Loodvergiftiging (saturnisme)

Bij loodvergiftiging kunnen de aanvankelijk vaak minimale symptomen zich ontwikkelen tot acute encefalopathie of onomkeerbare orgaanstoornissen, wat meestal leidt tot cognitieve stoornissen bij kinderen. De diagnose wordt gesteld op basis van de loodconcentratie in het bloed. De behandeling bestaat uit het staken van de blootstelling aan lood en soms chelatietherapie met succimeer of natriumcalciumedetaat, met of zonder unithiol.

Loodverf werd veel gebruikt tot de jaren 60, minder in het begin van de jaren 70, en werd in 1978 uitgefaseerd. Loodverf vormt dus nog steeds een risico in oudere huizen. Loodvergiftiging wordt meestal veroorzaakt door het inslikken van losse, afbladderende stukjes loodhoudende verf. Tijdens huisrenovaties kunnen patiënten worden blootgesteld aan aanzienlijke hoeveelheden lood in de lucht die zich hebben opgehoopt tijdens de oppervlaktevoorbereiding voor het overschilderen. Onvoldoende gecoate loodkeramiek, vaak buiten de Verenigde Staten, kan lood uitlogen, vooral wanneer het keramiek in contact komt met zure stoffen (bijv. fruit, cola, tomaten, cider). Met lood verontreinigde zelfgemaakte whisky of huismiddeltjes kunnen een bron van vergiftiging zijn, evenals accidentele inname of weefselverontreiniging van vreemde loden voorwerpen (bijv. kogels of visgewichten). Kogels in zacht weefsel kunnen het loodgehalte in het bloed verhogen, maar dit proces duurt jaren. Beroepsmatige blootstelling omvat onder meer het maken van batterijen, recycling, brons maken, koper maken, glas maken, pijp snijden, solderen en lassen, smelten, pottenbakken en verven. Sommige etnische cosmetica en geïmporteerde kruidenremedies bevatten lood en kunnen loodvergiftiging veroorzaken bij bezoekers. Damp van loodhoudende benzine (niet te vinden in de VS) die wordt ingeademd door mensen die lood gebruiken, bevat lood en kan vergiftiging veroorzaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van loodvergiftiging (Saturnisme)

Loodvergiftiging is meestal een chronische aandoening en veroorzaakt mogelijk geen acute symptomen. Met of zonder acute symptomen heeft vergiftiging uiteindelijk onomkeerbare gevolgen (bijv. cognitieve stoornissen, perifere neuropathie, progressief nierfalen).

Het risico op cognitieve stoornissen neemt toe bij een loodconcentratie in het bloed van > 10 μg/dl (0,48 μmol/l) gedurende een lange periode, hoewel deze ook bij lagere concentraties kunnen optreden. Andere symptomen (bijv. buikkrampen, pijn in de linkerflank, constipatie, tremor, stemmingswisselingen) zijn mogelijk bij een loodconcentratie in het bloed van > 50 μg/dl (> 2,4 μmol/l). Encefalopathie treedt op bij een loodconcentratie in het bloed van > 100 μg/dl (> 4,8 μmol/l).

Bij kinderen kan acute loodvergiftiging leiden tot prikkelbaarheid, verminderde aandacht en acute encefalopathie. Na 1-5 dagen ontwikkelt zich hersenoedeem, wat leidt tot aanhoudend ernstig braken, een atactische gang, bewustzijnsveranderingen, ernstige convulsies en coma. Encefalopathie kan voorafgegaan worden door enkele weken van prikkelbaarheid en verminderde speelactiviteit. Chronische loodvergiftiging bij kinderen kan leiden tot mentale retardatie, toevallen, agressief gedrag, ontwikkelingsachterstand, chronische buikpijn en bloedarmoede.

Volwassenen met beroepsgerelateerde vergiftiging ontwikkelen doorgaans symptomen (zoals persoonlijkheidsveranderingen, hoofdpijn, buikpijn, neuropathie) enkele weken of later. Encefalopathie komt zelden voor.

