Medicijnen voor ouderen

De veelheid aan pathologieën en het hoge risico op destabilisatie van de aandoening bij oudere patiënten leiden ertoe dat geneesmiddelen voor ouderen steeds vaker worden gebruikt in de geriatrie. De farmacokinetiek, farmacodynamiek, therapeutische en toxische effecten van geneesmiddelen op ouderen, evenals de mogelijkheden voor het gebruik van geroprotectoren, worden bestudeerd in de geriatrische farmacologie.

Leeftijdsgebonden verschijnselen in de farmacokinetiek zijn onder meer dat bij ouderen en seniele mensen de absorptie van stoffen uit het maag-darmkanaal vertraagt, de distributie en het transport van geneesmiddelen in het lichaam veranderen, de snelheid van biotransformatie in de lever afneemt en de uitscheiding van geneesmiddelen vertraagt.

Orale medicatie voor ouderen wordt het meest gebruikt in de geriatrische praktijk. De eerste fase van de farmacokinetiek is hun absorptie in het maag-darmkanaal. Met de leeftijd neemt het absorptieoppervlak van de spijsverteringsorganen af, nemen de secretoire functie van de spijsverteringsklieren en de enzymatische activiteit van spijsverteringssappen af, en neemt de bloedstroom in de mesenteriale vaten af - dit alles leidt tot een vertraging van de oplossnelheid van het geneesmiddel en de absorptie ervan. Van bijzonder belang is de motorische functie van de darm en de veranderingen die deze onder invloed van geneesmiddelen ondervindt: constipatie en geneesmiddelen voor ouderen die bijdragen aan een vertraging van de darmperistaltiek (atropine, platifillin, tricyclische antidepressiva, antiparkinsonmiddelen, fenothiazine-neuroleptica, enz.) leiden tot een verhoogde absorptie van geneesmiddelen; frequente dunne ontlasting en het gebruik van laxeermiddelen en metoclopramide verminderen de absorptie van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen.

Bij subcutane en intramusculaire toediening van geneesmiddelen treedt het effect later op door een verlaging van het hartminuutvolume, een vertraging van de bloedstroomsnelheid en verdikking van de wanden van de bloedvaten.

De tweede fase van de farmacokinetiek is de distributie, die afhangt van de eiwitsamenstelling van het bloed, de water-elektrolytenstatus en het functioneren van het cardiovasculaire systeem. Bovendien hangt de distributie grotendeels af van de eigenschappen van het geneesmiddel dat voor ouderen wordt gebruikt. Zo worden wateroplosbare geneesmiddelen voor ouderen verdeeld in extracellulaire ruimtes, terwijl vetoplosbare geneesmiddelen zich in intra- en extracellulaire ruimtes bevinden.

Bij oudere patiënten treedt een daling van het albuminegehalte op, een afname van de spiermassa en het water, een toename van het lichaamsvetgehalte, waardoor de verdeling en concentratie van geneesmiddelen in het bloed verandert.

Een afname van de bloedstroomsnelheid en de intensiteit van de perifere bloedsomloop verlengt ook de circulatieduur van drugs en vergroot het risico op intoxicatie.

Zoals bekend worden geneesmiddelen voor ouderen in het bloed gebonden aan plasma-eiwitten (meestal albuminen); gebonden aan eiwitten zijn ze niet actief. Als er twee of meer geneesmiddelen in het bloed aanwezig zijn, verdringt het geneesmiddel met het grootste eiwitbindende vermogen het minder actieve geneesmiddel. Dit, samen met een leeftijdsgerelateerde daling van de albuminespiegel, leidt tot een toename van het gehalte aan vrije fractie van het geneesmiddel voor ouderen, wat een risico op toxische effecten met zich meebrengt. Dit geldt met name voor sulfonamiden, benzodiazepinen, salicylaten, hartglycosiden, purine-antispasmodica, indirecte anticoagulantia, fenothiazide-neuroleptica, orale antidiabetica, narcotische analgetica en anti-epileptica.

Veranderingen in de eiwitsamenstelling van het bloed die bij het ouder worden worden waargenomen, kunnen de oorzaak zijn van een gewijzigd transport van toegediende medicijnen en een lagere diffusiesnelheid ervan door de vaatweefselmembranen.

Een afname van spiermassa en water bij ouderen en op hoge leeftijd leidt tot een afname van het distributievolume van geneesmiddelen, gepaard gaande met een toename van de concentratie van in water oplosbare geneesmiddelen in het bloedplasma en de weefsels en een toename van het risico op overdosering van dergelijke geneesmiddelen, zoals geneesmiddelen voor ouderen, namelijk: aminoglycolide-antibiotica, dipjeïne, hydrofiele bètablokkers (atenolol, tenormin, nadolol, sotalol), theofylline, H2-histamine-receptorblokkers.

