Oorzaken van longontsteking bij kinderen

Oorzaken van thuis opgelopen longontsteking bij kinderen

De etiologie van community-acquired pneumonie wordt in 50% van de gevallen vertegenwoordigd door een gemengde microflora, en in de meeste gevallen (30% van de gevallen) wordt community-acquired pneumonie veroorzaakt door een viraal-bacteriële associatie. Deze oorzaak wordt vaker waargenomen bij kinderen in de vroege en kleuterleeftijd. In een klein percentage van de gevallen (5-7%) wordt de etiologie vertegenwoordigd door een viraal-virale gemengde microflora en in 13-15% door een bacterieel-bacteriële associatie, bijvoorbeeld een associatie van Streptococcus pneumoniae met acapsulaire Haemophilus influenzae. In de resterende 50% van de gevallen is de etiologie van community-acquired pneumonie uitsluitend bacterieel. Het type veroorzakende bacterie hangt af van de leeftijd van het kind.

In de eerste 6 levensmaanden is de etiologische rol van pneumokokken en Haemophilus influenzae onbeduidend, aangezien antistoffen tegen deze pathogenen via de moeder in utero worden overgedragen. De hoofdrol op deze leeftijd wordt gespeeld door E. coli, K. pneumoniae en S. aureus en epidermidis. De etiologische betekenis van elk van deze pathogenen is klein en bedraagt niet meer dan 15-20%, maar ze veroorzaken de ernstigste vormen van de ziekte bij kinderen, gecompliceerd door de ontwikkeling van infectieuze toxische shock en longdestructie. Moraxella catarrhalis komt voor in 3% van de gevallen. Een andere groep pneumonieën op deze leeftijd is pneumonie veroorzaakt door atypische pathogenen, voornamelijk Chlamydia trachomatis, waarmee kinderen via de moeder besmet raken, hetzij intranatrium (minder vaak antenataal), hetzij in de eerste levensdagen. Daarnaast is infectie met Pneumocystis carinii mogelijk (vooral bij prematuren).

Vanaf de leeftijd van 6 maanden tot en met 6-7 jaar wordt longontsteking voornamelijk veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, die tot 60% van alle gevallen van longontsteking uitmaakt. Vaak, zoals reeds vermeld, wordt ook acapsulaire Haemophilus influenzae gekweekt. Haemophilus influenzae type b wordt minder vaak gedetecteerd (in 7-10% van de gevallen). Deze ziekteverwekker veroorzaakt meestal ernstige longontsteking gecompliceerd door longdestructie en pleuritis. Ziekten veroorzaakt door S. aureus, S. epidermidis en S. pyogenes ontwikkelen zich meestal als een complicatie van ernstige virusinfecties zoals influenza, waterpokken, mazelen, herpesinfectie, en komen niet vaker voor dan 2-3%. Longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen bij kinderen van deze leeftijd wordt voornamelijk veroorzaakt door M. pneumoniae en C. pneumoniae. Opgemerkt moet worden dat de rol van M. pneumoniae als veroorzaker van longontsteking bij kinderen de laatste jaren duidelijk is toegenomen. Mycoplasma-infecties worden vaak in het tweede of derde levensjaar vastgesteld. C. pneumoniae wordt meestal ontdekt bij kinderen ouder dan 5 jaar.

De etiologie van longontsteking bij kinderen ouder dan 7 jaar verschilt praktisch niet van die bij volwassenen. Meestal wordt longontsteking veroorzaakt door S. pneumoniae (tot 35-40% van alle gevallen), M. pneumoniae (23-44%) en C. pneumoniae (15-30%). Ziekteverwekkers zoals H. influenzae type b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, enz.), S. aureus en S. epidermidis worden vrijwel niet gedetecteerd.

Virussen kunnen ook buiten de gemeenschap opgelopen longontsteking veroorzaken. Ze kunnen zowel een onafhankelijke oorzaak van de ziekte zijn als (veel vaker) viraal-bacteriële associaties creëren. De belangrijkste is het PC-virus, dat voorkomt in ongeveer 50% van de gevallen van virale en viraal-bacteriële ziekten; in 25% van de gevallen is de oorzaak van de ziekte een parainfluenzavirus van type 3 en 1. Influenzavirussen A en B en adenovirussen spelen een ondergeschikte rol. Rhinovirussen, enterovirussen en coronavirussen worden minder vaak aangetroffen. Er zijn ook longontstekingen beschreven die worden veroorzaakt door mazelen-, rodehond- en waterpokkenvirussen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ziekenhuispneumonie (nosocomiale pneumonie) bij kinderen