Bij kinderen en volwassenen is bloedarmoede mogelijk omdat lood de normale vorming van hemoglobine verstoort. Bij kinderen en volwassenen die tetra-ethyl- of tetra-methyllood (uit loodhoudende benzine) inademen, kan naast de meer typische symptomen van loodvergiftiging ook een toxische psychose optreden.

Symptomen en behandeling van typische complicaties

Vergiftiging	Symptomen	Behandeling
Anticholinesteraseremmers	Angio-oedeem, arteriële hypotensie	Actieve kool; ondersteunende zorg; bij angio-oedeem kunnen adrenaline, antihistaminica of glucocorticoïden effectief zijn
Acefaat	Zie FOS	-
Paracetamol	Zie paracetamolvergiftiging in de betreffende sectie
Acetanilide Anilinekleurstoffen en oliën Chlooranililine Fenacetine (acetofenetidine, fenylacetamide)	Cyanose door de vorming van met- en sulfhemoglobine, kortademigheid, algemene zwakte, duizeligheid, angina pectoris, huiduitslag, braken, delirium, depressie, ademhalings- en circulatiefalen	Inslikken: Actieve kool, daarna zoals bij inademing. Huidcontact: Uitkleden en wassen met water en zeep, daarna zoals bij inademing. Inhalatie: O2 , ademhalingsondersteuning; bloedtransfusie; bij ernstige cyanose, methyleenblauw (methylthioniniumchloride) oplossing in een dosis van 1-2 mg/kg intraveneus
Azijnzuur	Lage concentratie: matige irritatie van de slijmvliezen. Hoge concentratie: zie bijtende vergiftiging	Onderhoudsbehandeling met lavage en verdunning
Aceton Ketonen Lijmen of cement voor speelgoedmodellen Oplosmiddelen voor nagellak	Inslikken: Zoals bij inademing, behalve bij directe werking op de longen. Inademing: bronchiale irritatie, longontsteking (longcongestie en oedeem, verzwakking van de ademhaling, kortademigheid), intoxicatie, sufheid, ketose, hartritmestoornissen.	Verwijderen uit de bron, ademhalingsondersteuning 0 en infuustherapie, correctie van metabole acidose
Acetonitril Cosmetische nageltips	Wordt omgezet in cyanide, wat symptomen veroorzaakt die kenmerkend zijn voor cyanidevergiftiging	Zie cyaniden
Acetofenetidine	Zie acetanilide	-
Acetyleengas	Zie koolmonoxide	-
Acetylsalicylzuur	Zie vergiftiging met acetylsalicylzuur en andere salicylaten in de relevante rubriek
Zuren en logen	Zie de afzonderlijke soorten zuren en alkaliën (bijv. boorzuur, fluoriden) en vergiftiging door bijtende stoffen of door contact met de huid en ogen in de desbetreffende sectie
Lijmen of cement voor speelgoedmodellen	Zie aceton, benzeen (tolueen), petroleumdestillaten	-
Ethylalcohol (ethanol) Brandewijn Whisky Andere sterke alcoholische dranken	Emotionele labiliteit, verlies van coördinatie, opvliegers, misselijkheid, braken, bewusteloosheid van sufheid tot coma, ademhalingsdepressie	Ondersteunende zorg, intraveneuze glucose om hypoglykemie te voorkomen
Isopropylalcohol Alcoholreinigers	Duizeligheid, coördinatiestoornissen, stoornissen in het bewustzijnsniveau van stupor tot coma, gastro-enteritis, hemorragische gastritis, arteriële hypotensie, zonder netvliesbeschadiging of acidose	Ondersteunende zorg, intraveneuze glucose, correctie van dehydratie en elektrolytstoornissen; bij gastritis - intraveneuze H1-receptorblokkers of H,K-ATPase-remmers
Methylalcohol (methanol, houtalcohol) Antivries Verfverdunners Gelukkig	Hoge toxiciteit bij inname van 60-250 ml bij volwassenen of 8-10 ml (2 theelepels) bij kinderen; latente periode 12-18 uur; hoofdpijn, zwakte, krampen in de kuitspieren, duizeligheid, stuiptrekkingen, schade aan het netvlies, schemerzicht, acidose, verzwakking van de ademhaling	Fomepizol (15 mg/kg, daarna 10 mg/kg om de 12 uur); alternatieve behandeling: 10% ethanol met 5% glucose of 0,9% natriumchloride intraveneus; oplaaddosis ethanol 10 ml/kg gedurende een uur, daarna 1-2 ml/kg per uur om de ethanolconcentratie in het bloed op 100 mg/dl (22 mmol/l) te houden; hemodialyse (definitieve behandeling)

