Longembolie (PE): diagnose

De diagnose van pulmonale trombo-embolie (PE) wordt uitgevoerd rekening houdend met de volgende omstandigheden.

1. De plotselinge verschijning van de bovengenoemde syndromen: acuut respiratoir falen, acute bloedsomloop, acute pulmonaire hart (ECG typische verschijnselen), pijn, cerebrale, abdominale (pijnlijke congestief lever), fervescence, hierna uiterlijk longinfarct en lawaai pleurale wrijving.
2. De aanwezigheid van ziekten die worden vermeld in het artikel " De oorzaak van pulmonale arteriële trombo-embolie (PE) ", evenals predisponerende factoren.
3. De gegevens van instrumentele onderzoeksmethoden, die in het voordeel van PE zijn.
4. Aanwezigheid van phlebothrombosis van de extremiteiten:
   • pijn, lokale verdichting, roodheid, lokale hitte, zwelling;
   • pijn en benauwdheid van de kuitspieren, asymmetrisch oedeem van de voet, scheenbeen (tekenen van diepe veneuze trombose van de schenen);
   • de detectie van de asymmetrie van de scheenomtrek (met 1 cm en meer) en de dij op een niveau van 15 cm boven de knieschijf (met 1,5 cm en meer);
   • een positieve Lovenberg-test - het optreden van pijn van de gastrocnemius-spieren bij een druk van de manchet van de bloeddrukmeter in het bereik van 150-160 mm Hg. (normale morbiditeit verschijnt bij een druk van meer dan 180 mm Hg);
   • het verschijnen van pijn in de kuitspieren met de achterste vouw van de voet (Homans 'symptoom);
   • detectie van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen met behulp van radio-indicatie met fibrinogeen, gemerkt 125I en ultrasone biolocatie;
   • het uiterlijk van een koude zone op het thermogram.

Het examenprogramma voor trombo-embolie van de longslagader

1. Gemeenschappelijke bloedonderzoeken, urinetesten.
2. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van het gehalte aan totaal eiwit, eiwitfracties, bilirubine, aminotransferasen, totaal lactaatdehydrogenase en de fracties ervan, seromucoïde, fibrine.
3. ECG in dynamiek.
4. Röntgenonderzoek van de longen.
5. Ventilatie-perfusie scanning van de longen.
6. Studie van coagulogram en D-dimeer in bloedplasma.
7. Echocardiografie.
8. Selectieve angiopulmonografie.
9. Instrumentele diagnose van flebothrombosis van de onderste ledematen.

Laboratoriumgegevens

1. Een algemene bloedtest - neutrofiele leukocytose met een verschuiving van staaf, lymfopenie, relatieve monocytose, een toename van de ESR;
2. Biochemisch bloedonderzoek - toename van lactaatdehydrogenase (vooral de derde fractie - LDH1); matige hyperbilirubinemie is mogelijk; toename van het gehalte aan seromucoïde, haptoglobine, fibrine; hypercoagulatie;
3. Immunologische onderzoeken - het verschijnen van circulerende complexen in het bloed, die de ontwikkeling van het immunologische syndroom weerspiegelen;
4. Een toename van het gehalte aan D-dimeer in het bloedplasma, dit wordt bepaald door de enzymimmuuntest (ELISA). De meerderheid van de patiënten met veneuze trombose heeft endogene (spontane) fibrinolyse. Het is volledig ontoereikend om verdere groei van de trombus te voorkomen, maar veroorzaakt de splitsing van individuele stolsels van fibrine om D-dimeren te vormen. De gevoeligheid van het verhogen van het niveau van D-dimeer bij de diagnose van proximale diepe veneuze trombose of longembolie (PE) is groter dan 90%. Normale niveaus van D-dimeer in het bloedplasma vormt meer dan 90% van de voorspelde ontbreken van proximale DVT of longembolie (bij afwezigheid van myocardiaal infarct, sepsis of systemische ziekten).

Instrumentstudies met longembolie

Elektrocardiografie

In de acute fase (3 dagen - 1 week) diepe tanden S1 Q III; afwijking van de elektrische as van het hart naar rechts; verplaatsing van de overgangszone naar V4-V6, puntige hoge P-tanden in II, III standaard leidingen, evenals in avF, V1; stijging van het ST-segment naar boven in III, avR, V1-V2 en neerwaartse verplaatsing in I, II, avL en V5-6, de tanden van T III, avF, V1-2 zijn verminderd of enigszins negatief; hoge R in lood-avR.

