Scrotale en testiculaire echografie

Echografie (echografie) van het scrotum biedt de clinicus essentiële en soms doorslaggevende diagnostische informatie. Met de introductie van kleurendopplertechnologie werd het mogelijk om de vascularisatie en perfusie van de scrotumorganen te onderzoeken, wat de diagnose van torsie van de zaadstreng, ontstekingsziekten van het scrotum, scrotumtrauma en spataderen vergemakkelijkte.

De bloedtoevoer naar de testikel en de bijbal wordt voornamelijk verzorgd door de testisarteriën, die ontspringen in de aorta onder het niveau van de nierarteriën. De arteriën van de zaadleider en de arteria cremasterica, die een anastomosering hebben met de testisarteriën, nemen ook deel aan de bloedtoevoer. De arteria deferens is een aftakking van de arteria hypogastrica en de arteria cremasterica is een aftakking van de arteria epigastrica inferior. De testikelmembranen worden van bloed voorzien door niet-parenchymateuze aftakkingen van de arteria testis en de arteria cremasterica.

De veneuze uitstroom vindt plaats vanuit de plexus pampiniformis naar de gepaarde testisvenen. De linker testisvene mondt uit in de linker niervene en de rechter in de vena cava inferior ter hoogte van de 1e of 2e lendenwervel. Naast de plexus pampiniformis is er ook een plexus van de zaadleider en een plexus cremastericus. Alle drie de plexus zijn met elkaar verbonden door middel van communicerende venen. De uitstroom vanuit de plexus van de zaadleider en de plexus cremastericus kan rechtstreeks naar het systeem van de vena iliaca externa of via de diepe vena epigastricus inferior plaatsvinden.

Echografie begint met een beoordeling van de parenchymateuze bloeddoorstroming van de testikel en het aanhangsel. Hiervoor worden de volgende methoden gebruikt: kleurendopplerscanning, EDC en gerichte EDC. De symmetrie van de vascularisatiegraad van zowel testikels als aanhangsels wordt vergeleken. De driedimensionale angiografiemodus zorgt voor de meest complete weergave van het vaatpatroon van de testikel. Het is moeilijker om de slagaders van het aanhangsel te visualiseren. Hiervoor wordt de EDC-modus gebruikt. De slagader van het aanhangsel is verdeeld in 2 takken: de voorste, die bloed levert aan de kop van het aanhangsel, en de achterste, die de Toenemende prevalentie van oblitererende ziekten van de abdominale aorta en perifere slagaders, deels te wijten aan de demografische verschuiving, die een aanzienlijke toename bepaalt van het aantal oudere en seniele patiënten die lijden aan veel voorkomende vormen van vasculaire ziekte ( atherosclerose, hypertensie ) en tegelijkertijd ernstige bijkomende ziekten, enerzijds, en de successen die zijn behaald in de reconstructieve vaatchirurgie in de afgelopen decennia, die de mogelijkheid bieden om effectieve methoden van herstellende chirurgische behandeling in de praktijk te introduceren, bepalen anderzijds de noodzaak om de niet-invasieve diagnostiek van perifere vaatletsels te verbeteren om patiënten te selecteren en, op basis van de prognose, strikt gedefinieerde indicaties voor een bepaald type behandeling te bepalen.

Indicaties voor de procedure

1. Zwelling van het scrotum.
2. Trauma.
3. Ontsteking.
4. Pijn.
5. Niet-ingedaalde teelbal (met een voelbare massa in de liesstreek bij jongens en adolescenten).
6. Hematospermie.
7. Onvruchtbaarheid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Voorbereiding

Er is geen voorbereiding nodig.

Patiëntpositie

• De patiënt moet op zijn rug liggen. Breng de penis omhoog naar de buik en bedek hem met een handdoek. Breng de gel willekeurig aan op het scrotum.

[ 6 ]

Een sensor selecteren

• Gebruik indien mogelijk een sectorprobe van 7,5 MHz, vooral voor kinderen. U kunt ook een probe van 5 MHz gebruiken.

Techniek Scrotale en testiculaire echografie

Echografie van de balzakorganen begint met de patiënt in rugligging met behulp van een ultrageluidsensor met een frequentie van minimaal 7 MPa. Indien het nodig is om de verwijde aderen van de plexus pampiniformis te visualiseren, wordt het onderzoek ook staand uitgevoerd.

