.

Tijdens inductie en zelfs bij het onderhoud van anesthesie met ketamine (zonder spierverslappers) neemt de spiertonus toe, zijn fibrillaire spiertrekkingen van skeletspieren en onvrijwillige bewegingen van de ledematen mogelijk. Vaker is het geen teken van onvoldoende anesthesie, maar een gevolg van stimulatie van het limbisch systeem.

In vergelijking met andere steroïde anesthetica veroorzaakt pregnenolon geen opwinding tijdens inductie.

Remming van de ademhaling

Ketamine heeft in de meeste gevallen een ademhalingsdepressie op korte termijn. Maar bij snelle toediening, gebruik van grote doses, in combinatie met opioïden, hebben verzwakte patiënten meestal ademhalingsondersteuning nodig. Ook belangrijk zijn de gemedieerde effecten van ketamine - een toename van de tonus van de kauwspieren, het zinken van de tongwortel, de hyperproductie van speeksel en bronchiaal slijm. Om hoesten en laryngospasme geassocieerd met hypersalivatie te voorkomen, is het gebruik van gli-coprolrolaat geïndiceerd. Het verdient de voorkeur om atropine of scopolamine toe te passen, die gemakkelijk de BBB binnendringen en de kans op delier vergroten.

Hemodynamische veranderingen

Stimulatie van het cardiovasculaire systeem is een neveneffect van ketamine en is niet altijd wenselijk. Dergelijke effecten worden het best voorkomen door de DB, evenals barbituraten, droperidol, inhalatie-anesthetica. Effectief gebruik van adrenoblokkers (en alfa en beta), clonidine of andere vasodilatoren. Bovendien wordt een kleinere tachycardie en hypertensie waargenomen met de infusietechniek van de introductie van ketamine (met of zonder DB).

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat het hyperdynamische effect van ketamine bij patiënten met ernstige hypovolemie in het geval van een vroegtijdige voltooiing van BCC en onvoldoende antishocktherapie kan leiden tot uitputting van compenserende mogelijkheden van het myocard. Bij een langdurige schok is de regulatie van de hartactiviteit op het niveau van de structuren van de medulla en de medulla oblongata verstoord, daarom is er geen stimulering van de bloedsomloop op de achtergrond van het gebruik van ketamine.

Allergische reacties

Ketamine is geen histaminolyzer en veroorzaakt meestal geen allergische reacties.

[39], [40], [41]

Postoperatieve misselijkheid en braken syndroom

Ketamine en in mindere mate natriumoxybaat zijn sterk emeticogene geneesmiddelen.

Onder intraveneuze sedatieve hypnotica voor het vermogen om POTR ketamine uit te lokken is alleen vergelijkbaar met etomidaat. Dit effect van geneesmiddelen kan in de meeste gevallen echter worden voorkomen door gepaste preventie.

Reactie van ontwaken

Hoewel volgens de literatuur de frequentie van ontwakingsreacties met ketamine als het enige of basale anestheticum varieert tussen 3 en 100%, worden klinisch significante reacties bij volwassen patiënten in 10-30% van de gevallen gevonden. De frequentie van ontwakingsreacties wordt beïnvloed door leeftijd (ouder dan 15 jaar), dosis (> 2 mg / kg IV), geslacht (vaker bij vrouwen), psychische gevoeligheid, persoonlijkheidstype en gebruik van andere geneesmiddelen. Dromen zijn waarschijnlijker bij personen die meestal levendige dromen zien. Muziek tijdens anesthesie vermindert de frequentie van psychomimetische reacties niet. Bij kinderen van beide geslachten komen ontwakingsreacties minder vaak voor. Psychologische veranderingen bij kinderen na het toedienen van ketamine en inhalatie-anesthetica verschillen niet. Uitdrukkelijke activeringsreacties komen minder vaak voor bij herhaald gebruik van ketamine. Ze zijn bijvoorbeeld zeldzaam na drie ketamine-anesthesie en meer. Ketamine heeft geen specifieke antagonisten. Verschillende geneesmiddelen, waaronder barbituraten, antidepressiva, DB, antipsychotica, werden gebruikt om de ontwakingsreacties te verzwakken en te behandelen, hoewel volgens sommige bronnen droperidol de kans op delier kan vergroten. De beste effectiviteit werd aangetoond door DB, met name midazolam. Het mechanisme van dit effect is onbekend, maar het is waarschijnlijk te wijten aan de sedatieve en amnestische effecten van de DB. Effectieve profylaxe werd bereikt door toediening van piracetam aan het einde van de operatie.

De reden voor het optreden van de ontwakingsreacties is een schending van de waarneming en / of interpretatie van auditieve en visuele stimuli als gevolg van een depressie van de auditieve en visuele relaiskernen. Het verlies van huid- en musculoskeletale gevoeligheid vermindert het vermogen om de zwaartekracht te voelen.

Invloed op immuniteit

Ketamine remt niet alleen de immuniteit, maar verhoogt zelfs het gehalte aan T- en B-lymfocyten enigszins.

