Oorzaken en pathogenese van obesitas

Volgens moderne concepten van een basisch pathogenetische mechanismen die leiden tot de ontwikkeling van de ziekte, is een energie-onevenwichtigheid, omvattende het verschil tussen het aantal calorieën afkomstig van voeding en lichaam energieverbruik. Meestal is dit te wijten aan een eetstoornis: overmatige energie-inname van voedsel in vergelijking met de energie-uitgaven, hoogwaardige afwijkingen in de verhouding van voedingsstoffen uit de aanvaarde normen van een evenwichtige voeding (overmatige consumptie van vet voedsel) of stroomuitval modus - verplaats het grootste deel van de dagelijkse calorie-inname in de avond. Vetweefsel is het hoofddepot van energiereserves. Overtollige energie, voorzien van voedsel in de vorm van triglyceriden, wordt afgezet in vetcellen - adipocyten, waardoor hun omvang en gewichtstoename toenemen.

Niet alleen overmatige of verkeerde voeding kan leiden tot de ontwikkeling van obesitas is vaak te groot body mass - een gevolg van verstoringen in de uitgaven lichaam energie, veroorzaakt door verschillende enzymatische, metabole afwijkingen, verminderde oxidatieve processen, de status van het sympathische innervatie. Zo kan bijvoorbeeld, bij gezonde mensen met een normaal lichaamsgewicht wanneer ze overtollige stroom wordt ontwikkeld adaptieve verhoging van de stofwisseling, in het bijzonder, vertoonden een significante toename van de basale metabolisme, wat, blijkbaar, als een buffer, het handhaven van de energiebalans en bij te dragen aan het behoud stabiliteit gewicht wisselende hoeveelheden geconsumeerd voedsel. Bij patiënten met progressief obesitas treedt een dergelijke aanpassing niet op.

Een onderzoek voedingsgedrag proefdieren heeft ook aangetoond dat overvoeding niet altijd leiden tot de ontwikkeling van obesitas en bij dieren met genetisch bepaalde obesitas toename van het lichaamsgewicht is niet alleen het gevolg van hyperfagie en obesitas. Eigenschappen adrenergische innervatie adipocyten, met name vermeld beta ₃ - en alfa-adrenerge receptoren van de celmembranen kan de snelheid van lipolyse en lipogenese beïnvloeden en uiteindelijk in zekere mate bepalen afgezet in de adipocyten hoeveelheid triglyceride. Ongetwijfeld het belang van lipide-lipide-lipase-activiteit van adipocyten in de mechanismen van obesitasontwikkeling.

Het bruine vetweefsel, die zijn naam gekregen vanwege de bruine kleur, als gevolg van hoge gehalte aan cytochroom pigmenten en andere oxidatie in adipocyten, rijkelijk voorzien van mitochondriën volgens voornamelijk experimentele studies, kan belangrijk zijn bij de pathogenese van zowel genetische als alimentaire obesitas. Het is een van de belangrijkste plaatsen voor adaptieve en door voeding geïnduceerde thermogenese. Bij pasgeborenen speelt bruin vetweefsel een belangrijke rol bij het in stand houden van de lichaamstemperatuur en een adequate reactie op verkoudheid. Volgens NV Rothwell et al., Met vermogensoverschot bruin vetweefsel hypertrofie, omzetten overtollige energie uit voeding in warmte en dus voorkomen van de afzetting in het vet depot.

Zoals blijkt uit de waarnemingen van veel auteurs, is er bij personen met obesitas een overtreding van het specifieke dynamische effect van voedsel, waarschijnlijk veroorzaakt door een afname van de processen van thermogenese in bruin vetweefsel. Kleine fysieke activiteit of gebrek aan adequate fysieke activiteit, het creëren van overtollige energie in het lichaam, dragen ook bij tot gewichtstoename. De rol van erfelijk-constitutionele predispositie is ongetwijfeld: statistieken tonen aan dat obesitas bij kinderen van magere ouders zich in ongeveer 14% van de gevallen ontwikkelt in vergelijking met 80% wanneer beide ouders een overgewicht hebben. En obesitas hoeft niet noodzakelijkerwijs vanaf de kindertijd plaats te vinden, de kans op ontwikkeling blijft bestaan gedurende het hele leven.

