Geneesmiddelen ter voorkoming en correctie van hartfalen

Het probleem van het handhaven van de contractiele activiteit van het hart en, tot op zekere hoogte, het beheersen ervan is cruciaal bij cardiogene shock, maar het ontstaat vaak tijdens de behandeling van shock van welke oorsprong dan ook bij slachtoffers met een ziek, verzwakt of "versleten" hart, lijdend aan ischemische hartziekte, met een massale vrijgave van microbiële toxines, blootstelling van het myocard aan chemische factoren van anafylaxie, enz. De algemene strategie van medicamenteuze preventie en behandeling van acuut hartfalen (AHF) beperkt zich niet tot aanvullend gebruik van de hartsreserve door het stimuleren van het myocard, maar omvat:

1. het scheppen van omstandigheden die het werk van het hart vergemakkelijken: pre- en/of afterload die aanvaardbaar is voor een bepaalde hemodynamische toestand met een daling van de OPS, de druk in de vaten van de longcirculatie, de vuldruk van de kamers van het linkerhart, het werk van de linkerhartkamer en de totale O2-behoefte van het hart;
2. het gebruik van bètablokkers (bèta-adrenerge blokkers) om de sympathische hyperactivatie te verminderen, wat leidt tot een snelle uitputting van de hartreserves, toenemende hypoxie en ritmestoornissen;
3. het gebruik van medicijnen die de zuurstoftoevoer verbeteren (coronair dilatatoren, zuurstoftherapie, waaronder zuurstofhyperbarotherapie) en de energiestatus van de hartspier (creatinefosfaat, repolariserende oplossing, riboxine);
4. het gebruik van cardiotonische en hartstimulantia bij een sterke vermindering van de contractiele arbeid van de linker hartkamer, die niet op andere manieren kan worden voorkomen.

De eerste aanpak voor de preventie en behandeling van AHF kent strikte indicaties en wordt uitgevoerd met behulp van vaatverwijders. De tweede aanpak omvat het gebruik van bèta-adrenolytica, voornamelijk anapriline (inderal, obzidan, propranolol) in de beginfase van een myocardinfarct, wanneer, als gevolg van psycho-emotionele stress en pijn, de sympathoadrenale activatie van het hart meestal sterk toeneemt (toename van de hartslag, zuurstofbehoefte, toenemende myocardiale hypoxie in de ischemische zone en de grenszone, optreden van aritmieën, enz.). Een hyperkinetische bloedcirculatie, die niet wordt gerechtvaardigd door de hemodynamiek, wordt vaak gedetecteerd in de beginfase van een myocardinfarct, creëert een extra belasting voor de aangetaste linkerhartkamer, versnelt de ontwikkeling en verdiept de daaropvolgende AHF.

Onder deze omstandigheden verlaagt vroege (binnen de eerste 6 uur na het begin van de symptomen van een myocardinfarct) toediening van anapriline (een dosis van ongeveer 0,1 mg/kg intraveneus) de hartslag met 20-30%, verkleint de necrosezone met 20-25% (volgens klinische indicatoren), vermindert de incidentie van ventrikelfibrilleren in de eerste 48 uur en de daaropvolgende mortaliteit bij patiënten die de acute fase van een myocardinfarct hebben doorgemaakt drievoudig. Het gebruik van bètablokkers (selectieve bèta1-blokkers (AB) hebben geen duidelijke voordelen ten opzichte van anapriline of zijn zelfs inferieur aan anapriline) is geïndiceerd bij een bloeddruk van ten minste 110 mm Hg en een hartslag van ten minste 60 slagen per minuut. De aanwezigheid van bradycardie en geleidingsblokkades is een contra-indicatie; in een dergelijke situatie kunnen bèta-AR's de blokkade verergeren en sinusknoopzwakte veroorzaken. Bij shock van andere oorsprong lijkt er geen pathofysiologische rechtvaardiging te zijn voor het gebruik van bèta-AL. Bovendien kan toediening ervan het verloop van het proces compliceren.

