Arachnoïditis optica-chiasma: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Opticochiasmale arachnoiditis is in wezen een intracraniële complicatie van een infectie die de basale membranen van de hersenen, die het chiasma opticum omringen, binnendringt. De meest voorkomende oorzaak van opticochiasmale arachnoiditis is een traag ontstekingsproces in de sinus sphenoidalis.

Bijdragende factoren zijn afwijkingen in de relatie tussen deze sinussen en de oogkanalen. Optisch-chiasmatische arachnoiditis is volgens AS Kiseleva et al. (1994) de meest voorkomende vorm van arachnoiditis van de hersenbasis, waarvan het klinische beeld wordt gedomineerd door visuele stoornissen. Optisch-chiasmatische arachnoiditis wordt gekenmerkt door een diffuus productief proces in de basale membranen van de hersenen en aangrenzende delen van het hersenweefsel met een predominante laesie van de basale cisternen van de hersenen, de membranen van de oogzenuwen en het optisch chiasma. Het concept van optisch-chiasmatische arachnoiditis combineert dus twee nosologische vormen - retrobulbaire neuritis en optische neuritis eigenlijk in het gebied van hun chiasma, en bij deze variant is het primaire pathologische proces arachnoiditis en het secundaire optische neuritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wat veroorzaakt optochiasmale arachnoiditis?

Volgens veel auteurs is optisch-chiasmatische arachnoiditis een polyetiologische ziekte, waaronder ziekten vallen zoals algemene infecties, ziekten van de bijholten, traumatisch hersenletsel, familiaire aanleg, enz. Volgens ON Sokolova et al. (1990) worden 58 tot 78% van alle gevallen van optisch-chiasmatische arachnoiditis veroorzaakt door infectieuze-allergische processen waarbij de bijholten overwegend betrokken zijn.

De polyetiologie van optisch-chiasmatische arachnoïditis bepaalt de diversiteit aan pathologische vormen waarin deze ziekte zich manifesteert, evenals de onderliggende pathologische processen. Allergieën, auto-immuunprocessen, traumatisch hersenletsel en de aanwezigheid van een focale infectie, die om de een of andere reden toegang heeft tot de hersenvliezen van de schedelbasis, spelen hierbij een grote rol. Het resultaat van de werking van deze factoren is het optreden van proliferatieve en productieve ontstekingsprocessen in de hersenmembranen en het hersenvocht, die zowel een voedingsbodem als een beschermende barrière voor de hersenen vormen. Veranderingen in de stofwisseling in deze omgevingen dragen bij aan het optreden van sensibilisatie voor de resulterende katabolieten (autoantigenen), waardoor het intracellulaire metabolisme wordt verstoord en zenuwcellen uiteenvallen. De producten van de afbraak van de hersensubstantie en -membranen sluiten de vicieuze cirkel, intensiveren het algemene pathologische proces en brengen het soms tot een staat van onomkeerbaar. Omdat de belangrijkste allergische processen zich ontwikkelen in het spinnenwebvlies, kan dit worden beschouwd als het belangrijkste substraat waarop de pathogene mechanismen van optisch-chiasmatische arachnoiditis ontstaan en zich ontwikkelen.

Het optreden van cerebrale arachnoiditis hangt nauw samen met de toestand van het immuunsysteem van het lichaam. Zo stelden NS Blagoveshchenskaya et al. (1988) vast dat rhinogene cerebrale arachnoiditis gepaard gaat met significante veranderingen in de immunologische indices van de cellulaire en humorale immuniteit, vergezeld van secundaire immuundepressie of immunodeficiëntie. Virale infectie speelt hierbij een belangrijke rol. Zo werd vastgesteld dat schade aan het zenuwstelsel niet alleen kan optreden bij acute influenza, maar ook als gevolg van de subklinische vormen ervan, die tot uiting komen in de langdurige aanwezigheid van het virus in het hersenvocht. Volgens VS Lobzin (1983) is dit laatste feit de oorzaak van zogenaamde fibroserende arachnoiditis, die een doorslaggevende rol kan spelen bij het ontstaan van optisch-chiasmatische arachnoiditis met een "onduidelijke etiologie".

Volgens veel auteurs kan een erfelijke aanleg voor deze ziekte of een specifieke vorm ervan, het syndroom van Leber, een zekere betekenis hebben bij de ontwikkeling van optisch-chiasmatische arachnoiditis: bilaterale afname van de gezichtsscherpte, centraal scotoom, zwelling van de oogzenuw met daaropvolgende volledige atrofie van de oogzenuwen.

Symptomen van optisch-chiasmatische arachnoiditis

Het belangrijkste symptoom van optisch-chiasmatische arachnoiditis is een scherpe, vaak snel optredende visuele beperking in beide ogen, veroorzaakt door bitemporale hemianopsie, kenmerkend voor schade aan het centrale deel van het chiasma opticum. Naast een verminderde gezichtsscherpte en veranderingen in de gezichtsvelden, is bij optisch-chiasmatische arachnoiditis ook de kleurwaarneming verminderd, met name voor de kleuren rood en groen. Bij optisch-chiasmatische arachnoiditis zijn er bijna altijd tekenen van ontsteking in de fundus.

