Neusbreuk

Neusbreuk is een trauma van de neus, waarbij er sprake is van een schending van de integriteit van de botpiramide van de neus met of zonder verplaatsing van botfragmenten. Fracturen van de neushoren of schade aan kraakbeen kunnen leiden tot oedeem, pijn, abnormale mobiliteit, crepitus, nasale bloedingen en blauwe plekken in de nabije orbitale regio. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van het klinische beeld. De behandeling omvat herpositionering, stabilisatie met een interne tamponnade of spalken.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Volgens verschillende auteurs zijn 43 tot 53% van de verwondingen van KNO-organen verwondingen van de neus en neusbijholten, vaker waargenomen bij mannen van 15-40 jaar.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Oorzaken neusbreuk

Een neusfractuur kan het gevolg zijn van verschillende soorten verwondingen:

• huishouden (crimineel, vallen van hoogte van eigen groei, vallen als gevolg van een epileptische aanval of in een alcoholintoxicatie);
• sport (voornamelijk in boksen, verschillende soorten vechtsporten, enz.):
• verkeersongeval (als gevolg van een verkeersongeval);
• productie (voornamelijk met niet-naleving van veiligheidsvoorschriften);
• militaire verwondingen.

[15], [16]

Pathogenese

Onder de botten van het gezichtskelet zijn de botten van de neus het meest vatbaar voor breuken vanwege hun centrale lokalisatie en uitsteeksel boven het gezicht. Afhankelijk van het mechanisme van de verwonding zijn fracturen van de bovenkaak, oogkassen, de ethmoidplaat en beschadiging van het nasolacrimale kanaal mogelijk.

Als een resultaat van een sterke slag op het gebied van de uitwendige neus, treedt een breuk van de nasale botten op, ontstaan frontale processen van de bovenkaak, laterale kraakbeen van de neus en, in de meeste gevallen, van het neustussenschot, zowel in het kraakbeen als in de botgebieden. De meest frequent waargenomen zijwaartse verplaatsingen van de uitwendige neus, vergezeld door de scheiding van de naad tussen de neusholten en de frontale processen van de bovenkaak of een fractuur van de neusholten. Zelfs als er geen verplaatsing van de piramide van de neus is, wordt bijna altijd een andere verplaatsing van botfragmenten ten opzichte van elkaar waargenomen. In alle gevallen wordt ook een of andere mate van oedeem, blauwe plekken en afslijting van de zachte weefsels van de neus waargenomen. Bij een fractuur van het neustussenschot wordt blauwe plekken van het slijmvlies waargenomen met een mogelijke breuk van de laatste. In de loop van de breuklijn van het neustussenschot worden microhematomen gevormd die een uitgebreid hematoom van het neustussenschot met abcesvorming kunnen veroorzaken.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Symptomen neusbreuk

Als gevolg van trauma merken patiënten altijd pijn in het nasale gebied, verergerd door palpatie van de neus; in de meeste gevallen wordt de crepitus van botfragmenten onthuld. Met een gecombineerde fractuur van de nasale botten en het ethmoid labyrint, wordt subcutaan emfyseem gevormd in het peri-orbitale gebied, zoals blijkt uit de aanwezigheid van luchtcockpitus bij palpatie. In verband met een scheuring van het neusslijmvlies ten tijde van een verwonding, treedt altijd neusbloeding op, die in de regel alleen ophoudt. Echter, met ernstige schade kunnen ze overvloedige, non-stop en recidiverende neusbloedingen zijn.

Traumatische misvorming van de neus kan worden weergegeven door de achterkant van de neus naar rechts of links te schuiven (vaker naar rechts), terugtrekking van de neus naar links of rechts (vaker naar links), recessie van het bot en / of kraakbeendeel van de achterkant van de neus met de vorming van een "open boek" ). Met een extreem krachtige directe slag is het mogelijk om de achterkant van de neus volledig te ontsteken, de zogenaamde mopsneus.

Wanneer de roosterplaat breekt met een scheur van de dura mater, verschijnt er nasale liquorrhea, die wordt gedetecteerd wanneer de kop naar voren is gekanteld. Gelijktijdige neusbloeding kan het moeilijk maken om de uitstroom van hersenvocht vast te stellen. De eerste dag wordt gekenmerkt door het symptoom van "dubbele plek", wat zich uit in de verschijning van een buitenste heldere ring rond de bloedvlek. Na het stoppen van de bloeding in de neus, wordt de neusafscheiding in de neusvloeistof licht.

