Neusfractuur

Een neusfractuur is een neusletsel waarbij de integriteit van de neusbeenpiramide verstoord is, met of zonder verplaatsing van botfragmenten. Neusbeenfracturen of kraakbeenschade kunnen zwelling, pijn, abnormale mobiliteit, crepitaties, neusbloedingen en blauwe plekken in de periorbitale regio veroorzaken. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van het klinische beeld. De behandeling bestaat uit repositie, stabilisatie met inwendige tamponade of spalken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Volgens verschillende auteurs betreft het bij 43 tot 53% van de KNO-letsels letsels aan de neus en de bijholten. Deze letsels komen het vaakst voor bij mannen tussen de 15 en 40 jaar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken neusfractuur

Een gebroken neus kan het gevolg zijn van verschillende soorten verwondingen:

• huiselijk geweld (crimineel, vallen van eigen lengte, vallen als gevolg van een epileptische aanval of onder invloed van alcohol of drugs);
• sporten (vooral boksen, verschillende vechtsporten, etc.):
• vervoer (als gevolg van een verkeersongeval);
• industrieel (voornamelijk door het niet naleven van de veiligheidsvoorschriften);
• militaire verwondingen.

[ 11 ], [ 12 ]

Pathogenese

Van de botten in het aangezichtsskelet zijn de neusbeenderen het meest vatbaar voor fracturen vanwege hun centrale ligging en hun uitstekende positie boven het aangezicht. Afhankelijk van het letselmechanisme zijn fracturen van de bovenkaak, oogkassen, lamina cribrosa en schade aan de ductus nasolacrimalis mogelijk.

Een harde klap op de uitwendige neus resulteert in een fractuur van de neusbeenderen, de voorste uitsteeksels van de bovenkaak, het laterale kraakbeen van de neus en, in de meeste gevallen, het neustussenschot, zowel in het kraakbeen als in het bot. De meest voorkomende vorm van laterale verplaatsing van de uitwendige neus gaat gepaard met een loslating van de hechting tussen de neusbeenderen en de voorste uitsteeksels van de bovenkaak of een fractuur van de neusbeenderen. Zelfs als er geen verplaatsing van de neuspiramide is, wordt bijna altijd enige verplaatsing van de botfragmenten ten opzichte van elkaar waargenomen. In alle gevallen is er ook enige mate van zwelling, blauwe plekken en schaafwonden van de weke delen van de neus. Bij een fractuur van het neustussenschot wordt blauwe plekken waargenomen in het slijmvlies met mogelijke ruptuur van dit laatste. Langs de breuklijn van het neustussenschot worden microhematomen gevormd, die een uitgebreid hematoom van het neustussenschot met abcesvorming kunnen veroorzaken.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomen neusfractuur

Als gevolg van trauma melden patiënten altijd pijn in de neusstreek, die verergert bij palpatie van de neus; in de meeste gevallen worden er crepitaties van botfragmenten waargenomen. Bij een gecombineerde fractuur van de neusbeenderen en het ethmoïdlabyrint ontstaat subcutaan emfyseem in de periorbitale regio, wat wordt bevestigd door de aanwezigheid van crepitaties van lucht tijdens palpatie. Door de ruptuur van het neusslijmvlies tijdens trauma ontstaan er altijd neusbloedingen, die in de regel vanzelf stoppen. Bij ernstige schade kunnen er echter hevige, langdurige en terugkerende neusbloedingen optreden.

Traumatische misvorming van de neus kan zich uiten in een verschuiving van de neusbrug naar rechts of links (meestal naar rechts), een verzakking van de neushelling naar rechts of links (meestal naar links), een verzakking van het bot en/of kraakbeen van de neusbrug met de vorming van een zadelvormige neus (een "open boek"-fractuur). Bij een zeer krachtige directe klap is een volledige verkalking van de neusbrug mogelijk, de zogenaamde pug nose.

Bij een cribrisvormige plaatfractuur met een ruptuur van de dura mater treedt er neusliquor op, die zichtbaar wordt wanneer het hoofd naar voren wordt gekanteld. Een gelijktijdige neusbloeding kan de diagnose van lekkage van hersenvocht compliceren. De eerste dag is het symptoom van de "dubbele vlek" kenmerkend, dat zich uit in de verschijning van een uitwendige, lichte ring rond de bloedvlek. Nadat de neusbloeding is gestopt, wordt de afscheiding uit de neus met neusliquor licht.

