Otomastoïditis bij zuigelingen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Het onderzoek naar otomastoïditis bij zuigelingen werd in 1856 geïnitieerd door de vooraanstaande Duitse keel-neus-oorarts A. Troltsch.

Polymorfe symptomen, frequente complicaties, anatomische kenmerken en aanzienlijke subjectieve en objectieve moeilijkheden bij de diagnostiek en behandeling van acute middenoorontsteking maken het mogelijk om deze aandoening te onderscheiden in een speciale categorie met specifieke kenmerken. Tijdens de kindertijd tast het ontstekingsproces doorgaans alle luchtwegen en structuren van het middenoor aan, die door hun onvolledige intra-uteriene ontwikkeling wijd met elkaar in verbinding staan en resten van embryonaal weefsel bevatten die niet beschermd zijn tegen infectieuze invasie, waarin pathogene flora zich bijzonder snel vermenigvuldigt.

Epidemiologie van otomastoïditis bij zuigelingen. Volgens de Roemeense auteur I. Tesu (1964) komt otomastoïditis het vaakst voor bij zuigelingen jonger dan 6 maanden, waarna de frequentie exponentieel afneemt tot de frequentie van voorkomen bij volwassenen. Op basis van uitgebreid statistisch materiaal verkregen door onderzoek van 1062 zuigelingen in een kinderziekenhuis voor kinderen met verschillende infectieziekten, vond de auteur otomastoïditis bij 112 kinderen (10,5%), waarvan de meesten jonger waren dan 4 maanden; 67 gevallen (75%) deden zich voor in de zomer tijdens een dysenterie-epidemie, in de herfst - 28 (31%), en in de herfst en winter - 17 (19%). Deze gegevens geven aan dat de incidentie van otomastoïditis bij zuigelingen direct afhankelijk is van de algemene lichamelijke toestand, die verstoord kan worden door verschillende veel voorkomende infectieziekten en oorzaken die het immuunsysteem verzwakken (kinderdiathese, allergieën, vitaminetekort, voedingstekorten, dystrofie, stofwisselingsstoornissen, ongunstige sociale factoren, enz.).

Oorzaken. De microbiota van otomastoïditis bij zuigelingen omvat streptokokken, pneumokokken, waaronder mucocose, en minder vaak stafylokokken. In 50% van de gevallen is dit een symbiose van stafylokokken en streptokokken, in 20% van de gevallen pneumokokken, in 10% van de gevallen pneumokokken en streptokokken, en in 15% van de gevallen polymorfe microbiota.

Pathogenese van otomastoïditis bij zuigelingen. Lokale factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van otomastoïditis bij zuigelingen zijn brede, rechte en korte gehoorbuizen en de ingang van de mastoïdholte, die bijdraagt aan een goede verbinding van alle holten van het middenoor met de neuskeelholte. Een groot deel van de mastoïdholte, omgeven door sponsachtig, rijkelijk gevasculariseerd bot, draagt bij aan de hematogene verspreiding van de infectie via de botsystemen van het middenoor. Het is bekend dat het middenoor tijdens de embryogenese wordt gevormd uit een divertikel van de neuskeelholte, dat uitgroeit tot het zich vormende slaapbeen, en dat de luchtholtes één cellulair systeem vormen met de luchtwegen van de bijholten. Vandaar de nauwe pathogene relatie van laatstgenoemde met het middenoor. In de meeste gevallen is het beginpunt van otomastoïditis bij zuigelingen de neuskeelholte met daarin gelokaliseerde talrijke ontstekingsprocessen (adenoïditis, rhinosinusitis, faryngitis, enz.), evenals ziekten van de gehoorbuis, die een gevolg zijn van deze processen, en die de belangrijkste "leverancier" is van infecties voor het middenoor.

