Oorzaken van purulente gynaecologische aandoeningen

Het ontstaan en de ontwikkeling van ontstekingsziekten zijn het gevolg van veel onderling samenhangende processen, variërend van acute ontstekingen tot complexe, destructieve weefselveranderingen.

De belangrijkste trigger voor het ontstaan van ontstekingen is uiteraard een microbiële invasie (microbiële factor).

Aan de andere kant spelen de zogenaamde provocerende factoren een belangrijke en soms doorslaggevende rol in de etiologie van het purulente proces. Dit concept omvat fysiologische (menstruatie, bevalling) of iatrogene (abortussen, spiraaltje, hysteroscopie, hysterosalpingografie, operaties, IVF) verzwakking of beschadiging van barrièremechanismen, wat bijdraagt aan de vorming van toegangspoorten voor pathogene microflora en de verdere verspreiding ervan.

Daarnaast is het noodzakelijk om de rol van achtergrondziekten en andere risicofactoren (extragenitale ziekten, bepaalde slechte gewoonten, bepaalde seksuele neigingen, sociaal geconditioneerde omstandigheden) te benadrukken.

Uit een analyse van de resultaten van talrijke bacteriologische onderzoeken in de gynaecologie die de afgelopen 50 jaar zijn uitgevoerd, blijkt dat de microben die dergelijke ziekten veroorzaken, in de loop der jaren zijn veranderd.

Zo was gonokok in de jaren 30 en 40 een van de belangrijkste verwekkers van ontstekingsprocessen in de eileiders. Vooraanstaande gynaecologen uit die tijd citeren gegevens over de isolatie van gonokok bij meer dan 80% van de patiënten met ontstekingsziekten van de geslachtsorganen.

In 1946 merkte VA Polubinsky op dat de detectiefrequentie van gonokokken daalde tot 30% en dat associaties van stafylokokken en streptokokken steeds vaker werden gedetecteerd (23%).

In de daaropvolgende jaren begon gonococcus geleidelijk zijn leidende positie onder de belangrijkste pyogene pathogenen te verliezen, en in de jaren 40-60 werd deze plaats ingenomen door streptokokken (31,4%), terwijl stafylokokken slechts bij 9,6% van de patiënten werden aangetroffen. Zelfs toen werd het belang van E. coli als een van de pathogenen van het ontstekingsproces van de baarmoederaanhangsels opgemerkt.

Eind jaren zestig en begin jaren zeventig nam de rol van stafylokokken als verwekker van diverse infectieziekten bij de mens toe, vooral na bevallingen en abortussen. Volgens IR Zak (1968) en Yu.I. Novikov (1960) werd stafylokokken bij 65,9% van de vrouwen aangetroffen bij het kweken van vaginale afscheiding (in een zuivere kweek werd het slechts bij 7,9% geïsoleerd; in de overige gevallen overheersten de associaties met streptokokken en E. coli). Zoals opgemerkt door TV Borim et al. (1972), was stafylokokken de verwekker van de ziekte bij 54,5% van de patiënten met acute en subacute ontsteking van de inwendige geslachtsorganen.

In de jaren zeventig bleven stafylokokken een belangrijke rol spelen, terwijl ook het belang van gramnegatieve flora, met name E. coli, en anaërobe flora toenam.

In de jaren 70 en 80 was gonokok de verwekker bij 21-30% van de patiënten met refluxziekte (GERD). De ziekte werd vaak chronisch met de vorming van tubo-ovariale abcessen die chirurgische behandeling vereisten. Vergelijkbare gegevens over de frequentie van gonorroe bij patiënten met ontstekingen van de baarmoederaanhangsels: 19,4%.

Sinds de jaren tachtig zijn de meeste onderzoekers het er vrijwel unaniem over eens dat de belangrijkste veroorzakers van purulente ziekten van de inwendige geslachtsorganen verbanden zijn tussen niet-sporenvormende gramnegatieve en grampositieve anaërobe micro-organismen, aerobe gramnegatieve en, minder vaak, grampositieve aerobe microbiële flora.

Oorzaken van etterende ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen

Waarschijnlijke ziekteverwekkers
Facultatief (aeroob)			Anaeroben
Gram +	Gram -	Seksueel overdraagbare aandoeningen	Gram +	Gram-
Streptococcus (groep B) Enterococcus Staph, aureus Staph.epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, Prevotella-soorten, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Associaties van pathogene agentia van het purulente proces omvatten:

• Gram-negatieve, niet-sporenvormende anaërobe bacteriën zoals de Bacteroides fragilis groep, Prevotella soorten, Prevotella bivia, Prevotella disiens en Prevotella melaninogenica;
• grampositieve anaërobe streptokokken Peptostreptococcus spp. en grampositieve anaërobe sporenvormende staven van het geslacht Clostridium, met een soortelijk gewicht van niet meer dan 5%;
• aerobe gramnegatieve bacteriën van de familie Enterobacteriacea, zoals E. coli, Proteus;
• aerobe grampositieve kokken (entero-, strepto- en stafylokokken).

Een vaak voorkomende component in de structuur van pathogenen die ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen veroorzaken, is een overdraagbare infectie. Het gaat hierbij vooral om gonokokken, chlamydia en virussen. De rol van chlamydia en virussen bij de vorming van abcessen is tot op heden nog niet voldoende onderzocht.

Wetenschappers die de microflora van patiënten met acute ontsteking van de bekkenorganen bestudeerden, verkregen de volgende resultaten: Peptostreptococcus sp. werd geïsoleerd in 33,1% van de gevallen, Prevotella sp. - 29,1%, Prevotella melaninogenica - 12,7%, B. Fragilis - 11,1%, Enterococcus - 21,4%, groep B streptococcus - 8,7%, Escherichia coli - 10,4%, Neisseria gonorrhoeae - 16,4% en Chlamydia trachomatis - 6,4%.

De bacteriologie van ontstekingsziekten is complex en polymicrobieel. De meest geïsoleerde micro-organismen zijn gramnegatieve facultatieve aeroben, anaeroben, Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae in combinatie met opportunistische bacteriën die vaak de vagina en de baarmoederhals koloniseren.

MD Walter et al. (1990) isoleerden aerobe bacteriën of hun associaties bij 95% van de patiënten met purulente ontsteking, anaerobe micro-organismen bij 38%, N. gonorrhoeae bij 35% en C. trachomatis bij 16%. Slechts 2% van de vrouwen had steriele kweken.

R. Chaudhry en R. Thakur (1996) bestudeerden het microbiële spectrum van abdominaal aspiraat bij vrouwelijke patiënten met acute purulente ontsteking van de bekkenorganen. Polymicrobiële flora overheerste. Gemiddeld werden bij één patiënt 2,3 aerobe en 0,23 anaerobe micro-organismen geïsoleerd. De aerobe microflora omvatte coagulase-negatieve stafylokokken (geïsoleerd in 65,1% van de gevallen), Escherichia coli (in 53,5%) en Streptococcus faecalis (in 32,6%). Binnen de anaerobe flora domineerden micro-organismen van het type Peptostreptokokken en Basteroides. Symbiose van anaerobe en aerobe bacteriën werd slechts bij 11,6% van de patiënten waargenomen.