Wisselwerking

Ketamine wordt niet aanbevolen voor gebruik zonder andere geneesmiddelen voor anesthesie. Ten eerste worden psychomimetische reacties voorkomen bij het ontwaken. Dit is belangrijker dan het ongemak dat gepaard gaat met enige vertraging in de herstelperiode. Ten tweede helpt het om andere bijwerkingen van elk medicijn te verminderen. Ten derde is het analgetische effect van ketamine niet voldoende om traumatische caviteitsinterventies uit te voeren, en het toedienen van grote doses verlengt de herstelperiode aanzienlijk.

Ketamine neutraliseert de depressieve effecten van natriumthiopental en propofol op de hemodynamiek tijdens inductie en onderhoud van anesthesie. Bovendien vermindert het aanzienlijk de kosten van propofolovuyu-anesthesie. Hun interactie is additief, dus de dosis van elk medicijn moet met ongeveer de helft worden verminderd.

Depressie van het CZS, veroorzaakt door inhalatie-anesthetica en DB, voorkomt ongewenste centrale sympathische invloeden. Daarom kan hun gecombineerd gebruik met ketamine gepaard gaan met hypotensie. Bovendien kunnen vluchtige anesthetica zelf auditieve, visuele, proporensitieve hallucinaties en verwarring veroorzaken. Waarschijnlijk neemt het risico van het optreden van ontwakingsreacties toe. Thiopental natrium en diazepam blokkeren de ketamine-geïnduceerde toename van MC. Het gecombineerde gebruik van ketamine met atropine kan leiden tot overmatige tachycardie en ritmestoornissen, vooral bij oudere patiënten. Bovendien kan atropine de kans op postoperatief delier vergroten. Pancuronium kan de cardiostimulerende effecten van ketamine versterken. Verapamil verlaagt de ketamine-geïnduceerde hypertensie, maar matigt de hartslag niet.

Het gebruik van geneesmiddelen die de bloeddoorstroming in de lever verminderen, kan leiden tot een vermindering van de ketamineklaring. Dit effect kan met name vluchtige anesthetica zijn. Diazepam en lithiumpreparaten vertragen ook de eliminatie van ketamine. Het gecombineerde gebruik van ketamine en euphylline vermindert de incidentie van convulsies. Het mengen van ketamine en barbituraten in dezelfde spuit resulteert in een precipitaat.

Waarschuwingen

Ondanks de duidelijke afzonderlijke voordelen en relatieve veiligheid van niet-barbiturale sedativum-hypnotica, is het noodzakelijk om de volgende factoren in overweging te nemen:

• leeftijd. Bij oudere patiënten en uitgeputte patiënten is het raadzaam de voor volwassenen aanbevolen doses pregnenolon en ketamine te verlagen. Bij kinderen kunnen inductiebolusdoses van ketamine ademhalingsdepressie veroorzaken en ademhalingsondersteuning vereisen;
• duur van de interventie. Bij langdurig ingrijpen tegen de achtergrond van ketamine-anesthesie kunnen moeilijkheden optreden bij het bepalen van de diepte van anesthesie en het bepalen van het doseringsregime van geneesmiddelen;
• concomitante cardiovasculaire aandoeningen. Ketamine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met systemische of pulmonale hypertensie vanwege het gevaar van een nog grotere bloeddrukstijging. Het cardiodepressor-effect van ketamine kan zich manifesteren bij patiënten met uitputting van catecholaminevoorraden tegen traumatische shock of sepsis. In dergelijke gevallen is pre-operatieve training vereist om BCC te herstellen;
• Gelijktijdige nierziekte verandert de farmacokinetiek en het doseringsschema van ketamine niet significant;
• pijnbestrijding tijdens de bevalling, effecten op de foetus, GHB is niet schadelijk voor de foetus, niet baarmoedercapaciteit remmen, het vergemakkelijkt de openbaarmaking van haar nek, zodat het kan worden gebruikt voor pijnbestrijding in de arbeid. Ketamine wordt als veilig voor de foetus beschouwd als het binnen 10 minuten na inductie wordt geëxtraheerd. Neurofysiologische pasgeborene na de bevalling toestand via natuurlijke wegen hoger na toepassing van ketamine in vergelijking met de combinatie met natrium thiopental dinitrogenom oxide, hoewel in beide gevallen lager is dan na epidurale anesthesie. Gegevens over de veiligheid van etomidata voor de foetus ontbreken. Enkele referenties geven de contra-indicaties aan voor gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding. Voor analgesie bij de bevalling is het gebruik ervan onpraktisch vanwege het ontbreken van analgetische activiteit.
• intracraniële pathologie. Het gebruik van ketamine bij patiënten met intracranieel letsel en verhoogde intracraniale druk is gecontraïndiceerd, er moet rekening worden gehouden met het feit dat veel vroege onderzoeken naar het effect van geneesmiddelen op ICP werden uitgevoerd tegen de achtergrond van zelf-ademende patiënten. In dezelfde categorie patiënten gaat het gebruik van ketamine tegen de achtergrond van mechanische beademing gepaard met een afname van de intracraniale druk. Voorlopige toediening van midazolam, diazepam of thiopental natrium leidt niet tot een uitgesproken toename van de intracraniale druk en maakt het gebruik van ketamine nog veiliger;
• anesthesie op poliklinische basis. Er moet rekening worden gehouden met verhoogde speekselafscheiding op de achtergrond van het gebruik van ketamine, evenals de waarschijnlijkheid van mentale reacties tijdens het ontwaken;

[42], [43], [44], [45], [46]