Cardiotonische en hartstimulantia worden gebruikt wanneer het hartminuutvolume verminderd is als dit niet op andere manieren voorkomen kon worden, vaak in combinatie met vaatverwijders. In verband met de ontdekking en introductie in de praktijk van de behandeling van AHF van een aantal nieuwe cardiotrope geneesmiddelen die een tussenpositie innemen tussen typische cardiotonische (hartglycosiden) en hartstimulantia (isoproterenol, adrenaline), zijn de grenzen tussen deze groepen minder duidelijk geworden. Hoewel het primaire werkingsmechanisme van de geneesmiddelen in deze groepen aanzienlijk verschilt, is hun positief inotrope effect, waarvoor ze feitelijk worden gebruikt voor de behandeling van AHF, hetzelfde en wordt uiteindelijk bepaald door een toename van de hoeveelheid calciumionen die van buitenaf de cardiomyocyten binnendringen (ongeveer 10-15%) en vrijkomen uit sarcoplasmatische depots en mitochondriën (ongeveer 85-90%) in de excitatiefase (depolarisatie) van het celmembraan. Aangezien veel cardiotrope middelen, mediatoren en hormonen dit proces beïnvloeden, is het zinvol om hier wat dieper op in te gaan.

Calciumionen spelen de rol van een universele koppelingsfactor die in verschillende weefsels, waaronder de hartspier, membraanexcitatie omzet in de bijbehorende cellulaire respons. De opname van Ca2+ in cardiomyocyten vindt plaats via langzaam geleidende ("trage") ionenkanalen van twee typen. Potentiaalafhankelijke calciumkanalen (type 1) openen zich na de voortplanting van een membraanexcitatiegolf, veroorzaakt door de opeenvolgende "explosieve" opening van snelgeleidende natriumkanalen en de inkomende natriumstroom (fase 0 en 1 van de elektrische cyclus). Een toename van de concentratie natriumionen in de dikte van het membraan en in het cytosol is blijkbaar de belangrijkste stimulus die de langzaam geleidende, potentiaalafhankelijke calciumkanalen opent; de initiële opname van Ca2+ in het cytosol leidt tot een massale vrijgave ervan uit intracellulaire depots (fase 2 van de elektrische cyclus). Men gelooft ook dat inosinetrifosfaat (ITP), een chemische mediator die calciumkanalen in het sarcoplasmatisch reticulum opent, tijdens de depolarisatie van het celmembraan van de lipiden kan worden afgesplitst. In het cytosol van cardiomyocyten binden calciumionen (hun concentratie in de myofibrilregio neemt met een orde van grootte of meer toe) zich specifiek aan het eiwit van het actomyosinecomplex, troponine. Dit laatste verandert van conformatie, waardoor het obstakel voor de interactie tussen actine en myosine wordt verwijderd. De ATPase-activiteit van myosine en het vermogen van het complex om de energie van de chemische binding van ATP om te zetten in de mechanische arbeid van het hart nemen abrupt toe van bijna nul tot een piek.

De tweede fase van langzaam geleidende membraankanalen voor calciumionen wordt hormoon- of mediatorafhankelijk genoemd, omdat ze geassocieerd zijn met adrenerge receptoren (mogelijk met andere factoren van humorale regulatie) en het stimulerende effect van het sympatho-adrenale systeem op de hartfunctie mediëren. De interactie van de receptor met de agonist (norepinefrine, adrenaline en hun analogen) leidt tot de activering van adenylaatcyclase, de vorming van cAMP in cardiomyocyten, dat zich bindt aan inactieve proteïnekinase en deze omzet in een actieve vorm. Deze laatste fosforyleert een van de eiwitten van het calciumkanaal, waardoor het kanaal zich opent en calciumionen in het cytosol passeert volgens de concentratiegradiënt. Hormoonafhankelijke langzaam geleidende kanalen in het celmembraan, sarcoplasmatische en mitochondriale membranen hebben een versterkend, modulerend effect op de functie van potentiaalafhankelijke kanalen en verhogen de toevoer van Ca2+ naar hartvezels met een factor 2-4. In de sinusknoop leidt dit tot een toename van automatisme en hartslag, in het vaatstelsel tot een verbetering van de geleidbaarheid (tot op zekere hoogte; overbelasting van de cel met Ca2+ verslechtert de geleidbaarheid), en bij aanwezigheid van randvoorwaarden (bijvoorbeeld hypoxie) tot het ontstaan van heterotrope excitatiehaarden, en in cardiomyocyten tot een toename van de hartcontracties. Vagale invloeden via de M-cholinerge receptoren van het membraan remmen de werking van adenylaatcyclase en vertragen zo de penetratie van Ca2+ via hormoonafhankelijke kanalen en de daaropvolgende keten van reacties.

