Pest

De pest (pestis) is een acute zoönotische, natuurlijke infectieziekte met een overwegend overdraagbaar mechanisme van pathogene overdracht, die wordt gekenmerkt door vergiftiging en schade aan de lymfeklieren, huid en longen. Het wordt geclassificeerd als een bijzonder gevaarlijke, conventionele ziekte.

De symptomen van pest bestaan uit acute longontsteking of massale lymfeklierzwelling met hoge koorts. Dit laatste gaat vaak over in bloedvergiftiging. De diagnose pest wordt gesteld op basis van epidemiologische gegevens en klinisch onderzoek. De diagnose wordt bevestigd door middel van kweek. De behandeling van pest is met fluorochinolon of doxycycline.

Wat veroorzaakt de pest?

De pest wordt veroorzaakt door Yersinia pestis. Yersinia pestis (voorheen Pasterella pestis) is een korte bacteriesoort die vaak bipolair kleurt (vooral met Giemsa-kleuring) en kan lijken op een veiligheidsspeld.

Pest komt voornamelijk voor bij wilde knaagdieren (bijv. ratten, muizen, eekhoorns, prairiehonden) en wordt van knaagdieren op mensen overgedragen via de beten van geïnfecteerde vlooien. Overdracht van mens op mens vindt plaats door inademing van aerosolen in de lucht die worden geproduceerd door patiënten met de pneumonische vorm van pest (primaire pneumonische pest). Deze laatste is een zeer besmettelijke ziekte. In endemische gebieden in de Verenigde Staten kunnen huisdieren, met name katten, in een aantal gevallen de oorzaak zijn. Overdracht van katten kan plaatsvinden via beten of door inademing van aerosolen in de lucht (als het dier ziek is met de pneumonische vorm van pest).

In het verleden waren er massale pestepidemieën (zoals de Zwarte Dood in de Middeleeuwen). Recenter zijn er meldingen van pest in de vorm van sporadische gevallen of beperkte uitbraken. In de Verenigde Staten komt meer dan 90% van de pestgevallen voor in het zuidwesten, met name in New Mexico, Arizona, Californië en Colorado. Yersinia wordt beschouwd als een mogelijk bioterrorismewapen.

Wat zijn de symptomen van de pest?

De meest voorkomende vorm van de ziekte is de builenpest, waarvan de incubatietijd gewoonlijk 2-5 dagen bedraagt, maar kan variëren van enkele uren tot 12 dagen. De koorts (39,5-41 °C) begint acuut en gaat vaak gepaard met koude rillingen. De pols kan snel en onregelmatig zijn; vaak ontwikkelt zich hypotensie. Vergrote lymfeklieren (builen) verschijnen met of kort voor het begin van de koorts. De femorale of inguinale lymfeklieren zijn de eerste die betrokken zijn bij het pathologische proces, gevolgd door de oksel-, cervicale of multipele lymfeklieren. De klieren zijn meestal extreem gevoelig en omgeven door een oedeemzone. Ze kunnen etteren in de tweede week van de ziekte. De onderliggende huid is glad en rood, zonder een lokale temperatuurstijging. In sommige gevallen kan zich een primaire huidlaesie voordoen op de plaats van de beet, die kan bestaan uit een klein blaasje met een lichte lokale lymfangitis of een eschar. De patiënt kan rusteloos, ijlend, verward en coördinatiestoornissen hebben. De lever en milt kunnen vergroot zijn.

De incubatietijd van primaire longpest duurt 2-3 dagen, waarna de ziekte acuut verloopt. Hoge koorts, koude rillingen, tachycardie en vaak acute hoofdpijn worden waargenomen. De hoest is aanvankelijk gering, maar ontwikkelt zich binnen 24 uur. Het sputum is aanvankelijk slijmerig, maar al snel verschijnen er bloedstrepen in, waarna het roze of felrood (lijkt op frambozensiroop) en schuimig wordt. Tachypneu en dyspneu zijn aanwezig, maar er is geen pleuritis. Tekenen van verdichting van longweefsel zijn zeldzaam; piepende ademhaling kan afwezig zijn.

Septische pest komt meestal voor bij de builenpest als een acute, fulminante ziekte. Buikpijn, waarschijnlijk veroorzaakt door mesenteriale lymfadenopathie, komt voor bij 40% van de patiënten. Faryngeale pest en pestmeningitis zijn minder vaak voorkomende vormen van de ziekte.

Lichte pest is onschuldiger dan de builenpest. Het komt meestal alleen voor in endemische gebieden. Lymfeklierontsteking, koorts en uitputting verdwijnen binnen een week. Het sterftecijfer bij onbehandelde patiënten is ongeveer 60%. De meeste sterfgevallen als gevolg van sepsis treden binnen 3-5 dagen op. De meeste onbehandelde patiënten met longpest overlijden binnen 48 uur na aanvang van de symptomen. Septische pest kan fataal zijn voordat er tekenen van builenpest of longpest optreden.

Hoe wordt de pest vastgesteld?

De diagnose pest wordt gesteld door middel van kleuring en kweek. Meestal worden monsters verkregen door middel van naaldaspiratie van de bubo (chirurgische drainage kan de PI verspreiden). Bloed- en sputumkweken moeten ook worden afgenomen. Andere tests omvatten immunofluorescentiekleuring en serologisch onderzoek. Een titer groter dan 1:16 of een viervoudige toename tussen de acute en herstellende titer wordt als positief beschouwd. PCR-tests zijn diagnostisch indien beschikbaar. Eerdere vaccinatie sluit pest niet uit; klinische ziekte kan zich ontwikkelen bij gevaccineerde personen. Patiënten met longklachten of -verschijnselen dienen een thoraxfoto te laten maken, die een snelle progressie naar pneumonie bij pneumonische pest laat zien. Het aantal witte bloedcellen is gewoonlijk 10-20 x 109 met een groot aantal onrijpe neutrofielen.

Hoe wordt de pest behandeld?

Snelle behandeling van pest verlaagt de mortaliteit tot 5%. Bij septische of pneumonische pest dient de behandeling binnen 24 uur te worden gestart. Streptomycine wordt gebruikt in een dosis van 7,5 mg/kg intramusculair om de 6 uur gedurende 7 tot 10 dagen. Veel artsen gebruiken hogere startdoseringen van maximaal 0,5 g intramusculair om de 3 uur gedurende 48 uur. Een alternatief is doxycycline, 100 mg intraveneus of oraal, om de 12 uur. Gentamicine kan ook effectief zijn. Bij pestmeningitis dient chlooramfenicol te worden toegediend in een oplaaddosis van 25 mg/kg intraveneus, gevolgd door 12,5 mg/kg intraveneus of oraal om de 6 uur.

Routinematige isolatie is voldoende voor patiënten met builenpest. Patiënten met primaire of secundaire longpest vereisen strikte ademhalingsisolatie. Alle personen die in contact zijn geweest met een pestpatiënt, dienen onder medisch toezicht te worden gehouden. Hun lichaamstemperatuur moet gedurende 6 dagen elke 4 uur worden gemeten. Indien dit niet mogelijk is, kan tetracycline 1 g eenmaal daags gedurende 6 dagen worden toegediend, maar dit kan leiden tot het ontstaan van antibioticaresistente stammen.

Pest kan worden voorkomen door knaagdierbestrijding, het gebruik van insectenwerende middelen om vlooienbeten te minimaliseren en vaccinatie tegen pest. Reizigers dienen tijdens blootstellingsperioden een profylaxe met doxycycline 100 mg oraal om de 12 uur te krijgen.