Naast de bovengenoemde anatomische kenmerken van de structuur van het middenoor bij een pasgeborene, beschreven J. Lemoin en H. Chatellier een bepaald diafragma dat voorkomt bij zuigelingen tot 3 maanden oud, en dat het middenoor in twee delen verdeelt: het boven-achterste deel, gelegen boven en achter de epitympanische uitsparing, de mastoïdholte en de ingang daarvan, en het onderste deel - de trommelholte zelf. Dit diafragma heeft een opening in het midden, die echter onvoldoende verbinding biedt tussen de holte en de trommelholte, wat de uitstroom vanuit deze laatste naar de trommelholte en verder naar de gehoorbuis bemoeilijkt. Na 3 maanden ondergaat dit diafragma resorptie. Bovendien worden bij een zuigeling de resten van los embryonaal weefsel, dat een gunstige voedingsbodem vormt voor de ontwikkeling van micro-organismen, langer bewaard in de submucosale laag van het middenoor. Een bijdragende factor voor het ontstaan van otomastoïditis bij een baby die borstvoeding krijgt, is de horizontale positie tijdens het voeden. In deze positie dringen de pathologische inhoud van de neuskeelholte en vloeibare voedingsmiddelen en regurgitatie het gemakkelijkst vanuit de neuskeelholte via de gehoorgang in de middenoorholte door. Zo kan methyleenblauw dat zich in de keelholte bevindt, al na enkele minuten in de trommelholte worden gedetecteerd.

In de pathogenese van otomastoïditis bij zuigelingen worden drie infectieroutes onderscheiden: de "mechanische" route vanuit de neuskeelholte via de gehoorgang rechtstreeks naar de trommelholte, en de lymfogene en hematogene route. Het bestaan van de hematogene route blijkt uit het gelijktijdig voorkomen van bilaterale otomastoïditis bij zuigelingen met een algemene infectie, zoals mazelen of roodvonk.

Symptomen van otomastoïditis bij zuigelingen. Er zijn drie klinische vormen van otitis media bij zuigelingen: de duidelijke, latente en verborgen, oftewel de zogenaamde pediatrische vorm. Het bestaan ervan wordt voornamelijk door kinderartsen ondersteund, maar door de meeste otologen afgewezen.

De duidelijke vorm komt meestal voor bij kinderen met een eutrofische constitutie, met goede voeding en zorg, bij de zogenaamde robuuste kinderen. De ziekte begint plotseling - primair of als gevolg van acute adenoïditis, meestal een bilateraal ontstekingsproces met een interval tussen het optreden in het ene en het andere oor van enkele uren of dagen. De lichaamstemperatuur bereikt snel 39-40 °C. Het kind schreeuwt, rent rond, wrijft met zijn hoofd over het kussen, brengt zijn hand naar het pijnlijke oor of is lethargisch (intoxicatie), slaapt niet, eet niet; gastro-intestinale stoornissen, braken en soms stuiptrekkingen worden vaak waargenomen. Endoscopisch worden tekenen van acute middenoorontsteking onthuld. Bij druk op het pretracheale en mastoïdgebied begint het kind te schreeuwen van de pijn (symptoom van Wacher). Na paracentese kan otitis binnen enkele dagen verdwijnen, maar kan zich verder ontwikkelen tot mastoïditis. In het laatste geval neemt de hoeveelheid pus in de uitwendige gehoorgang toe, pulseert, krijgt een geelgroene kleur, vernauwt de gehoorgang zich door de overhang van de achterste bovenwand, kan het oedeemachtige, sterk hyperemische slijmvlies door de perforatie heen prolapsen, waardoor de indruk van een poliep (valse of "acute" poliep) ontstaat. In de retroauriculaire regio worden pastausheid van de huid en scherpe pijn bij palpatie, evenals lokale en cervicale lymfadenitis, waargenomen. Bij mastoïditis nemen de algemene tekenen van het ontstekingsproces weer toe, net als bij het begin van de ziekte. Tijdige antrotomie leidt tot een snelle genezing, maar een vertraging in de uitvoering ervan leidt meestal tot het ontstaan van een subperiostaal retroauriculaire abces, waarbij de oorschelp naar voren en naar beneden uitsteekt en de retroauriculaire plooi wordt gladgestreken. De vorming van een abces en de doorbraak van pus in de subperiostale ruimte en verder onder de huid, met de vorming van een purulente fistel, verbeteren de algemene toestand van het kind en leiden vaak tot spontaan herstel. Volgens een aantal auteurs treedt een subperiostaal abces bij zuigelingen in 20% van de gevallen op zonder duidelijke tekenen van otitis, met een relatief bevredigende algemene toestand van het kind.

