Polyposis allergische rhinitis

Polypeuze allergische rhinitis is een manifestatie van een algemene allergie van het lichaam en valt doorgaans onder het begrip polypeuze rhinosinusitis. Polypeuze allergische rhinitis wordt onderverdeeld in de volgende klinische vormen:

• meervoudig;
• solitair (enkele neuspoliep);
• vervormen;
• dubbelzijdig of enkelzijdig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van polypeuze allergische rhinitis

De oorzaken en pathogenese van polypeuze allergische rhinitis worden weerspiegeld in het concept van S.V. Ryazantsev (1990), volgens welke de vorming van poliepen in de neusholte een combinatie van twee omstandigheden vereist: de aanwezigheid van verstoringen in biologische processen in het lichaam en de impact van omgevingsfactoren. De eerste voorwaarde begint met het optreden bij praktisch gezonde mensen, onder invloed van aangeboren of verworven biologische veranderingen in het immuunsysteem, het endocriene en autonome zenuwstelsel, van bepaalde pathomorfologische en pathofysiologische processen die zich in het gehele organisme ontwikkelen, gemanifesteerd in het sinus-nasale systeem door pathomorfologische veranderingen die kenmerkend zijn voor allergische rhinosinusitis. De oorzaken van de ontwikkeling van deze pathologische aandoening kunnen zowel exoallergenen als autoallergie zijn, gekenmerkt door een schending van de immunologische tolerantie van het lichaam voor de eigen weefsels van het neusslijmvlies.

Bij het beschouwen van het pathomorfologische proces van poliepvorming moeten twee belangrijke factoren in overweging worden genomen:

• mechanisme van ontstaan en ontwikkeling van poliepen;
• de specifieke lokalisatie ervan.

R. Virchow dacht dat de poliep een myxomateuze tumor was, maar verder onderzoek wees uit dat deze visie van de vooraanstaande patholoog onjuist was en dat de neuspoliep niets anders is dan een product van interstitieel oedeem van het bindweefsel van de submucosale laag van het neusslijmvlies, wat leidt tot goedaardige degeneratie van deze laag. Histologisch onderzoek door Leroux en Delarue heeft aangetoond dat poliepen een product zijn van degeneratie van bindweefsel en klierapparaat van het neusslijmvlies. De meest recente onderzoeken (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) hebben aangetoond dat het stroma van polynisch weefsel elementen van het autonome zenuwstelsel bevat. De functionele status hiervan bepaalt de permeabiliteit van de celmembranen en de homeostase van de morfologische structuren van het neusslijmvlies.

Het neuspoliepmembraan heeft het uiterlijk van de epitheliale bekleding van het neusslijmvlies, die in sommige gevallen een normale structuur kan behouden. In andere gevallen is het dunner en verandert het cilindrische trilhaarepitheel in een meerlagig plaveiselepitheel. Dit laatste fenomeen komt vooral vaak voor in gebieden die gevoelig zijn voor letsel of ontsteking. Tegelijkertijd ontwikkelt zich sclerose van het bindweefsel van de submucosale laag van het poliepmembraan en de vezelachtige degeneratie ervan. Afhankelijk van de prevalentie van een van de bovengenoemde processen, kan de poliep verschillende verschijningsvormen aannemen (peeudoangiomateus, pseudo-oedemateus), die soms lijken op fibromen, angiomen, papillomen en adenomen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van polypeuze allergische rhinitis

De bovengenoemde klinische vormen van polypeuze allergische rhinitis worden zelden geïsoleerd aangetroffen, meestal gaan ze in elkaar over en verergeren ze in de richting van een verergerend klinisch beloop. Ze worden meestal waargenomen bij volwassenen en zeer zelden bij kinderen. Onbehandelde neuspoliepen die in de kindertijd optreden, leiden tot een misvormende vorm van deze ziekte. Bilaterale neuspoliepen duiden meestal op het zogenaamde primaire allergische proces van atopische aard, terwijl ontstekingsveranderingen in de bijholten secundair kunnen optreden. Unilaterale ontwikkeling van poliepen duidt meestal op de aanwezigheid van een primair ontstekingsproces in de cellen van het zeefbeen of de maxillaire sinus. In dit geval ontstaan polypeuze formaties respectievelijk in de fissura olfactorius of in de voorste delen van de middelste neusgang. Bij polypeuze frontale sinusitis kunnen poliepen prolapsen in de voorste delen van de middelste neusgang. Polypusveranderingen in de sinus maxillaris veroorzaken poliepen in het achterste deel van de middelste neusholte en prolaps in de neuskeelholte. Een vergelijkbare lokalisatie van de poliep kan worden waargenomen bij aandoeningen van de achterste cellen van het zeefbeen en de sinus wiggenbeen.