Vanwege de lage bloedstroomsnelheden in normaal testisweefsel, mag geen poging worden gedaan om laagfrequente verschuivingen te detecteren. De testikel en epididymis moeten in longitudinale en transversale doorsneden worden bekeken. De vorm, grootte en echogeniciteit moeten worden vergeleken met de tegenoverliggende zijde. Een homogeen patroon van interne echo's wordt waargenomen in normaal parenchym. Het parenchym is omgeven door een echogene capsule (tunica albuginea). De kleurmodus moet gelijke perfusie van beide testikels laten zien. Een typisch Dopplerspectrum van de arteria testis en intratesticulaire arteriën toont een bifasische doorstroming met een antegrade diastolische component, een teken van lage perifere weerstand. Spectra van de suprateciculaire arteriën tussen de oppervlakkige inguinale ring en de testikel bevatten deze diastolische component niet. Spectra van de arteria cremasterica en efferente arteriën weerspiegelen een vaatbed met hoge perifere weerstand.

Het is soms moeilijk om arteriële instroom bij prepuberale jongens te detecteren vanwege het kleine testikelvolume en de zeer lage bloedstroomsnelheid. Doppler-echografie van een normale bijbal laat een zeer lage bloedstroom zien, dus de perfusie wordt beoordeeld door de twee zijden te vergelijken.

Normale prestaties

Normaal gesproken is de teelbal op een echogram een echopositieve ovaalvormige formatie met duidelijke, gelijkmatige contouren en een homogene, heterogene structuur. Het volume is leeftijdsafhankelijk en bedraagt bij een volwassene normaal gesproken 10-25 cm² ^. Rond de teelbal wordt altijd een kleine hoeveelheid vocht in de vorm van een dunne laag echovrije inhoud tot 0,5 cm² gemeten. De kop van het aanhangsel is zichtbaar boven de bovenste pool van de teelbal, en het lichaam en de staart bevinden zich langs het achterste oppervlak en bij de onderste pool. De kop van het aanhangsel is een ronde formatie met een diameter tot 1,5 cm. Het lichaam is niet dikker dan 0,5 cm. De zaadstreng is zichtbaar boven het aanhangsel.

1. De gemiddelde lengte van een testikel bij volwassenen bedraagt 5 cm.
2. De gemiddelde dikte van een testikel is 3 cm.
3. Gemiddelde dwarsdoorsnede 2 cm.
4. Verticale diameter 2,5 cm.

De bijbal bevindt zich aan de onderrand van de teelbal en is echogener dan de teelbal. De twee teelballen worden in het scrotum gescheiden door een hyperechogeen septum. Vaak wordt een kleine hoeveelheid vocht in de scrotumholte aangetroffen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Scrotumpathologie op echografie

Eenzijdige verhoging

Eenzijdige vergroting kan optreden bij:

1. Hydrocèle. Vloeistof in het scrotum omringt de teelbal in de vorm van een echovrije zone met variërende dikte en locatie. Als de vloeistof verschijnt als gevolg van een ontsteking of verwonding, kan er een suspensie in worden gedetecteerd, wat een interne echostructuur oplevert tijdens echografisch onderzoek. Het is ook noodzakelijk om de teelbal zorgvuldig te onderzoeken om een verborgen kwaadaardige tumor uit te sluiten.
2. Testiculair trauma en torsie.
3. Hernia.
4. Spataderen (spataderbreuk ).
5. Testismassa's, d.w.z. tumor of ontsteking. De meeste testistumoren zijn kwaadaardig. Tumoren kunnen hypo-echoïsch of hyper-echoïsch zijn, en de teelbal kan normaal van grootte of vergroot zijn. De twee teelballen moeten worden vergeleken, aangezien de tumor al het normale teelbalweefsel kan vervangen en de tumor alleen wordt gedetecteerd door het verschil in echogeniciteit van de twee teelballen. Soms hebben de teelballen dezelfde echogeniciteit, maar met lichte compressie kunnen kleine tumoren worden gedetecteerd die niet zichtbaar zijn op een normale scan. Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen een tumor en ontstekingsveranderingen.

Hypoplasie of monorchisme

Als de teelbal niet in het scrotum zichtbaar is tijdens de echografie, is deze er niet. Als er tijdens het klinisch onderzoek een formatie in het lieskanaal wordt gevonden, kan echografie helpen bij het bepalen van de positie en grootte van de formatie, maar het is vaak moeilijk om te differentiëren tussen teelbalweefsel en een vergrote lymfeklier. Als de formatie in het lieskanaal niet zichtbaar is tijdens palpatie, heeft echografie geen zin.