Vanwege de relatieve toename van het lipidengehalte op oudere leeftijd, neemt het distributievolume van in vet oplosbare geneesmiddelen toe bij een afname van hun concentratie in het bloedplasma. Dit leidt tot een tragere aanvang van de werking, een grotere neiging tot accumulatie en verlenging van de farmacologische activiteit van geneesmiddelen zoals tetracycline-antibiotica, benzodiazepinen, ethanol, fenothiazine-neuroleptica en slaapmiddelen.

Met de leeftijd treedt ook een verandering op in de biotransformatie (het metabolisme) van geneesmiddelen, voornamelijk veroorzaakt door een verzwakking van de activiteit van de enzymsystemen in de lever, een afname van het aantal hepatocyten en een afname van de leverdoorbloeding (jaarlijks met 0,3-1,5%). Tegelijkertijd vertraagt de biotransformatie van geneesmiddelen, neemt de concentratie ervan in het bloed en de weefsels toe, treden er vaker bijwerkingen op en is het risico op overdosering groter.

Het is belangrijk om op te merken dat de activiteit van enzymen die zorgen voor het proces van glucuronidatie van geneesmiddelen, praktisch niet verandert met de leeftijd. Daarom is het bij ouderen, ceteris paribus, beter om geneesmiddelen voor te schrijven die via deze weg worden geïnactiveerd.

Er moet ook rekening mee worden gehouden dat de snelheid van biotransformatie van geneesmiddelen bij sommige oudere en seniele personen niet onderhevig is aan leeftijdsgebonden veranderingen.

De volgende stap in de farmacokinetiek is de eliminatie van geneesmiddelen uit het lichaam. Bij oudere patiënten neemt de nierdoorbloeding af, neemt de glomerulaire filtratie af, neemt het aantal functionerende nefronen af en is de tubulaire secretie verstoord met een daling van de creatinineklaring (bij mensen ouder dan 65 jaar bedraagt deze 30-40% van de waarden bij mensen van middelbare leeftijd). De uitscheiding van geneesmiddelen vertraagt. Dit wordt ook mogelijk gemaakt door de verlenging van de enterohepatische circulatie van geneesmiddelen en hun metabolieten (als gevolg van hypokinetische dyskinesie van de galwegen en een verhoogde reabsorptie met verminderde darmperistaltiek).

[ 1 ]

Basisprincipes van medicamenteuze therapie in de geriatrie

Het is noodzakelijk om het aantal medicijnen te beperken tot een zo klein mogelijk aantal (1-2 medicijnen voor ouderen), waarvan de inname zo eenvoudig mogelijk moet zijn (1-2 keer per dag). Alleen medicijnen waarvan de therapeutische effecten en bijwerkingen bekend zijn, mogen worden voorgeschreven.

Als het mogelijk is om met behulp van niet-medicamenteuze methoden een therapeutisch effect te bereiken, dan moeten deze, indien mogelijk, worden toegepast.

Het is noodzakelijk om de onderliggende ziekte of het syndroom te behandelen dat op dit moment de ernst van de toestand van de patiënt bepaalt.

Er is een strikte individualisering van de behandeling nodig, evenals de selectie van de optimale dosering van medicijnen voor een bepaalde patiënt.

Hanteer de regel van kleine doses (de helft of een derde van de algemeen aanvaarde dosis) en verhoog deze vervolgens langzaam totdat het therapeutische effect is bereikt. Pas vervolgens de onderhoudsdosis aan.

Het is raadzaam om complexe medicijnen voor te schrijven die een multidirectioneel effect hebben op de bestaande ziekten van de patiënt.

Gebruik medicijnen voor ouderen en een dieet dat de reactiviteit, de stofwisseling en de functies van het ouder wordende organisme normaliseert en het risico op bijwerkingen vermindert: complexen van in water en vet oplosbare vitaminen, essentiële micro- en macro-elementen, aminozuren en adaptogenen.

Er dient rekening mee te worden gehouden dat het effect van via de maag toegediende geneesmiddelen pas later kan optreden en onvoldoende uitgesproken kan zijn, omdat de absorptie ervan in het maag-darmkanaal met de leeftijd afneemt.

Het is noodzakelijk om de vochtinname en urineproductie te controleren, evenals de nierfunctie. Onvoldoende vochtinname kan bijdragen aan het ontstaan van drugsvergiftiging.