Optisch-chiasmatische arachnoïditis gaat vaak gepaard met onuitgesproken neurologische en endocriene symptomen. Periodiek is er sprake van lichte tot matige hoofdpijn, enkele diencefalische, hypothalamische en hypofysesymptomen, zoals toegenomen dorst, zweten, subfebriele temperatuur, verstoring van de koolhydraatstofwisseling, ritmische afwisseling van slapen en waken, enz. Toenemende hoofdpijn wijst op verdere verspreiding van het inflammatoire productieve-proliferatieve proces naar de hersenvliezen, met de vorming van verklevingen en cysten daarin, waardoor de dynamiek van de cerebrospinale vloeistof wordt verstoord. In dit geval kan ook een verhoging van de intracraniële druk optreden.

Diagnose van optisch-chiasmatische arachnoiditis

Diagnostiek is in de regel moeilijk in het beginstadium van optisch-chiasmatische arachnoiditis. Een vermoeden van optisch-chiasmatische arachnoiditis dient echter te worden gewekt door een klacht van een patiënt die lijdt aan een ontstekingsproces in de bijholten, met name een verminderde gezichtsscherpte en een verminderd "volume". Een dergelijke patiënt dient dringend een uitgebreid, uitgebreid KNO-, oogheelkundig en neurologisch onderzoek te ondergaan. Tijdens algemene röntgencraniografie kunnen tekenen van verhoogde intracraniële druk worden vastgesteld, en tijdens röntgenfoto's, CT-scans en MRI-scans van de bijholten is de aanwezigheid van pathologische veranderingen daarin, waaronder zelfs een gering pariëtaal oedeem van het slijmvlies van de wiggenbeensinus of een lichte sluier van de achterste cellen van het zeefbeenlabyrint, van belang voor het stellen van de diagnose optisch-chiasmatische arachnoiditis. De meest waardevolle diagnostische methode is pneumocisternografie, waarmee cystisch-adhesieve processen in het gebied van de basale cisternen van de hersenen kunnen worden gedetecteerd, inclusief de cisterne chiasma opticum. Wanneer deze beschadigd is, is deze ofwel niet volledig met lucht gevuld ofwel overmatig uitgezet. De CT-methode maakt het mogelijk om vervormingen van verschillende delen van de subarachnoïdale ruimte te detecteren, die ontstaan door de vorming van cysten en adhesies in de cisterne chiasma, evenals de aanwezigheid van hydrocefalie, en MRI - structurele veranderingen in hersenweefsel.

Differentiële diagnostiek van optisch-chiasmale arachnoiditis wordt uitgevoerd bij tumoren van de hypofyse en de chiasmaal-sellaire regio, waarbij het meest voorkomende symptoom, net als bij optisch-chiasmale arachnoiditis, bitemporale hemianopsie is. Bij hemiapsieën met tumoroorsprong zijn, in tegenstelling tot optisch-chiasmale arachnoiditis, de contouren duidelijk en is het voorkomen van een centraal scotoom niet typisch. Optisch-chiasmale arachnoiditis wordt ook gedifferentieerd door aneurysma's van de bloedvaten van de hersenslagader boven de sinus sphenoidalis, waarbij paracentrale hemianopsie kan worden waargenomen. Deze veranderingen in het gezichtsveld kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van paracentrale scotomen, die voorkomen in 80-87% van de gevallen van optisch-chiasmale arachnoiditis. Optisch-chiasmatische arachnoiditis moet in het acute stadium ook worden onderscheiden van trombo-embolie van de sinus cavernosus en andere ruimte-innemende processen in het gebied van het chiasma opticum en de schedelbasis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van optisch-chiasmatische arachnoiditis

Behandelingsmethoden voor patiënten met optisch-chiasmatische arachnoiditis worden bepaald door de etiologie, de lokalisatie van de primaire infectieplaats, het stadium van de ziekte, de diepte van pathomorfologische veranderingen, zowel in de structuur van de oogzenuwen zelf als in de weefsels rondom het chiasma opticum, de algemene conditie van het lichaam, de specifieke (immuun) en niet-specifieke weerstand. In de regel wordt niet-chirurgische behandeling gebruikt in het beginstadium van de ziekte; als er geen effect is of als de primaire infectieplaats is vastgesteld, wordt niet-chirurgische behandeling gecombineerd met chirurgische behandeling, bijvoorbeeld bij chronische ethmoiditis of sfenoiditis - het openen van de aangegeven sinussen en het verwijderen van de pathologische inhoud.

Niet-chirurgische behandeling in de acute fase: antibiotica, sulfonamiden, desensibiliserende middelen, immunocorrectoren en immunomodulatoren, dehydratatiemethoden, angionprotectoren, antigynoxantia, vitamine B, neurotrope middelen. Het gebruik van biostimulantia, steroïden en proteolytica in de acute fase wordt afgeraden vanwege het risico op generalisatie van het proces. Deze middelen worden gebruikt in de chronische fase of in de postoperatieve periode, wanneer een effectieve afvoer vanuit de sinus is vastgesteld. Hun gebruik is geïndiceerd om intensieve littekenvorming van weefsels in het gebied van chirurgische interventie te voorkomen. Voor een groter effect bevelen sommige auteurs intracarotisale toediening van geschikte antibiotica aan.