Voor de opkomst van obesitas is de waarde van leeftijd, geslacht, beroepsfactoren en bepaalde fysiologische omstandigheden van het organisme - zwangerschap, borstvoeding, menopauze - vastgesteld. Obesitas ontwikkelt zich vaak na 40 jaar, voornamelijk bij vrouwen.

Volgens moderne ideeën, in alle vormen van obesitas zijn van de centrale regulerende mechanismen die de gedragsreacties wijzigen, in het bijzonder de voeding gedrag, en afhankelijk van de neuro-hormonale veranderingen in het lichaam. In de hypothalamus, vooral in de nucleus paraventriculaire en laterale perifornikalnoy, integratie plaatsvindt aantal pulsen uit de cerebrale cortex, subcorticale door het sympathische en parasympathische zenuwstelsel, stofwisselings- en hormonale. Overtreding van elke schakel in dit reguleringsmechanisme kan leiden tot veranderingen in voedselinname, vetafzetting en mobilisatie en uiteindelijk tot de ontwikkeling van obesitas.

Belangrijk bij de vorming van eten gastro-intestinale peptiden (cholecystokinine, substantie P, opioïden, somatostatine, glucagon), welke perifere mediatoren van verzadiging en monoaminen en neuropeptiden centrale zenuwstelsel. Deze laatste beïnvloeden de hoeveelheid geconsumeerd voedsel, de duur van voedsel, bepalen voedingsgewoonten. Sommige (opioïdepeptiden, neuropeptide Y, corticotropine afgevende factor groeihormoon, norepinefrine, gamma-aminoboterzuur enz. D.) verhogen, terwijl andere (cholecystokinine, corticotropine vrijmakende factor, dopamine, serotonine) verminderen voedselinname. Echter, het eindresultaat van hun effect op voedingsgedrag afhangt van de concentratie, interactie en interferentie in bepaalde gebieden van het centrale zenuwstelsel.

Een belangrijk onderdeel van de mechanismen van de pathogenese van obesitas en de complicaties ervan is het vetweefsel zelf. Zoals te zien is in de afgelopen jaren, heeft het endo-, auto- en paracriene functies. Stoffen uitgescheiden door vetweefsel (leptine, tumornecrose A, angiotensinogeen factor, plasminogeen activator inhibitor 1 ea.) Bezitten verschillende biologische effecten en de activiteit van metabole processen in weefsels en verschillende lichaamssystemen, direct of indirect via het neuroendocriene stelsel, interactie met hypofysehormonen, catecholamines, insuline. Van bijzonder belang bij de regulering van eetgedrag, uitgaven lichaam energie en neuro-endocriene regulering van hormoon leptine speelt adipostatichesky - ovgena product. Er wordt aangenomen dat het belangrijkste effect van leptine is gericht op het behoud van vetvoorraden. Obesitas wordt gekenmerkt door Hyperleptinemia, dat verondersteld het resultaat van resistentie tegen de actie.

Een belangrijke rol in de ontwikkeling van obesitas en de complicaties ervan wordt gespeeld door het endocriene systeem.