In het geval van gezichtstrauma's verschijnen bloedingen in de voorste oogkamer (hyphema),, verplaatsing van de oogbol (enophthalmus), compressie van oculomotorische spieren ( diplopie ), vergezeld van een verminderd gezichtsvermogen tot het volledige verlies (amaurosis) ervan.

Vormen

Afhankelijk van de sterkte van de actie en de kenmerken van de traumatische factor, de oriëntatie en de diepte van de penetratie van de neusblessure, kunnen deze open (met beschadiging van de huid) of gesloten (zonder schade aan de huid) zijn.

Classificatie van vervormingen van de buitenste neus:

• rhinoskoliosis - laterale verplaatsing van de neus;
• Rhinokifos - vervorming van de neus met de vorming van een bult;
• rinolordoe - terugtrekking van de neusbrug (zadelneus);
• platyrinine - een brede en relatief korte neus;
• brachirinia is een overdreven brede neus.
• leptorinium - te smalle (dunne) neus.

Complicaties en gevolgen

Complicaties omvatten cosmetische misvormingen en functionele obstructie van de neusholte. Hematoma septum kan leiden tot aseptische necrose van kraakbeen, gevolgd door vervorming. Fracturen van de ethmoidplaat kunnen meningitis en abces van de hersenen veroorzaken.

[24], [25]

Diagnostics neusbreuk

Bij het verzamelen van de geschiedenis, werd het voorschrift van de verwonding vastgesteld, door wie en door welk object het werd toegebracht (met de hand, voet, stok, enz.), De aard van de verwonding (sport, huishouden, transport, enz.), De ernst en duur van de nasale bloeding, aanwezigheid van verlies van bewustzijn, misselijkheid en braken. Daarnaast ontdekken ze geassocieerde ziekten en de aanwezigheid van neusblessures in het verleden.

[26], [27], [28]

Lichamelijk onderzoek

Bij palpatie van de botten van de neus openbaren pijn, crepitus van botfragmenten, lucht en beweeglijkheid van de uitwendige neus in het botgedeelte. Bepaal de mate van zwelling van de zachte weefsels van de neus en het type vervorming van de piramide van de neus. Anterior rhinoscopy onthult de mate van zwelling van het neusslijmvlies, de locatie van de ruptuur van het slijmvlies in de voorste delen van de neus en de bron van nasale bloedingen, evenals de mogelijke kromming van het neustussenschot.

[29], [30]

Laboratoriumtests

Klinische studies uitvoeren, inclusief compleet bloedbeeld, urine, biochemisch bloedonderzoek. ECG en andere methoden. Deze studies tonen de mate van bloedverlies, veranderingen van andere organen en systemen, die aanpassingen kunnen aanbrengen in de tactiek van patiëntbeheer.

Detectie van glucose in nasale secreties in hun onderzoek geeft de aanwezigheid van hersenvocht aan, kenmerkend voor een fractuur van de ethmoidplaat met een scheuring van de dura mater. In dit geval is het noodzakelijk om de patiënt op de afdeling neurochirurgie te behandelen.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Instrumentele studies

Straling beeldvorming, zoals radiografie en vooral CT, voor verwondingen van de neus is zeer informatief. Wanneer radiografie van de botten van de neus of schedel in de laterale projectie altijd de aanwezigheid van een botbreuk in de neus onthult: zichtbare breuklijnen, verplaatsing van botfragmenten ten opzichte van elkaar in het sagittale vlak. CT in de coronaire en axiale projecties toont nauwkeuriger de breuklijnen, de verplaatsing van botfragmenten in verschillende vlakken, en onthult ook de breuk van het neustussenschot met de richting van verplaatsing.Daarnaast wordt gecombineerde schade aan de wanden van de neusbijholten, oogkassen, schedelbeenderen, hematosinus, enz. Gedetecteerd.

Echografie met ultrasone klanken helpt in sommige gevallen de omvang van traumatisch letsel te verduidelijken.

Door endoscopisch onderzoek van de neusholte kunt u de achterste delen van de neusholte en het septum van het been inspecteren. Tegelijkertijd worden microhematogene lijnen waargenomen die overeenkomen met de breuklijnen van het neustussenschot, evenals tranen van het slijmvlies met blootstelling van kraakbeen of bot.