Er wordt beweerd dat de etiologie van bekkenontstekingen ongetwijfeld polymicrobieel is, maar de specifieke ziekteverwekker is in sommige gevallen moeilijk te onderscheiden vanwege de specifieke kweekomstandigheden, zelfs tijdens laparoscopie. Alle wetenschappers zijn unaniem van mening dat Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aerobe en facultatief anaerobe bacteriën binnen het spectrum van antibacteriële therapie moeten vallen, afhankelijk van de klinische en bacteriologische manifestaties van elk individueel geval.

Er wordt aangenomen dat bij het optreden van acute respiratoire virale infecties onder moderne omstandigheden de associaties van micro-organismen (anaeroben, stafylokokken, streptokokken, influenzavirussen, chlamydia, gonokokken) van groter belang zijn (67,4%) dan monoculturen.

Volgens onderzoeksgegevens worden aerobe, gramnegatieve en grampositieve micro-organismen vaker aangetroffen in de vorm van microbiële associaties met verschillende samenstellingen en veel minder vaak in de vorm van monoculturen; facultatieve en obligaat anaerobe micro-organismen komen geïsoleerd of in combinatie met aerobe pathogenen voor.

Volgens sommige artsen bleken bij 96,7% van de patiënten met acute myelitis voornamelijk polymicrobiële associaties te bestaan, waarbij de dominante rol (73,3%) toebehoorde aan opportunistische micro-organismen (E. coli, enterococcus, epidermale stafylokokken) en anaerobe bacteroïden. Andere micro-organismen (26,7%) waren chlamydia (12,1%), mycoplasma (9,2%), ureaplasma (11,6%), gardnerella (19,3%) en HSV (6%). Bacterieachtige micro-organismen en virussen spelen een zekere rol bij het voortbestaan en de chronisatie van het proces. Bij patiënten met chronische ontstekingen werden de volgende pathogenen geïdentificeerd: stafylokokken - 15%, stafylokokken in associatie met E. coli - 11,7%, enterokokken - 7,2%, HSV - 20,5%, chlamydia - 15%, mycoplasma - 6,1%, ureaplasma - 6,6%, gardnerella - 12,2%.

De ontwikkeling van acute purulente salpingitis gaat meestal gepaard met de aanwezigheid van een seksueel overdraagbare infectie, voornamelijk Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer et al. (1994) beschouwen acute salpingitis als een complicatie van een cervicale gonokokkeninfectie en als de belangrijkste oorzaak van onvruchtbaarheid.

DESoper et al. (1992) probeerden de microbiologische kenmerken van acute salpingitis te bepalen: Neisseria gonorrhoeae werd in 69,4% van de gevallen geïsoleerd, Chlamydia trachomatis werd in 16,7% van de gevallen verkregen uit de endocervix en/of het endometrium. In 11,1% was er sprake van een combinatie van Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis. Slechts in één geval werd een polymicrobiële infectie vastgesteld.

SEThompson et al. (1980) vonden bij onderzoek naar de microflora van het cervicale kanaal en het exsudaat verkregen uit de recto-uteriene holte van 34 vrouwen met acute adnexitis gonokokken in het cervicale kanaal bij 24 van hen en in de buikholte bij 10 van hen.

RLPleasant et al. (1995) isoleerden anaërobe en aerobe bacteriën bij 78% van de patiënten met ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen, waarbij C. trachomatis werd geïsoleerd bij 10% en N. gonorrhoeae bij 71% van de gevallen.

Tegenwoordig is de incidentie van gonokokkeninfecties toegenomen, maar de meeste onderzoekers merken op dat Neisseria gonorrhoeae vaak niet geïsoleerd wordt aangetroffen, maar in combinatie met een andere overdraagbare infectie (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C. Stacey et al. (1993) vonden Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum of een combinatie van deze micro-organismen het vaakst in het cervixkanaal, minder vaak in het endometrium en het minst vaak in de eileiders, maar C. trachomatis werd voornamelijk uit de eileiders geïsoleerd. Er waren duidelijke aanwijzingen dat N. gonorrhoeae en C. trachomatis pathogenen zijn.

Interessant zijn de gegevens van J. Henry-Suehet et al. (1980), die tijdens een laparoscopie bij 27 vrouwen met acute adnexitis de microbiële flora uit het distale deel van de tuba onderzochten. Bij 20 patiënten was de ziekteverwekker gonokokken in monocultuur, bij de rest aerobe en anaerobe flora.

Acute ontstekingen van de bekkenorganen worden in verband gebracht met infecties veroorzaakt door gonokokken, chlamydia en anaërobe bacteriën.

Bij patiënten met acute bekkenontsteking werd Neisseria gonorrhoeae vaker (33%) geïsoleerd dan Chlamydia trachomatis (12%), maar bij patiënten met een gecompliceerde ziekte was geen van beide micro-organismen overheersend.

MG Dodson (1990) is van mening dat Neisseria gonorrhoeae verantwoordelijk is voor 1/2-1/3 van alle gevallen van acute opstijgende infectie bij vrouwen, terwijl hij de rol van Chlamydia trachomatis, eveneens een belangrijke verwekker, niet onderschat. De auteur concludeert dat acute ontsteking nog steeds polymicrobieel is, aangezien naast N. gonorrhoeae en/of C. trachomatis ook anaerobe bacteriën zoals Bacteroides fragilis, Peptococcus en Peptostreptococcus en aerobe bacteriën, met name uit de familie Enterobacteriaceae, zoals E. coli, vaak worden geïsoleerd. Bacteriële synergisme, co-infectie en de aanwezigheid van antibioticaresistente stammen maken een adequate behandeling moeilijk.

Bij vrouwen bestaat er een natuurlijke weerstand die de bovenste geslachtsorganen beschermt.

T. Aral en JNNesserheit (1998) zijn van mening dat twee belangrijke factoren bijdragen aan de ontwikkeling van acute opstijgende infectie bij vrouwen: chronische chlamydia-infectie van het baarmoederhalskanaal en kritieke vertragingen bij het bepalen van de aard en behandeling van de baarmoederhalsinfectie.

Als de ontwikkeling van acute purulente salpingitis doorgaans gepaard gaat met de aanwezigheid van een seksueel overdraagbare aandoening, voornamelijk Neisseria gonorrhoeae, dan wordt de ontwikkeling van purulent-destructieve processen in de aanhangsels (gecompliceerde vormen van purulente ontsteking) door de meeste onderzoekers geassocieerd met associaties van gramnegatieve anaërobe en aerobe bacteriën. Bij dergelijke patiënten is het gebruik van antibiotica praktisch ineffectief en leiden progressieve ontsteking, diepe weefselvernietiging en de ontwikkeling van purulente infectie tot de vorming van inflammatoire tumoren van de aanhangsels.

Uit bestaande waarnemingen blijkt dat 2/3 van de anaërobe bacteriestammen, met name Prevotella, bètalactamasen produceren, waardoor ze extreem resistent zijn tegen therapie.

