Laryngeale papillomatose

Laryngeale papillomatose (papilloma) is een goedaardige tumor die ontstaat uit een vlak of transitioneel epitheel en boven het oppervlak uitsteekt in de vorm van een papilla. Papillomatose is een pathologisch proces dat wordt gekenmerkt door de vorming van meerdere papillomen in elk deel van de huid of het slijmvlies. Keelpapilloma's worden bijna net zo vaak gevonden als laryngeale poliepen. Ze zijn het resultaat van een proliferatief proces dat zich ontwikkelt in het epitheel en bindweefselelementen van de laryngeale mucosa.

Solitaire papilloma's zijn zeer zeldzaam, in de overgrote meerderheid van de gevallen zijn er meerdere formaties die niet alleen in het strottenhoofd kunnen voorkomen, maar ook gelijktijdig op het zachte gehemelte, palatinale amandelen, lippen, huid, tracheale mucosa. Waarschijnlijk komt het, vanwege de speciale aanleg van het epitheel van papilloma, zeer vaak voor, vanwege wat deze ziekte de naam van papillomatosis heeft opgeleverd.

Papilloma's komen het vaakst voor in de vroege kindertijd en zelden bij volwassenen. Gevallen van congenitale papillomen worden beschreven.

In de meeste gevallen hebben papilloma's virale etiologie, wat werd bewezen door een aantal auteurs die erin slaagden om deze tumor te reproduceren door auto-inoculatie van het filtraat. Papillomatose wordt ook verondersteld een soort van diathese te zijn, die zich alleen manifesteert bij sommige individuen met een individuele aanleg daarvoor. Het is onmogelijk om uit te sluiten in het voorkomen van deze ziekte en de rol van androgene hormonen, die waarschijnlijk het voorkomen alleen bij jongens kunnen verklaren. Een aantal auteurs in de pathogenese van papillomatose zien de ongelijke leeftijdsgebonden ontwikkeling van verschillende weefsels die de morfologische basis van papilloma vormen.

Structureel zijn papilloma's structuren bestaande uit twee lagen - papillair van bindweefsel en epitheel. Bij papillomen met meerdere kinderen is het bindweefsel overvloedig gevasculariseerd, terwijl elementen van het epitheel de overhand hebben in de "oudere" papillomen bij jongens en volwassenen, en de bindweefsellaag minder vasculair is. Dergelijke papillomen hebben, in tegenstelling tot de eerste roze of rode kleur, een witachtig grijze kleur.

ICD-10-code

D14.1 Papilloma van het strottenhoofd.

[1]

Epidemiologie van laryngeale papillomatose

In de structuur van goedaardige tumoren, papillomas make-up 15.9-57.5%, volgens verschillende auteurs. De ziekte kan zowel in de kindertijd als in de volwassenheid beginnen. Gebruikelijker is juveniele papillomatose (87%), waarvan de symptomen verschijnen in de eerste vijf levensjaren.

[2], [3], [4], [5], [6],

Oorzaken van laryngeale papillomatose

Het veroorzakende middel is een DNA-bevattend humaan papillomavirus van de 6e en 10e soorten papovavirussen. Tot op heden zijn ongeveer 100 soorten van dit virus geïdentificeerd.

[7], [8], [9]

Pathogenese van laryngeale papillomatose

De ziekte wordt gekenmerkt door een snel verloop, een neiging tot terugval gaat vaak gepaard met stenose van het larynxlumen. Bij volwassenen ontwikkelt papilloma zich in 20-30 jaar of op hoge leeftijd. Frequente ontwikkeling van exacerbaties dwingt tot herhaalde chirurgische ingrepen, in verband waarmee in de meeste gevallen cicatriciale misvormingen van de larynx zich ontwikkelen bij patiënten, soms leidend tot een vernauwing van het lumen en verslechtering van de stemfunctie. Kinderen kunnen bronchopneumonie ontwikkelen, met de verspreiding van papillomen in de luchtpijp worden ze gediagnosticeerd in 17-26%, in de bronchiën en de longen - in 5% van de gevallen. Dit laatste wordt beschouwd als een ongunstig prognostisch teken voor maligniteit.

De ziekte gaat gepaard met een afname van de algemene en lokale immuniteit, een schending van de humorale link ervan en veranderingen in de hormonale en metabolische status.

[10], [11], [12], [13]

Symptomen van papillomatose van het strottenhoofd

Het belangrijkste klinische teken van laryngeale papillomatose is heesheid van stem- en ademhalingsaandoeningen. De ernst van de ziekte is te wijten aan frequente terugvallen, die kunnen leiden tot stenose van het strottenhoofd, de mogelijkheid dat papilloma's zich verspreiden naar de luchtpijp en de bronchiën, gevolgd door de ontwikkeling van pulmonale insufficiëntie en maligniteit.