Veel cardiotrope middelen beïnvloeden de kracht en frequentie van hartcontracties en andere eigenschappen van de hartspier (geleiding, metabole verschuivingen, zuurstofbehoefte) door de geleidbaarheid van calciumkanalen en de opname van calcium in het cytosol te veranderen. Deze effecten kunnen zowel positief zijn – een toename van de opname van ionen (positieve inotrope en chronotrope effecten) als negatief – remming van de opname van calcium in het cytosol (anti-aritmische en cardioprotectieve effecten). Beide groepen middelen worden gebruikt in de spoedeisende cardiologie en reanimatie. Het werkingsmechanisme van geneesmiddelen op de geleidbaarheid van calciumkanalen is verschillend, wat hun eigenschappen bepaalt.

In dit deel van het hoofdstuk worden de eigenschappen en algemene principes onderzocht van geneesmiddelen met een positief inotrope werking voor de preventie en behandeling van AHF bij shock van verschillende oorsprong. Deze geneesmiddelen verschillen aanzienlijk in hun effect op de hartfunctie en systemische hemodynamiek. Bij hun klinische evaluatie zijn de volgende criteria van groot belang:

1. de snelheid van intreden en de betrouwbaarheid van het positief inotrope effect, de dosisafhankelijkheid (instelbaarheid);
2. de mate van toename van de O2-behoefte van het myocard, wat vooral belangrijk is bij aanwezigheid van een ischemiehaard;
3. invloed op de hartslag in doses die het benodigde inotrope effect geven;
4. de aard van de invloed op de vaattonus in het algemeen (OPS) en in individuele gebieden (mesenteriale, long-, nier-, coronaire vaten);
5. invloed op de impulsgeleiding in het hart, vooral bij geleidingsstoornissen, aritmogene gevaar van het geneesmiddel.

Effect van geneesmiddelen op de geleidbaarheid van calciumkanalen

Groepen medicijnen	Werkingsmechanisme
Verbeter de toegang van calciumionen tot het cytosol
Hartglycosiden	Ze remmen de Na++ K+-ATPase van membranen, verhogen de uitwisseling van Na+ voor Ca +, de opname van extracellulair Ca en de afgifte ervan door het sarcoplasmatisch reticulum voornamelijk via potentiaalafhankelijke kanalen.
Bèta-agonisten	Activeren selectief de hormoonafhankelijke Ca2 + -instroom, gekoppeld aan de functie van adenylaatcyclase en cAMP; zijn bèta-AR-agonisten in de sinusknoop, het geleidende en contractiele weefsel van het hart
Fosfodiësterase-remmers	Vertraag de inactivatie van cAMP in hartvezels, versterk en verleng het effect ervan op de geleiding van SA + door hormoonafhankelijke kanalen
Calciumagonisten	Ze binden zich aan specifieke calciumkanaalreceptoren en openen deze voor Ca +
Remt de toegang van calciumionen tot het cytosol
Calciumagonisten*	Interactie met het calciumkanaalreceptor-eiwit, waardoor hun opening wordt voorkomen en de toegang van Ca + via hormoonafhankelijke en (zwakkere) potentiaalafhankelijke kanalen wordt geremd
Bètablokkers (bètablokkers)	Blokkeer selectief synaptische en extrasynaptische bèta-AR, waardoor het activerende effect van het sympathoadrenale systeem op de toegang van Ca + - via hormoonafhankelijke kanalen wordt voorkomen
M-cholinomimetica, anticholinesterase-middelen	Remt adenylaatcyclase van hormoonafhankelijke kanalen en de vorming van cAMP, wat de opname van Ca activeert
Antiaritmica van de kinidinegroep, lokale anesthetica, hoge doses barbituraten	Ze remmen de toegang van Na+ via ‘snelle’ kanalen en de secundaire opening van calciumkanalen, en hebben een zwakker direct remmend effect op de toegang van Ca
* - Een veelbelovende groep stoffen, intensief bestudeerd door farmacologen; geneesmiddelen met een cardioselectieve agonistische werking op de geleiding van calciumkanalen zijn nog niet geïdentificeerd.