Diagnose van loodvergiftiging (saturnisme)

Loodvergiftiging moet worden vermoed bij een patiënt met karakteristieke symptomen, maar dergelijke symptomen zijn vaak vaag en de diagnose wordt vaak vertraagd. Onderzoeken omvatten een volledig bloedbeeld en bepaling van plasma-elektrolyten, ureumstikstof in het bloed, creatinine en plasmaglucose, evenals de loodconcentratie in het bloed. Er wordt een röntgenfoto van de buik gemaakt om radiopake looddeeltjes te detecteren. Bij kinderen worden röntgenfoto's van de lange buisvormige botten gemaakt. Horizontale loodbanden op de metafyse, die wijzen op een onvoldoende productie van rode bloedcellen en verhoogde calciumafzetting in de ossificatiezones van kinderbotten, zijn tekenen van lood- of andere zware metaalvergiftiging, hoewel deze tekenen niet absoluut zijn. Normocytaire of microcytaire anemie wijst op loodvergiftiging, vooral wanneer het aantal reticulocyten verhoogd is of wanneer de basofiele granulariteit in het bloed verhoogd is. De specificiteit van deze testen is echter ook beperkt. De diagnose is betrouwbaar bij een loodconcentratie in het bloed > 10 μg/dl.

Omdat het meten van loodgehaltes in het bloed niet altijd mogelijk en duur is, kunnen andere voorlopige of screeningstesten worden gebruikt om loodvergiftiging op te sporen. De capillaire bloedloodtest is nauwkeurig, goedkoop en snel. Een positief testresultaat moet echter nog steeds worden bevestigd door het meten van het loodgehalte in het bloed. Het meten van protoporfyrine in rode bloedcellen (ook wel zinkprotoporfyrine of vrije rode bloedcelprotoporfyrine genoemd) is vaak onnauwkeurig en wordt zelden gebruikt.

De CaNa-EDTA loodmobilisatietest, die voorheen werd gebruikt voor diagnose en behandeling, wordt door de meeste toxicologen als verouderd beschouwd en wordt niet routinematig gebruikt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van loodvergiftiging (saturnisme)

Alle patiënten dienen geïsoleerd te worden van de bron van lood. Indien er looddeeltjes zichtbaar zijn op een röntgenfoto van de buik, wordt een volledige darmspoeling met een elektrolytoplossing met polyethyleenglycol uitgevoerd met een snelheid van 1000-2000 ml/u voor volwassenen of 25-40 ml/kg/u voor kinderen, totdat herhaalde röntgenfoto's geen loodresten meer aantonen. Indien een kogel de oorzaak van de vergiftiging is, wordt deze operatief verwijderd. Kinderen met een loodconcentratie in het bloed > 70 μg/dl (> 3,40 μmol/l) en alle patiënten met neurologische symptomen dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen. Patiënten met acute encefalopathie dienen te worden opgenomen op de intensive care.

Chelaatvormers [bijv. succimeer (meso-2,3-dimercaptosuccinezuur), natriumcalciumedetaat, unithiol] worden gebruikt om lood te binden in vormen die uit het lichaam kunnen worden uitgescheiden. Chelatie dient te worden begeleid door een ervaren toxicoloog. Chelatie is geïndiceerd voor volwassenen met vergiftigingsverschijnselen en bloedloodwaarden > 70 μg/dl en voor kinderen met encefalopathie of bloedloodwaarden > 45 μg/dl (> 2,15 μmol/l). Lever- en nierfunctiestoornissen zijn relatieve contra-indicaties voor chelatiemiddelen. Chelaatvormers mogen niet worden gegeven aan patiënten die nog steeds aan lood worden blootgesteld, omdat chelatie de gastro-intestinale absorptie van lood kan verhogen. Chelatie verwijdert slechts relatief kleine hoeveelheden metaal. Als de lichaamsloodwaarden hoog zijn, moet de procedure mogelijk vele malen over vele jaren worden herhaald.

