Open verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikel

Open verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikels komen het meest voor bij patiënten tussen de 15 en 40 jaar, maar ongeveer 5% van de patiënten is jonger dan 10 jaar. Gesloten (stompe) verwondingen vormen 80% van de verwondingen aan de uitwendige geslachtsorganen, open (penetrerende) verwondingen 20%. De termen "stompe verwondingen" en "penetrerende verwondingen" zijn typerend voor de Amerikaanse en Europese vakliteratuur. Stompe verwondingen ontstaan door externe stompe slagen. Penetrerende wonden zijn wonden van elke diepte die met een scherp voorwerp precies in de impactzone worden toegebracht en waarbij het niet noodzakelijk is dat de wond een lichaamsholte penetreert.

Bij 2,2-10,3% van de slachtoffers die met diverse soorten verwondingen in het ziekenhuis worden opgenomen, wordt schade aan de uitwendige geslachtsorganen vastgesteld. Deze verwondingen zijn meestal het gevolg van stoten, compressie, uitrekking, enz. Thermische, stralings- en chemische verwondingen en elektrische trauma's komen zelden voor.

Er zijn aanwijzingen dat medisch personeel dat patiënten met verwondingen aan de uitwendige genitaliën behandelt, een grotere kans heeft om besmet te raken met hepatitis B en/of C. Het is aangetoond dat de groep met penetrerende verwondingen aan de uitwendige genitaliën in 38% van de gevallen drager is van het hepatitis B- en/of C-virus.

Schade aan de uitwendige geslachtsorganen is goed voor 30-50% van alle schade aan het urogenitale stelsel, waarvan 50% schade aan het scrotum en de organen ervan betreft. Bij stomp letsel treedt in 1,4-1,5% van de gevallen bilaterale schade aan de scrotumorganen op, bij penetrerend letsel in 29-31%. Stomp letsel aan het scrotum gaat in 50% van de gevallen gepaard met een ruptuur. Bij gesloten letsels treedt in 1,4-1,5% van de gevallen bilaterale schade aan de scrotumorganen op, bij penetrerend letsel in 29-31%.

ICD-10-codes

• S31.3 Open wond van balzak en testikels.
• S37.3. Letsel aan de eierstok.

Oorzaken van letsel aan het scrotum en de testikels

Risicofactoren voor schade aan de uitwendige geslachtsorganen, waaronder het scrotum en de testikels:

• agressieve sporten (hockey, rugby, contactsporten);
• motorsport;
• psychische aandoeningen, transseksualiteit en

De meest voorkomende verwondingen zijn verwondingen door mijnen en explosieven (43%). Kogel- en granaatscherven, die het grootste deel van de voorgaande oorlogen in de 20e eeuw uitmaakten, worden nu respectievelijk in 36,6 en 20,4% van de gevallen aangetroffen.

Geïsoleerde open verwondingen aan het scrotum en de organen ervan zijn vrij zeldzaam in oorlogstijd en worden in 4,1% van de gevallen vastgesteld. De anatomische positie van het scrotum bepaalt de meest voorkomende gecombineerde verwondingen aan de onderste ledematen, het kleine bekken en de buik. Bij mijnexplosieve verwondingen leidt een groot schadegebied tot gecombineerde verwondingen aan organen en lichaamsdelen die verder van het scrotum verwijderd liggen.

Dit soort schade gaat vaak gepaard met schade aan andere organen. Bij schotwonden hangt de omvang van de schade af van het kaliber van het gebruikte wapen en de snelheid van de kogel. Hoe groter deze parameters, hoe meer energie er naar de weefsels wordt overgebracht en hoe ernstiger de verwonding is.

Volgens statistieken van recente oorlogen zijn verwondingen aan de uitwendige geslachtsorganen verantwoordelijk voor 1,5% van alle verwondingen.