De pathogenese van purulente ontstekingsziekten stelde ons in staat het Weinstein-model van intra-abdominale sepsis te begrijpen. In het experimentele model van Weinsteins intra-abdominale sepsis speelden niet overdraagbare infecties de hoofdrol, maar gramnegatieve bacteriën, en vooral E. coli, die een van de belangrijkste oorzaken van hoge mortaliteit zijn.

Anaeroben spelen een belangrijke rol bij de associatie van bacteriën. Daarom moet de voorgeschreven therapie een hoge anti-anaerobe activiteit hebben.

Onder de anaërobe bacteriën zijn B. fragilis, P. bivia, P. disiens en peptostreptokokken de meest voorkomende pathogenen. B. fragilis is, net als andere anaërobe bacteriën, verantwoordelijk voor de vorming van abcessen en is vrijwel een universele oorzaak van abcesvorming.

Een unilateraal tubo-ovarieel abces bij een 15-jarig meisje, veroorzaakt door Morganella morganii en waarvoor een adnexectomie nodig was, werd beschreven door A. Pomeranz, Z. Korzets (1997).

De ernstigste vormen van ontsteking worden veroorzaakt door Enterobacteriaceae (gramnegatieve aerobe staafjes) en B. fragilis (gramnegatieve anaerobe niet-sporenvormende staafjes).

Anaeroben kunnen niet alleen een ontsteking van de baarmoederaanhangsels veroorzaken, maar ook de bekkenorganen superinfecteren.

Aerobe streptokokken, zoals groep B-streptokokken, zijn ook een veelvoorkomende oorzaak van gynaecologische infecties.

Bij analyse van de rol van andere verwekkers van purulente ontstekingen valt op dat Streptococcus pneumoniae begin 19e eeuw als de enige verwekker van purulente ontsteking werd beschouwd. Het is bekend dat het vaak de oorzaak was van longontsteking, sepsis, meningitis en otitis bij kinderen. Er zijn drie gevallen bekend van peritonitis met de vorming van tubo-ovariale abcessen bij drie meisjes, bij wie vervolgens S. pneumoniae werd geïsoleerd.

Enterokokken worden geïsoleerd bij 5-10% van de vrouwen met purulent-inflammatoire aandoeningen van de geslachtsorganen. De vraag of enterokokken (grampositieve aerobe streptokokken van het type E. Faecalis) bijdragen aan de ontwikkeling van een gemengde anaerobe-aerobe infectie van purulent-inflammatoire aandoeningen van de geslachtsorganen is nog steeds controversieel.

Recente gegevens wijzen op een mogelijke rol van enterokokken bij het in stand houden van gemengde aerobe en anaerobe ontstekingen, wat de kans op bacteriëmie vergroot. Er zijn feiten die het synergetische effect tussen Efaecalis en B. fragilis bevestigen. Experimentele gegevens wijzen er ook op dat enterokokken als copathogeen met E. coli deelnemen aan het ontstekingsproces.

Sommige auteurs associëren de ontwikkeling van een enterokokkeninfectie met preoperatieve antibacteriële profylaxe of een langdurige cefalosporinetherapie.

Uit andere onderzoeken die bij patiënten met een intra-abdominale infectie zijn uitgevoerd, blijkt dat de detectie van enterokokken in geïsoleerde culturen kan worden beschouwd als een factor die wijst op een gebrek aan effectiviteit van antibacteriële therapie.

Zoals hierboven vermeld, is de rol van deze bacteriën nog steeds controversieel, hoewel men 5-10 jaar geleden al over deze ziekteverwekker begon te spreken als een dreigend ernstig probleem. Als sommige auteurs echter vandaag de dag geloven dat enterokokken niet de initiërende oorzaak zijn en geen onafhankelijke betekenis hebben bij gemengde infecties, dan wordt de rol van enterokokken volgens anderen nog steeds onderschat: waar deze micro-organismen 10 jaar geleden gemakkelijk werden genegeerd, zouden ze nu beschouwd moeten worden als een van de belangrijkste verwekkers van purulente ontstekingen.

Onder moderne omstandigheden speelt opportunistische flora met een zwakke immunogeniciteit en de neiging om in het lichaam te blijven bestaan, een even belangrijke rol als etiologische factor.

De overgrote meerderheid van de purulente ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels wordt veroorzaakt door de eigen opportunistische microflora van het lichaam, waaronder obligaat anaërobe micro-organismen in belangrijke mate overheersen.

Bij het analyseren van de rol van individuele deelnemers in het purulente proces, kan men niet anders dan weer stilstaan bij de chlamydia-infectie.

Hoewel in veel ontwikkelde landen momenteel een afname in het aantal gonorroe-infecties te zien is, is het aantal ontstekingsziekten van de bekkenorganen met chlamydia-oorzaak nog steeds hoog, aldus diverse auteurs.

In de Verenigde Staten raken jaarlijks minstens 4 miljoen mensen besmet met Chlamydia trachomatis, en in Europa minstens 3 miljoen. Aangezien 50-70% van deze geïnfecteerde vrouwen geen klinische verschijnselen vertoont, vormt de ziekte een uitzonderlijke uitdaging voor volksgezondheidsprogramma's. Vrouwen met een cervicale chlamydia-infectie lopen bovendien het risico op het ontwikkelen van een ontsteking in het kleine bekken.

Chlamydia is een pathogeen micro-organisme voor de mens met een intracellulaire levenscyclus. Zoals veel obligaat intracellulaire parasieten kan chlamydia de normale afweermechanismen van de gastheercel veranderen. Persistentie is een langdurige associatie van chlamydia met de gastheercel, wanneer chlamydia zich in een levensvatbare toestand bevinden, maar niet door kweek worden gedetecteerd. De term "persistente infectie" duidt op de afwezigheid van duidelijke groei van chlamydia, wat suggereert dat ze zich in een veranderde toestand bevinden, anders dan hun typische intracellulaire morfologische vormen. Er kan een parallel worden getrokken tussen persistentie, met betrekking tot chlamydia-infectie, en de latente toestand van het virus.

Bewijs voor persistentie wordt geleverd door de volgende feiten: ongeveer 20% van de vrouwen met een baarmoederhalsinfectie veroorzaakt door Ch. trachomatis vertoont slechts lichte symptomen of helemaal geen symptomen. Zogenaamde "stille infecties" zijn de meest voorkomende oorzaak van onvruchtbaarheid aan de eileiders, en slechts een derde van de onvruchtbare vrouwen heeft een voorgeschiedenis van bekkenontsteking.

Asymptomatische persistentie van bacteriën kan dienen als bron van antigeenstimulatie en leiden tot immunopathologische veranderingen in de eileiders en eierstokken. Het is mogelijk dat tijdens langdurige of herhaalde chlamydia-infecties antigenen van aanhoudende, veranderde chlamydia de immuunrespons van het lichaam "triggeren" met een vertraagde overgevoeligheidsreactie, zelfs in gevallen waarin de ziekteverwekker niet door middel van kweekmethoden wordt opgespoord.