Patiënten met encefalopathie worden behandeld met unithiol in een dosis van 75 mg/m2 (of 4 mg/kg) intramusculair om de 4 uur en 1000-1500 mg/m2 natriumcalciumedetaat intraveneus eenmaal daags. De eerste dosis natriumcalciumedetaat mag niet eerder dan 4 uur na de eerste toediening van unithiol worden toegediend om te voorkomen dat lood de hersenen binnendringt. De toediening van unithiol kan na meerdere doses worden stopgezet, afhankelijk van de loodconcentratie en de ernst van de symptomen. Gecombineerde behandeling met unithiol-natriumcalciumedetaat wordt gedurende 5 dagen uitgevoerd, gevolgd door een wash-outperiode van 3 dagen. De indicaties voor langdurige chelatie worden vervolgens besproken.

Patiënten zonder encefalopathie krijgen gewoonlijk succimer 10 mg/kg oraal om de 8 uur gedurende 5 dagen, gevolgd door 10 mg/kg oraal om de 12 uur gedurende 14 dagen. Indien de symptomen aanhouden, kunnen deze patiënten als alternatief gedurende 5 dagen worden behandeld met unithiol 50 mg/m² diep intramusculair om de 4 uur plus natriumcalciumedetaat 1000 mg/m² intraveneus eenmaal daags.

Unithiol wordt toegediend met parenterale of orale vloeistoffen vanwege het risico op braken. Unithiol kan ook hevige pijn op de injectieplaats, talrijke systemische symptomen en, bij patiënten met glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie, matige tot ernstige acute intravasculaire hemolyse veroorzaken. Dit geneesmiddel mag niet worden toegediend in combinatie met ijzersupplementen. Unithiol wordt gemaakt van pindaderivaten en wordt daarom niet gebruikt bij patiënten met een pinda-allergie of een vermoeden daarvan.

Natriumcalciumedetaat kan tromboflebitis veroorzaken, wat kan worden voorkomen door het geneesmiddel intraveneus toe te dienen in plaats van intramusculair in een concentratie van minder dan 0,5%. De urinewegen dienen te worden gecontroleerd op normale werking voordat de behandeling met natriumcalciumedetaat wordt gestart. Ernstige reacties op natriumcalciumedetaat zijn onder andere nierfalen, proteïnurie, microscopische hematurie, koorts en diarree. Niertoxiciteit is dosisafhankelijk en in de meeste gevallen reversibel. Bijwerkingen van natriumcalciumedetaat worden waarschijnlijk veroorzaakt door zinkdepletie.

Vaak voorkomende bijwerkingen van succimer zijn onder meer huiduitslag, gastro-intestinale symptomen (bijv. anorexia, misselijkheid, braken, diarree, metaalsmaak) en tijdelijke verhogingen van leverenzymen.

Patiënten met een loodconcentratie in het bloed van > 10 μg/dl moeten zorgvuldig worden geëvalueerd en zij of hun ouders moeten worden geadviseerd over loodbescherming.

Preventie van loodvergiftiging (saturnisme)

Patiënten met een verhoogd risico moeten hun loodgehalte in het bloed regelmatig laten meten. Maatregelen die het risico op vergiftiging thuis verminderen, zijn onder andere het regelmatig wassen van handen, kinderspeelgoed, fopspenen en oppervlakken in huis. Drinkwater, binnenverf (behalve in gebouwen gebouwd na 1978) en keramiek gemaakt buiten de Verenigde Staten moeten worden getest op lood. Mensen die met lood werken, moeten geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen dragen, schoenen en kleding verschonen voordat ze naar huis gaan en douchen voor het slapengaan.