Laryngeale papillomatose

Laryngeale papillomatose (papilloom) is een goedaardige tumor die zich ontwikkelt uit vlak of overgangsepitheel en in de vorm van een papil boven het oppervlak uitsteekt. Papillomatose is een pathologisch proces dat wordt gekenmerkt door de vorming van meerdere papillomen op een willekeurig deel van de huid of het slijmvlies. Laryngeale papillomen komen bijna net zo vaak voor als laryngeale poliepen. Ze zijn het gevolg van een proliferatief proces dat zich ontwikkelt in het epitheel en de bindweefselelementen van het slijmvlies van de larynx.

Solitaire papillomen zijn zeer zeldzaam; in de overgrote meerderheid van de gevallen gaat het om meerdere vormen die niet alleen in het strottenhoofd kunnen voorkomen, maar ook gelijktijdig op het zachte gehemelte, de amandelen, de lippen, de huid en het slijmvlies van de luchtpijp. Waarschijnlijk komen papillomen, vanwege de speciale aanleg van het epitheel, zeer vaak terug, vandaar de naam papillomatose.

Papillomen komen het vaakst voor in de vroege kindertijd en zelden bij volwassenen. Er zijn gevallen van aangeboren papillomen beschreven.

In de meeste gevallen hebben papillomen een virale etiologie, wat is bewezen door een aantal auteurs die erin geslaagd zijn deze tumor te reproduceren door auto-inoculatie van het filtraat. Er wordt ook aangenomen dat papillomatose een soort diathese is, die zich slechts manifesteert bij sommige mensen met een individuele aanleg ervoor. De rol van androgene hormonen bij het ontstaan van deze ziekte kan niet worden uitgesloten, wat waarschijnlijk het voorkomen ervan alleen bij jongens kan verklaren. Een aantal auteurs zien een ongelijkmatige leeftijdsgebonden ontwikkeling van verschillende weefsels in de pathogenese van papillomatose, die de morfologische basis van papillomen vormen.

Qua structuur zijn papillomen formaties die bestaan uit twee lagen: papillair bindweefsel en epitheel. Bij multipele papillomen bij kinderen overheerst het bindweefsel, rijkelijk gevasculariseerde elementen, terwijl bij "oudere" papillomen bij adolescenten en volwassenen elementen van het integumentaire epitheel overheersen en de bindweefsellaag minder gevasculariseerd is. Dergelijke papillomen hebben, in tegenstelling tot de eerste roze of rode papillomen, een witgrijze kleur.

ICD-10-code

D14.1 Laryngeaal papilloom.

[ 1 ]

Epidemiologie van laryngeale papillomatose

Papillomen vormen volgens verschillende auteurs 15,9-57,5% van de goedaardige tumoren. De ziekte kan zowel in de kindertijd als op volwassen leeftijd beginnen. Juveniele papillomatose komt het vaakst voor (87%) en de symptomen openbaren zich in de eerste vijf levensjaren.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van laryngeale papillomatose

De verwekker van de ziekte is het DNA-bevattende humaan papillomavirus van de papillomavirusfamilie van typen 6 en 10. Tot op heden zijn er ongeveer 100 typen van dit virus geïdentificeerd.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenese van laryngeale papillomatose

De ziekte wordt gekenmerkt door een snel beloop, een neiging tot recidief en vaak gepaard gaande met stenose van het strottenhoofd. Bij volwassenen ontwikkelt het papilloom zich op 20-30-jarige leeftijd of op oudere leeftijd. Frequente recidieven vereisen herhaalde chirurgische ingrepen, waardoor in de meeste gevallen littekens van het strottenhoofd ontstaan, wat soms leidt tot een vernauwing van het lumen en een verslechtering van de stemfunctie. Bij kinderen kan bronchopneumonie ontstaan en in 17-26% van de gevallen wordt uitzaaiing van papillomen naar de luchtpijp vastgesteld, en in 5% van de gevallen naar de bronchiën en de longen. Dit laatste wordt beschouwd als een ongunstig prognostisch teken voor maligniteit.

De ziekte gaat gepaard met een afname van de algemene en lokale immuniteit, een verstoring van de humorale verbinding en veranderingen in de hormonale en metabolische status.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomen van laryngeale papillomatose

Het belangrijkste klinische symptoom van laryngeale papillomatose is heesheid en ademhalingsproblemen. De ernst van de ziekte wordt veroorzaakt door frequente recidieven, wat kan leiden tot laryngeale stenose, de mogelijkheid van verspreiding van papillomen naar de luchtpijp en bronchiën, met daaropvolgende ontwikkeling van longinsufficiëntie en maligniteit.