Momenteel beschouwt de overgrote meerderheid van buitenlandse onderzoekers Chlamydia trachomatis als een ziekteverwekker die een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van ontstekingen aan de inwendige geslachtsorganen.

Er is een duidelijk direct verband vastgesteld tussen chlamydia, ontstekingsziekten van de bekkenorganen en onvruchtbaarheid.

C. trachomatis heeft een zwakke intrinsieke cytotoxiciteit en veroorzaakt vaker ziekten met meer onschuldige klinische verschijnselen die zich pas in een later stadium van de ziekte openbaren.

L. Westxom (1995) meldt dat Chlamydia trachomatis in ontwikkelde landen momenteel de meest voorkomende verwekker is van seksueel overdraagbare aandoeningen bij jonge vrouwen. Het is de oorzaak van ongeveer 60% van de bekkenontstekingen bij vrouwen jonger dan 25 jaar. De gevolgen van een Chlamydia trachomatis-infectie, bevestigd door laparoscopisch onderzoek bij 1282 patiënten, waren:

• onvruchtbaarheid als gevolg van tubaire occlusie - 12,1% (versus 0,9% in de controlegroep);
• buitenbaarmoederlijke zwangerschap - 7,8% (versus 1,3% in de controlegroep).

Uit onderzoek blijkt dat de eileider, de voornaamste locatie waar chlamydia-infecties optreden, ook het kwetsbaarste deel is van de geslachtsorganen (baarmoederhals, baarmoederslijmvlies).

APLea, HMLamb (1997) ontdekten dat zelfs bij asymptomatische chlamydia 10 tot 40% van de patiënten met urethrale en cervicale kanaallaesies vervolgens acute ontstekingsziekten van de bekkenorganen ontwikkelt. Chlamydia verhoogt het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met een factor 3,2 en gaat bij 17% van de patiënten gepaard met onvruchtbaarheid.

Bij bestudering van de wereldliteratuur konden wij echter geen enkele aanwijzing vinden dat chlamydia rechtstreeks tot abcesvorming kan leiden.

Experimenten met ratten hebben aangetoond dat N. gonorrhoeae en C. trachomatis alleen abcesvorming veroorzaken in synergie met facultatieve of anaërobe bacteriën. Indirect bewijs voor de secundaire rol van chlamydia bij abcesvorming is het feit dat het al dan niet opnemen van antichlamydia in behandelregimes geen invloed heeft op het herstel van patiënten, terwijl regimes met het gebruik van geneesmiddelen die de anaërobe flora beïnvloeden aanzienlijke voordelen hebben.

De rol van Mycoplasma genitalium bij de ontwikkeling van het ontstekingsproces is niet vastgesteld. Mycoplasma's zijn opportunistische pathogenen van het urogenitale stelsel. Ze verschillen van zowel bacteriën als virussen, hoewel ze qua grootte vergelijkbaar zijn met die van laatstgenoemde. Mycoplasma's worden aangetroffen bij vertegenwoordigers van de normale microflora, maar vaker met veranderingen in de biocenose.

D. Taylor-Robinson en PM Furr (1997) beschreven zes mycoplasma-variëteiten met tropisme voor het urogenitale stelsel (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Sommige mycoplasma-variëteiten koloniseren de orofarynx, andere de luchtwegen (M. Pneumoniae). Door orogenitaal contact kunnen mycoplasma-stammen pathogene eigenschappen vermengen en versterken.

Er is voldoende bewijs voor de etiologische rol van Ureaplasma urealyticum bij de ontwikkeling van acute en vooral chronische niet-gonokokken urethritis. Het vermogen van ureaplasma's om specifieke artritis en verminderde immuniteit (hypogammaglobulinemie) te veroorzaken, staat eveneens buiten kijf. Deze aandoeningen kunnen ook worden toegeschreven aan complicaties van soa's.

Artsen hebben een duidelijke tendens om mycoplasma's te beschouwen als verwekkers van een aantal ziekten, zoals vaginitis, cervicitis, endometritis, salpingitis, onvruchtbaarheid, chorioamnionitis, spontane abortussen en bekkenontstekingen, waarbij mycoplasma's significant vaker voorkomen dan bij gezonde vrouwen. Een dergelijk model houdt, wanneer de resultaten van microbiologisch onderzoek eenduidig worden geïnterpreteerd (gonokokken zijn geïsoleerd - dus de patiënt heeft gonorroe, mycoplasma's - dus er is sprake van mycoplasmose), geen rekening met de complexe overgangen van kolonisatie naar infectie. Dezezelfde onderzoekers zijn van mening dat alleen een massale groei van mycoplasmakolonies (meer dan 10-10 CFU/ml) of een ten minste viervoudige toename van de antilichaamtiter in de dynamiek van de ziekte als bewijs voor een specifiek infectieus proces moet worden beschouwd. Dit is wat er feitelijk gebeurt bij postpartumbacteriëmie, sepsis en complicaties na abortussen, wat al in de jaren 60 en 70 werd gedocumenteerd door middel van bloedkweekonderzoek.

Ondanks de twijfelachtige etiologische rol van mycoplasma's en de onduidelijkheid over hun pathogene werking, raden de meeste artsen het gebruik van antibiotica aan die inwerken op mycoplasma's en ureaplasma's wanneer deze micro-organismen worden aangetroffen in de afscheiding uit het cervixkanaal. Erkend moet worden dat een dergelijke behandeling in sommige gevallen succesvol is, aangezien het mogelijk is dat bij gebruik van breedspectrumantibiotica infectiehaarden veroorzaakt door andere pathogenen worden geneutraliseerd.

JTNunez-Troconis (1999) toonde geen directe invloed van mycoplasma's op onvruchtbaarheid, spontane abortus en de ontwikkeling van intra-epitheliale cervixkanker aan, maar stelde tegelijkertijd een direct correlatief verband vast tussen deze infectie en acute ontstekingsziekten van de bekkenorganen. Een definitieve conclusie over de rol van Mycoplasma genitalium bij de ontwikkeling van acute ontstekingsziekten van de bekkenorganen kan pas worden getrokken na detectie door middel van polymerasekettingreactie in de bovenste geslachtsorganen.

Genitale herpes is een veelvoorkomende ziekte. Volgens LN Khakhalin (1999) heeft 20-50% van de volwassen patiënten die een kliniek voor geslachtsziekten bezoeken antistoffen tegen het virus. De laesies aan de geslachtsorganen worden veroorzaakt door het herpes simplexvirus van het tweede type, minder vaak door het eerste (tijdens orogenitale contacten). Meestal worden de uitwendige genitaliën en de perianale zone aangetast, maar in 70-90% van de gevallen wordt cervicitis vastgesteld.

De rol van virussen bij purulente ontstekingen van de inwendige geslachtsorganen is indirect. Hun werking is nog onvoldoende duidelijk en wordt voornamelijk geassocieerd met immunodeficiëntie, en specifiek met interferon-deficiëntie.

Tegelijkertijd zijn AA Evseev et al. (1998) van mening dat de bacteriële flora de hoofdrol speelt bij de ontwikkeling van een tekort aan het interferonsysteem bij gecombineerde laesies.