Vaak resulteren gezichtsletsels in een bloeding in de voorste oogkamer (hyphema), verschuiving van de oogbol (enoftalmie), compressie van de oogmotorische spieren ( diplopie ), gepaard gaande met een afname van het gezichtsvermogen tot zelfs volledig verlies van het gezichtsvermogen (amaurose).

Vormen

Afhankelijk van de sterkte van de inwerking en de kenmerken van de traumatische factor, de richting en de penetratiediepte, kunnen neusletsels open zijn (met schade aan de huid) of gesloten (zonder schade aan de huid).

Classificatie van uitwendige neusafwijkingen:

• rhinoscoliose - zijwaartse verplaatsing van de neus;
• rhinokyfose - misvorming van de neus met vorming van een bult;
• rhinolordose - depressie van de neusbrug (zadelneus);
• platyrinin - een brede en relatief korte neus;
• brachyrinie - een te brede neus.
• leptorhinia - een extreem smalle (dunne) neus.

Complicaties en gevolgen

Complicaties zijn onder meer cosmetische misvormingen en functionele obstructie van de neusholte. Een septumhematoom kan leiden tot aseptische necrose van het kraakbeen met daaropvolgende misvorming. Fracturen van de lamina cribrosa kunnen meningitis en een hersenabces veroorzaken.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics neusfractuur

Bij het afnemen van een anamnese wordt nagegaan hoe lang geleden het letsel is opgelopen, wie het heeft toegebracht en met welk voorwerp (hand, voet, stok, enz.), de aard van het letsel (sport, huishouden, vervoer, enz.), de ernst en duur van de neusbloeding, of er sprake is geweest van bewusteloosheid, misselijkheid en braken. Daarnaast wordt nagegaan of er bijkomende aandoeningen zijn en of er in het verleden neusletsels zijn geweest.

[ 20 ]

Lichamelijk onderzoek

Palpatie van de neusbeenderen toont pijn, crepitatie van botfragmenten, lucht en beweeglijkheid van de neusholte in het botgedeelte. De mate van zwelling van de weke delen van de neus en de aard van de deformatie van de neuspiramide worden bepaald. Anterieure rhinoscopie toont de mate van zwelling van het neusslijmvlies, de locatie van de slijmvliesruptuur in de voorste delen van de neus en de bron van de neusbloedingen, evenals een mogelijke kromming van het neustussenschot.

[ 21 ]

Laboratoriumonderzoek

Er worden algemene klinische onderzoeken uitgevoerd, waaronder een algemeen bloedonderzoek, urineonderzoek, biochemisch bloedonderzoek, ECG en andere methoden. Deze onderzoeken tonen de mate van bloedverlies en veranderingen in andere organen en systemen aan, wat kan leiden tot aanpassingen in de behandelstrategie van de patiënt.

De detectie van glucose in de neusuitvloeiing tijdens hun onderzoek wijst op de aanwezigheid van cerebrospinaalvocht, kenmerkend voor een zeefplaatfractuur met een ruptuur van de dura mater. In dit geval moet de patiënt behandeld worden op de afdeling neurochirurgie.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumenteel onderzoek

Stralingsonderzoek, zoals radiografie en met name CT, is zeer informatief bij neustrauma. Röntgenfoto's van de neusbeenderen of de schedel in de laterale projectie tonen altijd de aanwezigheid van een neusbeenfractuur aan: breuklijnen en verschuivingen van botfragmenten ten opzichte van elkaar in het sagittale vlak zijn zichtbaar. CT in de coronale en axiale projectie toont breuklijnen en verschuivingen van botfragmenten in verschillende vlakken nauwkeuriger aan en onthult ook de locatie van de neustussenschotfractuur met de richting van de verschuiving. Daarnaast wordt gecombineerde schade aan de wanden van de bijholten, oogkassen, schedelbeenderen, hematosinus, enz. zichtbaar.

In sommige gevallen kan echografie helpen om de omvang van het traumatisch letsel te verduidelijken.

Endoscopisch onderzoek van de neusholte maakt onderzoek van de achterste delen van de neusholte en het neustussenschot mogelijk. In dit geval worden microhematoomlijnen waargenomen die overeenkomen met de breuklijnen van het neustussenschot, evenals rupturen van het slijmvlies met blootliggend kraakbeen of bot.

