Longembolie (TELA) - Diagnose

Bij de diagnose van longembolie (LE) wordt rekening gehouden met de volgende omstandigheden.

1. Het plotseling optreden van de bovengenoemde syndromen: acuut ademhalingsfalen, acuut vaatfalen, acute pulmonale hartziekte (met karakteristieke ECG-verschijnselen), pijnsyndroom, cerebraal, abdominaal (pijnlijke congestie van de lever), verhoogde lichaamstemperatuur en later het optreden van longinfarct en pleurale wrijving.
2. De aanwezigheid van de ziekten die vermeld staan in het artikel “ Oorzaak van longembolie (LE) ”, evenals predisponerende factoren.
3. Gegevens uit instrumentele onderzoeksmethoden die wijzen op longembolie.
4. Aanwezigheid van tekenen van flebotrombose in de extremiteiten:
   • pijn, lokale verharding, roodheid, lokale hitte, zwelling;
   • pijn en stijfheid van de kuitspieren, asymmetrische zwelling van de voet en het onderbeen (tekenen van diepe veneuze trombose van de onderbenen);
   • detectie van asymmetrie in de omtrek van het onderbeen (met 1 cm of meer) en het dijbeen op een hoogte van 15 cm boven de knieschijf (met 1,5 cm of meer);
   • positieve Lowenberg-test - het optreden van pijn in de kuitspieren bij een druk van de bloeddrukmetermanchet in het bereik van 150-160 mm Hg (normaal gesproken treedt pijn op bij een druk boven 180 mm Hg);
   • het optreden van pijn in de kuitspieren bij dorsaalflexie van de voet (symptoom van Homans);
   • detectie van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen met behulp van radio-indicatie met fibrinogeen gelabeld met 125I en echografie-biolocatie;
   • het verschijnen van een koude zone op het warmtebeeld.

Programma voor screening op longembolie

1. Algemene bloed- en urinetesten.
2. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van totaal eiwit, eiwitfracties, bilirubine, aminotransferasen, totaal lactaatdehydrogenase en fracties daarvan, seromucoïde, fibrine.
3. ECG in dynamiek.
4. Röntgenonderzoek van de longen.
5. Ventilatie-perfusiescan van de longen.
6. Studie van coagulogram en D-dimeer in bloedplasma.
7. Echocardiografie.
8. Selectieve angiopulmonografie.
9. Instrumentele diagnostiek van flebotrombose van de onderste extremiteiten.

Laboratoriumgegevens

1. Volledig bloedbeeld: neutrofiele leukocytose met bandverschuiving, lymfopenie, relatieve monocytose, verhoogde BSE;
2. Bloedbiochemie - verhoogd lactaatdehydrogenasegehalte (vooral de derde fractie - LDH1); matige hyperbilirubinemie is mogelijk; verhoogd gehalte aan seromucoïde, haptoglobine, fibrine; hypercoagulatie;
3. Immunologische studies - het is mogelijk dat er in het bloed circulerende complexen ontstaan, die wijzen op de ontwikkeling van een immunologisch syndroom;
4. Verhoogde D-dimeerwaarden in bloedplasma, bepaald met behulp van de enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). De meeste patiënten met veneuze trombose hebben endogene (spontane) fibrinolyse. Dit is absoluut onvoldoende om verdere trombusgroei te voorkomen, maar veroorzaakt de afbraak van individuele fibrinestolsels met de vorming van D-dimeren. De sensitiviteit van verhoogde D-dimeerwaarden bij het diagnosticeren van proximale diepe veneuze trombose of longembolie (LE) is meer dan 90%. Normale D-dimeerwaarden in bloedplasma maken het mogelijk om met meer dan 90% nauwkeurigheid de afwezigheid van proximale diepe veneuze trombose of LE te voorspellen (bij afwezigheid van een myocardinfarct, sepsis of andere systemische aandoeningen).

Instrumentele studies bij longembolie

Elektrocardiografie

In de acute fase (3 dagen - 1 week) worden diepe S1 Q III tanden waargenomen; afwijking van de elektrische as van het hart naar rechts; verschuiving van de overgangszone naar V4-V6, puntige hoge P-tanden in II, III standaard afleidingen, en ook in avF, V1; opwaartse elevatie van het ST-segment in III, avR, V1-V2 en neerwaartse verschuiving in I, II, avL en V5-6, T III, avF, V1-2 tanden zijn gereduceerd of licht negatief; hoge R-tand in afleiding avR.