LNKhakhalin (1999) is van mening dat alle mensen die lijden aan terugkerende herpesvirusziekten een geïsoleerd of gecombineerd defect hebben in de componenten van specifieke antiherpetische immuniteit – een specifieke immunodeficiëntie – die de immuunstimulerende effecten van alle immunomodulatoren beperkt. De auteur is van mening dat het niet gepast is om het defecte immuunsysteem van patiënten met terugkerende herpesvirusziekten te stimuleren.

Door het wijdverbreide gebruik van antibiotica en het langdurig dragen van het spiraaltje is een toenemende rol van schimmels bij de ontwikkeling van het purulente proces waargenomen. Actinomyceten zijn anaërobe, stralende schimmels die chronische infectieuze laesies veroorzaken in verschillende organen en weefsels (thoracale en abdominale actinomycose, actinomycose van de urogenitale organen). Actinomyceten veroorzaken het meest ernstige verloop van het proces met de vorming van fistels en perforaties op verschillende locaties.

Schimmels zijn erg moeilijk te kweken en worden meestal geassocieerd met andere aerobe en anaerobe micro-organismen. De exacte rol van actinomyceten bij de vorming van abcessen blijft onduidelijk.

O. Bannura (1994) meent dat actinomycose in 51% van de gevallen de buikorganen aantast, in 25,5% de bekkenorganen en in 18,5% de longen. De auteur beschrijft twee gevallen van complexe, purulente abdominale tumoren van gigantische omvang (tubo-ovariale abcessen met perforatie, infiltratieve laesies, strictuur van de dikke darm en fistelvorming).

J. Jensovsky et al. (1992) beschrijven een geval van abdominale actinomycose bij een 40-jarige vrouwelijke patiënt die al geruime tijd kampte met een onverklaarbare koortstoestand en die herhaaldelijk een laparotomie had ondergaan vanwege de vorming van abdominale abcessen.

N. Sukcharoen et al. (1992) beschrijven een geval van actinomycose bij 40 weken zwangerschap bij een vrouw die al twee jaar een intra-uteriene cyste had. Tijdens de operatie werd rechts een purulente tubo-ovariale formatie van 10x4x4 cm gevonden, die in de achterste fornix groeide.

De verslechtering van de levenskwaliteit van het grootste deel van de Oekraïense bevolking in de afgelopen jaren (slechte voeding, ondervoeding, stress) heeft geleid tot een ware tuberculose-epidemie. In dit verband moeten artsen, waaronder gynaecologen, voortdurend rekening houden met de mogelijkheid van tuberculose van de inwendige geslachtsorganen.

Zo onderzochten Y. Yang et al. (1996) een grote groep (1120) onvruchtbare patiënten. Bij patiënten met tubaire onvruchtbaarheid werd tuberculose in 63,6% van de gevallen gevonden, terwijl aspecifieke ontsteking slechts in 36,4% voorkwam. De auteurs beschreven vier soorten tuberculeuze laesies: miliaire tuberculose in 9,4%, tubo-ovariële formatie in 35,8%, verklevingen en versteningen in 43,1% en nodulaire sclerose in 11,7%. Volledige afsluiting van de eileiders werd waargenomen bij 81,2% van de patiënten met genitale tuberculose en bij 70,7% met aspecifieke ontsteking.

J. Goldiszewicz en W. Skrzypczak (1998) beschrijven een tubo-ovarieel abces met tuberculeuze oorsprong en schade aan regionale lymfeklieren bij een 37-jarige patiënt die in het verleden een ‘milde’ longtuberculose had gehad.

Een van de belangrijkste momenten in de pathogenese van het ontstekingsproces is de symbiose van pathogenen. Vroeger werd gedacht dat de relatie tussen anaerobe bacteriën en aerobe bacteriën gebaseerd was op het principe van antagonisme. Tegenwoordig heerst er een diametraal tegengestelde visie, namelijk: bacteriële synergie is de belangrijkste etiologische vorm van niet-Clostridium anaerobe infectie. Talrijke studies en literatuuranalyses laten ons concluderen dat synergie niet een kwestie is van willekeurige mechanische, maar van fysiologisch geconditioneerde combinaties van bacteriën.

De identificatie van ziekteverwekkers is dus van groot belang voor de keuze van de antibacteriële therapie, maar de resultaten van bacteriologisch onderzoek worden beïnvloed door verschillende factoren, namelijk:

• duur van de ziekte;
• kenmerken van het verzamelen van materiaal: techniek, grondigheid, verzameltijd (vóór antibacteriële therapie voor een nieuw proces, tijdens of na antibacteriële therapie, tijdens een exacerbatie of remissie);
• duur en aard van de antibacteriële therapie;
• laboratoriumuitrusting.

Alleen kweken geïsoleerd uit het buikvocht of uit de inhoud van het abces dienen te worden onderzocht; dit zijn de enige betrouwbare microbiologische indicatoren voor infectie. Daarom gebruikten we tijdens de preoperatieve voorbereiding materiaal voor bacteriologisch onderzoek, niet alleen uit het cervixkanaal, de vagina en de urethra, maar ook rechtstreeks uit het abces via een eenmalige punctie via de achterste vaginale fornix of tijdens een laparoscopie.

Bij vergelijking van de microflora vonden we enkele interessante gegevens: pathogenen afkomstig uit de purulente haard en de uterus waren identiek bij 60% van de patiënten, terwijl een vergelijkbare microflora slechts in 7-12% van de purulente haard, het cervixkanaal en de urethra werd waargenomen. Dit bevestigt nogmaals dat de initiatie van het hyoidproces van de aanhangsels plaatsvindt vanuit de uterus, en wijst tevens op de onbetrouwbaarheid van het bacteriologische beeld bij het afnemen van materiaal van typische plaatsen.

Volgens de gegevens werden bij 80,1% van de patiënten met purulent-inflammatoire ziekten van de inwendige geslachtsorganen gecompliceerd door de vorming van genitale fistels, verschillende associaties van microbiële flora geïdentificeerd, waarbij 36% van hen een aerobe-anaerobe flora had met een overwicht van gramnegatieve flora.

Purulente ziekten, ongeacht de etiologie, gaan gepaard met uitgesproken dysbacteriose, die verergert door het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen, en elke tweede patiënt ontwikkelt een allergische reactie, wat het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen beperkt.

Naast de microbiële factor spelen provocerende factoren een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het ontstekingsproces en de ernst van de klinische manifestaties. Zij vormen het belangrijkste mechanisme voor de invasie of activering van de infectieuze agens.

De eerste plaats onder de factoren die purulente ontstekingen veroorzaken, wordt ingenomen door het spiraaltje (IUD) en abortussen

Uit talrijke onderzoeken blijkt dat bepaalde anticonceptiemethoden, met name het spiraaltje, een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van het ontstekingsproces van de inwendige geslachtsorganen.

Slechts een kleine groep auteurs is van mening dat bij een zorgvuldige selectie van patiënten voor plaatsing van een spiraaltje het risico op bekkenontsteking laag is.