Een trauma aan het aangezichtsgedeelte van de schedel gaat vaak gepaard met bloedingen in de oogleden en rond de oogkas (het "brilsymptoom"), maar dit symptoom kan ook wijzen op een schedelbasisfractuur of een sinus cavernosusletsel. In dit geval is een ruggenprik nodig om de diagnose te verduidelijken. Een schedelbasisfractuur wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van bloed in het hersenvocht (subarachnoïdale bloeding). Een schedelbasisfractuur wordt vermoed wanneer de patiënt bewusteloos, verdoofd, stuiptrekkend, enz. is. Dit vereist dat de arts het hoofd van de patiënt fixeert ten opzichte van het lichaam (er zijn speciale korsetten) en de patiënt op een harde brancard vervoert. Zelfs een röntgenfoto kan niet direct worden gemaakt, omdat daarvoor het hoofd moet worden gedraaid.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij elk neustrauma is een consult bij een neurochirurg vereist om hersentrauma uit te sluiten of te bevestigen. Dit is vooral nodig bij een ernstige aandoening van de patiënt met bewustzijnsverlies en andere neurologische symptomen.

Bij een gecombineerde beschadiging van de oogkas en het jukbeen is overleg met een oogarts en een kaakchirurg noodzakelijk.

Bij een neusletsel als gevolg van een val tijdens een epileptische aanval of bij bewusteloosheid is een consult bij een neuroloog aangewezen.

Bij gelijktijdige pathologie van het cardiovasculaire stelsel, de longslagader en andere stelsels is overleg met een therapeut, cardioloog, etc. noodzakelijk.

[ 28 ], [ 29 ]

Screening

Identificatie van personen met traumatisch neusletsel wordt uitgevoerd op basis van klachten over pijn, misvormingen in het neusgebied, anamnesegegevens (neustrauma) en onderzoeksgegevens (zwelling van de zachte weefsels van de neus, misvorming van de uitwendige neus, pijn, crepitatie van botfragmenten bij palpatie).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differentiële diagnose

Er moet onderscheid gemaakt worden tussen acute en geconsolideerde fracturen van de neusbeenderen. Hierbij is er wel sprake van een vervorming van de neuspiramide, maar geen zwelling van de zachte weefsels en het slijmvlies van de neusholte. Bij palpatie zijn er pijn en krakende botfragmenten.

[ 33 ], [ 34 ]

Behandeling neusfractuur

Spoedeisende hulp bestaat uit symptomatische behandeling met verkoudheid en pijnstilling. Repositie is alleen geïndiceerd bij fracturen met zichtbare misvorming van de neus of met obstructie van de neusholtes. De basis voor het stoppen met repositiemaatregelen is herstel van de vorm van de neus of verbetering van de ademhaling. Daarom wordt repositie in sommige gevallen 3-5 dagen uitgesteld, waardoor de zwelling kan afnemen. Neusfracturen bij volwassenen worden meestal onder lokale anesthesie teruggebracht; algehele anesthesie is geïndiceerd voor kinderen. Een stompe elevator wordt in de neusholte ingebracht en onder het ingedrukte neusbeen geplaatst, waardoor het naar voren en opzij wordt geheven, terwijl er druk wordt uitgeoefend op de andere kant van de neus, waardoor de neusbrug een positie langs de middellijn krijgt. De neus kan worden gestabiliseerd door tampons in de neusholtes te plaatsen (gaasjes bevochtigd met antibiotica), deze hoog in de neusholte te plaatsen of door middel van uitwendig spalken. Inwendige tamponnade duurt 4-7 dagen, uitwendig spalken tot 7-14 dagen.

Als het kraakbeen beschadigd is, is repositie vaak niet nodig. Als de misvorming aanhoudt nadat de zwelling is afgenomen, worden repositie en spalken onder plaatselijke verdoving uitgevoerd. Een hematoom in het neustussenschot moet onmiddellijk worden gedraineerd om infectie en kraakbeennecrose te voorkomen. Een gebroken neustussenschot is moeilijk in de juiste positie te fixeren en moet vaak later worden geopereerd.

Het doel van de behandeling van een neusfractuur is het herstellen van de vorm van de uitwendige neus en de functie van de inwendige neus.