Bijbal

In de bijbal kunnen ontstekingen of cysten voorkomen.

1. Epididymitis. Echografie toont een vergrote en echoloze bijbal aan de aangedane zijde. Bij gelijktijdige orchitis zal de teelbal ook relatief echoloos zijn. Bij chronische epididymitis kunnen zowel echoloze als echoloze structurele veranderingen worden waargenomen.
2. Cysten van de bijbal. Cysten kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn en zijn geassocieerd met de bijbal. De testikels zijn niet veranderd. Cysten van de bijbal moeten worden onderscheiden van meer langwerpige structuren bij varicocèle.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Acuut scrotumsyndroom

De belangrijkste aandoeningen die bij acute scrotale pijn verdacht zijn, zijn testistorsie en epididymitis. Het is belangrijk om snel een diagnose te stellen, aangezien de getorste teelbal binnen 4-6 uur onomkeerbare veranderingen ondergaat. Dopplerechografie is de aangewezen methode in noodsituaties.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Blessure

Bij beschadiging kan de teelbal vergroot zijn of een normale grootte hebben. Als er overtollig vocht in het scrotum zit, moet de teelbal zorgvuldig in verschillende vlakken worden onderzocht om beschadiging uit te sluiten. Een beschadigde teelbal kan een ongelijkmatige echostructuur hebben, vooral als er een hematoom aanwezig is of een abces zich vormt. Bloed in de scrotumholte verschijnt als een vloeibare structuur, vaak ongelijkmatig door de aanwezigheid van stolsels.

Testiculaire torsie

Het is vrij moeilijk om torsie te diagnosticeren op basis van echografie, maar als de normale bloedtoevoer naar de testikel verstoord is, zal in de acute fase een afname van de echogeniciteit van de aangedane testikel ten opzichte van de contralaterale testikel worden vastgesteld. Vochtophoping (hydrocèle) kan in de balzak zichtbaar zijn.

Het belangrijkste symptoom bij echografie in de eerste uren na het optreden van de torsie is de afwezigheid of afname van de perfusie aan de aangedane zijde in vergelijking met de andere zijde.

De mate van hypoperfusie aan de aangedane zijde hangt af van de duur en de mate van torsie. Bij subtotale torsie (minder dan 360°) kan restperfusie in de aangedane teelbal worden gedetecteerd. In minder ernstige gevallen gaat veneuze obstructie vooraf aan arteriële obstructie, waardoor arteriële spectra van de aangedane teelbal kunnen worden opgenomen wanneer veneuze spectra niet kunnen worden opgenomen. In deze gevallen is het belangrijk om testiculair torsie te vermoeden en wordt een spoedoperatie aanbevolen om een hemorragisch weefselinfarct te voorkomen. Naarmate de torsie voortduurt, wordt een verhoogde bloedstroom in het peritesticulaire weefsel en de scrotumhuid waargenomen, wat niet moet worden verward met testiculaire perfusie.

In de B-modus worden veranderingen 6-8 uur na het begin van de klinische manifestaties waargenomen. De teelbal vergroot, het parenchym wordt inhomogeen. De huid van het scrotum aan de aangedane zijde verdikt, er kan een hydrocèle ontstaan. Bij spontane ontdraaiing kan het ischemische interval worden vervangen door een compenserende toename van de testiculaire perfusie; in dergelijke gevallen is torsie moeilijk te onderscheiden van epididymo-orchitis. Bij torsie van het aanhangsel of het aanhangsel treedt ook plotselinge acute pijn in de teelbal op. Op echografie ziet het aanhangsel er meestal echogener uit dan het parenchym van de teelbal of het aanhangsel. Met behulp van echodopplerografie is het mogelijk om reactieve ontsteking van aangrenzende structuren van de teelbal en het aanhangsel op te sporen in de vorm van een verhoogde bloedtoevoer.

Hernia

Omentum, mesenterium of darmlissen die door de herniale opening in de balzak prolaberen, veroorzaken meestal de vorming van een kleine hydrocele. Darmlissen worden door middel van echografie vastgesteld als een gemengde echogene structuur tegen de achtergrond van echovrij vocht. Indien er sprake is van een dichte darminhoud, worden ook hyperechogene zones bepaald.