Schade door dierenbeten is vatbaar voor ernstige infecties. Bij dergelijke observaties zijn de meest voorkomende infectieuze factoren Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides en Fusobacterium spp. De voorkeursbehandeling is semisynthetische penicillines, inclusief beschermde varianten, gevolgd door cefalosporinen of macroliden (erytromycine). Een hondsdolheidsinfectie moet altijd worden gevreesd; daarom is vaccinatie bij dergelijke verdenkingen geïndiceerd (antirabiësimmunoglobuline volgens het standaardschema).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese van open verwondingen en trauma van het scrotum en de testikels

Afhankelijk van het toebrengingsmechanisme, de aard van het verwondende voorwerp en de weefselschade, zijn er snij-, steek-, snij-, kneuzings-, schot- en andere wonden in het scrotum. Hun belangrijkste onderscheidende kenmerk is de verschillende hoeveelheid weefselvernietiging op het moment van de verwonding. De ernstigste wonden aan het scrotum en de organen ervan zijn schotwonden. Volgens de gegevens van de Grote Vaderlandse Oorlog kwamen gecombineerde wonden in het scrotum veel vaker voor dan geïsoleerde wonden en vertegenwoordigden ze tot wel 62% van de gevallen.

In moderne oorlogen worden gecombineerde verwondingen nog vaker waargenomen. De positie van het scrotum bepaalt de meest voorkomende gecombineerde verwondingen aan de onderste ledematen, maar een groot deel van de schade bij mijnexplosieve verwondingen leidt tot gecombineerde verwondingen aan organen en lichaamsdelen die zich ver van het scrotum bevinden. De urethra, penis, blaas, bekken en ledematen kunnen gelijktijdig met het scrotum beschadigd raken. Schotwonden aan het scrotum gaan bijna altijd gepaard met schade aan de testikel, en bij 50% van de gewonden is deze verbrijzeld. Bij 20% van de gewonden zijn beide testikels beschadigd door schotwonden.

Schotwonden aan de zaadstreng gaan meestal gepaard met vasculaire vernietiging, wat een indicatie is voor orchidectomie en vasculaire afbinding.

Het aandeel open verwondingen aan het scrotum en de testikels in vredestijd bedraagt niet meer dan 1% van alle verwondingen aan het urogenitale stelsel. Open verwondingen aan het scrotum en de testikels zijn meestal mes (steek) of kogel (schot). Vallen op scherpe voorwerpen kan ook leiden tot schade aan de testikels, hoewel dit veel minder vaak voorkomt.

Symptomen van open verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikels

De eigenaardigheden van de structuur van de huid van het scrotum en de bloedtoevoer leiden tot een sterke divergentie en omkrulling van de wondranden, tot bloedingen en de vorming van uitgebreide bloedingen die zich verspreiden naar de voorste buikwand, penis, perineum en de celruimten in het bekken. Bloedingen en bloedingen zijn vooral ernstig bij wonden aan de wortel van het scrotum met schade aan de zaadstreng. Bloedingen uit de arteria testikels leiden meestal tot aanzienlijk bloedverlies en kunnen het leven van de gewonde persoon bedreigen. Bij wonden aan het scrotum komen traumatische orchitis en epididymitis vaak voor als gevolg van kneuzing van de organen door het verwondende projectiel.

Schotwonden aan het scrotum leiden ertoe dat een of beide testikels in de wond vallen. Wonden aan de testikel zelf kunnen gepaard gaan met shock, verlies van testiculair parenchym, wat vervolgens leidt tot necrose en atrofie. Wonden aan het scrotum en de organen ervan hebben een negatieve emotionele en mentale impact op het slachtoffer. Daarom moet, beginnend met de prehospitale zorg en eindigend met gespecialiseerde medische zorg, het principe van maximaal anatomisch behoud en functioneel herstel van beschadigde organen in acht worden genomen.