Poliepen groeien geleidelijk en met verschillende snelheden. Soms is hun aantal indrukwekkend en kunnen ze de grootte van een kippenei bereiken. In dat geval kunnen ze in de neusholte terechtkomen of in de neuskeelholte verschijnen ter hoogte van het zachte gehemelte.

Grote poliepen die in de neusholte vastzitten, kunnen zweren en neusbloedingen veroorzaken. In sommige gevallen kunnen deze poliepen afbreken en uitvallen bij hevig niezen of snuiten.

Een enkele (solitaire) of choanale poliep werd voor het eerst beschreven door de Duitse KNO-arts Killian in 1906. Deze vorm van polypeuze rhinitis kenmerkt zich door het eenzijdige verloop en het feit dat de poliep alleen bij volwassenen en in één exemplaar voorkomt. Het startpunt van de groei is de sinus maxillaris, waar voornamelijk polypeuze degeneratie van het neusslijmvlies ontstaat. Bij een choanale poliep zijn er in de regel altijd polypeuze vergroeiingen in de corresponderende sinus maxillaris.

De klinische manifestaties van een choanale poliep hebben hun eigen kenmerken. Een typische manifestatie van deze neuspoliep is een klepmechanisme, waardoor uitademen door de corresponderende neushelft moeilijk wordt. Bij grote choanale poliepen, wanneer deze in de neuskeelholte en zelfs in de bovenste delen van de keelholte terechtkomen, begint dit de functie van het zachte gehemelte te verstoren, wat de stemfunctie beïnvloedt (gesloten neus) en ook een kokhalsreflex veroorzaakt door irritatie van de achterwand van de keelholte. Tegelijkertijd kan de vergrendelingsfunctie van het zachte gehemelte worden aangetast (bij het inslikken van vloeistof komt deze in de neusholte terecht), evenals de functie van de corresponderende gehoorbuis. Dit kan leiden tot terugtrekking van het trommelvlies aan de kant van de verstopte choana, gehoorverlies aan deze kant en complicaties in de vorm van tubootitis. Soms worden solitaire poliepen aangetroffen, die ontspringen aan de sinus sphenoidalis of aan de rand van de choana. In het laatste geval kan hun groei zowel in de neusholte als aan de zijkant van de neuskeelholte plaatsvinden. In het laatste geval wordt de poliep gekenmerkt door een aanzienlijke dichtheid en wordt door sommige auteurs geclassificeerd als een goedaardige fibreuze tumor van de neuskeelholte met een groeipunt vanuit het fibreuze weefsel van de choana, waarvan de morfologische structuur van het slijmvlies verschilt van de structuur van het neusslijmvlies.

Ernstige neuspoliepen komen voor bij jonge mensen die niet tijdig en effectief worden behandeld.

De ontwikkeling van polypeuze allergische rhinitis wordt gekenmerkt door een langzaam en lang (jaren en decennia) beloop met karakteristieke, constante recidieven die zelfs na een ogenschijnlijk radicale operatie optreden. Het lange beloop van het polypeuze proces, dat soms een leven lang duurt, leidt echter nooit tot maligniteit van de poliepen.

Complicaties worden onderverdeeld in lokale en algemene complicaties. Lokale complicaties omvatten infectieuze-allergische sinusitis, van mono-, hemi- tot pansinusitis, evenals vergelijkbare aandoeningen van de gehoorbuis en het middenoor.

De meest voorkomende complicaties zijn complicaties die op afstand ontstaan, voornamelijk in het bronchopulmonale systeem, en die zich manifesteren in astmatische crises of exacerbaties van bronchiale astma, indien deze voorafgingen aan het optreden van neuspoliepen. Daarnaast kunnen bij neuspoliepen stoornissen optreden in de functies van de spijsverteringsorganen, die zich manifesteren in een opgeblazen gevoel, aerofagie en dyspeptische verschijnselen. Aangenomen moet worden dat zowel bronchopulmonale als gastro-intestinale "complicaties" van neuspoliepen, evenals polyposis zelf, corresponderende syndromen zijn van algemene allergie van het lichaam, en dat hun lokale manifestatie te wijten is aan de verminderde tolerantie van dit orgaan voor allergenen.