Bij verwijding van de aderen die de testikels en bijbal draineren, zal echografie meerdere, kronkelige, buisvormige, echoarme structuren langs de periferie van de testikelsectie onthullen, die vaak kleiner zijn dan een normale testikel. Varicocèle komt vaker voor aan de linkerzijde: varicocèle gaat vaak gepaard met onvruchtbaarheid. Onderzoek van de testikel is noodzakelijk om een tumor uit te sluiten: varicocèle moet ook worden onderscheiden van spermatocèle. De Valsalva-manoeuvre veroorzaakt verwijding van de testikelvenen.

Naarmate het vochtgehalte in de vliezen toeneemt, ontstaat er een hydrocèle van de teelbalvliezen, waarvan de diagnostische nauwkeurigheid met behulp van echografie 100% benadert.

Testistumoren vertegenwoordigen ongeveer 2% van alle neoplasmata die bij mannen worden gevonden. In de regel zijn ze kwaadaardig. Bij kleine tumoren is de teelbal niet vergroot, er wordt slechts een klein gebied in zichtbaar, dat in akoestische kenmerken enigszins afwijkt van de rest van het parenchym. Bij grote tumoren wordt de teelbal groter: er wordt een oneffenheid van de contour opgemerkt. De interne structuur van de teelbal wordt heterogeen. Testistumoren worden in principe gekenmerkt door een heterogene structuur, overwegend met verminderde echogeniciteit. Echodopplerografie stelt een pathologische toename van de bloedstroom in heterogene gebieden vast. De nauwkeurigheid van de diagnose van testistumoren is 84,6%. Echografie maakt het ook mogelijk om metastasen van teelbalkanker op te sporen in regionale lymfeklieren (bekken, para-aorta, paracava). Wanneer de ureter wordt samengedrukt door vergrote lymfeklieren, wordt verwijding van het nierbekken en de nierkelken waargenomen.

Focale verkalkingen worden gedefinieerd als hyperechoïsche gebieden met posterieure akoestische schaduw, terwijl intratumorale necrose hypo-echoïsch lijkt. Doppler-echografie is een aanvullende techniek bij de diagnose van testistumoren, aangezien de aanwezigheid van lokale hyperperfusie als gevolg van de ontwikkeling van een pathologisch vasculair netwerk weliswaar het vermoeden van een tumor bevestigt, maar de afwezigheid ervan het tumorproces niet uitsluit.

Met echografie kan een scrotale hernia worden gediagnosticeerd, die zich eveneens manifesteert als een vergroot scrotum. Tegelijkertijd tonen scans in het vergrote scrotum talrijke amorfe echostructuren, soms met gasvormige inhoud, typisch voor de darm.

Echografie helpt bij het diagnosticeren van ontstekingsprocessen in de teelbal en zijn aanhangsels, cysten, spataderen en verwondingen aan de balzakorganen. Het maakt het mogelijk cryptorchisme in de teelbal op te sporen.

Spataderen

Het onderzoek wordt uitgevoerd met de patiënt liggend op de rug en staand. In het laatste geval ontstaat er een verhoogde hydrostatische druk, waardoor de veranderde veneuze structuren uitzetten en de visualisatie ervan wordt vergemakkelijkt. Bij B-modus echografie wordt varicocèle vastgesteld als verwijde aderen van de plexus piriformis, vergelijkbaar met echovrije wormvormige structuren. Bij een verhoogde intra-abdominale druk tijdens de Valsalva-manoeuvre kan een omgekeerde bloedstroom worden gedetecteerd in de vena testis en de aderen van de plexus piriformis, wat zich manifesteert door kleurinversie in de kleurmodus en een richtingsverandering ten opzichte van de basis van het spectrum. Verwijde, veranderde aderen blijven intact tijdens de behandeling, maar met echo-dopplerografie wordt zelfs tijdens de Valsalva-manoeuvre geen bloedstroom gedetecteerd.

De verwijde veneuze plexussen bevinden zich buiten de testikel, maar een grote varicocèle kan ook de intratesticulaire aderen aantasten. De differentiële diagnose van idiopathische varicocèle ten opzichte van symptomatische varicocèle is gebaseerd op echografisch onderzoek van de buikholte, waarbij gezocht wordt naar nier- en mediastinumformaties.

Epididymitis

B-modusbeelden van epididymitis tonen een vergroot aanhangsel met een heterogeen patroon van interne echo's. Wanneer de ontsteking zich uitbreidt naar de testikel (epididymo-orchitis), worden ook de peritesticulaire structuren niet homogeen. Doppler-echografie laat een significante toename van de perfusie van de aangetaste gebieden zien in vergelijking met de andere zijde.

