Pijn bij diabetische polyneuropathie

Diabetische polyneuropathie is een frequente complicatie van diabetes mellitus. De meest voorkomende varianten van schade aan het perifere zenuwstelsel bij diabetes mellitus zijn de distaal-symmetrische sensorische en sensorimotorische polyneuropathieën. Deze zelfde vormen van polyneuropathie gaan vaak gepaard met pijnsyndroom. Diabetische polyneuropathie is de meest voorkomende oorzaak van neuropathische pijn. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologie

Volgens de meeste auteurs bereikt de incidentie van pijnsyndroom bij diabetische polyneuropathie 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Pathogenese

Pathogenetische mechanismen van de ontwikkeling van diabetische polyneuropathie zijn complex en multifactorieel. Hyperglycemie als gevolg van diabetes mellitus, metabole aandoeningen veroorzaakt de intracellulaire accumulatie van sorbitol, excessieve proteïne glycosylering, oxidatieve stress, aanzienlijk verstoren de structuur en functie van neuronen. Endotheelcellen zijn ook beschadigd, wat leidt tot microvasculaire disfunctie. Ontwikkelt als een gevolg van hypoxie en ischemie, activeert zelfs meer de processen van oxidatieve stress en zenuwbeschadiging. Een belangrijk pathogenetisch mechanisme voor de ontwikkeling van diabetische polyneuropathie wordt ook beschouwd als een tekort aan neurotrofe factoren.

Met betrekking tot de mechanismen van de ontwikkeling van pijn bij diabetische polyneuropathie, is de belangrijkste factor de schade aan de fijne sensorische vezels die pijngevoeligheid verschaffen. Belangrijke mechanismen zijn de mechanismen van perifere en centrale sensitisatie, het genereren van pulsen van ectopische foci van de aangedane zenuwen, overmatige expressie van natriumkanalen, etc.

[16], [17], [18], [19]

Symptomen pijn bij diabetische polyneuropathie

Pijnsyndroom bij diabetische polyneuropathie wordt gekenmerkt door een combinatie van positieve en negatieve sensorische verschijnselen. Typische klachten - een gevoel van tinteling en gevoelloosheid in de voeten en benen, intensivering 's nachts. Tegelijkertijd kunnen patiënten scherpe, schietende, kloppende en brandende pijnen ervaren. Bij sommige patiënten worden allodynie en hyperesthesie genoteerd. Alle bovengenoemde aandoeningen worden toegeschreven aan positieve sensorische symptomen van neuropathische pijn. Negatieve symptomen omvatten pijn en temperatuurhypesthesie, die in de beginstadia van de ziekte matig tot expressie worden gebracht en in de distale delen van de benen worden gelokaliseerd, maar zich progressief proximaal verspreidt en op de armen kan voorkomen. Peziereflexen zijn in de regel verminderd en spierzwakte is beperkt tot de spieren van de voet.

Minder vaak kan pijn optreden bij diabetische asymmetrische neuropathie, veroorzaakt door het vasculitisch proces in het epineurium. Deze vorm ontwikkelt zich meestal bij oudere mensen met milde diabetes mellitus (vaak zelfs niet gediagnosticeerd). Pijn treedt op in de onderrug of in het gebied van het heupgewricht en verspreidt zich aan één zijde langs het been. Let in dit geval op de zwakte en het gewichtsverlies van de spieren van de heup, het bekken aan dezelfde kant. Herstel is meestal goed, maar niet altijd compleet.

Diabetische thoraco-lumbale radiculopathie wordt gekenmerkt door pijn in combinatie met cutane hyperesthesie en hypesthesie in het gebied van innervatie van de aangetaste wortels. Deze vorm van diabetische polyneuropathie ontwikkelt zich vaak bij oudere patiënten met een lange geschiedenis van diabetes en neigt in de regel ertoe het herstel van functies te vertragen.

Met een opmerkelijke toename van de glucoseconcentratie in het bloed (ketoacidose), kan acute pijnneuropathie ontstaan, die zich manifesteert door ernstige brandende pijn en een afname van het lichaamsgewicht. Zeer uitgesproken allodynie en hyperalgesie, en sensorische en motorische tekortkomingen zijn minimaal.