[ 35 ]

Indicaties voor ziekenhuisopname

1. Fractuur van de neusbeenderen met duidelijke uitwendige vervorming.
2. Een breuk van de neusbeenderen, gecombineerd met schade aan de bijholten, de oogkas en de hersenen.
3. Een breuk van de neusbeenderen, gepaard gaande met ernstige of terugkerende traumatische neusbloedingen.

[ 36 ]

Niet-medicamenteuze behandeling voor een gebroken neus

Gedurende de eerste 5-6 uur na het letsel wordt er ijs op de verwonde plek aangebracht; bij een bloedneus kan een voorste lus of een achterste neustamponade worden gebruikt.

[ 37 ]

Medicamenteuze behandeling van een gebroken neus

Het toedienen van antitetanusserum volgens het schema is verplicht. Pijnstillers (metamizolnatrium, tramadol, ketorolac, enz.) en kalmeringsmiddelen (oxazepam, fenobarbital, enz.) worden voorgeschreven. Algemene en lokale antibacteriële therapie, hemostatische therapie en symptomatische middelen worden gebruikt om wondinfectie te bestrijden en secundaire complicaties te voorkomen.

[ 38 ]

Chirurgische behandeling van een gebroken neus

De behandelingsmethode hangt af van de aard en diepte van het letsel en de ernst van de algemene en neurologische symptomen. Bij kneuzingen en wonden van de weke delen, schaafwonden zonder schade aan de botstructuren van het aangezichtsskelet, wordt een primaire chirurgische behandeling uitgevoerd en wordt de bloeding gestelpt. In dit geval is het noodzakelijk om te streven naar maximaal behoud van weefsel en alleen niet-levensvatbare weefsels te verwijderen. Door de overvloedige bloedtoevoer naar het gezicht verloopt de wondgenezing goed. De primaire hechting op de neus (meestal cosmetisch) wordt binnen 24 uur na het letsel aangebracht.

Bij een neusbeenfractuur met verplaatsing van botfragmenten zonder beschadiging van het neustussenschot en bij uitwendige cosmetische defecten, is de belangrijkste behandeling repositie (herpositionering) van de neusbeenderen, gevolgd door interne en, minder vaak, externe fixatie van de botfragmenten. De optimale methode is repositie op de eerste dag, maar deze kan ook binnen drie weken na het letsel worden uitgevoerd. Indien, op basis van de anamnese en het objectieve onderzoek, een ernstige hersenschudding (hoofdpijn, misselijkheid, braken, zwakte, neurologische symptomen) wordt vastgesteld, wordt de repositie van de neusbeenderen uitgesteld tot een later tijdstip (na 5-6 dagen).

Neusbeenfragmenten worden in liggende of zittende houding van de patiënt verkleind met behulp van plaatselijke anesthesie (smering van het slijmvlies met een lidocaïne-oplossing van 10%, tetracaïne-oplossing van 2%, enz.) of infiltratie-anesthesie door injectie van een procaïne-oplossing van 1% (lidocaïne-oplossing van 2%) in een dosis van 2-3 ml in de fractuurplaats.

De laterale verplaatsing van de uitwendige neus wordt hersteld met behulp van de zogenaamde vingerrepositiemethode, d.w.z. door met de duim van de rechterhand te drukken wanneer de kromming naar links is en met de linkerhand wanneer de kromming naar rechts is. De drukkracht van de vinger kan aanzienlijk zijn. Op het moment dat de fragmenten naar de normale positie worden verplaatst, is meestal een kenmerkend knarsgeluid te horen.

Bij ingedeukte fracturen van de neusbeenderen worden neusliften volgens Yu.N. Volkov gebruikt voor repositie. Na adequate anesthesie wordt de rechter of linker neuslift tot een vooraf bepaalde diepte in de neusholte ingebracht en wordt de normale anatomische positie van de neusrug hersteld door tractie naar voren en omhoog.

Wanneer gelijktijdige verplaatsing van botfragmenten naar achteren en opzij wordt vastgesteld, wordt de repositie met een vingerinstrument uitgevoerd door tractie naar voren met de juiste lift en gelijktijdig de laterale verplaatsing met de duim. Bij afwezigheid van liften wordt de repositie van de neusbeenderen uitgevoerd met een rechte pincet of klemmen, waarvan de uiteinden in gaas worden gewikkeld of er een rubberen slang omheen wordt geplaatst.

