Pijn bij diabetische polyneuropathie

Diabetische polyneuropathie is een veelvoorkomende complicatie van diabetes mellitus. De meest voorkomende vormen van schade aan het perifere zenuwstelsel bij diabetes mellitus zijn distale symmetrische sensorische en sensomotorische polyneuropathie. Deze vormen van polyneuropathie gaan meestal gepaard met een pijnsyndroom. Diabetische polyneuropathie is de meest voorkomende oorzaak van neuropathische pijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie

Volgens de meeste auteurs bedraagt de frequentie van het pijnsyndroom bij diabetische polyneuropathie 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenese

De pathogene mechanismen van de ontwikkeling van diabetische polyneuropathie zijn complex en multifactorieel. Hyperglykemie veroorzaakt door diabetes mellitus veroorzaakt metabole stoornissen zoals intracellulaire ophoping van sorbitol, overmatige eiwitglycatie en oxidatieve stress, die de structuur en functies van neuronen aanzienlijk verstoren. Endotheelcellen raken ook beschadigd, wat leidt tot microvasculaire disfunctie. De resulterende hypoxie en ischemie activeren de processen van oxidatieve stress en zenuwbeschadiging verder. Een tekort aan neurotrofe factoren wordt ook beschouwd als een belangrijk pathogenetisch mechanisme voor de ontwikkeling van diabetische polyneuropathie.

Wat betreft de mechanismen die pijnontwikkeling bij diabetische polyneuropathie veroorzaken, wordt de belangrijkste factor beschouwd als schade aan de fijne sensorische vezels die pijngevoeligheid veroorzaken. Van groot belang zijn de mechanismen van perifere en centrale sensibilisatie, het genereren van impulsen vanuit ectopische foci van de aangetaste zenuwen, overmatige expressie van natriumkanalen, enz.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomen pijn bij diabetische polyneuropathie

Het pijnsyndroom bij diabetische polyneuropathie wordt gekenmerkt door een combinatie van positieve en negatieve sensorische verschijnselen. Typische klachten zijn tintelingen en gevoelloosheid in de voeten en scheenbenen, die 's nachts verergeren. Tegelijkertijd kunnen patiënten scherpe, schietende, pulserende en brandende pijn ervaren. Sommige patiënten ervaren allodynie en hyperesthesie. Al deze aandoeningen worden geclassificeerd als positieve sensorische symptomen van neuropathische pijn. Negatieve symptomen omvatten pijn- en temperatuurhypo-esthesie, die in de beginfase van de ziekte matig tot uiting komen en gelokaliseerd zijn in de distale delen van de benen, maar naarmate de ziekte vordert, zich proximaal uitbreiden en kunnen optreden in de armen. Peesreflexen zijn meestal verminderd en de spierzwakte beperkt zich tot de voetspieren.

Minder vaak kan pijn optreden bij diabetische asymmetrische neuropathie, veroorzaakt door een vasculitisch proces in het epineurium. Deze vorm ontwikkelt zich meestal bij ouderen met milde diabetes mellitus (vaak zelfs zonder diagnose). De pijn treedt op in de onderrug of in de heup en straalt uit naar één kant van het been. Tegelijkertijd worden zwakte en verdunning van de dijbeen- en bekkenspieren aan dezelfde kant opgemerkt. Het herstel verloopt meestal goed, maar niet altijd volledig.

Diabetische thoracolumbale radiculopathie wordt gekenmerkt door pijn gecombineerd met cutane hyper- en hypo-esthesie in het innervatiegebied van de aangedane wortels. Deze vorm van diabetische polyneuropathie ontwikkelt zich vaak bij oudere patiënten met een lange voorgeschiedenis van diabetes mellitus en leidt doorgaans tot een vertraagd functieherstel.

Bij een sterke stijging van de bloedglucoseconcentratie (ketoacidose) kan acute pijnlijke neuropathie ontstaan, die zich manifesteert in hevige brandende pijn en gewichtsverlies. Allodynie en hyperalgesie zijn zeer uitgesproken en de sensorische en motorische stoornissen zijn minimaal.