De diagnose van een subperiostaal abces bij een zuigeling levert doorgaans geen problemen op. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het adenophlegmon van de retro-auriculaire regio en het adenophlegmon van de externe otitis media.

Vormen van otomastoïditis bij zuigelingen.

De latente vorm komt voor bij verzwakte kinderen met een hypotrofische constitutie, in ongunstige families of bij kinderen met een verzwakt immuunsysteem, stofwisselingsstoornissen of die een algemene infectieziekte hebben doorgemaakt. Vaak treedt deze vorm van otitis op zonder lokale ontstekingsverschijnselen of met een aanzienlijke afname ervan. Lokale verschijnselen worden gemaskeerd door een algemene ernstige aandoening, waarvan de oorzaak lange tijd (dagen en weken) onduidelijk blijft. De latente vorm van otitis bij een zuigeling kan zich voordoen in de vorm van een van de drie klinische syndromen: cholera-achtig, toxisch, cachectisch en infectieus.

Het toxische syndroom is het ernstigste en wordt gekenmerkt door tekenen van diepe intoxicatie van het lichaam: de ogen zijn omgeven door blauw, de blik is gefixeerd, er worden tekenen van enoftalmie waargenomen. Het kind is bewegingloos, huilt niet, eet niet, slaapt niet, het gezicht vertoont een uitdrukking van lijden en angst, de ledematen zijn koud, blauwachtig, de huid is bleek, met een loodkleurige tint, droog, de turgor is sterk verminderd, de fontanel is ingetrokken. De ademhaling is frequent en oppervlakkig, tachycardie, harttonen zijn verzwakt, soms is er een systolisch geruis te horen, tekenen van toxische myocarditis kunnen worden waargenomen. De buik is zacht, de lever en milt zijn vergroot. Tekenen van spijsverteringsstoornissen worden waargenomen: braken, diarree tot 10-20 keer per dag, uitdroging met een snelle afname van het lichaamsgewicht tot 100-300 g / dag, wat een bedreigend prognostisch teken is. De lichaamstemperatuur schommelt rond de 38-40 °C, in de terminale fase stijgt deze verder of daalt deze onder de 36 °C, wat wijst op een naderende dood. In het bloed - leukocytose tot (20-25) x 10 ⁹ / l, bloedarmoede. Urineonderzoek toont oligurie en albuminurie aan; zwelling van het gezicht en de ledematen treedt op, wat wijst op nierschade. De stofwisselingsstoornis wordt gekenmerkt door hyperchloremie, wat een contra-indicatie is voor intraveneuze toediening van natriumchloride-oplossing, met voorkeur voor glucose-oplossingen.

Het cachexisch syndroom wordt gekenmerkt door een geleidelijke achteruitgang van de voeding van het kind, minder uitgesproken algemene symptomen, een langzamere afname van het lichaamsgewicht en een verhoogde lichaamstemperatuur die op hetzelfde niveau blijft (37,5...38,5°C).