Behandeling pijn bij diabetische polyneuropathie

Behandeling van diabetische polyneuropathie omvat 2 richtingen - reductie van pijnsyndroom (symptomatische behandeling) en functioneel herstel van de aangetaste zenuw (pathogenetische therapie). In het laatste geval, thioctinezuur, benfotiamine, zenuw groeifactoren, aldose reductaseremmers, proteïnekinase C et al. Pathogenetische therapie kritiek en bepaalt grotendeels de prognose, maar tegelijkertijd wordt meestal gepaard met een snelle klinische verbetering (vereist een langdurig herhaalde gangen ) en heeft weinig effect op pijn, die vaak een belangrijke factor is het verminderen van de kwaliteit van leven voor patiënten. Daarom wordt bij patiënten met pijnsyndroom evenwijdig symptomatische therapie ter verlichting van neuropatische pijn.

Voor de verlichting van neuropatische pijn bij diabetische polyneuropathie via verschillende niet-farmacologische methoden (chirurgische decompressie van de peroneale zenuw, lasertherapie, acupunctuur, magnetische therapie, biofeedback, transcutane electroneurostimulation), maar de effectiviteit ervan tot nu toe nog niet bewezen, zodat basebehandeling medicatie - antidepressiva, anticonvulsiva, opioïden en lokale anesthetica. Benadrukt moet worden dat de eenvoudige pijnstillers en NSAID's zijn niet effectief voor neuropathische pijn.