De frequentie van ontstekingscomplicaties bij het gebruik van intra-uteriene anticonceptie varieert volgens verschillende auteurs aanzienlijk: van 0,2 tot 29,9% van de gevallen.

Volgens sommige artsen komen ontstekingsziekten van de baarmoeder en aanhangsels voor bij 29,9% van de spiraaldragers, menstruatiestoornissen bij 15%, uitstoting bij 8% en zwangerschap bij 3% van de vrouwen. De auteur beschouwt ontstekingsziekten echter als de gevaarlijkste complicatie van het gebruik van een spiraaltje, zowel op het moment van ontstaan en ontwikkeling als in verband met de langetermijngevolgen voor de voortplantingsfunctie van een vrouw.

In de structuur van ontstekingscomplicaties tegen de achtergrond van IUD overheersen endomyometritis (31,8%) en gecombineerde laesies van de baarmoeder en aanhangsels (30,9%).

Het risico op het ontwikkelen van een infectie in de bekkenstreek is bij een vrouw die draagster is van een spiraaltje drie keer zo groot, en bij vrouwen die nog geen kind hebben gehad zeven keer zo groot.

De anticonceptieve werking van het spiraaltje is dat het de aard van de intra-uteriene omgeving verandert, wat de doorgang van sperma door de baarmoeder negatief beïnvloedt: de vorming van "biologisch schuim" in de baarmoederholte, met daarin fibrinedraden, fagocyten en eiwitsplitsende enzymen. Spiraaltjes stimuleren de vorming van prostaglandinen in de baarmoederholte, wat ontsteking en constante samentrekking van de baarmoeder veroorzaakt. Elektronenmicroscopie van het endometrium bij spiraaltjesdragers toont ontstekingsveranderingen in de oppervlakkige delen.

Het ‘lont’-effect van spiraaltjes is ook bekend: het vergemakkelijkt de aanhoudende verspreiding van micro-organismen vanuit de vagina en de baarmoederhals naar de bovenste delen.

Sommige auteurs zijn van mening dat het optreden van ontstekingsziekten bij spiraaltjesdragers verband houdt met een verergering van een reeds bestaand chronisch ontstekingsproces in de baarmoeder en de aanhangsels.

Volgens de International Planned Parenthood Federation behoort de risicogroep voor de ontwikkeling van ontstekingscomplicaties tegen de achtergrond van een spiraaltje tot de groep vrouwen met een voorgeschiedenis van chronische ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels, evenals patiënten bij wie tijdens bacterioscopisch onderzoek persistente micro-organismen zijn geïsoleerd.

Er wordt aangenomen dat bekkenontsteking in verband met het gebruik van een spiraaltje gepaard gaat met een gonorroe- of chlamydia-infectie, en daarom mogen spiraaltjes niet worden gebruikt bij vrouwen met tekenen van endocervicitis. Volgens deze auteurs werd bij 5,8% van de spiraaltjesdragers chlamydia vastgesteld en ontwikkelde 0,6% van hen vervolgens een opstijgende infectie.

Verschillende typen spiraaltjes verschillen in de mate van mogelijk risico op het ontwikkelen van een ontsteking in het kleine bekken. De gevaarlijkste in dit opzicht zijn de spiraaltjes van het Dalkon-type, die niet meer in productie zijn. Bij progesteronhoudende spiraaltjes neemt het risico op een ontsteking in het kleine bekken met een factor 2,2 toe, bij koperhoudende spiraaltjes met een factor 1,9, bij Saf-T-coil met een factor 1,3 en bij het Lippes-spiraaltje met een factor 1,2.

Er wordt aangenomen dat spiraaltjes het risico op PID gemiddeld drie keer zo groot maken; bij inerte plastic modellen is dat 3,3 keer en bij koperhoudende spiraaltjes 1,8 keer.

Het is niet bewezen dat periodieke vervanging van het anticonceptiemiddel het risico op purulente complicaties vermindert.

Volgens sommige artsen worden de meeste ontstekingscomplicaties waargenomen in de eerste drie maanden na het starten van de anticonceptie, dat wil zeggen in de eerste twintig dagen.

De incidentie van PID daalt van 9,66 per 1000 vrouwen tijdens de eerste 20 dagen na de introductie tot 1,38 per 1000 vrouwen later.

Er werd een duidelijke correlatie opgemerkt tussen de ernst van de ontsteking en de duur van het dragen van het spiraaltje. Zo was salpingo-oophoritis in de structuur van ontstekingsziekten tijdens het eerste jaar van het dragen van het anticonceptiemiddel goed voor 38,5% van de gevallen; patiënten met tubo-ovariële aandoeningen werden niet geïdentificeerd. Bij een draagduur van het spiraaltje van één tot drie jaar werd salpingo-oophoritis waargenomen bij 21,8% van de patiënten, tubo-ovariële aandoeningen ontwikkelden zich bij 16,3%. Bij een draagduur van het anticonceptiemiddel van 5 tot 7 jaar waren salpingo-oophoritis en tubo-ovariële aandoeningen goed voor respectievelijk 14,3 en 37,1%.

Er zijn talrijke meldingen van het ontstaan van ontstekingen, tubo-ovariale tumoren en abcessen in de aanhangsels bij het gebruik van intra-uteriene apparaten.

Wetenschappers wijzen erop dat spiraaltjes verschillende microben kunnen koloniseren, waaronder E. coli, anaerobe bacteriën en soms actinomyceten, die een bijzonder gevaar vormen voor de vorming van abcessen. Het gebruik van intra-uteriene anticonceptiva heeft geleid tot de ontwikkeling van ernstige vormen van bekkeninfectie, waaronder sepsis.

Zo beschreef Smith (1983) een reeks fatale uitkomsten in het Verenigd Koninkrijk die in verband werden gebracht met het gebruik van spiraaltjes, waarbij de doodsoorzaak bekkensepsis was.

Het langdurig dragen van het spiraaltje kan leiden tot de ontwikkeling van tubo-ovariale en in sommige gevallen meerdere extragenitale abcessen veroorzaakt door Actinomycetis Israeli en anaeroben, met een uiterst ongunstig klinisch beloop.

Er worden zes gevallen van bekkenactinomycose beschreven die direct verband houden met een spiraaltje. Vanwege de ernst van de laesie werd in alle gevallen een hysterectomie met bilaterale of unilaterale salpingo-oöforectomie uitgevoerd. De auteurs vonden geen verband tussen het optreden van bekkenactinomycose en het type spiraaltje, maar merkten wel een directe correlatie op tussen de aandoening en de duur van het dragen van de anticonceptie.

Het is bekend dat ernstige purulente ontstekingen van de inwendige geslachtsorganen vaak ontstaan na spontane en vooral criminele abortussen. Hoewel de frequentie van extra-hospitale abortussen momenteel is afgenomen, zijn de ernstigste complicaties van het purulente proces, zoals tubo-ovariale abcessen, parametritis en sepsis, de oorzaak van moedersterfte en vertegenwoordigen ze tot 30% van de structuur.