Bij de selectie en het gebruik van geneesmiddelen met een positief inotroop effect bij shock of de dreiging van shock van verschillende oorsprong, is het noodzakelijk rekening te houden met de relatie tussen verschillende aspecten van de farmacodynamiek van geneesmiddelen. In elk geval gaat het inotrope effect gepaard met een extra verbruik van macro-energieën en, als gevolg daarvan, een toename van de O2-behoefte van het hart, mobilisatie (tot uitputting) van zijn functionele en biochemische reserves. De mate van groei van de O2 behoefte en de waarschijnlijkheid van uitputting van de reserves hangen echter sterker af van de toename van de hartslag dan van het inotrope effect. Daarom kan een toename van de contractiele arbeid van het hart met een gelijktijdige afname van de aanvankelijk hoge hartslag gepaard gaan met een relatieve afname van het O2-verbruik door _de linker hartkamer, waardoor de efficiëntie van het hart zal toenemen. Een afname van de O2- _behoefte wordt mogelijk gemaakt door een afname van de belasting, d.w.z. het gelijktijdige vaatverwijdende effect van het geneesmiddel en het inotrope effect (activering van vasculair bèta-2-AR, combinatie met een vaatverwijdend middel), terwijl het vaatvernauwende effect en de toename van de OPS (activering van vasculair alfa-AR) naast het inotrope effect ook een extra toename van het O2-verbruik veroorzaken _. Bij cardiogene shock en de dreiging van de ontwikkeling ervan zijn het vermogen van het inotrope middel om kransslagaders te verwijden, de bloedstroom in de ischemische en randzones van de hartspier te verbeteren, de einddiastolische druk van het linkerventrikel (LVEDP) te verlagen, de belasting van het aangedane hart te verminderen en het risico op aritmie te minimaliseren van groot belang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Snelwerkende hartglycosiden

Deze medicijnen worden traditioneel beschouwd als een van de eerste voorschriften die een arts voorschrijft bij acuut hartfalen van verschillende oorsprong. Het werkingsmechanisme wordt meestal verklaard door selectieve remming van membraan-Na+ + K+-ATPase (glycosidereceptor, evenals een veronderstelde endogene regulator van de contractiekracht), resulterend in een toename van de intramembraneuze uitwisseling van Na+ voor Ca2+ en een toename van de instroom van dit laatste in de cel van buitenaf en vanuit het depot in het sarcoplasmatisch reticulum. Een aantal factoren past niet in de klassieke theorie, maar het blijft de belangrijkste. Hartglycosiden verhogen de Ca2+-stroom door potentiaalafhankelijke kanalen en hebben blijkbaar weinig effect op hormoonafhankelijke kanalen. Ze hebben geen direct effect op bèta-AR, daarom is hun effect op de hartslag secundair en ambigu (reflexactivering van vagale invloeden, afgifte van NA door de uiteinden van sympathische vezels). Een afname van de hartslag is meer kenmerkend, met name voor digitalisglycosiden. De geringe therapeutische reikwijdte, de negatieve invloed op de geleiding in de atrioventriculaire knoop en in de His-Purkinje-vezels (indien aanwezig) zijn bekend, evenals het hoge risico op aritmogene aandoeningen. Verschillende hartritmestoornissen vormen de meest voorkomende complicatie bij overdosering en verminderde tolerantie van de patiënt voor deze aandoeningen, evenals bij combinatie met een aantal andere geneesmiddelen.