Diagnose van polypeuze allergische rhinitis

De diagnose van neuspoliepen levert in typische gevallen geen problemen op en is gebaseerd op de hierboven beschreven klinische verschijnselen van deze ziekte. Om de etiologie (de aard van het allergeen) te verduidelijken, is echter een grondige anamnese en een passend allergologisch onderzoek noodzakelijk. Bovendien moeten alle patiënten, zelfs met kleine poliepen, een röntgenfoto van de neusbijholten laten maken om polypeuze sinusitis uit te sluiten.

Differentiële diagnostiek dient zorgvuldiger te worden uitgevoerd, aangezien poliepen kunnen worden veroorzaakt door een infectieus of ontstekingsproces dat zich in de bijholten bevindt. Polyneuze allergische rhinitis dient ook te worden onderscheiden van goedaardige tumoren zoals gesteeld adenoom, myxoom, perichoanale poliep, angioom, angiofibroom van de neuskeelholte, enz. Differentiële diagnostiek van neuspoliepen met kwaadaardige tumoren is belangrijk, aangezien deze laatste vaak gepaard gaan met de vorming van poliepen die de tumor kunnen maskeren. Daarom wordt in alle gevallen het via een operatie of biopsie verkregen materiaal opgestuurd voor histologisch onderzoek.

De prognose voor een normaal beloop van polypeuze allergische rhinitis en tijdige en adequate lokale en algemene behandeling is gunstig. Bij polypeuze rhinosinusitis is het echter voorzichtigheid geboden vanwege mogelijke complicaties.

[ 8 ]

Behandeling van polypeuze allergische rhinitis

Neuspoliepen zijn slechts een manifestatie van een algemene ziekte, waarvan de etiologie en pathogenese zo complex zijn dat de behandeling van polypeuze allergische rhinitis als zodanig beperkt is tot palliatieve verwijdering van poliepen, en alleen voor bepaalde indicaties. De basisbehandeling bestaat uit het bestrijden van allergieën volgens de hierboven beschreven richtlijnen, met name het identificeren van de oorzaak van de allergie, het elimineren ervan, het elimineren van infectiehaarden en andere risicofactoren, en het gebruik van antihistaminica, steroïden en andere medicijnen voor zowel lokaal als algemeen gebruik.

De chirurgische behandeling van polypeuze allergische rhinitis omvat verschillende methoden voor het verwijderen van poliepen, die voornamelijk worden bepaald door de grootte van de poliepen en de mate van aantasting van de neusademhaling en reukzin. Bij kleine poliepen, die het gevolg zijn van degeneratie van het neusslijmvlies in het gebied van de middelste neusgang en geen functionele aantasting veroorzaken, is verwijdering ervan niet geïndiceerd. In dit geval dienen lokale en algemene antiallergische behandelingen te worden toegepast. Bij tekenen van neurovegetatieve rhinitis is kortdurend gebruik van decongestiva acceptabel. Indien poliepen worden aangetroffen in het gebied van de ademhalingsspleet, dient men uit te gaan van de aanwezigheid van polypeuze ethmoiditis en een diepgaander onderzoek van de patiënt uit te voeren. Bij polypeuze ethmoiditis kan een chirurgische ingreep bestaan uit het openen van het ethmoïdlabyrint en het verwijderen van polypeuze massa's uit hun cellen, maar dit garandeert niet dat een recidief wordt uitgesloten.

Een indicatie voor chirurgische ingreep is de aanwezigheid van grote poliepen die de neusholte vullen en problemen veroorzaken met de neusademhaling en reukzin (mechanische anosmie). In dit geval is het niet de bedoeling om te streven naar radicale verwijdering van poliepmassa's, maar om zich te beperken tot de grootste en meest toegankelijke voor effectieve opname met het juiste instrument. Het belangrijkste en enige doel van een dergelijke milde methode voor poliepverwijdering is het herstel van de neusademhaling en reukzin.

Als polypeuze allergische rhinitis een gevolg is van een purulente ontsteking van de bijholten of zelf de oorzaak is van deze laatste, is naast neuspoliepen ook chirurgische sanering van de betreffende bijholten geïndiceerd. Bij algemene allergie sluit zelfs een dergelijke radicale behandeling, zonder gebruik van systemische anti-allergische therapie, recidieven van zowel polypeuze allergische rhinitis als purulente sinusitis niet uit.