In de subacute fase (1-3 weken) worden de tanden van T II-III, avF, V1-3 geleidelijk negatief.

Het stadium van omgekeerde ontwikkeling (tot 1-3 maanden) wordt gekenmerkt door de geleidelijke afname en verdwijning van negatieve T en de terugkeer van het ECG naar de norm.

ECG-veranderingen in PE moeten worden onderscheiden van ECG-manifestaties van een hartinfarct. Verschil van ECG-veranderingen in PE van ECG-veranderingen in hartinfarct:

• met lagere diafragmatische myocardiale infarct pathologische Q-golven verschijnen in de leidingen II, III, avF; met PAL-pathologische Q gaat niet gepaard met het verschijnen van pathologisch QIII, de duur van de Q-golf in de leidingen III, avF overschrijdt niet 0,03 s; In dezelfde leidingen worden de terminale tanden R (r) gevormd;
• veranderingen in het ST-segment en de T-golf in de II-leiding met lager diafragmatisch myocardiaal infarct hebben gewoonlijk hetzelfde patroon als in de leads III, avF; met PE, deze veranderingen in de II-lead herhalen de veranderingen die ik van de leiding;
• voor een hartinfarct is geen typische plotselinge draai van de elektrische as van het hart naar rechts.

In sommige gevallen, longembolie ontwikkelt blokkade bundel van zijn rechterbeen (volledig of onvolledig), kan er een abnormaal hartritme zijn (atriale flutter en shimmer, atriale en ventriculaire premature beats).

Selectieve angiopulmonografie

De methode is de "gouden standaard" in de diagnose van PE; gekenmerkt door de volgende angiopulmonografische kenmerken:

• een toename van de diameter van de longslagader;
• compleet (met occlusie van de rechter- of rechterhand van de longslagader) of gedeeltelijk (met occlusie van segmentale slagaders) afwezigheid van contrast van de longvaten aan de kant van de laesie;
• "Diffuus" of "gespot" karakter van vasculair contrast met meervoudige maar niet volledige obturatie van de lobaire en segmentale aderen;
• gebreken aan het vullen van het lumen van de vaten in de aanwezigheid van enkele pariëtale trombi;
• vervorming van het pulmonaire patroon in de vorm van uitzetting en kronkeligheid van segmentale en lobaire bloedvaten met meerdere laesies van kleine vertakkingen.

Angiografichsskoe studie moet noodzakelijkerwijs bevatten zowel de detectie van het rechter hart en retrograde iliokavografiyu, maakt het mogelijk om de bronnen van embolie, die meestal drijven thrombus in de vena cava inferior en iliacale aders te specificeren.

Het uitvoeren van selectieve angiopulmonografie biedt de mogelijkheid om trombolytica naar de plaats van occlusie van het vat te brengen. Pulmonale arteriografie wordt uitgevoerd door punctie van de subclavia ader of interne halsader.

X-thorax

Bij afwezigheid van een longinfarct met longembolie (PE), zijn röntgenmethoden mogelijk niet voldoende informatief. De meest kenmerkende tekenen van longembolie (PE) zijn:

• uitpuilende longkegel (gemanifesteerd door de taille van het hart glad te strijken of de tweede boog achter de linkercontour uit te steken) en door de rechterboezem de schaduw van het hart naar rechts te verbreden;
• een toename van de contouren van de tak van de longslagader gevolgd door een onderbreking in de loop van het vat (met massieve trombo-embolie van de longslagader (PE));
• een scherpe uitzetting van de wortel van de long, zijn stomp, vervorming;
• lokale bleking van het pulmonaire veld in een beperkt gebied (een symptoom van Westermarck);
• het verschijnen van schijfvormige longatelectase aan de aangedane zijde;
• hoge positie van de koepel van het diafragma (door reflexrimpeling van de longen als reactie op embolie) aan de zijkant van de laesie;
• verbreding van de schaduw van de superieure holle en ongepaarde aders; de bovenste holle ader wordt beschouwd als vergroot met toenemende afstand tussen de lijn van processus spinosus en de juiste mediastinale contour meer dan 3 cm;
• na het verschijnen van een longinfarct onthulde infiltratie van het longweefsel (soms in de vorm van een driehoekige schaduw), vaker geplaatst subpleural. Een typisch beeld van een longinfarct wordt niet eerder gedetecteerd dan de tweede dag en slechts bij 10% van de patiënten.