Symptomen van laryngeale papillomatose worden bepaald door de leeftijd van de patiënt, de lokalisatie en de prevalentie van tumoren. Jonge kinderen hebben meer kans op diffuse vormen, terwijl oudere kinderen papillomen hebben met een beperktere lokalisatie (papillomatosis circumscripta). Bij volwassenen komen papilloma's vaker voor op de stembanden die worden gekenmerkt door hyperkeratose.

Het belangrijkste symptoom bij zowel kinderen als volwassenen is de groeiende heesheid van de stem, het bereiken van een volledige afonie. Bij kinderen nemen ademhalingsstoornissen, kortademigheid bij lichamelijke inspanning en andere hypoxische hypoxie ook toe. De verschijnselen van dyspneu groeien, er zijn krampen van het strottenhoofd en het stridor- en suffocatiesyndroom, waarin het kind kan sterven als het geen noodmaatregelen neemt.

In sommige gevallen komen aanvallen van asfyxie plotseling voor tijdens een banale intercurrent inflammatoire ziekte van het strottenhoofd, die zich ontwikkelt met zijn gelijktijdig optredende oedeem. Hoe kleiner het kind, hoe gevaarlijker deze aanvallen zijn, vanwege de significante ontwikkeling van los bindweefsel in de subopslagruimte, de kleine omvang van de luchtwegen en het feit dat bij jonge kinderen papillomatose diffuus is en zich zeer snel ontwikkelt. Al deze risicofactoren voor verstikking moeten in gedachten worden gehouden bij het observeren van dergelijke kinderen. Bij volwassenen worden geen astma-aanvallen waargenomen en het enige symptoom dat duidt op de aanwezigheid van een laesie in de glottis is heesheid.

Classificatie van laryngeale papillomatose

Er zijn verschillende histologische en klinische classificaties van papillomatose. Bij het optreden van de ziekte worden onderscheiden:

• jeugdig, ontstaan in de kindertijd;
• recidiverende luchtwegen.

Volgens de prevalentie van het proces, volgens de classificatie van DG Chireshkin (1971), worden de volgende vormen van papillomatose onderscheiden:

• beperkt (papilloma's zijn gelokaliseerd aan één kant of bevinden zich in de voorste commissuur met de sluiting van de glottis niet meer dan 1/3);
• veel voorkomend (papilloma's zijn gelokaliseerd aan één of twee zijden en strekken zich uit voorbij de binnenste ring van het strottenhoofd, of de gebieden van de voorste commissuur bevinden zich met de glottis gesloten 2/3);
• uitwissen.

Het beloop van papillomatose is onderverdeeld in:

• zelden recurrent (niet meer dan eens in de 2 jaar);
• vaak terugkerend (1-3 keer per jaar of meer).

[14], [15], [16], [17], [18]

Doorlichting

Alle patiënten met heesheid en stridor moeten een laryngoscopie en fibrofolaryngotracheoscopie ondergaan.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnose van papillomatose van het strottenhoofd

Laryngoscopisch beeld kan zeer gevarieerd zijn.

In meer zeldzame gevallen zijn geïsoleerde kleine formaties in grootte van gierstkorrel tot erwt, gelegen op een van de stemplooien of in de voorste commissuur, roodachtig van kleur. In andere gevallen hebben papilloma's het uiterlijk van hanenkammen op het bovenste en onderste oppervlak van de stemplooien; dergelijke vormen komen vaker voor bij volwassenen. Bij jonge kinderen, waarbij laryngeale papillomatose het vaakst voorkomt, worden diffuse vormen van deze formatie waargenomen, waarbij papilloma's het uiterlijk hebben van conische formaties die niet alleen de wanden van de ademhalingsspleet markeren, maar ook de aangrenzende oppervlakken van het strottenhoofd, zelfs voorbij de grenzen van de trachea en keelholte. Deze vormen van papillomatose zijn goed gevasculariseerd en worden gekenmerkt door snelle ontwikkeling en herhaling. Met aanzienlijke maten kunnen delen van papilloma's loskomen en afwrijven met sputum, enigszins getint met bloed tijdens hoestschokken.

De evolutie van de ziekte wordt gekenmerkt door de progressie van het proliferatieve proces met penetratie in alle vrije holtes van het strottenhoofd en eindigt in onbehandelde gevallen met aanvallen van acute verstikking die noodtracheotomie vereisen.

Diagnose bij kinderen veroorzaakt geen problemen, de diagnose wordt gesteld met behulp van directe laryngoscopie volgens de karakteristieke uitwendige tekenen van de tumor. Voor differentiële diagnose produceren een verplichte biopsie. Bij kinderen is papillomatose van het strottenhoofd gedifferentieerd van difterie, valse kroep, vreemd lichaam, congenitale kwaadaardige tumoren. Bij laryngeale papillomen bij personen van volwassen leeftijd dient oncologische waakzaamheid te worden waargenomen, omdat dergelijke papillomen, met name de zogenaamde harde witachtig grijze papilloma's, de neiging hebben tot maligniteit.

