Niet-infectieuze endocarditis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Niet-infectieuze endocarditis (niet-bacteriële trombo-endocarditis) is een aandoening die gepaard gaat met de vorming van een steriele bloedplaatjes- en fibrinetrombus op de hartkleppen en het aangrenzende endocard als reactie op trauma, circulerende immuuncomplexen, vasculitis of verhoogde bloedstolling. Symptomen van niet-infectieuze endocarditis zijn onder andere manifestaties van systemische arteriële embolie. De diagnose wordt gesteld op basis van echocardiografie en negatieve bacteriologische bloedtesten. De behandeling bestaat uit anticoagulantia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt niet-infectieuze endocarditis?

Vegetaties worden veroorzaakt door fysiek trauma in plaats van infectie. Ze kunnen asymptomatisch zijn of vatbaar maken voor infectieuze endocarditis, embolie of klepdisfunctie.

Het inbrengen van katheters via de rechterharthelft kan de tricuspidalisklep of pulmonalisklep beschadigen, wat leidt tot adhesie van bloedplaatjes en fibrine op de plaats van de verwonding. Bij ziekten zoals systemische lupus erythematodes (SLE) kunnen circulerende immuuncomplexen de ontwikkeling van losse bloedplaatjes- en fibrinevegetaties langs de appositionele gebieden van de klepbladen veroorzaken (Liebman-Sachs-endocarditis).

Procedures die antimicrobiële profylaxe vereisen bij endocarditis

Tandheelkundige ingrepen en manipulaties in de mondholte

Medisch-chirurgische ingrepen

Het trekken van een tand. Het plaatsen van vullingen of kronen, het behandelen van reeds gevulde tanden. Lokale injecties met een verdovingsmiddel. Parodontale ingrepen, waaronder chirurgische behandelingen, extracties, wortelkanaalbehandelingen en diagnostische kanaalsondes. Preventieve reiniging van tanden of implantaten indien er risico op bloedingen bestaat. Instrumentele behandeling van het wortelkanaal van de tand of chirurgische behandeling voorbij de top van de tand. Subgingivale plaatsing van orthodontische apparatuur, maar geen beugels

Chirurgische ingrepen aan de galwegen. Starre bronchoscopie. Cystoscopie. ERCP voor galwegobstructie. Verwijding van slokdarmvernauwingen. Chirurgische ingreep aan het darmslijmvlies. Prostaatoperatie. Operaties aan het slijmvlies van de luchtwegen. Sclerotherapie voor slokdarmvarices. Tonsillectomie of adenoïdectomie. Urethrale verwijding

Aanbevolen profylaxe van endocarditis tijdens orale, tandheelkundige, respiratoire of endoscopische procedures

Toedieningsweg van het geneesmiddel	Het medicijn voor volwassenen en kinderen	Een medicijn voor mensen met een allergie voor penicillines
Oraal (1 uur voor de ingreep)	Amoxicilline 2 g (50 mg/kg)	Clindamycine 600 mg (20 mg/kg). Cefalexine of cefadroxil 2 g (50 mg/kg). Azitromycine of claritromycine 500 mg (15 mg/kg).
Parenteraal (30 minuten voor de ingreep)	Ampicilline 2 g (50 mg/kg) IM of IV	Clindamycine 600 mg (20 mg/kg) iv Cefazoline 1 g (25 mg/kg) im of iv

* Patiënten met een matig en hoog risico.

Aanbevolen endocarditisprofylaxe tijdens invasieve gastro-intestinale of urinewegprocedures

Risiconiveau*	Geneesmiddel en dosering	Een medicijn voor mensen met een allergie voor penicillines
Hoog	Ampicilline 2 g IM of IV (50 mg/kg) en gentamicine 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - een dosis van 120 mg niet overschrijden - IV of IM 30 minuten vóór de procedure; ampicilline 1 g (25 mg/kg) IM of IV of amoxicilline 1 g (25 mg/kg) oraal 6 uur na de procedure	Vancomycine 1 g (20 mg/kg) IV ten minste 1-2 uur voor de ingreep en gentamicine 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - een dosis van 120 mg niet overschrijden - IV of IM 30 minuten voor de ingreep
Gematigd	Amoxicilline 2 g (50 mg/kg) oraal 1 uur voor de ingreep of ampicilline 2 g (50 mg/kg) intramusculair of intraveneus 1-2 uur voor aanvang van de ingreep	Vancomycine 1 g (20 mg/kg) gedurende 1-2 uur, stop 30 minuten voor de procedure

* De risicobeoordeling is gebaseerd op de volgende randvoorwaarden:

Hoog risico - kunstmatige hartklep (bioprothese of allotransplantatie), voorgeschiedenis van endocarditis, cyanotische aangeboren hartafwijkingen, chirurgisch gereconstrueerde systemische pulmonale shunts of anastomosen;

Matig risico - aangeboren hartafwijkingen, verworven hartklepinsufficiëntie, hypertrofische cardiomyopathie, mitralisklepprolaps met ruis of verdikte klepbladen.

Deze laesies veroorzaken meestal geen significante klepobstructie of regurgitatie. Het antifosfolipidensyndroom (lupus anticoagulans, recidiverende veneuze trombose, beroerte, spontane abortussen, livedo reticularis aestivalis) kan ook leiden tot steriele endocardiale vegetaties en systemische embolie. Soms leidt de ziekte van Wegener tot niet-infectieuze endocarditis.

Marantische endocarditis. Bij patiënten met chronische vaatverwijdende ziekten, gedissemineerde intravasculaire stolling, mucineproducerende metastasen (long, maag of pancreas) of chronische infecties (zoals tuberculose, pneumonie, osteomyelitis) kunnen zich grote trombotische vegetaties op de hartkleppen vormen, die wijdverspreide embolieën veroorzaken in de hersenen, nieren, milt, mesenterium, extremiteiten en kransslagaders. Deze vegetaties vormen zich meestal op aangeboren misvormde hartkleppen of kleppen die beschadigd zijn door reumatische koorts.

Symptomen van niet-infectieuze endocarditis

De vegetaties zelf veroorzaken geen klinische verschijnselen. De symptomen zijn een gevolg van een embolie en hangen af van het aangetaste orgaan (hersenen, nieren, milt). Soms worden koorts en hartruis waargenomen.

Niet-infectieuze endocarditis moet worden vermoed wanneer een chronische patiënt symptomen ontwikkelt die wijzen op een arteriële embolie. Er worden seriële bloedkweken en echocardiografie uitgevoerd. Negatieve kweken en de identificatie van klepvegetaties (maar geen atriummyxoom) ondersteunen de diagnose. Onderzoek van embolische fragmenten na embolectomie helpt ook bij het stellen van de diagnose. Differentiële diagnose bij infectieuze endocarditis geassocieerd met negatieve bloedkweken is vaak moeilijk, maar is belangrijk omdat anticoagulantia die worden voorgeschreven voor niet-infectieuze endocarditis gecontra-indiceerd zijn bij endocarditis met een infectieuze oorzaak.

Prognose en behandeling van niet-infectieuze endocarditis

De prognose is over het algemeen slecht, meer vanwege de ernst van de onderliggende pathologie dan vanwege de betrokkenheid van het hart. De behandeling bestaat uit anticoagulantia met natriumheparine of warfarine, hoewel er geen studies zijn uitgevoerd naar de resultaten van een dergelijke behandeling. Behandeling van de onderliggende ziekte is, indien mogelijk, geïndiceerd.