Latente vorm. Zoals hierboven vermeld, treedt deze vorm van de zogenaamde "occulte" of "pediatrische" otomastoïditis bij een zuigeling op zonder objectieve lokale of subjectieve tekenen en is het voornamelijk een "aannamediagnose" door kinderartsen, die vaak aandringen op een antrotomie voor dit algemene klinische beloop van een objectief ongediagnosticeerde ziekte. Kinder-otologen (KNO-artsen) wijzen de aanwezigheid van deze vorm meestal af. Statistische gegevens tonen aan dat herstel van een bepaalde toxische toestand bij kinderen tijdens een paracentese of antrotomie (zonder detectie van purulente afscheiding in het middenoor) op aandringen van een kinderarts slechts in 11% van de gevallen optreedt. In andere gevallen van chirurgische "behandeling" stopte het klinische beloop van de algemene ziekte niet. In deze gevallen stopt chirurgische ingreep niet alleen het algemene pathologische proces niet, maar kan het een sterke verslechtering van de toestand van het kind veroorzaken en, volgens buitenlandse statistieken, een fatale afloop hebben (50-75%).

Bij een vermoeden van een infectiebron in de otomastoïde regio dient de aandacht van de arts primair gericht te zijn op de toestand van de gehoorgang en de faryngeale lymfadenoïde structuren. Volgens verschillende auteurs kunnen rijkelijk geïnnerveerde weefsels van de neuskeelholte, indien daar een infectiebron aanwezig is, dienen als een centrum voor het genereren van pathologische reflexen. De accumulatie hiervan veroorzaakt een disbalans in de autonome regulatie van het lichaam en versterkt infectiebronnen, waaronder in de bovenste luchtwegen, wat leidt tot een zekere generalisatie van infectieuze en toxisch-allergische processen. Dit concept geeft aanleiding om de hierboven beschreven aandoeningen neurotoxicosen te noemen, wat het gebruik van methoden en middelen die de toestand van het zenuwstelsel normaliseren bij complexe behandelingen bepaalt.

Het klinische beloop van otomastoïditis bij een baby wordt bepaald door de algemene fysieke conditie, de activiteit van het immuunsysteem, de aan- of afwezigheid van chronische infectiehaarden en latente algemene aandoeningen (rachitis, diathese, vitaminetekort, hypotrofie, enz.). Hoe beter de algemene fysieke conditie van het kind, hoe duidelijker de tekenen van het ontstekingsproces in het middenoor zijn, maar ook hoe effectiever het lichaam de infectie bestrijdt en hoe effectiever de gebruikte behandelmethoden zijn. Bij verzwakte kinderen verloopt het ontstekingsproces trager, maar de gevolgen kunnen gevaarlijker zijn en gepaard gaan met ernstige complicaties.

De prognose voor de hierboven beschreven vormen van otomastoïditis bij zuigelingen is zeer ernstig en wordt bepaald door de effectiviteit van de behandeling.

De prognose wordt bepaald door de vorm van de ziekte. De openlijke vorm is over het algemeen gunstig en met adequate behandeling treedt herstel op binnen 10-15 dagen, zonder morfologische of functionele negatieve gevolgen. De latente vorm, zoals hierboven beschreven, is zeer ernstig, aangezien het percentage sterfgevallen volgens buitenlandse statistieken halverwege de 20e eeuw schommelde tussen 50 en 75.

Complicaties van otomastoïditis bij zuigelingen. De gevaarlijkste complicatie is meningitis en encefalitis, die zich manifesteert in convulsies, agitatie of depressie, verhoogde intracraniale druk en een uitpuilende fontanel. Bij perforatie van de fontanel gutst het hersenvocht er onder hoge druk uit. Cytologisch, biochemisch en microbiologisch onderzoek wijst op meningitis.

Complicaties zoals sinustrombose, hersenabces, labyrintitis en aangezichtszenuwbeschadigingen komen uiterst zelden voor.

Complicaties "op afstand" in de late fase van de ziekte of op het hoogtepunt van het proces kunnen zijn: bronchopneumonie, pyodermie, subcutane abcessen op meerdere plaatsen en abcessen in het injectiegebied. Algemene complicaties manifesteren zich in de vorm van toxicose en sepsis.