Bij testikelletsels wordt in alle gevallen shock waargenomen. Het stadium van shock wordt bepaald door de ernst van de gecombineerde letsels. Bij oppervlakkige wonden aan de huid van het scrotum werd in 36% van de gevallen slechts een aseptisch verband aangebracht; in de overige gevallen werd primair chirurgische behandeling van de wonden uitgevoerd.

Tijdens de medische zorgverlening onderging 30,8% van de gewonden verwijdering van niet-levensvatbaar weefsel van beschadigde testikels, waarbij het eiwitmembraan werd gehecht. Bij 20% van de gewonden werd een orchidectomie uitgevoerd (bilateraal bij 3,3% van de gewonden).

Classificatie van scrotum- en testikelletsels

De Classificatie van Testikel- en Scrotumletsels van de European Urological Association (2007) is gebaseerd op de classificatie van het Organ Injury Classification Committee van de American Association for the Surgery of Trauma en maakt het mogelijk om onderscheid te maken tussen patiënten met ernstig letsel die geïndiceerd zijn voor een chirurgische behandeling en patiënten waarvan het letsel conservatief kan worden behandeld.

Graden van scrotumletsel (protocol van de European Urological Association 2006)

Groep	Beschrijving
I	Schudden
II	Ruptuur <25% van de diameter van het scrotum
derde	Ruptuur >25% van de diameter van het scrotum
vierde	Avulsie (scheuring) van de huid van het scrotum <50%
V	Avulsie (scheuring) van de huid van het scrotum >50%

Ernst van de testikelblessure (protocol van de European Urological Association, 2006)

Groep	Beschrijving
I	Hersenschudding of hematoom
II	Subklinische ruptuur van de tunica albuginea
derde	Ruptuur van de tunica albuginea met parenchymverlies <50%
vierde	Parenchymale ruptuur met parenchymaal verlies >50%
V	Volledige vernietiging van de testikel of avulsie (afscheuring)

Traumatische verwondingen aan de testikel en het scrotum worden naar type onderverdeeld in gesloten of stomp (blauwe plek, ruptuur en wurging) en open of penetrerend (gescheurd-gekneusd, steekwond, schotwond), evenals bevriezings- en thermische verwondingen aan het scrotum en de organen. Beide kunnen geïsoleerd en gecombineerd zijn, evenals enkelvoudig en meervoudig, unilateraal of bilateraal. Naar de omstandigheden van voorkomen worden verwondingen onderverdeeld in vredestijd en oorlogstijd.

Open verwondingen of wonden aan het scrotum en zijn organen overheersen in oorlogstijd. In alledaagse en industriële omstandigheden in vredestijd komen hun accidentele verwondingen vrij zelden voor. Tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog waren wonden aan het scrotum en zijn organen goed voor 20-25% van de wonden aan de urogenitale organen. Het toegenomen aantal open verwondingen van het scrotum in moderne lokale oorlogen in vergelijking met de gegevens van de Grote Vaderlandse Oorlog, de oorlog in Vietnam, wordt verklaard door de prevalentie van mijnexplosieve wonden, hun relatieve aantal is aanzienlijk toegenomen (90%). Open verwondingen van het scrotum tijdens militaire acties op het grondgebied van de Republiek Afghanistan en Tsjetsjenië kwamen voor bij 29,4% van het totale aantal gewonden met schade aan de urogenitale organen. Geïsoleerde verwondingen van het scrotum en zijn organen zijn vrij zeldzaam (in 4,1% van de gevallen).

Moderne gegevens uit lokale oorlogen tonen aan dat er geen significant verschil is aan de kant van het scrotumletsel: letsels traden in 36,6% van de gevallen links op, in 35,8% rechts; 27,6% van de letsels was bilateraal. Letsels aan de zaadstreng werden waargenomen bij 9,1% van de gewonden, vaak in combinatie met verbrijzeling van de testikels. Bilaterale verbrijzeling van de testikels trad op bij 3,3% van de gewonden.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Complicaties van open verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikels

Gelijksoortige complicaties van wonden aan het scrotum en de organen ervan zijn etterende wondinfectie, necrotische orchitis en gangreen van het scrotum. Preventie hiervan bestaat uit zorgvuldige hemostase, drainage van wonden en het gebruik van antibacteriële middelen. De behandeling van complicaties van schotwonden en andere wonden vindt plaats in het stadium van gespecialiseerde medische zorg.