Behandeling pijn bij diabetische polyneuropathie

De behandeling van diabetische polyneuropathie omvat twee richtingen: het verminderen van de ernst van het pijnsyndroom (symptomatische therapie) en het herstellen van de functie van de aangetaste zenuwen (pathogenetische therapie). In het laatste geval worden thioctinezuur, benfotiamine, zenuwgroeifactoren, aldosereductaseremmers, proteïnekinase C-remmers, enz. gebruikt. Pathogenetische therapie is van het grootste belang en bepaalt grotendeels de prognose, maar gaat tegelijkertijd meestal niet gepaard met een snelle klinische verbetering (langdurige herhaalde behandelingen zijn noodzakelijk) en heeft weinig effect op het pijnsyndroom, dat vaak de belangrijkste factor is die de kwaliteit van leven van patiënten vermindert. Daarom wordt bij patiënten met een pijnsyndroom parallel symptomatische therapie toegepast, gericht op het verlichten van neuropathische pijn.

Om neuropathische pijn bij diabetische polyneuropathie te verlichten, worden verschillende niet-medicamenteuze methoden gebruikt (chirurgische decompressie van de peroneuszenuw, lasertherapie, acupunctuur, magneettherapie, biofeedback, transcutane elektrische neurostimulatie), maar de effectiviteit hiervan is tot op heden onbewezen. De basis van de behandeling is daarom medicamenteuze therapie - antidepressiva, anti-epileptica, opioïden en lokale anesthetica. Het is belangrijk om te benadrukken dat eenvoudige pijnstillers en NSAID's niet effectief zijn bij neuropathische pijn.