Het positief inotrope effect van hartglycosiden is niet uitgesproken, treedt niet onmiddellijk op en bereikt relatief langzaam zijn piek, maar houdt lang aan en is vrijwel dosisonafhankelijk. Hun positieve effect op de hemodynamiek en overleving is experimenteel aangetoond bij traumatische shock, brandwonden en toxische shock. Vanwege de specifieke farmacokinetiek zouden hartglycosiden bij dit soort shock eerder moeten worden beschouwd als preventiemiddel tegen AHF dan als behandeling, vooral in extreem acute, kritieke situaties.

De effectiviteit van glycosiden bij een myocardinfarct en cardiogene shock is problematisch, aangezien er aanwijzingen zijn voor een toename van de necrosezone bij gebruik ervan, en het risico op aritmie en geleidingsblokkade sterk toeneemt. Volgens de meeste clinici is het gebruik van hartglycosiden bij cardiogene shock en ter preventie ervan bij patiënten met een myocardinfarct onbetrouwbaar en riskant. De enige indicatie is de aanwezigheid van

Factoren die de tolerantie voor hartglycosiden verminderen en de ontwikkeling van complicaties veroorzaken

Pathofysiologisch

• Ouderdom van de patiënt
• Hypokaliëmie
• Hypercalciëmie
• Hypomagnesiëmie
• Respiratoire en metabole alkalose
• Hoge lichaamstemperatuur
• Hypoxemie
• Hypothyreoïdie
• Longhart
• Myocardinfarct

Geneesmiddelen die gevaarlijk zijn in combinatie met hartglycosiden

• Bèta-agonisten, aminofylline
• Cyclopropaan, gehalogeneerde preparaten
• Algemene anesthesie
• Ditiline
• Calciumsupplementen
• Kinidine en analogen
• Amiodaron
• Calciumantagonisten

Veroshpiron sinustachyarrhythmie en atriumfibrilleren. In dergelijke gevallen wordt de voorkeur gegeven aan digitalispreparaten, hoewel er experimentele gegevens zijn over hun matige coronaire constrictieve effect.

Bij de beslissing over toediening van hartglycosiden bij shock van andere oorsprong moeten factoren die de tolerantie voor deze middelen verminderen, worden uitgesloten (hypokaliëmie komt vaker voor). De verzadigingsfase wordt bereikt door intraveneuze toediening van fractionele doses. Dit vermindert de kans op complicaties enigszins, maar biedt geen garantie tegen complicaties. Om mogelijke aritmieën te voorkomen, moet een repolariserende oplossing of panangine-oplossing klaarstaan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Adrenerge agonisten

Adrenomimetica vormen de basis van de inotrope behandeling van ernstige AHF bij shock, ongeacht de oorsprong. Hun werking is primair gericht op hormoonafhankelijke (mediator)-afhankelijke Ca2+-instroom en wordt geassocieerd met de betrokkenheid van het adenylaatcyclasemechanisme bij de reactie van cellen. De positieve chrono-, dromo- en inotrope effecten van adrenomimetica zijn te danken aan hun interactie met bèta-AR. Ideeën over de rol van de weinige myocardiale alfa-AR zijn tegenstrijdig en receptoren van dit type spelen blijkbaar geen significante rol bij de regulatie van de kracht en frequentie van hartcontracties.

Geneesmiddelen met een niet-selectieve alfa-bèta-adrenomimetische werking (norepinefrine, metaraminol, enz.) hebben een positief inotroop effect door de activering van bèta-AR, maar dit effect wordt grotendeels tenietgedaan door het sterkere effect van deze geneesmiddelen op de alfa-AR van de bloedvaten, wat leidt tot een sterke stijging van de OPS en een toename van de belasting van het hart. Ze worden tegenwoordig vrijwel nooit meer gebruikt als cardiotrope middelen, maar bij de behandeling van acute hypotensie is hun inotrope effect nuttig en moet er rekening mee worden gehouden, evenals met de vaak veroorzaakte reflexbradycardie.