Ziekenhuispneumonieën verschillen aanzienlijk van in de gemeenschap opgelopen pneumonieën wat betreft het spectrum aan pathogenen en hun resistentie tegen antibiotica. Het spectrum van bacteriële en schimmelpathogenen bij niet-beademingsgerelateerde ziekenhuispneumonie hangt tot op zekere hoogte af van het profiel van het ziekenhuis waar de patiënt zich bevindt. Zo kan ziekenhuispneumonie bij patiënten op de therapeutische afdeling worden veroorzaakt door pneumococcus, maar vaker door S. aureus, S. epidermidis of K. pneumonia. Bij prematuren in het tweede stadium van het ziekenhuis - S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae of (in zeldzamere gevallen) Pneumocystis carinii.

Bacteriële etiologie van beademingsgerelateerde ziekenhuispneumonie, afhankelijk van de afdeling waar de patiënt verblijft

Aard van de afdeling	Longontsteking pathogenen
Reanimatie, intensive care	Ps. aeruginosa S. aureus en epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter soorten. Candida-soorten.
Chirurgie, brandwondenafdeling	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter soorten. S. aureus en epidermidis Anaeroben
Oncohematologie	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli en andere enterobacteriën S. aureus en epidermidis Aspergillus-soorten
Therapeutische afdelingen	S. aureus en epidermidis K. longontsteking S. pneumoniae
Afdelingen voor de tweede fase van de verpleging van premature baby's	S. aureus en epidermidis K. longontsteking Pneumocystis carinii

In de etiologie van ziekenhuispneumonie (en ook in de etiologie van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie) bij kinderen nemen respiratoire virussen een belangrijke plaats in (tot 20% van de gevallen). Deze pathogenen veroorzaken de ziekte onafhankelijk van elkaar, of vaker in de vorm van een viraal-bacteriële associatie; in 7% van de gevallen in de vorm van een associatie van Candida-schimmels met virussen of virussen en bacteriën. Van de virussen die ziekenhuispneumonie veroorzaken, domineren influenza A-virussen, minder vaak influenza B. Parainfluenzavirussen, adenovirussen en Coxsackie B-virussen worden nog minder vaak waargenomen, en PC-virussen en Coxsackie A-virussen worden in geïsoleerde gevallen aangetroffen.

Onder beademingsgerelateerde ziekenhuispneumonieën worden vroege en late pneumonieën onderscheiden. Hun etiologie is verschillend. Pneumonieën die zich ontwikkelen in de eerste 72 uur na intubatie hebben doorgaans dezelfde etiologie als pneumonieën die in de gemeenschap zijn opgelopen bij patiënten van dezelfde leeftijd. Dit komt voornamelijk doordat hun pathogenese voornamelijk wordt bepaald door microaspiratie van de inhoud van de orofarynx en, dienovereenkomstig, de microflora die de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen heeft besmet en gekoloniseerd. Zo worden vroege VAP's bij kinderen van 2 weken tot 6-7 maanden meestal veroorzaakt door E. coli, K. pneumoniae, S. aureus en epidermidis. Bij kinderen van 6-7 maanden tot 6-7 jaar door S. pneumoniae, hoewel er ook pneumonieën kunnen voorkomen die worden veroorzaakt door H. influenzae. Bij kinderen en adolescenten ouder dan 7 jaar worden longontstekingen meestal veroorzaakt door M. pneumonia en iets minder vaak door S. pneumoniae.

Bij late VAP (wanneer de pneumonie zich ontwikkelt na 72 uur beademing) wordt de etiologie van ziekenhuispneumonie gedomineerd door pathogenen zoals Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp., evenals S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida, enz. De reden hiervoor is dat late VAP wordt veroorzaakt door ziekenhuismicroflora die de beademingsapparatuur koloniseert, en daarom zijn niet-fermenterende gramnegatieve bacteriën, voornamelijk Pseudomonas aeruginosa, hier van primair belang. De etiologie van beademingsgeassocieerde pneumonie wordt gepresenteerd in tabel 76-2.