Er wordt aangenomen dat ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen veelvoorkomende complicaties zijn bij kunstmatige zwangerschapsafbreking. Bovendien vergroot de aanwezigheid van seksueel overdraagbare aandoeningen het risico op complicaties tijdens de zwangerschapsafbreking.

Spontane en kunstmatige beëindiging van de zwangerschap, waarbij curettage van de baarmoederholte nodig is, zijn vaak het beginstadium van ernstige infectieuze complicaties: salpingo-oophoritis, parametritis, peritonitis.

Er werd vastgesteld dat de ontwikkeling van PID bij 30% van de patiënten voorafging aan intra-uteriene interventies, 15% van de patiënten had eerder episodes van ontstekingsziekten van de bekkenorganen gehad.

De tweede meest voorkomende (20,3%) oorzaak van purulente ontsteking in het bekken zijn complicaties van eerdere operaties. In dit geval kunnen abdominale of laparoscopische gynaecologische ingrepen, en met name palliatieve en niet-radicale chirurgische ingrepen voor purulente aandoeningen van de baarmoederaanhangsels, een provocerende factor zijn. Het ontstaan van purulente complicaties wordt ongetwijfeld in de hand gewerkt door fouten tijdens chirurgische ingrepen (het achterlaten van luiers, drains of fragmenten daarvan in de buikholte), evenals door een gebrekkige technische uitvoering van soms de meest routinematige operaties (onvoldoende hemostase en hematoomvorming, herhaaldelijke ad mass ligaturen met lange zijden of nylon ligaturen die als "ballen" op de stompen worden achtergelaten), evenals langdurige operaties met aanzienlijk bloedverlies.

Bij het analyseren van de mogelijke oorzaken van ettervorming in het bekken na gynaecologische operaties worden het gebruik van ontoereikend hechtingsmateriaal en overmatige diathermocoagulatie van weefsels benadrukt, terwijl de ziekte van Crohn en tuberculose als risicofactoren worden beschouwd.

Volgens de onderzoekers compliceerden ‘infecties van de bekkenholte’ – infiltraten en abcessen van het paravaginale weefsel en infecties van de urinewegen – het verloop van de postoperatieve periode bij 25% van de patiënten die een hysterectomie ondergingen.

De frequentie van infectieuze complicaties na een hysterectomie (analyse van 1060 gevallen) bedraagt naar verluidt 23%. Hiervan betreft het in 9,4% wondinfecties en infecties in het operatiegebied, in 13% urineweginfecties en in 4% infecties die niet verband houden met het operatiegebied (tromboflebitis van de onderste ledematen, enz.). Een verhoogd risico op postoperatieve complicaties wordt betrouwbaar in verband gebracht met de Wertheim-procedure, bloedverlies van meer dan 1000 ml en de aanwezigheid van bacteriële vaginose.

Volgens sommige artsen in ontwikkelingslanden, met name in Oeganda, ligt het percentage postoperatieve purulente infectieuze complicaties aanzienlijk hoger:

• 10,7% - na een operatie bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• 20,0% - na hysterectomie;
• 38,2% - na keizersnede.

Een bijzondere plaats wordt momenteel ingenomen door inflammatoire complicaties van laparoscopische operaties. De introductie van endoscopische behandelmethoden in de brede klinische praktijk met liberalisering van de indicaties, vaak ontoereikend onderzoek van patiënten met chronische ontstekingen en onvruchtbaarheid (bijvoorbeeld gebrek aan tests voor soa's), het gebruik van chromohydrotubatie tijdens laparoscopie en vaak massale diathermocoagulatie voor hemostase hebben geleid tot een toename van milde tot matige ontstekingsziekten, waarvoor patiënten poliklinische behandeling ondergaan, inclusief krachtige antibacteriële middelen, evenals ernstige purulente aandoeningen die leiden tot ziekenhuisopname en herhaalde operaties.

De aard van deze complicaties is zeer divers - van de verergering van bestaande chronische ontstekingsziekten of de ontwikkeling van opstijgende infectie als gevolg van schade aan de cervicale barrière (chromohydrotubatie of hysteroscopie) tot ettervorming van uitgebreide hematomen in de bekkenholte (hemostasedefecten) en de ontwikkeling van fecale of urinaire peritonitis als gevolg van onopgemerkt letsel aan de darm, blaas of urineleiders als gevolg van een schending van de techniek of technologie van de operatie (coagulatienecrose of weefselschade bij het losmaken van verklevingen).

Het gebruik van massale coagulatie tijdens de hysteroresectoscopie en het binnendringen van reactieve necrotische embolieën in de uterusvasculaire bedden kan leiden tot de ontwikkeling van een acute septische shock met alle gevolgen van dien.

Helaas is er momenteel geen betrouwbare registratie van deze complicaties; veel ervan worden simpelweg verzwegen; een aantal patiënten wordt overgeplaatst of na ontslag opgenomen in chirurgische, gynaecologische of urologische ziekenhuizen. Het ontbreken van statistische gegevens leidt tot een gebrek aan alertheid op mogelijke purulent-septische complicaties bij patiënten die endoscopische behandelingen hebben ondergaan, en tot een late diagnose.

In de afgelopen decennia zijn in-vitrofertilisatie (IVF)-methoden wereldwijd breed ontwikkeld en verspreid. De toename van indicaties voor deze methode, zonder adequate patiëntenonderzoeken en hygiëne (met name op het gebied van overdraagbare infecties), heeft recentelijk geleid tot het ontstaan van ernstige purulente complicaties.

Zo somden AJ Peter et al. (1993) een geval op van pyosalpinx, bevestigd door laparoscopie na IVF-ET, en somden de mogelijke oorzaken van abcesvorming op:

• activering van aanhoudende infectie bij patiënten met subacute of chronische salpingitis;
• punctie van de darm tijdens een operatie;
• introductie van cervicovaginale flora in dit gebied.

De auteurs zijn van mening dat het risico op infectie na IVF-ET de profylactische toediening van antibiotica vereist.

SJ Bennett et al. (1995), die de gevolgen van 2670 puncties van de achterste fornix voor het verzamelen van eicellen voor IVF hadden geanalyseerd, merkten op dat één op de tien vrouwen vrij ernstige complicaties had: 9% van de patiënten ontwikkelde hematomen in de eierstok of het kleine bekken, wat in twee gevallen een spoedlaparotomie vereiste (er werd ook een geval van de vorming van een bekkenhematoom als gevolg van schade aan de iliacale vaten vastgesteld), 18 patiënten (0,6% van de gevallen) ontwikkelden een infectie, waarvan de helft een bekkenabces ontwikkelde. De meest waarschijnlijke infectieroute, volgens de auteurs, is de introductie van vaginale flora tijdens de punctie.