In het subacute stadium (1-3 weken) worden de T-golven II-III, avF, V1-3 geleidelijk negatief.

De fase van omgekeerde ontwikkeling (tot 1-3 maanden) wordt gekenmerkt door een geleidelijke afname en verdwijning van negatieve T en een terugkeer van het ECG naar normaal.

ECG-veranderingen bij longembolie moeten worden onderscheiden van ECG-manifestaties van een myocardinfarct. Het verschil tussen ECG-veranderingen bij longembolie en ECG-veranderingen bij een myocardinfarct:

• bij een inferieur diafragmatisch myocardinfarct verschijnen pathologische Q-golven in de afleidingen II, III, avF; bij een longembolie gaan pathologische Q-golven niet gepaard met het verschijnen van pathologische QIII-golven; de duur van de Q-golf in de afleidingen III, avF bedraagt niet meer dan 0,03 s; in deze zelfde afleidingen worden terminale R-golven (r) gevormd;
• veranderingen in het ST-segment en de T-golf in afleiding II bij een inferieur diafragmatisch myocardinfarct vertonen gewoonlijk hetzelfde patroon als in afleidingen III, avF; bij PE herhalen deze veranderingen in afleiding II de veranderingen in afleiding I;
• Bij een hartinfarct is er geen sprake van een plotselinge wending van de elektrische as van het hart naar rechts.

In sommige gevallen veroorzaakt longembolie een rechterbundeltakblok (volledig of incompleet) en zijn hartritmestoornissen (boezemfibrilleren en -flutter, boezem- en kamerextrasystole) mogelijk.

Selectieve angiopulmonografie

De methode is de ‘gouden standaard’ bij de diagnose van longembolie; de volgende angiopulmonografische tekenen zijn kenmerkend:

• vergroting van de diameter van de longslagader;
• volledige (met afsluiting van de rechter of linker hoofdtak van de longslagader) of gedeeltelijke (met afsluiting van de segmentale slagaders) afwezigheid van contrastversterking van de longvaten aan de aangedane zijde;
• ‘wazig’ of ‘gevlekt’ karakter van het bloedvat, in contrast met meervoudige, maar niet volledige obstructie van de lobaire en segmentale slagaders;
• het opvullen van defecten in het lumen van bloedvaten bij aanwezigheid van geïsoleerde muurtrombose;
• vervorming van het longpatroon in de vorm van uitzetting en kronkeligheid van de segmentale en lobaire vaten met meerdere laesies van kleine vertakkingen.

Een angiografisch onderzoek moet noodzakelijkerwijs zowel een onderzoek van de rechter hartkamers als retrograde iliacale arteriografie omvatten, wat het mogelijk maakt de bronnen van de embolie te verduidelijken, die meestal zwevende trombi in de iliacale en vena cava inferior zijn.

Selectieve angiopulmonografie maakt het mogelijk om trombolytica toe te dienen op de plaats van de vaatafsluiting. Pulmonale arteriografie wordt uitgevoerd door punctie van de vena subclavia of vena jugularis interna.

Röntgenfoto van de borstkas

Bij afwezigheid van een longinfarct bij longembolie (LE) zijn röntgenonderzoeken mogelijk niet informatief genoeg. De meest karakteristieke tekenen van longembolie (LE) zijn:

• uitpuiling van de longkegel (gemanifesteerd door het afvlakken van de taille van het hart of uitpuiling van de tweede boog voorbij de linkercontour) en uitbreiding van de schaduw van het hart naar rechts vanwege de rechterboezem;
• vergroting van de contouren van de tak van de longslagader met daaropvolgende breuk van het bloedvat (bij massale longembolie (LE));
• scherpe uitzetting van de longwortel, afknotting, vervorming;
• lokale verlichting van het longveld in een beperkt gebied (symptoom van Westermarck);
• het optreden van discoïde atelectase van de long aan de aangedane zijde;
• hoge positie van de middenrifkoepel (als gevolg van reflexrimpeling van de longen als reactie op een embolie) aan de aangedane zijde;
• verwijding van de schaduw van de vena cava superior en de vena azygos; de vena cava superior wordt als verwijd beschouwd wanneer de afstand tussen de lijn van de doornuitsteeksels en de rechtercontour van het mediastinum met meer dan 3 cm toeneemt;
• Na het begin van een longinfarct wordt infiltratie van het longweefsel (soms in de vorm van een driehoekige schaduw) waargenomen, vaak subpleuraal gelokaliseerd. Het typische beeld van een longinfarct wordt pas op de tweede dag vastgesteld en slechts bij 10% van de patiënten.