De polypotomietechniek omvat het gebruik van speciale instrumenten waarmee zowel solitaire poliepen als kleine druifachtige vegetaties kunnen worden verwijderd. Voorafgaand aan de poliepverwijdering kan premedicatie worden gebruikt, zoals sedativa en algehele anesthetica, evenals parenterale toediening van difenhydramine (intramusculair 3-5 ml van een 1%-oplossing) en atropinesulfaat (subcutaan 1 ml van een 0,1%-oplossing). Aan de vooravond van de operatie is het raadzaam om een slaapmiddel en een reinigend klysma voor te schrijven; op de dag van de operatie mag er geen voedsel worden ingenomen. De operatie wordt uitgevoerd onder lokale (oppervlakkige) anesthesie, met als doel volledige anesthesie van het neusslijmvlies, dat tijdens de operatie onvermijdelijk in contact komt met het chirurgische instrument. De gewoonlijk gebruikte anesthetica zijn 5% (10%) cocaïnehydrochloride-oplossing, 1% (3%) dicaine-oplossing of 10% lidocaïne-oplossing, afgegeven in een aerosol. Eén dosis aerosol bevat 4,8 mg werkzame stof. Om het neusslijmvlies te verdoven, zijn 2-3 doses voldoende. Houd er echter rekening mee dat neuspoliepen in de regel een obstakel vormen voor de penetratie van aerosol in het neusslijmvlies. Daarom is het raadzaam om het neusslijmvlies in het begin van de operatie te smeren met een verdovend middel met behulp van een neussmeermiddel (watten) en pas na het verwijderen van het grootste deel van de poliepen lidocaïnespray te gebruiken (1-2 doses). Om de absorptie van het verdovende middel te verminderen, het verdovende effect te verlengen en bloedingen te verminderen, wordt meestal een adrenaline-oplossing aan de oplossingen toegevoegd (bijvoorbeeld 3-5 druppels 0,1% adrenalinehydrochloride-oplossing per 5 ml cocaïne-oplossing).

Om solitaire poliepen te verwijderen wordt meestal gebruik gemaakt van een zogenaamde pers- of scheurneuslus.

Om dit te doen, wordt de lus in de gemeenschappelijke neusholte ingebracht met een vlak evenwijdig aan het neustussenschot. Vervolgens wordt de lus aan de onderste pool van de poliep 90° gedraaid en met behulp van kleine trilbewegingen op de poliep geplaatst, zodat deze de basis van de poliep, oftewel de steel, bereikt. Hier wordt de lus aangetrokken en met een lichte scheurbeweging wordt de poliep uit de neusholte verwijderd. Sommige auteurs geven er de voorkeur aan om een snijlus te gebruiken om de steel van de poliep af te snijden, wat de bloeding aanzienlijk vermindert, zowel tijdens de operatie als in de postoperatieve periode. In gevallen waarin de poliep moeilijk bereikbaar is vanwege de "onhandige" locatie, wordt de vorm van de lus aangepast door deze te buigen of worden andere chirurgische instrumenten gebruikt die geschikt zijn voor het betreffende geval.

In de regel wordt, ongeacht de prevalentie van neuspoliepen, geprobeerd de operatie in één keer uit te voeren. Vaak worden bij het verwijderen van zichtbare poliepen echter omstandigheden gecreëerd voor de prolaps van dieper gelegen poliepen, hetzij in de diepe delen van de neusholte, hetzij in de sinus maxillaris of het labyrint van het zeefbeen. In dit geval zijn op de tweede dag of na enkele dagen nieuw ontstane poliepen in de neusholte zichtbaar. Na verwijdering kan dit meerdere keren worden herhaald, wat wijst op de aanwezigheid van een "reservoir" van poliepen, meestal in de sinus maxillaris of in de cellen van het labyrint van het zeefbeen. Het pathognomonisch teken hiervan is de aanwezigheid van de zogenaamde concha bullosa - een sterk vergrote botbasis van de middelste neusschelp, die deel uitmaakt van het labyrint van het zeefbeen.

De chirurgische ingreep wordt voltooid met een voorste lustamponade volgens VI Voyachek met gaastampons gedrenkt in vaseline-olie en een breedspectrum antibioticumoplossing. De tampons worden na 24-48 uur verwijderd.