• Van de antidepressiva is amitriptyline (25-150 mg/dag) het meest effectief. Het wordt aanbevolen om de behandeling te starten met een lage dosis (10 mg/dag), die geleidelijk wordt verhoogd. Amitriptyline (en andere tricyclische antidepressiva) blokkeert niet alleen de heropname van noradrenaline en serotonine, maar blokkeert ook postsynaptische m-cholinerge receptoren, evenals alfa-1-adrenerge receptoren en histaminereceptoren, wat een aantal bijwerkingen veroorzaakt (droge mond, sinustachycardie, constipatie, urineretentie, verwardheid, geheugenverlies, slaperigheid, orthostatische hypotensie, duizeligheid). Tricyclische antidepressiva dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met hartaandoeningen, glaucoom, urineretentie of autonome stoornissen. Bij oudere patiënten kunnen ze disbalans en cognitieve stoornissen veroorzaken. Selectieve serotonineheropnameremmers hebben minder bijwerkingen, maar klinische studies bij patiënten met neuropathische pijn bij diabetische polyneuropathie (fluoxetine, paroxetine) hebben slechts een beperkte effectiviteit aangetoond. De afgelopen jaren zijn andere klassen antidepressiva, zoals venlafaxine en duloxetine, wel effectief gebleken.
• De effectiviteit van anticonvulsiva van de eerste generatie bij de behandeling van neuropathische pijn hangt samen met hun vermogen om natriumkanalen te blokkeren en ectopische activiteit in presynaptische sensorische neuronen te remmen. Bij de pijnlijke vorm van diabetische polyneuropathie is carbamazepine effectief in 63-70% van de gevallen, maar het gebruik ervan veroorzaakt vaak ongewenste bijwerkingen (duizeligheid, diplopie, diarree, cognitieve stoornissen). Een aantal studies heeft een positief effect opgemerkt bij gebruik van fenytoïne en valproïnezuur. Ervaring met het gebruik van anticonvulsiva van de tweede generatie bij diabetische polyneuropathie is over het algemeen zeer beperkt. Gegevens over de effectiviteit van topiramaat, oxcarbazepine en lamotrigine zijn schaars en tegenstrijdig. Bemoedigende resultaten zijn verkregen voor gabapentine en pregabaline. De effectiviteit van pregabaline bij de behandeling van neuropathische pijn bij volwassenen is aangetoond in 9 gecontroleerde klinische onderzoeken (toedieningsduur - tot 13 weken). Het werkingsmechanisme van gabapentine en pregabaline is gebaseerd op binding aan de α2 _sigma- subeenheid van potentiaalafhankelijke calciumkanalen van perifere sensorische neuronen. Dit leidt tot een afname van de calciumopname in het neuron, wat resulteert in een afname van ectopische activiteit en de afgifte van de belangrijkste pijnmediatoren (glutamaat, noradrenaline en substantie P). Beide geneesmiddelen worden goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid (21,1%) en slaperigheid (16,1%). Op basis van gerandomiseerde klinische studies worden praktische aanbevelingen gedaan voor het gebruik van deze geneesmiddelen bij de behandeling van neuropathische pijnsyndromen. Gabapentine dient te worden voorgeschreven in een dosis van 300 mg/dag en geleidelijk te worden verhoogd tot 1800 mg/dag (indien nodig - tot 3600 mg/dag). Pregabaline heeft, in tegenstelling tot gabapentine, een lineaire farmacokinetiek; de startdosis is 150 mg/dag. Indien nodig kan de dosis na 1 week worden verhoogd tot 300 mg/dag. De maximale dosis is 600 mg/dag.
• Het gebruik van opioïden is beperkt vanwege het risico op het ontwikkelen van gevaarlijke complicaties, evenals mentale en fysieke afhankelijkheid. Daarom worden ze niet veel gebruikt bij de behandeling van pijnlijke diabetische polyneuropathie. Twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben de effectiviteit van tramadol (400 mg/dag) bewezen - het medicijn verminderde de ernst van de pijn aanzienlijk en verhoogde de sociale en fysieke activiteit. Tramadol heeft een lage affiniteit voor opioïde mu-receptoren en is ook een remmer van de heropname van serotonine en noradrenaline. Volgens veel onderzoekers is de kans op tramadolmisbruik veel lager dan bij andere opioïden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid, misselijkheid, constipatie, slaperigheid en orthostatische hypotensie. Om het risico op bijwerkingen en afhankelijkheid te verminderen, moet tramadol worden gestart met een lage dosis (50 mg 1-2 keer per dag). Indien nodig wordt de dosis elke 3-7 dagen verhoogd (maximale dosis - 100 mg 4 keer per dag, voor oudere patiënten - 300 mg/dag).
• Klinische gegevens over het gebruik van lokale anesthetica (lidocaïnepleister) bij neuropathische diabetische pijn zijn beperkt tot open studies. Het is belangrijk om te onthouden dat lokale toepassing van anesthetica de pijn alleen op de plaats van toediening kan verminderen; het gebruik ervan is daarom aan te raden bij patiënten met een klein pijngebied. Nauwkeurigere aanbevelingen voor het gebruik van lokale anesthetica vereisen uiteraard aanvullende gecontroleerde studies. Capsaïcine is een lokaal anestheticum dat wordt gewonnen uit de peulen van rode pepers of chilipepers. Aangenomen wordt dat het werkingsmechanisme van capsaïcine gebaseerd is op de depletie van substantie P in de uiteinden van perifere sensorische zenuwen. In één studie verminderde lokale toepassing van capsaïcine (gedurende 8 weken) de ernst van de pijn met 40%. De pijn verergert vaak na de eerste toediening van capsaïcine. De meest voorkomende bijwerkingen zijn roodheid, een branderig gevoel en tintelingen op de plaats van toediening. Over het algemeen kunnen gabapentine of pregabaline, rekening houdend met de criteria van evidence-based medicine, worden aanbevolen als eerstelijnsmedicijnen voor de behandeling van het pijnsyndroom bij diabetische polyneuropathie. Tweedelijnsmedicijnen zijn antidepressiva (duloxetine, amitriptyline) en tramadol. Uit de praktijk blijkt dat in sommige gevallen rationele polyfarmacotherapie wenselijk is. In dit opzicht is een combinatie van een anticonvulsivum (gabapentine of pregabaline), een antidepressivum (duloxetine, venlafaxine of amitriptyline) en tramadol het meest acceptabel.

Het voorkomen

De belangrijkste voorwaarde om de ontwikkeling van polyneuropathie te voorkomen, wordt beschouwd als normoglycemie, maar dit kan niet in alle gevallen worden bereikt en daarom kent de ziekte in de regel een progressief verloop.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]