Bij het verzamelen van de geschiedenis moet aandacht besteden aan de frequentie van herhaling van de ziekte.

[25], [26], [27]

Laboratoriumtests

Algemene klinische onderzoeken worden uitgevoerd in overeenstemming met het plan om de patiënt voor te bereiden op chirurgische interventie, het beoordelen van de immuunstatus.

[28], [29]

Instrumentele studies

Alle patiënten moeten endofibrolaryngotracheobronchoscopie ondergaan om de luchtpijp en / of bronchiale papillomatose te identificeren, evenals röntgen- en tomografisch onderzoek van de longen.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Differentiële diagnose

Met microlaryngoscopie is het beeld van papillomatose erg karakteristiek - de formatie lijkt beperkt, vaak meerdere papillaire gezwellen met een fijnkorrelig oppervlak en lijkt op een moerbeiboom. De kleur hangt af van de aanwezigheid van bloedvaten, laagdikte en keratinisatie van het epitheel, zodat het papilloma van kleur kan veranderen in verschillende perioden van ontwikkeling, van rood, lichtroze tot wit. Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met tuberculose en larynxkanker. Tekenen van maligniteit - ulceratie van papillomen, veranderingen in vasculair patroon, een scherpe beperking van de beweeglijkheid van de stemplooi bij afwezigheid van cicatricial proces, onderdompelingsgroei, keratose. Moeilijkheden van differentiële diagnose zijn papilloma's bij oudere patiënten en patiënten met een groot aantal chirurgische ingrepen in de geschiedenis. De uiteindelijke diagnose wordt vastgesteld door histologisch onderzoek.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indicaties voor het raadplegen van andere specialisten

Een consult van een immunoloog is geïndiceerd.

[45], [46], [47], [48]

Behandeling van laryngeale papillomatose

Behandelingsdoelen

• Eliminatie van luchtwegstenose.
• Het aantal recidieven van de ziekte verminderen.
• Voorkom de verspreiding van het proces
• Herstel de spraakfunctie.

Indicaties voor hospitalisatie

Hospitalisatie wordt uitgevoerd met het doel van chirurgische behandeling.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Niet-medicamenteuze behandeling van laryngeale papillomatose

Onlangs is fotodynamische therapie zeer gebruikelijk geworden.

[55], [56], [57], [58]

Medicamenteuze behandeling van laryngeale papillomatose

Een belangrijke rol speelt de behandeling van postoperatieve laryngitis - antibioticatherapie, lokale en algemene ontstekingsremmende therapie. Plaatselijke toepassing van cytostatica, antivirale geneesmiddelen en geneesmiddelen die het niveau van oestrogeenmetabolieten, enz. Beïnvloeden, is aanvaardbaar Op basis van een onderzoek van de immuunstatus wordt immunocorrectie uitgevoerd.

[59], [60]

Chirurgische behandeling van laryngeale papillomatose

De belangrijkste methode voor de behandeling van laryngeale papillomatose is chirurgisch. Endolaryngeale verwijdering van papillomen is mogelijk onder algemene anesthesie of lokale anesthesie met directe of indirecte microlaryngoscopie, met behulp van een laser of echografie. Zorgvuldige en zachte verwijdering van papilloma's is noodzakelijk. Het aantal chirurgische ingrepen moet tot een minimum worden beperkt vanwege het risico op larynxlittekens.

Volgens N.Costinescu (1964) en verschillende andere auteurs, omdat de etiologie van de ziekte voornamelijk op het niveau van hypotheses ligt, waren talrijke suggesties voor niet-operationele behandeling van laryngeale papillomatose ofwel niet effectief of schadelijk. Tegen het einde van de twintigste eeuw. Er is geen enkele absoluut effectieve etiotrope behandeling ontwikkeld, de bestaande methoden, waarvan de meeste alleen effectief zijn in de handen van de auteurs, met massaal gebruik, in het beste geval, vertragen alleen de ontwikkeling van papillomatose, maar elimineren deze niet. De meeste van deze methoden kunnen worden toegeschreven aan hulpstoffen die worden gebruikt na de toepassing van destructieve methoden die zijn gericht op de fysieke eliminatie van de tumor. De "bloedige" uitroeiing van papillomen is echter niet bedoeld om de ziekte te genezen, maar alleen om voorwaarden te scheppen voor meer of minder bevredigende toediening van de functies van het strottenhoofd en in het bijzonder om de obstructie van de ademhalingsspleet bij kinderen en verstikking te voorkomen. Herhaalde chirurgische ingrepen worden uitgevoerd bij recidieven, die frequenter en intensiever optreden dan bij een jonger kind. In het midden van de XX eeuw. Papilloma's werden verwijderd met behulp van speciaal aangepaste forceps voor indirecte (bij volwassenen) en directe (bij kinderen) laryngoscopie. Met de ontwikkeling van de methode van microchirurgische videotechnologie werden chirurgische ingrepen milder en effectiever, maar deze methode voorkomt geen terugval. Met de ontwikkeling van laserchirurgie is behandeling van laryngeale papillomatose veel effectiever geworden, en recidieven - zeldzamer en niet zo intens.