Ventilatie-perfusie scanning van de longen

Ventilatie-perfusie scanning van de longen veronderstelt een consistente perfusie en beademingsscan gevolgd door een vergelijking van de resultaten. Voor longembolie (PE) wordt gekenmerkt door een perfusiedefect met behouden ventilatie van de getroffen segmenten van de long.

Perfusie scan maakt het mogelijk om de diagnose longembolie maken (PE) is betrouwbaarder de hoeveelheid embolische pulmonale vasculaire laesie te bepalen. Gebrek aan longweefsel perfusiedefecten nagenoeg uitsluiting van de aanwezigheid van longembolie (PE). PATE in scans getoond defect accumuleren isotoop overeenkomstige oligemii huizen, dus is het noodzakelijk om rekening te houden dat vergelijkbaar scans worden waargenomen in andere ziekten, bloedsomloop in de longen (emfyseem, bronchiëctasie, cysten, tumoren). Als het aftastlicht diagnose longembolie (PE) blijft twijfelachtig of onthulde aanzienlijke verslechtering van pulmonale perfusie, getoond met een contrastangiografie.

Afhankelijk van de ernst van pulmonaire perfusiedefecten, worden hoge (> 80%), gemiddelde (20-79%) en lage (<19%) kans op longembolie (PE) onderscheiden.

Voor pulmonale perfusie scintigrafie gebruikte intraveneuze albuminemacroaggregaten met deeltjesgroottes van 50-100 micron, gelabeld ^99m Tc die de holte vult ondoordringbaar longslagaders en arteriolen.

Met behulp van ventilatie-scintigrafie worden de lokalisatie, vorm en grootte van niet-geventileerde delen van de longen bepaald. De patiënt inhaleert een mengsel dat een inert radioactief gas bevat, bijvoorbeeld ¹³³ Xe, ¹²⁷ Helium-aerosol ^99m Tc.

Verder worden de resultaten van perfusie en beademingscintigrafie van de longen vergeleken. Voor PE is de aanwezigheid van een groot segment perfusie defect met normale ventilatiewaarden specifiek.

Het samenvallen van segmentale en grotere defecten van perfusie en ventilatie kan worden waargenomen in embolie, gecompliceerd door infarct-pneumonie.

Instrumentele diagnose van flebothrombosis van de onderste ledematen

Veneus-occlusieve plethysmografie

De methode is gebaseerd op het meten van de snelheid van verandering in het volume van de tibia na verwijdering van externe druk die de veneuze uitstroom van bloed onderbrak. In geval van schending van de doorgankelijkheid van diepe aderen, zal de afname van het volume van het scheenbeen na het openen van de manchet worden vertraagd.

Ultrasone Doppler-flowmetrie

De methode is gebaseerd op de akoestische evaluatie en registratie van de verandering in de frequentie (lengte) van de ultrasone golf die door het instrument in de richting van de ader wordt uitgezonden. Overtreding van de permeabiliteit van de ader komt tot uiting in een afname van de snelheid van de bloedstroom.

Radiometrie met fibrinogeen gelabeld met radioactief jodium

Boven het trombusgebied wordt verhoogde straling gedetecteerd als gevolg van de opname van een isotoop in de trombus samen met het gevormde fibrine.

NMR flebografie

Het maakt het mogelijk om op betrouwbare wijze trombose te diagnosticeren van de aderen van het scheenbeen, bekken en dijen.

Radiopaque flebography

Een van de meest informatieve methoden voor het detecteren van flebothrombosis.

Prognose van de pulmonaire arterie-trombo-embolie

Met uitgebreide PE, tegen een achtergrond van ernstige cardiovasculaire aandoeningen en aandoeningen van het ademhalingssysteem, kan het sterftecijfer hoger zijn dan 25%. Bij afwezigheid van ernstige aandoeningen van deze systemen en de omvang van de occlusie van de longslagader, niet meer dan 50%, is de uitkomst van de ziekte gunstig.

De kans op herhaling van PE bij patiënten die geen antistollingstherapie ontvingen, kan ongeveer 50% zijn en tot de helft van de terugvallen kan tot een fatale afloop leiden. Met tijdige correct uitgevoerde antistollingstherapie kan de frequentie van herhaling van PE worden verlaagd tot 5%, waarbij sterfgevallen voorkomen bij slechts 1/5 van de patiënten.