• Vanuit de meeste effectieve antidepressiva amitriptyline (25-150 mg / dag). Aanbevolen behandeling met een lage dosis (10 mg / dag), die geleidelijk toenam. Op hetzelfde moment, naast het blokkeren van de heropname van norepinefrine en serotonine, amitriptyline (en andere tricyclische antidepressiva) blokkeert postsynaptische m-cholinerge receptoren en alpha1-adrenoceptoren en gistaminovge receptoren, wat resulteert in een aantal bijwerkingen (droge mond, sinustachycardie, constipatie, urineretentie, verwardheid, geheugenstoornis, slaperigheid, orthostatische hypotensie, duizeligheid). Tricyclische antidepressiva moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met hart-en vaatziekten, glaucoom, urineretentie of autonome stoornissen. Bij oudere patiënten kunnen ze onbalans en cognitieve stoornissen veroorzaken. Selectieve serotonine heropname remmers hebben minder bijwerkingen, maar de klinische studies uitgevoerd bij patiënten met neuropathische pijn van diabetische polyneuropathie (fluoxetine, paroxetine) hebben slechts beperkte effectiviteit aangetoond. In de afgelopen jaren bleek de effectiviteit van andere klassen van antidepressiva zoals venlafaxine en duloxetine.
• De effectiviteit van eerste generatie anticonvulsiva bij de behandeling van neuropathische pijn is geassocieerd met hun vermogen om natriumkanalen te blokkeren en ectopische activiteit in presynaptische sensorische neuronen te remmen. Bij pijnlijke diabetische polyneuropathie vorm carbamazepine effectief bij 63-70% van de gevallen, maar als het wordt toegepast dikwijls ongewenste neveneffecten (duizeligheid, dubbelzien, diarree, cognitieve stoornissen). Een aantal studies hebben een positief effect aangetoond bij het gebruik van fenytoïne en valproïnezuur. De ervaring met diabetische polyneuropathie van anticonvulsiva van de tweede generatie als geheel is zeer beperkt. Gegevens over de werkzaamheid van topiramaat, oxcarbazepine en lamotrigine zijn gering en tegenstrijdig. Betrouwbare resultaten werden verkregen met betrekking tot gabapentine en pregabaline. De werkzaamheid van pregabaline bij de behandeling van neuropathische pijn bij volwassenen wordt aangetoond in 9 gecontroleerde klinische onderzoeken (duur van opname - tot 13 weken). Het werkingsmechanisme van gabapentine en pregabaline is gebaseerd op binding aan een _2- sigmasubeenheid van het potentieel van de afhankelijke calciumkanalen van perifere sensorische neuronen. Dit leidt tot een afname van de calciumtoetreding in het neuron, resulterend in verminderde ectopische activiteit en afgifte van de belangrijkste bemiddelaars van pijn (glutamaat, norepinefrine en stof P). Beide medicijnen hebben een goede verdraagbaarheid. De meest voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid (21,1%) en slaperigheid (16,1%). Op basis van uitgevoerde gerandomiseerde klinische onderzoeken worden praktische aanbevelingen voor het gebruik van deze geneesmiddelen bij de behandeling van neuropathische pijnsyndromen voorgesteld. Gabapentine dient te worden voorgeschreven in een dosis van 300 mg / dag en geleidelijk te verhogen tot 1800 mg / dag (indien nodig - tot 3600 mg / dag). Pregabaline heeft in tegenstelling tot gabapentine een lineaire farmacokinetiek, de aanvangsdosis is 150 mg / dag, indien nodig kan de dosis na 1 week worden verhoogd tot 300 mg / dag. De maximale dosis is 600 mg / dag.
• Mogelijkheden voor het gebruik van opioïden zijn beperkt vanwege het risico op het ontwikkelen van gevaarlijke complicaties, evenals mentale en fysieke afhankelijkheid. Dat is waarom ze geen brede toepassing hebben gevonden in de behandeling van pijnlijke diabetische polyneuropathie. In 2 gerandomiseerde gecontroleerde studies werd de werkzaamheid van tramadol (400 mg / dag) aangetoond, het medicijn verminderde significant de pijn en verhoogde sociale en fysieke activiteit. Tramadol heeft een lage affiniteit voor opioïde mu-receptoren en is ook een remmer van de heropname van serotonine en norepinefrine. Volgens veel onderzoekers is de kans op misbruik van tramadol veel lager dan bij andere opioïden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid, misselijkheid, obstipatie, slaperigheid en orthostatische hypotensie. Om het risico op bijwerkingen en verslaving te verminderen, moet tramadol worden gestart met lage doses (50 mg 1-2 maal daags). Indien nodig wordt de dosis elke 3-7 dagen verhoogd (de maximale dosis is 4 maal per dag 100 mg, voor oudere patiënten - 300 mg / dag).
• Klinische gegevens over het gebruik van lokale anesthetica (pleister met lidocaïne) bij neuropathische diabetische pijn zijn beperkt tot open-labelonderzoeken. Houd er rekening mee dat lokale toepassing van anesthetica de pijn alleen op de plaats van toediening kan verminderen, dat wil zeggen, het gebruik ervan is aan te raden bij patiënten met een klein pijngebied. Het is duidelijk dat voor meer precieze aanbevelingen over het gebruik van lokale anesthetica aanvullende gecontroleerde studies nodig zijn. Capsaïcine is een lokaal verdovingsmiddel verkregen uit peul van rode peper of chilipepers. Er wordt aangenomen dat het mechanisme van de werking van capsaïcine is gebaseerd op de uitputting van de voorraden van stof P in de uiteinden van perifere sensorische zenuwen. In één onderzoek liet de lokale toepassing van capsaïcine (binnen 8 weken) de ernst van de pijn met 40% verminderen. Opgemerkt moet worden dat bij de eerste toediening van capsaïcine de pijn vaak wordt versterkt. De meest voorkomende bijwerkingen zijn roodheid, branderig gevoel en tintelingen op de plaats van de capsaïcine-applicatie. In het algemeen kan het aanbeveling verdienen om rekening te houden met de criteria van evidence-based medicine als eerstelijnsgeneesmiddelen voor de behandeling van pijn bij diabetische polyneuropathie, gabapentine of pregabaline. Voor geneesmiddelen van de tweede lijn kunnen antidepressiva (duloxetine, amitriptyline) en tramadol worden gebruikt. Praktijkervaring leert dat in sommige gevallen rationele polyfarmacotherapie zinvol is. In dit verband, het meest aannemelijk combinatie van een anticonvulsief (gabapentine of pregabaline), antidepressiva (duloxetine, venlafaxine of amitriptyline) en tramadol.

Het voorkomen

De belangrijkste voorwaarde voor het voorkomen van de ontwikkeling van polyneuropathie wordt beschouwd als normoglycemie, maar het kan niet in alle gevallen worden bereikt, daarom heeft de ziekte in de regel een progressief verloop. 

[20], [21], [22], [23],