De alvleesklier. Een van de belangrijkste schakels in de pathogenese van obesitas en de complicaties ervan is een verandering in de afscheiding van insuline. Gekenmerkt door hyperinsulinemie, gecombineerd met een normaal of overschrijden van het normale niveau van glucose in het bloed. Reeds in obesitas-diploma Ik houd glucose-tolerantie test detecteert insuline overdreven reactie op een glucose uitdaging. Met de toenemende mate van obesitas zijn basaal niveau de meeste patiënten wordt een hoge en obesitas III-IV graad kan aanzienlijk groter zijn dan die van de gezonde en de introductie van glucose of andere insulinotrope stimulerende middelen (arginine, leucine), helpt bij onvoldoende respons bètacellen in de alvleesklier te identificeren, uitgedrukt als de in overmatige toename en in een afname in vergelijking met de norm van de secretie van insuline als reactie op stimulatie. Bij patiënten met reeds lang bestaande zware obesitas neemt de incidentie van diabetes toe . Samen met de hoge insulineniveaus van de glycemie indicatoren niet alleen niet verminderd, en vaak normaal of verhoogd, wat een daling doeltreffendheid van endogene insuline suggereert.

Directe oorzaken die leiden tot een toename van de secretie van insuline en weerstand tegen haar optreden bij patiënten met overgewicht, tot op heden onvoldoende begrepen. De pathogenese van hyperinsulinemie met obesitas insulineresistentie waarde, aandoeningen van de hypothalamus regeling uitgevoerd door het sympathische en parasympathische zenuwstelsel opioide peptiden, spijsverteringhormonen, met name gastrische remmend polypeptide, met name voeding.

De basis van insulineresistentie is een afname van insulinegevoeligheid in alle onderzochte metabole routes, te beginnen met de binding ervan door receptoren. Er wordt aangenomen dat bij obesitas het aantal receptoren voor insuline op het oppervlak van effectorcellen afneemt, wat leidt tot een afname in binding en daardoor een afname van het specifieke effect van dit hormoon.

Postreceptor defect van insulineactie, volgens verschillende auteurs, ontwikkelt zich met het langdurige bestaan van obesitas. Insulineresistentie bevordert de ontwikkeling van compensatoire hyperinsulinemie, wat leidt tot een verdere afname van de gevoeligheid van perifere weefsels voor de werking van insuline.

Glucagon heeft geen significant effect in de pathogenese van de bovenstaande afwijkingen. Volgens de literatuur is de secretie ervan niet verminderd bij patiënten met obesitas van verschillende gradaties en duur.

De somatotrope functie van de hypofyse met obesitas speelt een grote rol. De schending ervan is ongetwijfeld belangrijk in de pathogenese van het ontstaan, de ontwikkeling en het onderhoud van overmatig lichaamsgewicht. Er werd aangetoond dat, met obesitas van I-II graad, basale secretie van somatotropine niet was veranderd, de reactie op insuline-hypoglycemie was verminderd. Met een toename van het lichaamsgewicht, een daling van de basale secretie en een gebrek aan verhoging van het somatotropine-niveau in de nacht, is een reactie op de toediening van L-dopa en de afgevende factor van groeihormoon veel lager dan normaal. De betrokkenheid van verhoogde secretie van somatostatine en schendingen van dopaminerge regulatie bij het ontstaan van gedetecteerde stoornissen in de vorming van somatotropine wordt gesuggereerd.

Hypothalamisch-hypofyse-genitaal systeem. Het is bekend dat bij obese menstruatie- en voortplantingsstoornissen bij vrouwen en bij het geslacht veel voorkomen bij mannen.