Zoals aanbevolen door V. Steiner en J. Werner, kan vóór de procedure van laserchirurgie de bundel enigszins onscherp zijn voor een zachtere energie-impact op de structuren van het strottenhoofd. Hiervoor wordt een koolstofarme kooldioxidelaser gebruikt. Chirurgie moet worden beperkt tot de lokalisatie van de tumor en de eilanden van het normale slijmvlies tussen de afzonderlijke verwijderde papillomen moeten worden gehandhaafd als centra van toekomstige epithelisatie. Papilloma's moeten vrij radicaal worden verwijderd, maar binnen de grenzen van hun "fusie" met de onderliggende weefsels om het risico van herhaling te verminderen. Bilaterale papilloma's die zich in de voorste commissuur bevinden, moeten bijzonder voorzichtig worden bediend, omdat hier adhesies kunnen optreden die leiden tot fusie van de anterieure delen van de stemplooien. De auteurs bevelen aan, vooral wanneer ze op kinderen werken, om kleine delen van papilloma in dit gebied achter te laten om het risico op een kleefstofproces te verkleinen. U kunt een patiënt na anesthesie direct na de operatie extuberen, zelfs na het verwijderen van uitgebreide papillomen. Om postoperatief oedeem te voorkomen, bevelen de auteurs een enkele injectie van een specifieke dosis van een corticosteroïde aan, bijvoorbeeld 3 mg / kg prednisolon.

Van de aanbevelingen voor adjuvante therapie in de postoperatieve periode, verdienen breedspectrumantibiotica, oestrogenen en arseengeneesmiddelen aandacht. Er werd ook opgemerkt dat toediening van methionine 0,5 g driemaal daags gedurende 3-4 weken na de operatie het optreden van terugvallen voorkomt. Sommige auteurs behaalden bevredigende resultaten met subcutane toediening van een extract van de placenta, andere auteurs gebruikten de methode van weefseltherapie volgens de Filatov-methode, waarbij het transplantaat in de subopslagruimte werd geplaatst met tracheale toegang. Veel auteurs bevelen bestralingstherapie niet aan vanwege mogelijke stralingsschade aan de weefsels van het strottenhoofd, evenals het risico op kwaadaardige papillomen.

[61], [62], [63], [64], [65]

Verder management

Patiënten met papillomatose zijn onderworpen aan een verplicht medisch onderzoek, afhankelijk van de frequentie van de herhaling van de ziekte, maar niet minder dan eens per drie maanden.

In de chirurgische behandeling van de invaliditeitsperiode is 7-18 dagen. Met de ontwikkeling van cicatricial misvorming van het strottenhoofd en de luchtpijp mogelijke handicap

[66], [67], [68], [69]

Informatie voor de patiënt

Bij het detecteren van papillomatose van het strottenhoofd moeten de observatievoorwaarden in acht worden genomen, infecties van de bovenste luchtwegen worden vermeden, stembelastingen, werken in stoffige, vergaste ruimtes.

[70], [71],

Preventie van laryngeale papillomatose

Preventieve maatregelen worden beperkt tot dynamische observatie van de patiënt, naleving door de patiënt van een zachte stemmodus, eliminatie van beroepsrisico's, behandeling van de bijbehorende pathologie van het maagdarmkanaal (refluxoesofagitis) en luchtwegen, ontstekingsziekten van het oor, neus en keel.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognose voor laryngeale papillomatose

De prognose is meestal gunstig, zelfs bij herhaalde chirurgische behandeling met het optreden van postoperatieve recidieven, omdat met de volwassenheid van de patiënt, recidieven minder frequent en niet zo intens worden en dan helemaal stoppen. Bij volwassenen kan papillomadegeneratie in kanker of sarcoom optreden en dan hangt de prognose niet af van de primaire ziekte, maar van de complicatie ervan.

De prognose van de ziekte hangt af van de prevalentie en de herhalingsfrequentie van het proces. Volledig herstel van de spraakfunctie mislukt in de regel. De prognose is slechter na tracheostomie en radiotherapie. Laryngeale papillomatose wordt beschouwd als een voorstadia van kanker, malignisatie treedt op in 15-20% van de gevallen, maar spontane remissie is mogelijk.

[79], [80],