Een trauma aan het gezichtsgedeelte van de schedel gaat vaak gepaard met een bloeding in het ooglidgebied en rond de baan ("lenzenvloeistofsymptoom"), maar dit symptoom kan ook een teken zijn van een fractuur van de schedelbasis, een verwonding aan de holle sinus. Om de diagnose in dit geval te verhelderen, is het nodig om een lumbaalpunctie uit te spreken. Wanneer de schedelbasis gebroken is, is er bloed aanwezig in de hersenvocht (subarachnoïdale bloeding). Vermoeden van een fractuur van de schedelbasis treedt op wanneer de patiënt bewusteloos is, verdoofd, stuiptrekkingen, enz. Dit verplicht de arts om het hoofd van de patiënt te fixeren in verhouding tot het lichaam (er zijn speciale korsetten) om de patiënt op een harde brancard te vervoeren. Zelfs röntgenonderzoek kan niet onmiddellijk worden uitgevoerd, omdat het noodzakelijk is om het hoofd te draaien.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Indicaties voor het raadplegen van andere specialisten

Elke nasale trauma omvat het raadplegen van een neurochirurg om een hersenletsel uit te sluiten of te bevestigen. Bovendien is het noodzakelijk in geval van een ernstige toestand van een patiënt met bewustzijnsverlies en met andere neurologische symptomen.

In het geval van gecombineerde schade aan het baan- en jukbeen, is overleg met een oogarts en een maxillofaciale chirurg noodzakelijk.

In het geval van een neusblessure als gevolg van een val tijdens een epileptische aanval of bewustzijnsverlies, is een consult van een neuroloog geïndiceerd.

In aanwezigheid van een bijkomende pathologie van het cardiovasculaire systeem, de zomer en andere systemen, is raadpleging van de therapeut, cardioloog, enz. Noodzakelijk.

[47], [48], [49], [50], [51]

Doorlichting

Identificatie van personen met traumatische verwondingen van de neus wordt uitgevoerd rekening houdend met klachten van pijn, misvormingen in het nasale gebied, geschiedenisgegevens (trauma van de neus) en inspectiegegevens (zwelling van de zachte weefsels van de neus, misvorming van de uitwendige neus, pijn, crepitus van botfragmenten tijdens palpatie).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Differentiële diagnose

Onderscheid moet maken geconsolideerd en scherpe breuk van de neus, waarbij de neus is een vervorming van de piramide, maar geen wekedelenzwelling en neusslijmvlies, pijn en botfragmenten crepitatie bij palpatie.

[58], [59], [60], [61], [62]

Behandeling neusbreuk

Noodbehandeling bestaat uit symptomatische behandeling met verkoudheid en pijnverlichting. De vermindering is alleen aangegeven voor fracturen met zichtbare misvorming van de neus of obstructie van de neuspassages. De basis voor het beëindigen van herpositioneringsmaatregelen is het herstel van de vorm van de neus of het verbeteren van de ademhaling. Dat is de reden waarom in sommige gevallen de herpositionering 3-5 dagen wordt vertraagd, waardoor zwelling kan verminderen. Nasale fracturen bij volwassenen worden meestal hersteld onder lokale anesthesie, kinderen krijgen algemene anesthesie. De stompe lift wordt in de neusholte ingebracht en onder het ingesprongen bot van de neus geplaatst, naar voren en opzij opgetild, terwijl de andere kant van de neus wordt ingedrukt, waardoor de achterkant van de neus een positie langs de middelste lijn krijgt. De neus kan worden gestabiliseerd door het plaatsen van tampons in de neusgangen (gaasstrips die zijn bevochtigd met antibiotica), waardoor ze hoog op de drempel van de neus komen te liggen of door externe spalken. Interne tamponade duurt 4-7 dagen, externe spalken - tot 7-14 dagen.

Als het kraakbeen beschadigd is, is herpositionering vaak niet nodig. Als de misvorming aanhoudt nadat het oedeem is verdwenen, herpositionering en spalk onder lokale anesthesie. Het hematoom van het neustussenschot moet onmiddellijk worden gedraineerd om infectie en necrose van kraakbeen te voorkomen. Een gebroken scheidingswand is moeilijk in de juiste positie te repareren en moet vaak later worden bediend.