Ze zijn gebaseerd op veranderingen in centrale regulatiemechanismen, evenals veranderingen in het metabolisme van geslachtssteroïden aan de periferie, met name in vetweefsel. Obesitas beïnvloedt zowel de timing van het uiterlijk van menarche, en de verdere ontwikkeling van de menstruatie. Voor het uiterlijk en de normale cyclische activiteit van de eierstokken is de massa van vetweefsel in het lichaam van geen gering belang. Volgens de hypothese Frisch-Rovelle treedt menarche op wanneer het lichaamsgewicht de zogenaamde kritische massa bereikt, namelijk 48 kg (vetweefsel - 22%). Aangezien volledige meisjes sneller en "kritische" gewichtstoename in een eerdere periode te groeien, beginnen ze al veel eerder menstrueren, maar het is vaak een lange tijd zijn niet ingesteld in de toekomst zijn vaak onregelmatig. Obesitas leidt tot een hogere incidentie van onvruchtbaarheid, de kans op het ontwikkelen polycysteuze eierstokken en een eerder begin van de menopauze. De resultaten van het bestuderen van de secretie van gonadotrope hormonen tijdens de cyclus bij vrouwen met obesitas onthullen geen eigenaardigheden. Er zijn meldingen geweest van een afname van FSH-secretie in de folliculaire fase van de cyclus en een lage pre-groei in LH. Basale secretie van prolactine in obesitas verschilden niet van die bij gezonde vrouwen, maar de meerderheid van de patiënten prolactine reactie op verschillende farmacologische stimuli (insuline-geïnduceerde hypoglykemie, thyroliberine blocker van dopamine-receptoren - sulpiride) wordt verminderd. Uitdrukkelijke individuele verschillen in de reacties van gonadotropines op stimulatie met luliberin werden gevonden. De geopenbaarde stoornissen getuigen van de disfunctie van het hypothalamus-hypofysaire systeem in deze pathologie. Van groot belang bij de ontwikkeling van seksuele stoornissen bij obesitas is het perifere metabolisme van oestrogenen en androgenen en hun binding aan plasma-eiwitten. In vetweefsel, waarschijnlijk in de versnelling optreedt stromale elementen aromatisatie van androgenen, in het bijzonder testosteron en androsteendion in estron en estradiol, respectievelijk leidend tot hyperestrogenia bevorderlijk voor een uteriene bloeden. Sommige patiënten kunnen hyperandrogenisme ervaren, veroorzaakt door zowel steroidogenese stoornissen in de eierstokken, als een toename van de productie van androgenen door de bijnieren. Als de toename van de productie van de laatste echter wordt gecompenseerd door de versnelling van de snelheid van hun metabolisme, kunnen de symptomen van hyperandrogenisme bij vrouwen ontbreken. Er is een verandering in de coëfficiënt van androgenen / oestrogenen in de richting van de afname. Er zijn aanwijzingen voor een verband tussen de aard van de verdeling van vet en deze indicator. Het bestaan van regionale gevoeligheid van adipocyten steroïden, de prevalentie van androgeen samen met een toename van adipocyt voornamelijk in de bovenste helft van de romp. Sommige vrouwen met obesitas hebben een ontoereikende progesteronproductie in de luteale fase van de cyclus, wat de reden kan zijn voor de achteruitgang van hun vruchtbaarheid. Bovendien is de ontwikkeling van het syndroom van polycystische eierstokken (secundaire sclerocystose van de eierstokken) met klinische tekenen van hyperandrogenisme mogelijk. Een grote rol bij de ontwikkeling van deze aandoeningen spelen een hypothalamus-hypofyse disfunctie en perifere metabolisme van geslachtshormonen in de stromale cellen, het vetweefsel.

Bij mannen met overgewicht wordt een laag testosteronniveau in het plasma gedetecteerd in afwezigheid van klinische tekenen van hypo-etnogenisme, blijkbaar als gevolg van een toename van de vrije fractie van het hormoon. Verbeterde perifere omzetting van testosteron in estradiol en androstenedione in oestron, wat vaak bijdraagt aan de ontwikkeling van gynaecomastie. In sommige gevallen, een afname van de uitscheiding van lutropine en testosteron respectievelijk met matige klinische symptomen van hypogonadisme hypogonadotropic als gevolg van remmen terugkoppelingsmechanisme van gonadotropinesecretie verhoogd niveau van oestrogeen.