Langdurig gebruik van veel medicijnen (kalmerende middelen, pijnstillers, slaappillen) leidt tot tachyfylaxie (verslaving) en een verhoging van de dosering, waardoor het risico op intoxicatie toeneemt. Regelmatige vervanging van medicijnen en het gebruik van "pulstherapie" zijn noodzakelijk.

In een klinische setting moeten voorgeschreven adviezen en medicijnen voor ouderen opgeschreven worden voor de patiënt en aan hem gegeven worden.

Onder personen die polyfarmacologie ondergaan, dienen patiënten met factoren die een verhoogd risico op toxische, bijwerkingen en paradoxale effecten van geneesmiddelen opleveren, te worden onderscheiden. Deze groep omvat patiënten met een gecompliceerde allergische voorgeschiedenis, tekenen van nier- of leverfalen, een verlaagd hartminuutvolume, progressieve gewichtsafname en hypoalbuminemie. Een verhoogd risico op complicaties van farmacotherapie wordt waargenomen bij patiënten ouder dan 80 jaar met een veranderde neuropsychiatrische status en verminderd gehoor en zicht.

Controleer bij elk bezoek welke medicijnen voor ouderen de patiënt gebruikt en hoeveel van de voorgeschreven medicijnen hij gebruikt. Moedig de patiënt aan een dagboek bij te houden van de sensaties die met de behandeling gepaard gaan.

Controleer regelmatig de parameters van fysiologisch belangrijke processen (bloeddruk, pols, diurese, elektrolytsamenstelling van het bloed) en voorkom plotselinge veranderingen in hun waarden.

Leeftijdsgebonden veranderingen in fysiologische processen

Verminderd absorptieoppervlak van het maag-darmkanaal, verminderde mesenteriale bloedstroom, verhoogde pH van de maaginhoud, vertraagde peristaltiek.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malabsorptie

Verminderde spiermassa, totale hoeveelheid lichaamsvloeistof, albuminegehalte, verhoogd gehalte aan zure a-glycoproteïne, vetgehalte, veranderingen in de binding van geneesmiddelen aan eiwitten.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Schending van de distributie

Verminderde bloeddoorstroming naar de lever, leverparenchymmassa, verminderde enzymactiviteit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stofwisselingsstoornis

Een afname van het aantal functionerende nefronen, een afname van de snelheid van glomerulaire filtratie en secretoire functie van de niertubuli, een langzame uitscheiding van uitwerpselen via het maag-darmkanaal, de huid en de longen.

Uitscheidingsstoornis

Zo neemt de gevoeligheid voor neuroleptica toe, wat leidt tot verwardheid, extrapiramidale symptomen, orthostatische hypotensie en urineretentie. Het gebruik van nitraten en novocaïnamide gaat gepaard met een sterkere bloeddrukdaling dan bij personen van middelbare leeftijd en mogelijke verslechtering van de cerebrale circulatie. Er is een verhoogde gevoeligheid voor anticoagulantia vastgesteld.

Bij ouderen hebben adrenaline, efedrine en andere adrenomimetica daarentegen een zwakker effect. Atropine en platifilline hebben een zwakker effect op de hartslag en een minder spasmolytisch effect (verandering in de binding van het geneesmiddel aan M-cholinerge receptoren).

De anticonvulsieve werking van barbituraten is minder uitgesproken. De bloeddrukverlagende werking van bètablokkers is verminderd en het aantal bijwerkingen neemt toe.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Samenvatting van farmacokinetische veranderingen met veroudering

Medicijnen voor ouderen worden niet alleen bepaald door hun concentratie in het lichaam, maar ook door de functionele toestand van het weefsel of doelorgaan en de receptoren. Met het ouder worden neemt het aantal receptoren in het zenuwweefsel af, wat leidt tot functionele uitputting en verminderde reactiviteit. Dit leidt vaak tot de ontwikkeling van reacties die niet voldoen aan de dosis van het toegediende middel en zelfs tot paradoxale reacties bij gebruik van hartglycosiden, glucocorticosteroïden, nitraten, adrenerge en adrenerge blokkers, sommige bloeddrukverlagende middelen, pijnstillers, barbituraten, benzodiazepine-tranquillizers, antiparkinsonmiddelen en anticonvulsiva. Het optreden van perverse reacties op medicijnen wordt bevorderd door verminderde fysieke activiteit, een neiging tot constipatie, vitaminetekort, verslechtering van de bloedtoevoer naar weefsels en de relatieve overheersing van exciterende processen in het zenuwstelsel op oudere en seniele leeftijd.