Ventilatie-perfusiescan van de longen

Ventilatie-perfusiescanning van de longen omvat opeenvolgende perfusie- en ventilatiescans met daaropvolgende vergelijking van de resultaten. Longembolie (LE) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een perfusiedefect met behouden ventilatie van de aangetaste longsegmenten.

Perfusiescans van de longen maken de diagnose van longembolie (LE) betrouwbaarder en bepalen de omvang van de embolische schade aan de longvaten. De afwezigheid van defecten in de perfusie van het longweefsel sluit de aanwezigheid van longembolie (LE) praktisch uit. LE op een scanogram manifesteert zich door defecten in de accumulatie van de isotoop, overeenkomend met foci van oligemia, terwijl er rekening mee moet worden gehouden dat vergelijkbare scanogrammen worden waargenomen bij andere aandoeningen die de bloedcirculatie in de longen verstoren (emfyseem, bronchiëctasieën, cysten, tumoren). Als na het scannen van de longen de diagnose van longembolie (LE) twijfelachtig blijft of een significante verstoring van de longperfusie wordt vastgesteld, is contrastangiopulmonografie geïndiceerd.

Afhankelijk van de ernst van de perfusiedefecten van het longweefsel wordt onderscheid gemaakt tussen een hoge (>80%), gemiddelde (20-79%) en lage (<19%) kans op de aanwezigheid van een longembolie (LE).

Voor perfusiescintigrafie van de longen wordt intraveneuze toediening van albuminemacroaggregaten met deeltjesgroottes van 50-100 µm, gelabeld met ^99m Tc, gebruikt. Dit aggregaat vult het lumen van de geblokkeerde longslagaders en -arteriolen niet.

Ventilatiescintigrafie wordt gebruikt om de locatie, vorm en grootte van niet-geventileerde delen van de longen te bepalen. De patiënt inhaleert een mengsel met een inert radioactief gas, zoals ^133Xe, ^{127Xe of99mTc} -aerosol.

De resultaten van perfusie- en ventilatielongscintigrafie worden vervolgens vergeleken. De aanwezigheid van een groot segmentaal perfusiedefect met normale ventilatie-indices is specifiek voor longembolie.

Bij embolie gecompliceerd door infarctpneumonie kunnen segmentale en grotere defecten van perfusie en ventilatie samenvallen.

Instrumentele diagnostiek van flebotrombose van de onderste extremiteiten

Veneuze occlusieve plethysmografie

De methode is gebaseerd op het meten van de snelheid waarmee het volume van het onderbeen verandert na het wegnemen van de externe druk die de veneuze bloedstroom blokkeert. Als de doorgankelijkheid van de diepe aderen verstoord is, zal de volumeafname van het onderbeen na het losmaken van de manchet langzamer verlopen.

Ultrageluid Doppler-flowmetrie

De methode is gebaseerd op akoestische beoordeling en registratie van veranderingen in de frequentie (lengte) van de ultrasone golf die door het apparaat wordt uitgezonden in de richting van de te onderzoeken ader. Een schending van de doorgankelijkheid van de ader manifesteert zich door een afname van de bloedstroomsnelheid.

Radiometrie met fibrinogeen gelabeld met radioactief jodium

Er wordt een verhoogde stralingsconcentratie boven het trombusgebied geregistreerd, omdat de isotoop en het gevormde fibrine in het trombus zijn opgenomen.

NMR-flebografie

Maakt betrouwbare diagnose van trombose in de aderen van het onderbeen, het bekken en de dijen mogelijk.

Röntgencontrastflebografie

Een van de meest informatieve methoden voor het vaststellen van flebotrombose.

Prognose voor longembolie

Bij een uitgebreide longembolie tegen een achtergrond van ernstige aandoeningen van het cardiovasculaire en respiratoire systeem kan de mortaliteit meer dan 25% bedragen. Bij afwezigheid van ernstige aandoeningen van deze systemen en een occlusie van de longslagader van maximaal 50% is de prognose gunstig.

De kans op recidief van longembolie bij patiënten die geen anticoagulantia hebben gekregen, kan ongeveer 50% bedragen en tot de helft van de recidieven kan tot overlijden leiden. Met tijdige en correct toegediende anticoagulantia kan de frequentie van recidief van longembolie afnemen tot 5% en wordt slechts bij 1/5 van de patiënten een overlijden waargenomen.