De belangrijkste plaats in de behandeling van AHF wordt ingenomen door adreno- en dopaminemimetica met een uitgesproken selectief effect op bèta-AR. De verhouding tussen positieve inotrope en chronotrope effecten wordt bepaald door de mate van activering van de sinusknoopcellen en het contractiele weefsel, evenals door het bèta-AR-subtype waarop het effect van het geneesmiddel overheerst. De mate van selectiviteit van de werking van adrenomimetica op bèta1- en bèta-2-AR is relatief en door de infusiesnelheid (dosis, concentratie) van de geneesmiddelen te verhogen, kunnen de verschillen tussen beide worden opgeheven. Over het algemeen activeren selectieve bèta1-adrenomimetica de kracht van de hartcontracties in grotere mate dan hun frequentie en hebben ze een zuiniger cardiostimulerend effect in vergelijking met bèta2- en niet-selectieve bèta1-bèta2-adrenomimetica.

De invloed van adrenomimetische middelen op de hartfunctie en de belangrijkste hemodynamische indicatoren

Indicator	Alfa-bèta-AM		Niet-selectieve bèta-AM	Selectieve bèta1-AM	Selectieve bèta2-AM	Dopamine-mimetica
	NA, metaraminol	A	Isoproterenol, orciprenaline	Dobutamine, prenalterol, enz.	Salbutamol, terbutaline, enz.	Dopamine, ibopamine, enz.
Hartslag	-+	+++	++++	0+	++	0+
Hart systolische volume-index	+	++	++++	+++	++	+++
Hartminuutvolume-index	+	+++	+++	+++	++	+++
Myocardiaal O2-verbruik	++	+++	++++	0+	+	+
Coronaire bloedstroom	-+	++	++	+	++	+
Geleidbaarheid in de AV-knoop	+	+	++	+	+	0+
Arrhythmogeen gevaar	+++	+++	++++	0+	+	+
Systolische bloeddruk	+	+++	+++	++	+	++
Diastolische bloeddruk	+++	-	—	0+	—	-0++
Pulmonale capillaire druk	+++	++	-	-0+	—	-+
Vullingsdruk van het linker ventrikel	++	++		0-		-+
Linker ventriculaire einddiastolische druk	-+
Nierbloedstroom	---	---	+	0+	0-	+++
Bloedstroom in interne organen	---	---	++	0	++	++-
Totale vasculaire weerstand	+++	+	—	-	—	-0+
* De werkingsrichting van een aantal adrenomimetica kan veranderen bij verhoging van de infusiesnelheid (dosis).

Afhankelijk van de overheersende werking op het ene of het andere subtype van bèta-AR, worden adrenomimetica onderverdeeld in de volgende subgroepen.

Niet-selectieve bèta1-bèta2-adrenerge agonisten - isoproterenol (isadrine), orciprenaline (alupens), adrenaline (activeert bovendien alfa-AR). Ze hebben een uitgesproken cardiostimulerend effect met een positief chronotropisch (enigszins overheersend), inotroop en dromotroop effect, verhogen de zuurstofbehoefte van het myocard aanzienlijk, veroorzaken of verergeren gemakkelijk ritmestoornissen en vergroten de necrosezone bij myocardischemie. Ze verschillen in hun effect op de vaattonus: de eerste twee geneesmiddelen verlagen, door de activering van vaatverwijders bèta2-AR, de vaattonus en TPR, kunnen ook de gemiddelde en diastolische bloeddruk verlagen en, secundair, de coronaire bloedstroom. De geneesmiddelen verwijden de bronchiën en verminderen de "wigdruk" in de longcapillairen. Over het algemeen worden ze gekenmerkt door een hoge betrouwbaarheid van de inotrope werking, maar ook door hun maximale belasting voor het hart, en hebben ze een vrij kortdurend (gecontroleerd) effect. Adrenaline blijft het middel van eerste keuze bij de start van de behandeling van anafylactische shock; daarna worden grote doses glucocorticoïd intraveneus toegediend.