Het doel van de behandeling van een neusfractuur is om de vorm van de externe en interne functie van de neus te herstellen.

[63], [64], [65]

Indicaties voor hospitalisatie

1. Fractuur van de botten van de neus met ernstige uitwendige misvorming.
2. Fractuur van de botten van de neus, gecombineerd met schade aan de neusbijholten, oogkas, hersenen.
3. Fractuur van de botten van de neus, vergezeld van ernstige of terugkerende traumatische neusbloedingen.

[66], [67], [68]

Niet-medicamenteuze behandeling van neusfracturen

In de eerste 5-6 uur na het letsel wordt ijs aangebracht op het letselgebied, in het geval van bloedneuzen, is een anterieure terugloop of een latere tamponnade van de neus mogelijk.

[69], [70], [71]

Medicamenteuze behandeling van neusbreuk

Noodzakelijkerwijs de introductie van tetanustoxoïde volgens het schema. Voorgeschreven pijnstillers (metamizol-natrium, tramadol, ketorolac, enz.), Sedativa (oxazepam, fenobarbital, enz.). Algemene en lokale antibioticatherapie, hemostatische therapie en symptomatische middelen worden gebruikt om wondinfectie te bestrijden en secundaire complicaties te voorkomen.

[72], [73]

Chirurgische behandeling van neusfracturen

De behandelingstactieken hangen af van de aard en diepte van de verwonding, de ernst van de algemene en neurologische symptomen. In aanwezigheid van kneuzingen en verwondingen van zachte weefsels, schaafwonden zonder de botstructuren van het gezichtskelet te beschadigen, wordt primaire chirurgische behandeling uitgevoerd en wordt het bloeden gestopt. Tegelijkertijd is het noodzakelijk te streven naar maximale bewaring van weefsels en alleen niet-levensvatbare te verwijderen. Vanwege de overvloedige bloedtoevoer naar het gezicht, komt wondgenezing goed voor. De primaire hechting op de neus (meestal cosmetisch) wordt aangebracht gedurende de dag na het letsel.

Als er een botbreuk is in de nasale botten met verplaatsing van botfragmenten zonder het neustussenschot en externe cosmetische defecten te beschadigen, is de belangrijkste behandelingsmethode herpositionering (samentrekking) van de nasale botten met daaropvolgende interne en minder vaak externe fixatie van botfragmenten. De beste methode wordt beschouwd als herpositionering op de eerste dag, maar deze kan binnen drie weken na de blessure worden uitgevoerd. Als volgens anamnese en objectief onderzoek een mate van hersenschudding (hoofdpijn, misselijkheid, braken, zwakte, neurologische symptomen) wordt gediagnosticeerd, wordt het verplaatsen van de botten van de neus uitgesteld tot een latere datum (na 5-6 dagen).

Fragmenten van de nasale botten worden geplaatst in de positie van een patiënt die zit of ligt met behulp van applicatie-anesthesie (smering van het slijmvlies met 10% lidocaïneoplossing, 2% tetracaïne-oplossing, enz.) Of infiltratieanesthesie door injectie van 1% procaine-oplossing (2% lidocaine-oplossing) in een dosis van 2-3 ml op het gebied van fracturen.

Herpositionering bij laterale verplaatsing van de externe neus wordt veroorzaakt door de methode van de zogenaamde vingerrepositie, dat wil zeggen, de druk van de duim van de rechterhand wanneer naar links gebogen en dienovereenkomstig de linkerhand - wanneer naar rechts gebogen. De vingerdruk kan aanzienlijk zijn. Op het moment van de verplaatsing van fragmenten naar de normale positie, is meestal een karakteristieke crunch te horen.

Voor depressieve nasale botbreuken, nasale elevators volgens Yu.N. Volkov. Na adequate anesthesie wordt de rechter of linker neuslift respectievelijk in de neusholte op een voorafbepaalde diepte ingebracht en wordt de anatomische positie van het nasale dorsum hersteld naar de anterieure en opwaartse tractie.

Wanneer een simultane verplaatsing van botfragmenten posterieur en zijdelings wordt gediagnosticeerd, wordt een vingerinstrumentrepositie van de voorste elevatie met de overeenkomstige lift uitgevoerd met de duim en tegelijkertijd verplaatst de duim de zijdelingse verplaatsing. Bij afwezigheid van liften, wordt het verplaatsen van de botten van de neus gedaan met een rechte pincet of met een klem, waarvan de einden zijn omwikkeld met gaas of op een rubberen buis zijn geplaatst.