Bij medische zorg voor wonden aan het scrotum en de organen ervan is in de meeste gevallen de meest milde chirurgische behandeling van open wonden aan het scrotum en de organen ervan gerechtvaardigd. Tegelijkertijd is uiterste voorzichtigheid geboden wanneer katheterisatie van de blaas nodig is bij gewonde patiënten met slechts één teelbal. Zo was bij 1,6% van de gewonden de oorzaak van epididymitis van één teelbal een permanente katheter die gedurende een lange periode (meer dan 3-5 dagen) was geplaatst. Onvoldoende drainage van de scrotumwond, te strakke hechting van het eigenlijke teelbalmembraan (zonder Bergmann- of Winkelmann-operaties), het gebruik van zijden draden bij het hechten van teelbalwonden kan leiden tot ettervorming, epididymitis en waterzucht in de postoperatieve periode, waardoor herhaalde chirurgische ingrepen noodzakelijk zijn.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnose van open verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikels

[ 12 ], [ 13 ]

Klinische diagnostiek van open letsels en trauma van het scrotum en de testikels

De diagnose van open wonden (schotwonden) van het scrotum levert geen diagnostische problemen op. In de regel is een uitwendig onderzoek voldoende. Ingangswonden bevinden zich bijna altijd op de huid van het scrotum, maar hun grootte is niet bepalend voor de ernst van de schade. De aanwezigheid van een goed ontwikkeld vaatnetwerk en los bindweefsel in het scrotum veroorzaakt, naast uitwendige bloedingen, ook inwendige bloedingen, en dit laatste leidt tot de vorming van hematomen van aanzienlijke omvang. Hematomen in scrotale wonden komen voor bij 66,6% van de gewonden onder moderne gevechtsomstandigheden. In 29,1% van de gevallen zakt een teelbal in de scrotale wond, ook bij kleine wonden, door samentrekking van de huid.

Er is meer aandacht nodig voor het tijdig herkennen van gecombineerde verwondingen aan nabijgelegen organen: de plasbuis, de blaas, enz. Uitgebreide hemorragische infiltratie maakt palpatie van de testikels in het scrotum meestal moeilijk of onmogelijk. In dergelijke gevallen wordt letsel aan de scrotumorganen pas ontdekt tijdens de primaire chirurgische behandeling van wonden.

[ 14 ], [ 15 ]

Instrumentele diagnostiek van open letsels en trauma's van het scrotum en de testikels

Bij schotwonden, vooral granaatscherven in het scrotum, is röntgenonderzoek geïndiceerd om de locatie van vreemde voorwerpen te bepalen.

Bij penetrerende wonden zijn echografie en urineonderzoek altijd geïndiceerd. Daarnaast dient een CT-scan van de buikholte, al dan niet met cystografie, te worden uitgevoerd.

Behandeling van open verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikels

Algemene principes voor de behandeling van open verwondingen en trauma van het scrotum en de testikels

Eerste hulp bij verwondingen aan het scrotum en de organen daarvan bestaat uit het aanbrengen van een aseptisch drukverband, het uitvoeren van eenvoudige anti-shockmaatregelen en het gebruiken van antibacteriële middelen.

In de eerste hulpfase wordt, indien nodig, het verband vervangen en de bloeding gestelpt door de bloedvaten af te binden. Pijnstillers, antibiotica en tetanustoxoïd worden toegediend.

Gekwalificeerde medische zorg bestaat uit het snel behandelen van gewonden met aanhoudende bloedingen.