Selectieve bèta1-adrenerge agonisten - dobutamine, prenalterol, xamoterol, enz. Een positief inotrope respons (verhoging van de CI, linkerventrikel dp/dt, verlaging van de linkerventrikel einddiastolische druk - LVEDP) gaat niet gepaard met een significante toename van de hartslag en het hartminuutvolume; het risico op aritmie is lager dan bij de geneesmiddelen uit de vorige groep. Dobutamine is experimenteel en klinisch beter onderzocht; het heeft ook een zwak activerend effect op vasculair alfa-AP en verlaagt daarom de bloeddruk niet; integendeel, het helpt de bloeddruk te herstellen en te handhaven zonder een significante toename van de TPR. Het werkt langer dan isoproterenol en het effect is minder controleerbaar. Zoals benadrukt, is de selectiviteit van de werking van geneesmiddelen in deze groep relatief: de verhouding van bèta1-/bèta-2-adrenerge agonisten is 1/2. Bij een verhoging van de infusiesnelheid (dosis) stijgen de hartslag en de bloeddruk.

Selectieve bèta2-adrenerge agonisten - salbutamol, terbutaline, fenoterol, enz. De verhouding bèta2/bèta1-mimetische activiteit is 1/3. Blijkbaar hebben geneesmiddelen uit deze subgroep, vanwege de kleinere vertegenwoordiging van bèta2-AR in de atria en ventrikels van het menselijk hart (ongeveer 1/3 van het totale aantal bèta-AR), een minder uitgesproken positief inotroop effect, dat ook gepaard gaat met een uitgesproken verhoging van de hartslag. Door de activering van bèta2-AR veroorzaken deze geneesmiddelen vasodilatatie met een verlaging van de TPR en bloeddruk. In aanzienlijk kleinere doses (10-20 keer minder dan cardiotrope) hebben ze een sterk bronchusverwijdend effect (bij voorkeur bij astma, bij anafylactische shock met bronchospasme). Ze worden momenteel spaarzaam gebruikt voor de correctie van acuut hartfalen als gevolg van tachycardie en de mogelijkheid van ritmestoornissen.

Dopaminemimetica - dopamine (dopamine), ibopamine, enz. Het positief inotrope effect is niet zozeer te danken aan de activering van DA-R, maar aan het directe effect op bèta1-AR en de afgifte van NA uit zenuwuiteinden bij een verhoging van de infusiesnelheid (dosis, concentratie). Het effect op bèta2-AR is zwak (bij tests op de bronchiën 2000 keer zwakker dan adrenaline). Dopamine is tegenwoordig misschien wel het meest gebruikte middel bij de behandeling van acuut hartfalen bij shock van verschillende oorsprong. De mogelijkheid van opeenvolgende activering van dopamine, bèta1-AR van het hart en vasculair alfa-AR bij een verhoging van de infusiesnelheid maakt het mogelijk dat één geneesmiddel een relatief selectief effect bereikt op de gewenste typen receptoren of hun volledige excitatie met de bijbehorende farmacologische reacties. Het positief inotrope effect is vergelijkbaar met dat van de introductie van bèta1-adrenerge agonisten, gecombineerd met een dopamine-mimetisch effect op de bloedvaten (verwijding van de nier- en mesenteriale vaten, vernauwing van de cutane en musculaire vaten), en met verdere versnelling van de infusie - met een norepinefrine-achtig effect. De hartslagverhoging is gering, maar neemt toe met toenemende dosis, evenals het aritmogene risico (geassocieerd met de afgifte van NA); in dit opzicht is dopamine inferieur aan dobutamine. Bij gebruik van vasopressordoses neemt de TPR toe en kan de "wigdruk" in de longcapillairen toenemen. Naast de behandeling van AHF wordt dopamine gebruikt om de nierfunctie te verbeteren, vooral in combinatie met furosemide. Het effect van dopamine is goed onder controle. Ibofamine, oraal gebruikt, wordt goed geresorbeerd en heeft een langdurige werking. Het kan worden gebruikt voor onderhoudstherapie in de post-shockperiode, maar de klinische ervaring met het gebruik ervan is nog beperkt.

De farmacologie beschikt dus over een behoorlijk groot arsenaal aan geneesmiddelen van verschillende aard, waarvan de toepassing de basis vormt voor de hartstimulerende therapie bij acuut hartfalen in bijzonder kritieke situaties.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]