Symptomen van laryngeale papillomatose worden bepaald door de leeftijd, lokalisatie en prevalentie van de tumoren van de patiënt. Diffuse vormen komen vaker voor bij jonge kinderen, terwijl papillomen met een beperktere lokalisatie (papillomatosis circumscripta) voorkomen bij oudere kinderen. Papillomen op de stembanden, gekenmerkt door hyperkeratose, komen vaker voor bij volwassenen.

Het belangrijkste symptoom bij zowel kinderen als volwassenen is toenemende heesheid van de stem, tot aan volledige afonie. Bij kinderen nemen ook ademhalingsproblemen, kortademigheid bij lichamelijke inspanning en andere symptomen van hypoxische hypoxie toe. Dyspneusymptomen nemen toe, larynxspasmen, stridor en verstikkingssyndroom treden op, wat kan leiden tot de dood van het kind als er geen noodmaatregelen worden genomen.

In sommige gevallen treden aanvallen van asfyxie plotseling op tijdens een banale, bijkomende ontstekingsziekte van het strottenhoofd, die gepaard gaat met oedeem. Hoe jonger het kind, hoe gevaarlijker deze aanvallen zijn, wat te wijten is aan de aanzienlijke ontwikkeling van los bindweefsel in de subglottische ruimte, de geringe omvang van de luchtwegen en het feit dat papillomatose bij jonge kinderen diffuus is en zich zeer snel ontwikkelt. Al deze risicofactoren voor asfyxie moeten in gedachten worden gehouden bij het observeren van dergelijke kinderen. Bij volwassenen worden geen verstikkingsaanvallen waargenomen en is heesheid het enige symptoom dat wijst op de aanwezigheid van een ruimte-innemende formatie in de glottis.

Classificatie van laryngeale papillomatose

Er zijn verschillende histologische en klinische classificaties van papillomatose. Afhankelijk van het tijdstip waarop de ziekte zich manifesteert, zijn er:

• jeugdig, ontstaan in de kindertijd;
• terugkerende ademhaling.

Volgens de classificatie van DG Chireshkin (1971) worden de volgende vormen van papillomatose onderscheiden, afhankelijk van de prevalentie van het proces:

• beperkt (papillomen zijn aan één kant gelokaliseerd of bevinden zich in de voorste commissuur met de stemspleet voor niet meer dan 1/3 gesloten);
• wijdverspreid (papillomen zijn gelokaliseerd aan één of beide zijden en strekken zich uit voorbij de binnenste ring van het strottenhoofd of bevinden zich in het gebied van de voorste commissuur met sluiting van de stemspleet van 2/3);
• uitwissen.

Afhankelijk van het verloop van de ziekte wordt papillomatose onderverdeeld in:

• zelden terugkerend (niet vaker dan eens per 2 jaar);
• vaak terugkerend (1-3 keer per jaar of meer).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Screening

Bij alle patiënten met heesheid en stridor is een laryngoscopie en endofibrolaryngoscopie nodig.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnose van laryngeale papillomatose

Het laryngoscopische beeld kan sterk variëren.

In zeldzamere gevallen worden geïsoleerde kleine formaties waargenomen, van een gierstkorrel tot een erwt groot, gelegen op een van de stembanden of in de voorste commissuur, roodachtig van kleur. In andere gevallen hebben papillomen het uiterlijk van hanenkammen gelegen op de boven- en onderkant van de stembanden; dergelijke vormen komen vaker voor bij volwassenen. Bij jonge kinderen, bij wie laryngeale papillomatose het meest voorkomt, worden diffuse vormen van deze formatie waargenomen, waarbij papillomen het uiterlijk hebben van kegelvormige formaties die niet alleen de wanden van de ademhalingsspleet bedekken, maar ook de aangrenzende oppervlakken van het strottenhoofd, en zich zelfs voorbij de grenzen ervan uitstrekken tot in de luchtpijp en de keelholte. Deze vormen van papillomatose zijn goed gevasculariseerd en worden gekenmerkt door een snelle ontwikkeling en recidief. Bij aanzienlijke afmetingen kunnen delen van de papillomen afbreken tijdens hoestbuien en worden opgehoest met sputum, licht gekleurd met bloed.

De evolutie van de ziekte wordt gekenmerkt door de progressie van het proliferatieve proces met penetratie in alle vrije holten van het strottenhoofd en eindigt, bij onbehandelde gevallen, met aanvallen van acute verstikking, waarvoor een spoedtracheotomie nodig is.

De diagnose bij kinderen is niet moeilijk; de diagnose wordt gesteld met behulp van directe laryngoscopie op basis van de karakteristieke uiterlijke kenmerken van de tumor. Voor differentiële diagnose is een biopsie verplicht. Bij kinderen wordt laryngeale papillomatose onderscheiden van difterie, valse kroep, vreemd voorwerp en aangeboren kwaadaardige tumoren. Bij laryngeale papillomen bij volwassen personen is oncologische waakzaamheid geboden, aangezien dergelijke papillomen, met name de zogenaamde harde papillomen met een witgrijze kleur, een neiging tot maligniteit hebben.