Na het repositioneren van de neusbeenderen is fixatie van botfragmenten met een neustamponade soms noodzakelijk. De indicatie hiervoor is de beweeglijkheid van de botfragmenten, vastgesteld door palpatie. Bij meerdere fracturen van de neusbeenderen is een sterkere en langere fixatie nodig, die kan worden geboden door een turunda-tamponade gedrenkt in gesmolten paraffine (smeltpunt 50-54 °C) direct voor het inbrengen in de neus. Na het aanbrengen van anesthesie worden de bovenste en middelste delen van de neusholte getamponeerd; de paraffine hardt snel uit en fixeert de neusbeenderen goed, terwijl de neusademhaling via de onderste delen van de neus behouden kan blijven. De paraffinetampon wordt na 7 dagen verwijderd, maar kan tot 12 dagen in de neus blijven zitten, wat belangrijk is voor een goede hechting van de fragmenten.

In de meeste gevallen gaat een neusbeenfractuur gepaard met een neustussenschotfractuur. Bestaande behandelmethoden voor acute neusbeenfracturen, waarbij geen rekening wordt gehouden met de neustussenschotfractuur, leiden tot een hoog aantal gevallen van posttraumatische deformatie van de neus (14-50%) en een verminderde neusademhaling, waardoor patiënten pas later medische hulp moeten zoeken.

Deze omstandigheid verklaart waarom de gesloten repositie van de neusbeenderen bij patiënten met een gecombineerde fractuur van de neusbeenderen en het neustussenschot onvoldoende effectief is. Tevens wordt benadrukt dat er een adequaat algoritme ontwikkeld moet worden voor de behandeling van patiënten met een acute fractuur van de neusbeenderen.

Bij neustrauma, gepaard gaande met een vervorming van de uitwendige neus en een breuk met kromming van het neustussenschot, waardoor de neusademhaling wordt verstoord, wordt de tactiek van een eenmalige correctie van de intranasale structuren en het verwijderen van het cosmetische defect van de uitwendige neus - acute rhinoseptoplastie - aanbevolen. Operaties worden meestal uitgevoerd onder endotracheale anesthesie. In de eerste fase worden endonasale operaties uitgevoerd om de neusademhaling te herstellen (verschillende soorten septoplastie). In de tweede fase worden cosmetische defecten van de uitwendige neus verwijderd. De toegang voor een operatie aan de uitwendige neus kan zowel open als gesloten zijn: om defecten te verwijderen, wordt implantatie van verschillende materialen (autokraakbeen, bewaard kraakbeen, polymere materialen, siliconen, enz.) veel gebruikt. Neustrauma, gepaard gaande met aanhoudende defecten en vervormingen, vereist chirurgische (cosmetische, plastische, esthetische) correctie, die momenteel in veel keel-neus-oorklinieken wordt uitgevoerd.

[ 39 ], [ 40 ]

Verder beheer

Patiënten die een chirurgische behandeling hebben ondergaan, moeten 7-10 dagen in het ziekenhuis blijven. Indien na het verwijderen van de tampons en/of het aanbrengen van (gips)verbanden binnen 24 uur geen neusbloedingen optreden en het resultaat van de chirurgische behandeling bevredigend is, kan de patiënt worden ontslagen.

[ 41 ], [ 42 ]

Informatie voor de patiënt

De patiënt dient gedurende een maand na het letsel een mild regime te volgen. Fysieke activiteit, bad- of saunabezoek zijn uitgesloten. Het dragen van een bril gedurende drie weken na het letsel is ongewenst. In sommige gevallen is het raadzaam om gedurende 7-10 dagen na het letsel vasoconstrictieve neusdruppels te gebruiken. Het is aan te raden om Sinupret gedurende een maand na het letsel volgens het schema in te nemen om traumatische veranderingen in het neusslijmvlies te voorkomen.

[ 43 ]

Prognose

Een neusfractuur heeft een gunstige prognose. Bij ernstig gecombineerd trauma hangt de prognose af van de mate van hersenschade. De geschatte arbeidsongeschiktheidsduur bij een neusfractuur bedraagt 14-28 dagen vanaf het moment van het letsel.

[ 44 ], [ 45 ]