Het Dopplerspectrum aan de aangedane zijde ondergaat ook karakteristieke veranderingen. Normaal gesproken wordt er slechts een geringe diastolische bloedstroom in het aanhangsel gemeten. Tijdens het ontstekingsproces neemt de vaatweerstand in het aanhangsel af, wat leidt tot een significante toename van de diastolische bloedstroom. Vergeleken met de niet-aangedane zijde is de weerstandsindex lager.

Omdat er individuele verschillen zijn in resistentie-indices, moeten de resultaten worden vergeleken met de andere kant, niet met standaardwaarden. Wanneer complicaties optreden (abces, herseninfarct), is ontsteking moeilijk te onderscheiden van traumatische veranderingen of tumoren.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritische beoordeling

Een ervaren specialist (die meer dan 500 echo-doppleronderzoeken van de nierarteriën heeft uitgevoerd) kan, door een patiënt nuchter te onderzoeken, tot 90% van alle nierarteriën identificeren. Dit cijfer omvat alle terminale arteriën van de nieren, maar de visualisatie ervan is een zwak punt van echo-doppleronderzoek. De slagader van het uiteinde van de nier, die laag aftakt van de iliacale arterie, is bijna altijd niet zichtbaar.

Met behulp van directe en indirecte criteria wordt nierarteriestenose gediagnosticeerd met een sensitiviteit en specificiteit van 85-90%. Indien nierarteriestenose wordt vastgesteld met duplexscans of klinisch wordt vermoed, dient digitale subtractieangiografie te worden uitgevoerd. Een weerstandsindexwaarde lager dan 0,80 in de niet-stenotische contralaterale nier wordt beschouwd als een gunstig prognostisch teken. In dergelijke gevallen is er hoop dat behandeling van de stenose de nierfunctie zal verbeteren en de bloeddruk zal stabiliseren.

Andere controlemethoden, naast digitale subtractieangiografie, met name na percutane endoluminale angioplastiek, zijn Doppler-echografie en MRA. De mogelijkheden van laatstgenoemde zijn echter beperkt in aanwezigheid van een vasculaire clip of stent, omdat ze signaalleemtes in het magnetische veld veroorzaken. In deze gevallen kan MRA slechts indirecte informatie verschaffen over restenose op basis van verschillende contrasttijden van beide nieren. In sommige gevallen is Doppler-echografie beter dan angiografie. Naast het vermogen om het bloedstroomvolume te meten, is het mogelijk om de oorzaak van stenose te bepalen, bijvoorbeeld compressie door een hematoom. Als het bloedstroomvolume bekend is, kan de hemodynamische betekenis van de stenose met betere kwaliteit worden bepaald dan met angiografie. In deze gevallen kan Doppler-echografie worden gebruikt om matige tot ernstige stenosen met goede bloedstroomeigenschappen te evalueren. Uit prospectieve en gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat regelmatige Doppler-echografie met tussenpozen van 6 maanden, met een profylactische verwijding van meer dan 50% van de stenosen, leidt tot een significante vermindering van de incidentie van stentocclusie en behandelingskosten.

Bij patiënten met erectiestoornissen is dopplerechografie superieur aan traditionele dopplerechografie, omdat het de penismorfologie kan evalueren en de bloedstroomsnelheid kan kwantificeren. Dopplerechografie maakt een nauwkeurige diagnose van arteriële disfunctie mogelijk, maar het diagnosticeren van veneuze insufficiëntie is lastig vanwege het ontbreken van normaalwaarden voor de einddiastolische snelheid en de weerstandsindex. Als veneuze uitstroom wordt vermoed als oorzaak van erectiestoornissen, dient echografie te worden aangevuld met cavernosometrie en cavernosografie.

Er is enige discussie over de etiologie van erectiestoornissen en de behandelmethoden. De meeste patiënten reageren goed op intracaverneuze auto-injectietherapie of orale medicatie.

Vanwege de niet-invasiviteit en eenvoud van de techniek vervangt echo-dopplerografie de radionuclidenmethode bij de differentiële diagnose van acuut scrotumsyndroom en wordt het beschouwd als de methode van eerste keuze. Echo-dopplerografie levert echter niet altijd gelijkwaardige gegevens op. Echo-dopplerografie is beter dan B-modus bij testiculair trauma en bij de diagnose van varicocèle. Traditionele echografie of MRI dient te worden gebruikt om tumoren te diagnosticeren en de locatie van de niet-ingedaalde teelbal te bepalen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]