Bij het verzamelen van anamnese moet aandacht worden besteed aan de frequentie van recidieven van de ziekte.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Laboratoriumonderzoek

Algemene klinische onderzoeken worden uitgevoerd in overeenstemming met het voorbereidingsplan van de patiënt voor een chirurgische ingreep en de immuunstatus wordt beoordeeld.

[ 28 ], [ 29 ]

Instrumenteel onderzoek

Bij alle patiënten dient endofibrolaryngotraceobronchoscopie te worden uitgevoerd om papillomatose van de luchtpijp en/of de bronchiën op te sporen. Tevens dient er röntgen- en tomografisch onderzoek van de longen te worden uitgevoerd.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Differentiële diagnostiek

Microlaryngoscopie toont een zeer karakteristiek beeld van papillomatose - de formatie ziet eruit als beperkte, vaak meervoudige papillaire gezwellen met een fijnkorrelig oppervlak en lijkt qua uiterlijk op een moerbei. De kleur hangt af van de aanwezigheid van bloedvaten, de dikte van de laag en de keratinisatie van het epitheel, waardoor het papilloom in verschillende stadia van zijn ontwikkeling van kleur kan veranderen van rood, lichtroze tot wit. Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij tuberculose en strottenhoofdkanker. Tekenen van maligniteit zijn ulceratie van papillomen, veranderingen in het vasculaire patroon, een sterke beperking van de mobiliteit van de stemplooi bij afwezigheid van een littekenproces, immersieve groei, keratose. Moeilijkheden bij de differentiële diagnose worden gepresenteerd door papillomen bij oudere patiënten en patiënten met een groot aantal chirurgische ingrepen in de anamnese. De definitieve diagnose wordt gesteld door histologisch onderzoek.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Overleg met een immunoloog wordt aanbevolen.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Behandeling van laryngeale papillomatose

Behandelingsdoelen

• Verwijdering van luchtwegstenose.
• Verminderen van het aantal terugvallen van de ziekte.
• Het voorkomen van de verspreiding van een proces,
• Herstel van de stemfunctie.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Ziekenhuisopname vindt plaats ten behoeve van een chirurgische behandeling.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Niet-medicamenteuze behandeling van laryngeale papillomatose

Recentelijk wordt fotodynamische therapie op grote schaal toegepast.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Medicamenteuze behandeling van laryngeale papillomatose

Een belangrijke rol is weggelegd voor de behandeling van postoperatieve laryngitis: antibiotica, lokale en algemene ontstekingsremmende therapie. Lokaal gebruik van cytostatica, antivirale middelen en geneesmiddelen die de oestrogeenmetabolietenspiegel beïnvloeden, enz. is toegestaan. Op basis van de immuunstatus wordt immunocorrectie uitgevoerd.

[ 59 ], [ 60 ]

Chirurgische behandeling van laryngeale papillomatose

De belangrijkste behandelingsmethode voor laryngeale papillomatose is chirurgisch. Endolaryngeale verwijdering van papillomen is mogelijk onder algehele of lokale anesthesie met directe of indirecte microlaryngoscopie, met behulp van laser of echografie. Zorgvuldige en zachte verwijdering van papillomen is noodzakelijk. Het aantal chirurgische ingrepen moet tot een minimum worden beperkt vanwege het risico op laryngeale littekenvorming.

Volgens N. Costinescu (1964) en een aantal andere auteurs bleken talrijke voorstellen voor niet-chirurgische behandeling van laryngeale papillomatose, aangezien de etiologie van de ziekte zich voornamelijk op het niveau van hypothesen bevindt, ineffectief of schadelijk. Tegen het einde van de 20e eeuw was er geen enkele absoluut effectieve etiotrope behandeling ontwikkeld, terwijl bestaande methoden, die grotendeels alleen effectief waren in de handen van auteurs, bij massale toepassing in het beste geval de ontwikkeling van papillomatose slechts bleken te vertragen, maar niet te elimineren. De meeste van deze methoden kunnen worden geclassificeerd als hulpmethoden, die worden gebruikt na het gebruik van destructieve technieken gericht op de fysieke eliminatie van de tumor. De "bloedige" extirpatie van papillomen is echter niet bedoeld om deze ziekte te genezen, maar slechts om de voorwaarden te scheppen voor een min of meer bevredigende werking van het strottenhoofd en, in het bijzonder, om obstructie van de luchtwegen bij kinderen en asfyxie te voorkomen. Herhaalde chirurgische ingrepen worden uitgevoerd bij recidieven, die vaker en heviger voorkomen naarmate het kind jonger is. Halverwege de 20e eeuw werden papillomen verwijderd met een speciaal aangepaste tang tijdens indirecte (bij volwassenen) en directe (bij kinderen) laryngoscopie. Met de ontwikkeling van microchirurgische videotechnologie zijn chirurgische ingrepen milder en effectiever geworden, maar deze methode voorkomt recidieven niet. Met de ontwikkeling van laserchirurgie is de behandeling van laryngeale papillomatose aanzienlijk effectiever geworden en zijn recidieven zeldzamer en minder hevig.