Na herpositionering van de botten van de neus is de fixatie van botfragmenten met behulp van een tamponnade van de neus soms noodzakelijk, zoals blijkt uit de beweeglijkheid van de botfragmenten, die wordt bepaald door palpatie. In geval van een meervoudige fractuur van de neushoren, is een sterkere en langere fixatie nodig, die kan worden verzekerd door tamponnade turunda gedrenkt onmiddellijk voor de injectie in de neus met gesmolten paraffine (smeltpunt 50-54 ° C). Na het aanbrengen van de anesthesie worden de bovenste en middelste secties van de neusholte geperst, de paraffine hard en corrigeert de botten van de neus goed, terwijl de neusademhaling door de onderste delen van de neus kan worden behouden. Paraffinetampon wordt na 7 dagen verwijderd, maar kan tot 12 dagen in de neus blijven, wat belangrijk is voor een goede genezing van de fragmenten.

In de meeste gevallen wordt een fractuur van de botten van de neus gecombineerd met een fractuur van het neustussenschot. Bestaande technieken voor de behandeling van acute fracturen van de nasale botten zonder rekening te houden met de nasale septumfractuur resulteren in een hoge incidentie van posttraumatische misvorming van de neus (14-50%) en nasale ademhaling, waardoor patiënten gedwongen worden om medische hulp opnieuw te zoeken in de vertraagde periode.

Deze omstandigheid verklaart het gebrek aan effectiviteit van de gesloten herpositionering van de nasale botten die worden gebruikt bij patiënten met een gecombineerde fractuur van de nasale botten en het neustussenschot en toont de noodzaak om een adequaat behandelingsalgoritme te ontwikkelen voor patiënten met een acute fractuur van de nasale botten.

In het geval van een neusblessure, vergezeld van vervorming van de externe neus en een fractuur met kromming van het neustussenschot die de nasale ademhaling schenden, wordt het aanbevolen om de tactiek toe te passen van een eentrapscorrectie van de intranasale structuren en eliminatie van het cosmetische defect van de externe neus - acute rhinoseptoplastiek. Operaties worden in de regel uitgevoerd onder intubatie-anesthesie. In het eerste stadium worden endonasale operaties uitgevoerd om de neusademhaling te herstellen (verschillende varianten van septoplastiek). In de tweede fase worden cosmetische defecten van de externe neus geëlimineerd. Toegang voor chirurgie op de externe neus kan zowel open als gesloten zijn: voor het elimineren van defecten wordt implantatie van verschillende materialen op grote schaal gebruikt (autocorrels, ingeblikt kraakbeen, polymere materialen, siliconen, etc.). Verwondingen aan de neus, vergezeld van aanhoudende defecten en misvormingen, vereisen chirurgische (cosmetische, plastische, esthetische) correctie, die tegenwoordig wordt uitgevoerd in veel otorinolaryngologische klinieken.

[74], [75], [76]

Verder management

Patiënten die een chirurgische behandeling hebben ondergaan, moeten 7-10 dagen in het ziekenhuis verblijven. Indien na verwijdering van tampons van slijtage en / of verwijdering van fixerende (pleister) verbanden, er overdag geen neusbloeding optreedt en het resultaat van de chirurgische behandeling bevredigend is, kan de patiënt worden ontslagen.

[77], [78]

Informatie voor de patiënt

De patiënt moet binnen een maand na het letsel een goedaardig regime volgen. Elimineer fysieke inspanning, bezoek aan het bad, sauna. Het is niet wenselijk om drie weken na het letsel een bril te dragen. In sommige gevallen, na verwonding, is het raadzaam om vasoconstrictor nasale druppels te gebruiken gedurende 7-10 dagen. Binnen een maand na de verwonding, wordt het aanbevolen om een synokorting onder het schema te nemen om traumatische veranderingen in het neusslijmvlies te verlichten.

[79], [80]

Prognose

Neusbreuk heeft een gunstige prognose. Bij ernstige bijkomende letsels hangt de prognose af van de mate van hersenschade. Geschatte voorwaarden voor invaliditeit bij een neusfractuur zijn 14-28 dagen vanaf de datum van het letsel.

[81], [82]