Chirurgische behandeling van open verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikels

Afhankelijk van de ernst van het letsel en de aanwezigheid van bijkomende verwondingen, worden operaties uitgevoerd onder lokale anesthesie of algehele anesthesie. Tijdens de primaire chirurgische behandeling van scrotumwonden worden duidelijk niet-levensvatbare weefsels en vreemde voorwerpen verwijderd door middel van een economische excisie van de wondranden. De bloeding wordt uiteindelijk gestelpt en het gemorste bloed en de stolsels worden verwijderd. De balzakorganen worden geïnspecteerd. De intacte teelbal die in de wond is gevallen, wordt gereinigd van verontreiniging door te wassen met een warme isotone oplossing van natriumchloride, waterstofperoxide of nitrofuraal (furaciline). Nadat de wond is behandeld, wordt de teelbal ondergedompeld in het scrotum.

De wond in het scrotum wordt gedraineerd en gehecht. Als de testikel die in de wond is gevallen om een of andere reden niet direct in het scrotum is ondergedompeld, wordt deze, nadat de littekens zijn verwijderd, de overtollige granulatie en de levensvatbaarheid zijn vastgesteld, ondergedompeld in een stomp bed in het scrotum. Na de eerste chirurgische behandeling van een schotwond in het scrotum worden er geen hechtingen in de wond aangebracht. Als de wondranden aanzienlijk van elkaar zijn gescheiden, wordt deze gehecht met zeldzame geleidehechtingen. Alle operaties worden voltooid met zorgvuldige drainage van de scrotumwonden. Bij uitgebreide gescheurde wonden, wanneer de testikels aan de blootliggende zaadstrengen hangen, moeten de resterende flappen scrotumhuid worden "gemobiliseerd" en boven de testikels worden gehecht.

Bij volledige scrotumloslating worden een- of tweefase-operaties voor scrotumvorming uitgevoerd. De eerste fase van de tweefase-operatie wordt uitgevoerd in het stadium van gekwalificeerde medische zorg en bestaat uit het onderdompelen van elke testikel in subcutane pockets die aan de zijkant van de wond aan de voorste binnenzijde van de dijen zijn gemaakt, waarna de wond operatief wordt behandeld met verplichte drainage. De tweede fase van scrotumvorming wordt na 1-2 maanden uitgevoerd. Uit de huid van de dijen, boven de subcutane pockets waarin de testikels zich bevinden, worden tongvormige flappen met een voedingssteel gesneden. Uit deze flappen wordt het scrotum gevormd.

Vorming in één fase is mogelijk met twee tongvormige huid-vetlappen die aan de achterkant van de dijen worden gesneden. Extra incisies aan de basis en bovenkant van de lappen zorgen voor een betere pasvorm van de zaadstrengen en testikels en een betere sluiting van wonddefecten op de dijen. Scrotumvormingsoperaties worden uitgevoerd in het stadium van gespecialiseerde medische zorg.

De ernst van het letsel neemt aanzienlijk toe als gelijktijdig met het letsel aan het scrotum één of meer testikels of andere organen van het scrotum beschadigd raken. Bij penetrerende verwondingen aan de testikel wordt bijna altijd een chirurgische ingreep uitgevoerd, waarbij kleine wondjes van het eiwitmembraan zonder prolaps van het testiculair weefsel worden gehecht met onderbroken catguthechtingen. Bij ernstiger letsel wordt niet-levensvatbaar weefsel verwijderd, bestaande hematomen gedraineerd en actieve bloedingen gestelpt. In de meeste gevallen is het mogelijk om het scrotum en de testikels te herstellen, maar zowel onder militaire als onder vreedzame omstandigheden kan het aantal orchidectomieën oplopen tot 40-65%.

