Neurofibromatose en oogletsels

Neurofibromatose wordt onderverdeeld in twee autosomaal dominante vormen, die worden gekenmerkt door verschillende klinische beloop:

1. neurofibromatose type I (NF1) - syndroom van Recklinghausen;
2. neurofibromatose type II - bilaterale akoestische neurofibromatose.

Er zijn nog meer vormen van neurofibromatose beschreven, waaronder segmentale neurofibromatose, cutane gemengde neurofibromatose type III, een variant van neurofibromatose type IV en laat optredende neurofibromatose type VII. Het is onduidelijk of al deze vormen afzonderlijke ziekten zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prevalentie van neurofibromatose type I

De prevalentie van neurofibromatose is vastgesteld op 1:3000-1:5000, waarmee deze ziekte een van de meest voorkomende autosomaal dominante aandoeningen is. De penetrantie is vrijwel volledig, aangezien bij 50% van de patiënten met neurofibromatose een hoog aantal spontane mutaties wordt vastgesteld. Het aangetaste gen is gelokaliseerd op de proximale lange arm van chromosoom 17 (17qll.2).

Symptomen van neurofibromatose type I

• Pigmentvlekken op het lichaam, de kleur van koffie met melk. Deze veranderingen zijn echter geen pathognomonisch teken van neurofibromatose en kunnen bij gezonde mensen voorkomen.
• Kleine vlekjes komen vooral voor in de huidplooien, onder de oksels, in de liezen en bij vrouwen onder de borsten.

Perifere neurofibromen

Bijna alle patiënten met neurofibromatose type I ontwikkelen vóór het 16e levensjaar perifere neurofibromen van de huid en, in zeldzamere gevallen, neurofibromen van het onderhuidse weefsel, die palpabel zijn langs het verloop van de perifere zenuwen.

Plexiforme neurofibromen

Bijzondere neoplasmata met een zachte consistentie. Pathognomonisch symptoom van neurofibromatose type I. Karakteristieke symptomen zijn hypertrofie van omliggend weefsel, lokale weefselproliferatie en hypertrichose in het aangetaste gebied. Wanneer het proces zich in de oogkas bevindt, is aanzienlijk gezichtsverlies mogelijk door directe compressie van de oogzenuw of amblyopie die ontstaat door ptosis en/of scheelzien, veroorzaakt door de tumor.

Verminderd leervermogen

Hoewel een verstandelijke beperking zelden voorkomt bij neurofibromatose type I, kan er wel sprake zijn van een lichte visuele beperking.

Oftalmologische manifestaties

Onderzoek door een oogarts van een patiënt met verdenking op neurofibromatose is niet alleen belangrijk om de diagnose te bevestigen, maar ook om complicaties in het gezichtsorgaan te identificeren en, indien mogelijk, vroegtijdig een behandeling voor te schrijven. Pathologische veranderingen in het gezichtsorgaan kunnen in de oogkas gelokaliseerd zijn en omvatten:

1. oogzenuwglioom;
2. meningeaal meningeoom van de oogzenuw;
3. orbitaal neurofibroom;
4. defecten aan de oogkasbeenderen.

Exophthalmus kan gepaard gaan met een verandering in de positie van de oogbol, wat vervolgens gepaard gaat met scheelzien en amblyopie. Orbitale tumoren veroorzaken vaak veranderingen in de oogzenuw, die zich manifesteren door congestie van de papil, atrofie en, minder vaak, hypoplasie van de oogzenuw. Andere veranderingen zijn onder andere:

1. optociliaire shunts (vooral bij een meningeoom van de oogzenuw);
2. vouwing van het choroïdale membraan;
3. amaurosis bepaald door de richting van de blik.

Neurologisch onderzoek is geïndiceerd om verschillende oorzaken van exophthalmus bij neurofibromatose type I te differentiëren.

Oogleden

1. De meest voorkomende ooglidafwijkingen zijn plexiform neurofibroom, een karakteristieke S-vormige misvorming van de bovenooglidrand. Strabisme en/of ptosis als gevolg van deze veranderingen kunnen leiden tot amblyopie.
2. Aangeboren ptosis treedt ook op als er geen sprake is van een orbita-tumor.

Iris

Lisch-noduli (melanocytaire hamartomen van de iris) zijn pathognomonisch voor neurofibromatose type I. Ze zijn zeldzaam bij neurofibromatose type II. De prevalentie ervan bij neurofibromatose type I neemt toe met de leeftijd. Lisch-noduli komen niet vaak voor in de vroege kindertijd, maar tegen de leeftijd van 20 jaar worden ze bij bijna 100% van de patiënten aangetroffen.

Oogzenuw

De betrokkenheid van de oogzenuw bij het pathologische proces manifesteert zich door oogzenuwgliomen (astrogliomen). 70% van alle oogzenuwgliomen komt voor bij patiënten met neurofibromatose type I. De werkelijke prevalentie ervan bij neurofibromatose type I is moeilijk vast te stellen vanwege de afwezigheid van symptomen en daarmee het subklinische beloop. Bij ongeveer 15% van de patiënten met neurofibromatose type I en een normale gezichtsscherpte worden oogzenuwgliomen radiografisch gedetecteerd. Deze neoplasmata worden onderverdeeld in twee categorieën.

Anterieure (orbitale gliomen)

Deze gliomen presenteren zich met exoftalmie, verlies van het gezichtsvermogen en, soms, een verandering in de positie van de oogbol. Betrokkenheid van de oogzenuw bij dit proces uit zich in atrofie, dysplasie, directe tumorschade en congestieve papil. Soms ontstaan optociliaire vasculaire shunts aan de zijkant van de tumor. Als gevolg van deze veranderingen treedt vaak scheelzien op.