SD Marlowe et al. (1996) concludeerden dat alle artsen die betrokken zijn bij de behandeling van infertiliteit zich bewust moeten zijn van de mogelijkheid van tubo-ovarieel abcesvorming na transvaginale hysterectomie voor eicelpunctie in een IVF-programma. Zeldzame oorzaken van abcesvorming na invasieve procedures omvatten mogelijke complicaties na inseminatie. Daarom zijn S. Friedler et al. (1996) van mening dat een ernstig ontstekingsproces, waaronder een tubo-ovarieel abces, moet worden beschouwd als een mogelijke complicatie na inseminatie, zelfs zonder transvaginale eicelpunctie.

Purulente complicaties treden op na een keizersnede. Bovendien komen ze als gevolg van deze operaties 8-10 keer vaker voor dan na een spontane bevalling, en nemen ze een van de eerste plaatsen in in de structuur van maternale morbiditeit en mortaliteit. De mortaliteit die direct verband houdt met de operatie bedraagt 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) is van mening dat de maternale mortaliteit na de operatie momenteel zeer laag is, maar een keizersnede is nog steeds 5,5 keer gevaarlijker dan een vaginale bevalling. F. Borruto (1989) spreekt van een frequentie van infectieuze complicaties na een keizersnede in 25% van de gevallen.

Soortgelijke gegevens worden geleverd door SA Rasmussen (1990). Volgens zijn gegevens had 29,3% van de vrouwen één of meer complicaties na een keizersnede (8,5% tijdens de operatie en 23,1% na de operatie). De meest voorkomende complicaties waren infectieus (22,3%).

P. Litta en P. Vita (1995) melden dat 13,2% van de patiënten infectieuze complicaties had na een keizersnede (1,3% - wondinfectie, 0,6% - endometritis, 7,2% - koorts met onbekende oorzaak, 4,1% - urineweginfectie). Wetenschappers beschouwen de leeftijd van de moeder, de duur van de bevalling, vroegtijdig breken van de vliezen en bloedarmoede (maar lager dan 9 g/l) als risicofactoren voor het ontwikkelen van infectieuze complicaties, met name endometritis.

A. Scheller en R. Terinde (1992) constateerden ernstige intraoperatieve complicaties met schade aan aangrenzende organen in 3799 gevallen van geplande, spoed- en "kritieke" keizersneden (in 1,6% van de gevallen bij geplande en spoedkeizersneden en in 4,7% van de gevallen bij "kritieke" keizersneden). Infectieuze complicaties bedroegen respectievelijk 8,6, 11,5 en 9,9%, wat verklaard kon worden door het frequentere profylactische gebruik van antibiotica in de "kritieke" groep.

De meest voorkomende intraoperatieve complicatie is blaasschade (7,27% van de patiënten), postoperatieve complicaties zijn wondinfectie (20,0%), urineweginfectie (5,45%) en peritonitis (1,82%).

De derde plaats onder de provocerende factoren wordt ingenomen door spontane bevallingen. Een significante afname van het aantal spontane bevallingen, evenals de komst van effectieve antibacteriële middelen, leidde niet tot een significante afname van postpartum purulente complicaties, aangezien ongunstige sociale factoren sterk zijn toegenomen.

Naast de bovengenoemde microbiële en provocerende factoren ("toegangspoorten voor infectie"), zijn er momenteel een aanzienlijk aantal risicofactoren voor de ontwikkeling van ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen, die een soort verzamelaar van aanhoudende infecties kunnen zijn. Hieronder vallen onder meer genitale, extragenitale, sociale en gedragsmatige factoren (gewoonten).

Genitale factoren omvatten de aanwezigheid van de volgende gynaecologische ziekten:

• chronische ziekten van de baarmoeder en aanhangsels: 70,4% van de patiënten met acute ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels leed aan chronische ontsteking. 58% van de patiënten met purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen was eerder behandeld voor ontsteking van de baarmoeder en aanhangsels;
• seksueel overdraagbare aandoeningen: tot 60% van de bevestigde gevallen van bekkenontsteking hangt samen met de aanwezigheid van seksueel overdraagbare aandoeningen;
• bacteriële vaginose: complicaties van bacteriële vaginose zijn onder meer vroeggeboorte, postpartum endometritis, ontstekingsziekten van de bekkenorganen en postoperatieve infectieuze complicaties in de gynaecologie; zij beschouwen de aanwezigheid van anaërobe facultatieve bacteriën in de vaginale flora van patiënten met bacteriële vaginose als een belangrijke oorzaak van ontsteking;
• de aanwezigheid van urogenitale ziekten bij de echtgenoot (partner);
• een voorgeschiedenis van complicaties van inflammatoire aard na een bevalling, abortussen of intra-uteriene manipulaties, evenals miskramen en de geboorte van kinderen met tekenen van intra-uteriene infectie.

Extragenitale factoren impliceren de aanwezigheid van de volgende ziekten en aandoeningen: diabetes mellitus, stoornissen in de vetstofwisseling, bloedarmoede, ontstekingsziekten van de nieren en urinewegen, immunodeficiëntie (aids, kanker, langdurige behandeling met antibacteriële en cytostatica), dysbacteriose, evenals ziekten die het gebruik van antacida en glucocorticoïden vereisen. Bij een niet-specifieke etiologie van de ziekte is er een verband met de aanwezigheid van extragenitale ontstekingshaarden.

Sociale factoren zijn onder meer:

• chronische stresssituaties;
• lage levensstandaard, met inbegrip van onvoldoende en ongezonde voeding;
• chronisch alcoholisme en drugsverslaving.

Gedragsfactoren (gewoonten) omvatten enkele kenmerken van het seksleven:

• vroegtijdig begin van seksuele activiteit;
• hoge frequentie van geslachtsgemeenschap;
• een groot aantal seksuele partners;
• niet-traditionele vormen van geslachtsgemeenschap - orogenitaal, anaal;
• Geslachtsgemeenschap tijdens de menstruatie en het gebruik van hormonale anticonceptie in plaats van barrière-anticonceptie. Vrouwen die twee jaar of langer barrière-anticonceptiemethoden gebruiken, hebben een 23% lagere incidentie van bekkenontsteking.

Er wordt aangenomen dat het gebruik van orale anticonceptiva leidt tot een latent beloop van endometritis.

Er wordt aangenomen dat bij het gebruik van orale anticonceptiva de milde of matige aard van de ontsteking verklaard wordt door het wegnemen van klinische verschijnselen.

Er wordt aangenomen dat vaginale douches voor anticonceptie en hygiëne een risicofactor kunnen zijn voor het ontstaan van acute ontstekingsziekten van de bekkenorganen. Het is vastgesteld dat anale seks bijdraagt aan het ontstaan van genitale herpes, condylomen, hepatitis en gonorroe; vaginale douches voor hygiëne verhogen het risico op ontstekingsziekten. Er wordt aangenomen dat frequente vaginale douches het risico op ontstekingsziekten van de bekkenorganen met 73% verhogen, het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met 76% en mogelijk bijdragen aan de ontwikkeling van baarmoederhalskanker.

Uiteraard creëren de genoemde factoren niet alleen de achtergrond waartegen het ontstekingsproces zich afspeelt, maar bepalen ze ook de kenmerken van de ontwikkeling en het verloop ervan als gevolg van veranderingen in de afweermechanismen van het lichaam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]