Zoals aanbevolen door V. Steiner en J. Werner, kan de straal vóór de laserchirurgie enigszins worden gedefocusseerd voor een zachtere energie-impact op de larynxstructuren. Hiervoor wordt een koolstofdioxidelaser met lage energie gebruikt. Chirurgische interventie dient beperkt te blijven tot de tumorlokalisatie en de eilanden van normaal slijmvlies, gelegen tussen de individueel verwijderde papillomen, dienen te worden bewaard als centra voor toekomstige epithelialisatie. Papillomen dienen radicaal te worden verwijderd, maar binnen de grenzen van hun "fusie" met het onderliggende weefsel om het risico op recidief te verminderen. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij operaties aan bilaterale papillomen in de voorste commissuur, aangezien hier adhesieprocessen mogelijk zijn, wat leidt tot fusie van de voorste delen van de stembanden. De auteurs adviseren, met name bij operaties bij kinderen, om kleine papilloomgebieden in dit gebied te laten staan om het risico op een adhesieproces te verminderen. De patiënt kan direct na anesthesie worden geëxtubeerd, zelfs na verwijdering van grote papillomen. Om postoperatief oedeem te voorkomen, adviseren de auteurs een eenmalige toediening van een bepaalde dosis corticosteroïd, bijvoorbeeld 3 mg/kg prednisolon.

Onder de aanbevelingen voor adjuvante therapie in de postoperatieve periode verdienen breedspectrumantibiotica, oestrogenen en arseenpreparaten aandacht. Ook werd opgemerkt dat toediening van methionine na de operatie in een dosis van 0,5 g driemaal daags gedurende 3-4 weken recidief voorkomt. Sommige auteurs behaalden bevredigende resultaten met subcutane toediening van placenta-extract, terwijl andere auteurs de weefseltherapiemethode volgens de methode van Filatov gebruikten, waarbij het transplantaat via tracheale toegang in de subglottische ruimte werd geïmplanteerd. Veel auteurs raden radiotherapie af vanwege mogelijke stralingsschade aan het larynxweefsel en het risico op maligniteit van papillomen.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Verder beheer

Patiënten met papillomatose moeten zich verplicht laten onderzoeken door een arts, afhankelijk van hoe vaak de ziekte terugkeert, maar minimaal eens per drie maanden.

Bij chirurgische behandeling bedraagt de arbeidsongeschiktheid 7-18 dagen. Bij de ontwikkeling van littekenvorming van het strottenhoofd en de luchtpijp is invaliditeit mogelijk.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Informatie voor de patiënt

Indien laryngeale papillomatose wordt vastgesteld, is het noodzakelijk om de voorwaarden van de apotheekobservatie te respecteren, infecties van de bovenste luchtwegen, stembelasting en werk in stoffige, met gas vervuilde ruimten te vermijden.

[ 70 ], [ 71 ]

Preventie van laryngeale papillomatose

Preventieve maatregelen beperken zich tot dynamische bewaking van de patiënt, naleving door de patiënt van een zacht stemregime, eliminatie van beroepsrisico's, behandeling van gelijktijdige pathologie van het maag-darmkanaal (refluxoesofagitis) en de luchtwegen, ontstekingsziekten van het oor, de keel en de neus.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Prognose voor laryngeale papillomatose

De prognose is meestal gunstig, zelfs na herhaalde chirurgische behandeling met het optreden van postoperatieve recidieven, aangezien de recidieven minder frequent en minder intens worden naarmate de patiënt ouder wordt, en dan helemaal verdwijnen. Bij volwassenen kan een papilloom degenereren tot kanker of sarcoom, en dan hangt de prognose niet af van de primaire ziekte, maar van de complicatie ervan.

De prognose van de ziekte hangt af van de prevalentie en frequentie van recidief. In de regel is het niet mogelijk om de stemfunctie volledig te herstellen. De prognose van de ziekte is slechter na tracheostoma en radiotherapie. Laryngeale papillomatose wordt beschouwd als een voorstadium van kanker; maligniteit treedt op in 15-20% van de gevallen, maar spontane remissie is mogelijk.

[ 79 ], [ 80 ]