Posterieur (chiasmale gliomen)

Symptomen van deze gliomen zijn onder andere hydrocefalie, endocriene pathologie en verminderd zicht in combinatie met nystagmus. Nystagmus kan verticaal, roterend of asymmetrisch zijn (zelden met imitatie van moerkrampen). Gedissocieerde verticale nystagmus komt vaak voor.

Bindvlies

Conjunctivale neurofibromen zijn zeldzaam en bevinden zich meestal in de limbale zone.

Hoornvlies

Bij neurofibromatose type I wordt verdikking van de hoornvlieszenuwen waargenomen, maar dit symptoom is niet pathognomonisch. Veel vaker komt deze aandoening voor bij het multipele endocriene neoplasiesyndroom.

Uvea-tractus

Gepigmenteerde choroïdale hamartomen komen voor bij 35% van de patiënten. Diffuse neurofibromen veroorzaken verdikking van de gehele uveatractus, wat leidt tot glaucoom.

Netvlies

Bij neurofibromatose type I is het netvlies zelden betrokken bij het pathologische proces. Er zijn geïsoleerde gevallen gemeld van astrocytische hamartomen van het netvlies en het pigmentepitheel.

Onderzoek

1. Met behulp van computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de hersenen en oogkas kunnen botpathologieën, meningeomen en oogzenuwgliomen worden opgespoord.
2. Visueel opgewekte potentialen (VEP) helpen bij het beoordelen van de toestand van het chiasma en bij het monitoren van de dynamiek van chiasmale gliomen.

Symptomen van neurofibromatose type II

• Bij ongeveer 60% van de patiënten ontstaan vlekken die lijken op koffiemelk op het lichaam.
• Neurofibromen van de huid worden in ongeveer 30% van de gevallen waargenomen. Plexiforme fibromen zijn zeldzaam.

Manifestaties vanuit het centrale zenuwstelsel

Het kenmerk van neurofibromatose is een bilateraal akoestisch neuroom. Andere hersenzenuwen kunnen ook betrokken raken naarmate de tumor groeit, met name de V-, VI- en VII-paren. Gliomen, meningeomen en schwannomen komen vaak voor.

Manifestaties van het gezichtsorgaan

• Lisch-noduli zijn, als ze al voorkomen, zeldzaam.
• Posterieure subcapsulaire cataract komt vaak voor, maar heeft weinig invloed op de gezichtsscherpte.
• Gecombineerde hamartomen van het pigmentepitheel en het netvlies.
• Epiretinale membranen met lichte visuele beperking.

In de meeste gevallen van oculaire manifestaties van neurofibromatose type II is behandeling niet nodig. Behandeling is wel nodig wanneer er een bilateraal meningeoom van het VIII-paar hersenzenuwen optreedt, vooral als de tumor klein is.

Neurofibromatose type I

Neurofibromatose type II (bilateraal akoestisch)

Deze vorm van de ziekte komt minder vaak voor dan neurofibromatose type I. Het gen dat verantwoordelijk is voor de aandoening, bevindt zich nabij het midden van de lange arm van chromosoom 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnostische criteria voor neurofibromatose type I

De volgende kenmerken zijn gedefinieerd als criteria voor het stellen van de diagnose neurofibromatose type I. Ten minste twee van deze kenmerken moeten aanwezig zijn om de diagnose te stellen.

1. Vijf of meer café-au-lait pigmentvlekken, groter dan 5 mm in diameter, bij een prepuberaal kind en zes of meer café-au-lait pigmentvlekken, groter dan 15 mm in diameter, bij een postpuberale patiënt.
2. Twee of meer neurofibromen van elk type of één plexiform neurofibroom.
3. Oksel- of liezenplekken.
4. Glioom van de oogzenuw.
5. Twee of meer Lisch-noduli.
6. Karakteristieke botdefecten (pseudoartrose van het scheenbeen of dysplasie van de wiggenbeenvleugel).
7. Naaste familieleden met neurofibromatose type I.

[ 4 ]

Behandeling van neurofibromatose type I

De tactieken voor de behandeling van patiënten met neurofibromatose type I blijven tot op de dag van vandaag controversieel. De behandeling is meestal complex. Een integraal onderdeel van het totale aantal afspraken is genetische counseling voor alle familieleden van de patiënt. De behandeling van complicaties van neurofibromatose aan het gezichtsorgaan is complex en omvat:

Plexiform neuroom

Chemotherapie en radiotherapie zijn niet effectief. Chirurgische verwijdering is technisch moeilijk en kent een hoog complicatiepercentage. Bij verdenking op amblyopie wordt occlusie aanbevolen.

Gliomen van de oogzenuw en het chiasma

Behandelingskwesties blijven tot op de dag van vandaag relevant. Conservatieve behandeling is geïndiceerd voor kleine tumoren en behouden visuele functies. Bij oudere patiënten wordt soms radiotherapie aanbevolen (bij jongere kinderen kan radiotherapie gecompliceerd worden door mentale retardatie). Een operatie is raadzaam bij een blind oog met ernstige exoftalmie. Chirurgische verwijdering van chiasmale gliomen is technisch onmogelijk. In sommige gevallen worden alleen de bijbehorende cysten verwijderd. Chemotherapie wordt steeds populairder bij de behandeling van chiasmale gliomen wanneer deze gecombineerd worden met hypothalamische disfunctie. Sommige patiënten met chiasmale gliomen met verhoogde intracraniële druk zijn geïndiceerd voor een bypass. Endocrinologisch onderzoek van alle patiënten met chiasmale gliomen is raadzaam.

Glaucoom

Vereist meestal een chirurgische ingreep en heeft een ongunstige prognose.