Het defect van de tunica albuginea van de testikel kan worden vervangen door een lap van het vaginale membraan. Bij aanzienlijke schade aan de tunica albuginea en het testikelparenchym worden duidelijk niet-levensvatbare weefsels verwijderd, waarna de integriteit van de tunica albuginea over het resterende testikelweefsel wordt hersteld door catguthechtingen aan te brengen. Bij aanzienlijke schade aan de testikel wordt de meest milde chirurgische behandeling aanbevolen. Als de testikel in meerdere fragmenten is verbrijzeld, worden deze in een warme oplossing van procaïne (novocaïne) met antibiotica gewikkeld, waarna de testikel wordt hersteld door de tunica albuginea te hechten met zeldzame catguthechtingen.

De teelbal wordt verwijderd wanneer deze volledig is verbrijzeld of volledig is losgescheurd van de zaadstreng. Het verlies van één teelbal leidt niet tot endocriene aandoeningen. Om cosmetische en psychotherapeutische redenen, en na verwijdering van de teelbal, is het mogelijk om een prothese in het scrotum te plaatsen die de teelbal imiteert. Als beide teelballen zijn verbrijzeld of verbrijzeld, is verwijdering noodzakelijk. Na verloop van tijd (3-5 jaar) ervaart de gewonde een afname van de seksuele functie, mentale depressie treedt op en neemt toe, en tekenen van feminisering, waarvoor het nodig is om mannelijke geslachtshormonen toe te dienen, bij voorkeur met een langdurige werking.

Het is bewezen dat zelfs bij een bilaterale schotwond aan de testikels, een vroege chirurgische ingreep in 75% van de gevallen kan bijdragen aan het behoud van de vruchtbaarheid. Indien bilaterale verwijdering van de testikels noodzakelijk is, is in dergelijke gevallen spermaconservering altijd geïndiceerd. Het benodigde materiaal hiervoor wordt verkregen door testiculaire of microchirurgische sperma-extractie.

Volgens studies is bij postpuberale personen de methode van testisherstel irrelevant, nemen de spermogram-indices in wisselende mate af en ontwikkelen zich een niet-specifiek ontstekingsproces, tubulaire atrofie en onderdrukking van de spermatogenese in de herstelde of conservatief behandelde testikel. Biopsie van de tegenoverliggende testikel brengt geen pathologische veranderingen aan het licht, waaronder die van auto-immuun aard.

In de eerste uren na het letsel is het onmogelijk om de omvang en de grenzen van de orgaanvernietiging nauwkeurig te bepalen. In deze gevallen is testikelresectie niet aangewezen. Het is noodzakelijk om duidelijk beschadigd weefsel uiterst spaarzaam te verwijderen, bloedende vaten af te binden en het eiwitmembraan te hechten met zeldzame catguthechtingen om vrije afstoting van necrotische delen van het parenchym te garanderen. Een langdurige, niet-gesloten fistel in verband met het beloop van necrotische orchitis kan een daaropvolgende verwijdering van de testikel vereisen.

Bij een beschadiging van de zaadstreng is het noodzakelijk om deze over de gehele lengte bloot te leggen en te inspecteren. Hiervoor wordt de wond in het scrotum losgesneden. Het gemorste bloed wordt verwijderd, de bloedende vaten worden opgespoord en afzonderlijk afgebonden. De keuze voor het afbinden of hechten van de zaadleider wordt individueel bepaald. Bij kleine defecten is herstel mogelijk door een end-to-end anastomose aan te leggen, maar bij volledige beschadiging (scheuring) van de zaadstreng is herstel mogelijk zonder vasovasostomie.

Zelfcastratie, die vrij zeldzaam is en meestal wordt uitgevoerd door psychisch zieken of transseksuelen, vormt ook een lastige opgave voor andrologische chirurgen. Afhankelijk van het type letsel en de mentale en seksuele gesteldheid van de patiënt worden hier drie tactische opties overwogen:

• Als de teelbalreïmplantatie tijdig wordt uitgevoerd, kan dit tot een schitterend resultaat leiden;
• voorschrijven van androgeenvervangingstherapie;
• overgang naar het gebruik van oestrogeenmedicijnen - transseksueel.