De diagnose van otomastoïditis bij zuigelingen is in alle gevallen zeer moeilijk vanwege de prevalentie van algemene toxische verschijnselen boven lokale veranderingen die de otomastoïditis maskeren, en vanwege de moeilijkheden bij otoscopisch onderzoek. Een belangrijke rol bij het stellen van de diagnose is het ondervragen van ouders naar eerdere acute of chronische aandoeningen die de huidige aandoening zouden kunnen hebben veroorzaakt. Otoscopie toont ontstekingsveranderingen in het trommelvlies, de aanwezigheid van pus in de uitwendige gehoorgang, vernauwing van de uitwendige gehoorgang (overhang van de achterste bovenwand), postauriculaire tekenen van mastoïditis, enz. De diagnose wordt aangevuld met röntgenfoto's van de slaapbeenderen, die typische tekenen van otoantritis en mastoïditis laten zien.

De behandeling van zuigelingen die lijden aan verschillende vormen van otomastoïditis bestaat uit zowel chirurgische als niet-chirurgische methoden.

Niet-chirurgische behandeling omvat allereerst het bestrijden van uitdroging door subcutane, intrarectale of intraveneuze toediening van geschikte isotone oplossingen van natriumbicarbonaat, glucose, evenals plasma en plasmavervangers (afhankelijk van de gedifferentieerde indicaties, rekening houdend met de biochemische parameters van het bloed en het lichaamsgewicht van het kind). Bij bloedarmoede is bloedtransfusie in kleine hoeveelheden (50-100 ml) geïndiceerd.

Orale voeding in de acute fase van de ziekte dient beperkt te blijven tot het geven van enkele theelepels glucoseoplossing. De functies van de belangrijkste lichaamssystemen (hart, urine, immuunsysteem, spijsvertering, enz.) dienen onder toezicht te staan van bevoegde specialisten. Antibacteriële behandeling is alleen effectief bij een duidelijke ontsteking in het middenoor en als preoperatieve voorbereiding indien een chirurgische behandeling noodzakelijk is.

De chirurgische behandeling omvat paracentese, trepanopunctie van het mastoïdproces (inclusief de cavern), antrotomie en antromastoïd-idotomie.

De bovengenoemde chirurgische ingrepen worden uitgevoerd volgens strikte indicaties en slechts in zeldzame gevallen voor ex jubantibus diagnostiek en indien er duidelijke tekenen van otomastoïditis worden vastgesteld. De belangrijkste chirurgische ingreep is een antrotomie, die vervolgens, indien geïndiceerd, kan worden voortgezet als mastoïdectomie.

Antrotomie begint met lokale anesthesie door het operatiegebied te infiltreren met 0,5-1% novocaïne-oplossing in een dosis die overeenkomt met het lichaamsgewicht van het kind, aangevuld met 1 druppel 0,1% adrenaline-oplossing per 1 ml novocaïne-oplossing. De weefselincisie in het retroauriculaire gebied wordt zeer zorgvuldig laag voor laag gemaakt.

Het periost wordt kruislings doorgesneden, wat de scheiding vergemakkelijkt en beschadiging voorkomt. Trepanatie van het bot vindt plaats 3-4 mm achter de achterwand van de uitwendige gehoorgang. Hiervoor wordt een gegroefde beitel, een scherpe lepel of een mes gebruikt.

Na het openen van de processus mastoideus worden het pathologisch veranderde bot en de granulaties zorgvuldig verwijderd. Vervolgens wordt de processus mastoideus verbreed, met het risico op dislocatie van het aambeeld en beschadiging van het gelaatskanaal en het horizontale deel van het laterale halfcirkelvormige kanaal. Indien mastoïdectomie noodzakelijk is, bestaat er een risico op trauma aan de sinus sigmoidalis. De wond in het retroauriculaire gebied kan ongehecht blijven of er worden 2-3 hechtingen met een verloopstuk aangebracht. De huid rondom de wond wordt behandeld met vaseline.

De postoperatieve behandeling vindt plaats onder toezicht van een kinderarts. Deze bestaat uit systematische verbanden, symptomatische en pathogene algemene behandeling, sanering van geïdentificeerde chronische infectiehaarden en algemene versterkende maatregelen in overeenstemming met de toestand van het kind.

[ 1 ]