Oorzaken van beademingsgerelateerde ziekenhuispneumonie bij kinderen

Beademingsgerelateerde pneumonie	Longontsteking pathogenen
Vroeg	De etiologie komt overeen met de leeftijdsgebonden etiologische structuur van in de gemeenschap opgelopen pneumonie
Laat	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp

De etiologie van pneumonie bij patiënten met immunodeficiëntie is met name het vermelden waard. Bij kinderen met primaire cellulaire immunodeficiëntie, hiv-geïnfecteerde patiënten en aidspatiënten wordt pneumonie meestal veroorzaakt door Pneumocystis carinii en Candida-schimmels, evenals M. avium-intracellulare en het herpesvirus cytomegalovirus. Bij humorale immunodeficiëntie wordt pneumonie meestal veroorzaakt door S. pneumoniae, stafylokokken en enterobacteriën, en bij neutropenie door gramnegatieve enterobacteriën en schimmels.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken van longontsteking bij patiënten met immunodeficiëntie

Patiëntengroepen	Longontsteking pathogenen
Patiënten met primaire cellulaire immunodeficiëntie	Pneumocystis Schimmels van het geslacht Candida
Patiënten met primaire humorale immunodeficiëntie	Pneumokokken Stafylokokken Enterobacteriën
Patiënten met verworven immunodeficiëntie (HIV-geïnfecteerde, AIDS-patiënten)	Pneumocystis Cytomegalovirussen Herpesvirussen Mycobacterium tuberculosis Candida-schimmels
Patiënten met neutropenie	Gram-negatieve enterobacteriën Schimmels van het geslacht Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenese van longontsteking bij kinderen

In de pathogenese van pneumonie speelt de lage mate van anti-infectieuze bescherming bij kinderen (in vergelijking met volwassenen) een zekere rol. Dit is vooral kenmerkend voor jonge kinderen, waardoor hun kans op pneumonie groter is. Daarnaast is de relatieve insufficiëntie van de mucociliaire klaring van belang, vooral bij het ontstaan van een virale infectie van de luchtwegen, waarbij pneumonie doorgaans al op jonge leeftijd begint. Ook moet worden opgemerkt dat het slijmvlies van de luchtwegen tijdens de ontwikkeling van een ontsteking de neiging heeft tot oedeemvorming en de vorming van viskeus sputum, wat eveneens de mucociliaire klaring bij een kind verstoort.

Er zijn 4 bekende hoofdpathogene mechanismen voor de ontwikkeling van pneumonie: microaspiratie van orofaryngeale secreties, inhalatie van aerosolen die micro-organismen bevatten, hematogene verspreiding van micro-organismen vanuit een extrapulmonale infectiebron en directe verspreiding van de infectie vanuit aangrenzende aangetaste organen.

Van de bovengenoemde mechanismen is microaspiratie van orofaryngeale secreties het belangrijkst bij kinderen. Het speelt een belangrijke rol in de pathogenese van zowel in de thuissituatie opgelopen als in het ziekenhuis opgelopen pneumonie. Luchtwegobstructie is ook van groot belang bij microaspiratie (met name in gevallen van broncho-obstructief syndroom, dat zo vaak voorkomt bij jonge kinderen en kleuters). Een combinatie van deze mechanismen wordt vaak waargenomen. Aspiratie van grote hoeveelheden inhoud uit de bovenste luchtwegen en/of de maag is typisch voor pasgeborenen en kinderen in de eerste levensmaanden en treedt op tijdens het voeden en/of braken, evenals regurgitatie.

Wanneer microaspiratie (of aspiratie, of inhalatie van een aerosol met micro-organismen) samengaat met een verstoring van de mechanismen van aspecifieke afweer van het lichaam van het kind, bijvoorbeeld bij ARVI, worden gunstige omstandigheden gecreëerd voor het ontstaan van pneumonie. Hematogene verspreiding van micro-organismen vanuit een extrapulmonale infectiehaard en directe verspreiding van infectie vanuit aangrenzende aangetaste organen zijn ook van groot belang voor de pathogenese. Deze mechanismen spelen echter vaker een belangrijke rol bij het ontstaan van secundaire pneumonie.

Factoren die predisponeren tot microaspiratie en bijgevolg tot de ontwikkeling van longontsteking:

• leeftijd tot 6 maanden, vooral te vroeg geboren baby's;
• encefalopathie van verschillende oorsprong (post-hypoxisch, met hersenafwijkingen en erfelijke ziekten, convulsiesyndroom);
• dysfagie (braken- en regurgitatiesyndroom, oesofageale-tracheale fistels, achalasie, gastro-oesofageale reflux);
• broncho-obstructief syndroom bij luchtweginfecties, inclusief virale infecties;
• mechanische schendingen van beschermende barrières (neusmaagsonde, endotracheale intubatie, tracheostomie, gastroduodenoscopie);
• herhaaldelijk braken met darmparese, ernstige infectieuze en somatische aandoeningen;
• het uitvoeren van kunstmatige beademing; ontwikkeling van een kritieke toestand als gevolg van de onderliggende ziekte;
• de aanwezigheid van ontwikkelingsstoornissen (met name hart- en longafwijkingen);
• neuromusculaire blokkade.