Hypothalamisch-hypofyse-bijnier systeem. Bij patiënten met obesitas III-IV graad worden vaak schendingen van het circadiane ritme van corticotropine en cortisolsecretie gedetecteerd. In dit geval, in de regel, in de ochtenduren - de normale niveaus van ACTH en cortisol in het plasma, 's avonds - laag of boven de norm. De reactie van corticotropine en cortisol op insuline-hypoglycemie kan normaal, verhoogd of verlaagd zijn. Voor patiënten met obesitas in de kindertijd zijn ontstaan, gekenmerkt door een overtreding van feedback mechanismen, blijkt uit de studie van de gevoeligheid van de hypothalamus-hypofyse systeem om dexamethason, geïntroduceerd op verschillende tijdstippen van de dag ( 's morgens en' s avonds). Een groot aantal patiënten (vooral met obesitas III-IV graad) verhoogde de productiesnelheid van cortisol, versnelde het metabolisme, verhoogde excretie van 17-hydroxycorticosteroïden met urine. Het niveau van cortisol in het plasma normaal, aangezien de toenamesnelheid van metabole klaring van cortisol vermindert zijn concentratie in plasma en een feedbackmechanisme stimuleert de secretie van ACTH. Op zijn beurt leidt een toename in de snelheid van secretie van ACTH tot een toename in de productie van cortisol en dus wordt het plasmaspiegel binnen normale grenzen gehouden. Verhoogde secretie van corticotropine veroorzaakt ook de versnelling van de productie van androgenen door de bijnieren.

Een studie van het cortisolmetabolisme in in vitro experimenten in vetweefsel toonde aan dat het weefsel cortisol kan oxideren tot cortisone. Vanwege het feit dat de laatste minder de secretie van corticotropine remt, kan het ook de secretie van cortisol stimuleren.

Hypothalamisch-hypofyse-schildkliersysteem. Studie van de schildklier functionele status gewijd aan de studie van de vele auteurs in verband met het feit dat schildklierhormonen belangrijk zijn in de regulatie van de vetstofwisseling en in verband met de nog gedebatteerd vraag naar de mogelijkheid van schildklierhormonen voor therapeutische doeleinden in obesitas. Het is aangetoond dat in de beginfase van de ziekte de secretie van thyrotropine, basaal en gestimuleerd met thyroidiberine, binnen het normale bereik blijft. En alleen bij obesitas III-IV graad bij een aantal patiënten is er een afname in de reactie van thyrotropine op thyreoliberine. In sommige gevallen daalt ook het basale niveau van het schildklierstimulerend hormoon in het plasma.

In de regel is er bij de meeste patiënten met overmatig lichaamsgewicht geen verandering in het gehalte aan totale en vrije delen van schildklierhormonen. De aard van voedsel bepaalt grotendeels het gehalte aan thyroxine (T4) en trijoodthyronine (T3) in plasma en hun verhoudingen. Kalorazh totale voeding, en de verhouding van koolhydraten, eiwitten en vetten zijn belangrijke parameters kwantitatieve analyse van T ₄, T ₃ en RT ₃ in het bloed. Detecteerbare veranderingen in het gehalte aan schildklierhormonen in het bloed, afhankelijk van de hoeveelheid voedsel die wordt ingenomen (met name koolhydraten), zijn blijkbaar compenserend en zijn gericht op het handhaven van de stabiliteit van de lichaamsmassa. Bijvoorbeeld, overeten leidt tot snellere perifere omzetting van T ₄ naar T ₃, T3 toename van bloed en er een afname in nuchtere niveaus van T3 en T4 in het bloed verhogen.

Sommige auteurs hebben gewezen op de verandering in de gevoeligheid van perifere weefsels (aanwezigheid van resistentie) schildklierhormoon door een afname van receptorplaatsen. Het is ook gemeld de overtreding in sommige gevallen, de binding van T ₄ thyroxinebindend globuline, het versterken van de ineenstorting van de T ₄, wat resulteert in een verlaging van de thyroxine en triiodothyronine, respectievelijk in de weefsels, de ontwikkeling van de relatieve schildklier insufficiëntie en klinische symptomen van hypothyreoïdie bij deze patiënten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]