Wanneer een positieve dynamiek wordt bereikt, is het, naast voortzetting van een complexe ontstekingsremmende behandeling, raadzaam om neuroprotectieve middelen en medicijnen voor te schrijven die de zenuwgeleiding verbeteren. Positieve resultaten werden behaald met transcutane elektrische stimulatie van de oogzenuwen. Veelbelovende methoden voor niet-chirurgische behandeling van optisch-chiasmatische arachnoïditis zijn HBO en extracorporale therapie, met name plasmaferese en UFO-autohemotherapie.

Bij chronische optisch-chiasmatische arachnoïditis is het raadzaam om proteolytische enzymen met een complexe werking te gebruiken om verklevingen in het optisch-chiasmatische gebied op te lossen. Deze enzymen omvatten lekozyme, dat actieve proteolytische stoffen van papaja bevat, chymopapaïne, lysozym en een reeks proteïnasen.

Als medicamenteuze behandeling niet effectief is, bevelen sommige auteurs röntgentherapie aan, gericht op het optisch-chiasmale gebied, waarbij lucht in het subarachnoïdale gebied wordt ingebracht. Over het algemeen verbetert het zicht bij niet-chirurgische behandeling van patiënten met optisch-chiasmale arachnoiditis in 45% van de gevallen; de overige patiënten staan voor de vraag of een chirurgische behandeling nodig is, anders zijn ze gedoemd tot progressieve verslechtering van de gezichtsscherpte, zelfs tot blindheid. Volgens verschillende auteurs ervaart gemiddeld 25% van de patiënten met een visuele beperking een verbetering van het zicht na een chirurgische behandeling van verschillende vormen van optisch-chiasmale arachnoiditis, waarvan 50% gedeeltelijk herstelt van de bevalling. De optimale periode voor een chirurgische behandeling is de eerste 3-6 maanden na het begin van de achteruitgang van de gezichtsscherpte, aangezien in deze periode al duidelijk wordt of een niet-chirurgische behandeling effectief is of niet. Neurochirurgische behandeling wordt meestal uitgevoerd bij patiënten met een gezichtsscherpte lager dan 0,1. Het doel van de operatie is om de oogzenuwen en het chiasma opticum te bevrijden van arachnoïdale verklevingen en cysten.

Chirurgische behandeling van optisch-chiasmatische arachnoiditis. Bij de complexe behandeling van patiënten met optisch-chiasmatische arachnoiditis is het belangrijk om chronische infectiehaarden te desinfecteren. Er bestaan twee standpunten met betrekking tot de desinfectie van de bijholten. Volgens het eerste standpunt dienen alle bijholten waarin zelfs de geringste aanwijzing voor een pathologisch proces wordt vermoed, te worden geopend. In dergelijke gevallen bevelen L.S. Kiselev et al. (1994) een polysinusotomie aan door endonasale opening van het ethmoïdlabyrint, de maxillaire sinus via de middelste neusgang en de wiggenbeensinus transseptum. Volgens het tweede standpunt dienen alleen die bijholten waarin tekenen van purulente ontsteking worden vastgesteld, te worden geopend. De ervaring van de afgelopen jaren leert dat de voorkeur moet worden gegeven aan preventieve opening van alle bijholten, zelfs bij afwezigheid van tekenen van enige vorm van ontsteking. De voordelen van deze methode blijken uit het feit dat zelfs het openen van de duidelijk normale sinus sphenoidalis en andere bijholten leidt tot een verbetering van het gezichtsvermogen. Dit is waarschijnlijk niet alleen te danken aan een toevallige "treffer" in een latente infectiehaard, maar ook aan het humorale effect dat ontstaat door het optreden van onvermijdelijke bloedingen tijdens de operatie, onderbreking van de hemato- en lymfogene infectieroutes en vernietiging van barrières die congestie in het optisch-chiasmatische gebied veroorzaken.

In de postoperatieve periode krijgen patiënten antibacteriële, dehydratatie- en desensibiliserende therapie, proteolytische enzymen en een complexe antineurotische behandeling voorgeschreven. Na zorgvuldige hemostase worden de sinussen losjes getamponeerd met tampons gedrenkt in een suspensie van het geschikte antibioticum en sulfanilamide in steriele vaseline-olie. De volgende dag worden enkele van de gemakkelijkst te verwijderen tampons verwijderd, de rest na 2 dagen. Vervolgens worden de sinussen gewassen met diverse antiseptica, gevolgd door de introductie van verschillende middelen die de epithelisatie van de sinus versnellen en littekenvorming op het binnenoppervlak minimaliseren. De belangrijkste niet-chirurgische behandeling voor optisch-chiasmatische arachnoiditis, uitgevoerd door oogartsen, begint 3-4 weken na de operatie aan de bijholten. Naar onze mening zou deze echter 2-3 dagen na het verwijderen van de laatste tampons uit de geopereerde sinussen moeten beginnen.