Posttraumatische stressstoornis

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt, net als acute stressstoornis, gekenmerkt door het optreden van symptomen direct na een traumatische gebeurtenis. Patiënten met PTSS ervaren daarom altijd nieuwe symptomen of veranderingen in symptomen die de specifieke kenmerken van het trauma weerspiegelen.

Hoewel patiënten met een posttraumatische stressstoornis verschillende niveaus van betekenis aan de gebeurtenis toekennen, vertonen ze allemaal symptomen die verband houden met het trauma. Een traumatische gebeurtenis die leidt tot de ontwikkeling van een posttraumatische stressstoornis houdt meestal in dat men een dreiging van eigen dood (of letsel) ervaart of aanwezig is bij de dood of het letsel van anderen. Bij het meemaken van een traumatische gebeurtenis moeten mensen die een posttraumatische stressstoornis ontwikkelen intense angst of afschuw ervaren. Dergelijke ervaringen kunnen voorkomen bij zowel een getuige als een slachtoffer van een ongeval, misdaad, gevecht, mishandeling, kinderdiefstal of natuurramp. PTSS kan zich ook ontwikkelen bij iemand die te weten is gekomen dat hij of zij een dodelijke ziekte heeft of die systematisch fysiek of seksueel misbruik ondergaat. Er is een direct verband opgemerkt tussen de ernst van psychologisch trauma, dat op zijn beurt afhangt van de mate van bedreiging voor leven of gezondheid, en de kans op het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt posttraumatische stressstoornis?

Men neemt aan dat een posttraumatische stressstoornis soms optreedt na een acute reactie op stress. Een posttraumatische stressstoornis kan zich echter ook ontwikkelen bij mensen die na een noodsituatie geen psychische stoornissen vertoonden (in deze gevallen wordt een posttraumatische stressstoornis beschouwd als een vertraagde reactie op de gebeurtenis). Iets minder vaak komt een posttraumatische stressstoornis voor bij mensen die eerder een noodsituatie hebben meegemaakt als gevolg van herhaald licht psychisch trauma. Bij sommige mensen die een acute reactie op stress hebben ervaren, ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis zich na de overgangsperiode. In dit geval ontwikkelen slachtoffers van een noodsituatie vaak het idee van de geringe waarde van het menselijk leven.

Wetenschappelijk onderzoek naar posttraumatische stressstoornis is een relatief nieuwe trend en zal waarschijnlijk aan belang toenemen in de forensische psychiatrie. Er is verwezen naar posttraumatische stressstoornis als een vorm van psychische schade bij stalking. Jeugdtrauma, fysieke mishandeling en met name seksueel misbruik van kinderen hangen nauw samen met de ontwikkeling van het slachtoffer tot een volwassen dader en misbruiker. Het borderline persoonlijkheidsstoornismodel suggereert een direct causaal verband met langdurig en herhaald trauma door primaire verzorgers in de kindertijd. Zulk langdurig en herhaald trauma kan de normale persoonlijkheidsontwikkeling sterk verstoren. Op volwassen leeftijd kan een verworven persoonlijkheidsstoornis gepaard gaan met herhaald maladaptief of gewelddadig gedrag dat elementen van het trauma uit de kindertijd 'naspeelt'. Dergelijke personen worden vaak aangetroffen in gevangenispopulaties.

Sommige kenmerken van een posttraumatische stressstoornis worden geassocieerd met criminaliteit. Zo worden sensatiezucht ('gewenning aan trauma'), het zoeken naar straf om schuldgevoelens te verlichten en de ontwikkeling van comorbide middelenmisbruik geassocieerd met criminaliteit. Tijdens 'flashbacks' (intrusieve herbeleving) kan iemand extreem heftig reageren op omgevingsstimuli die herinneren aan de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis. Dit fenomeen is waargenomen bij veteranen van de Vietnamoorlog en politieagenten, die heftig kunnen reageren op een stimulus die een 'slagveldsituatie' weerspiegelt.

Hoe ontstaat posttraumatische stressstoornis?

Omdat PTSS een gedragsstoornis is die ontstaat door directe blootstelling aan trauma, is het voor het begrijpen van de pathogenese nodig om te kijken naar de vele onderzoeken naar traumatische stress bij proefdieren en mensen.

Hypothalamus-hypofyse-bijnier-as

Een van de meest voorkomende veranderingen bij posttraumatische stressstoornis is de verstoring van de regulatie van de cortisolsecretie. De rol van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) bij acute stress wordt al jaren bestudeerd. Er is veel informatie verzameld over de invloed van acute en chronische stress op de werking van dit systeem. Zo is bijvoorbeeld gebleken dat acute stress weliswaar de corticotropine-releasing factor (CRF), adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en cortisol verhoogt, maar dat er na verloop van tijd een afname van de cortisolsecretie wordt waargenomen, ondanks een toename van de CRF-spiegel.

In tegenstelling tot een ernstige depressie, die gekenmerkt wordt door een verstoring van de regulerende functie van de HPA-as, is er bij posttraumatische stressstoornis sprake van een toename van de feedback in dit systeem.

Patiënten met PTSS hebben dus lagere cortisolspiegels met normale dagelijkse schommelingen en een hogere gevoeligheid van lymfocytcorticosteroïdreceptoren dan patiënten met een depressie en geestelijk gezonde personen. Bovendien tonen neuro-endocrinologische tests aan dat PTSS geassocieerd is met een verhoogde ACTH-secretie na toediening van CRF en een verhoogde cortisolreactiviteit in de dexamethasontest. Aangenomen wordt dat dergelijke veranderingen te wijten zijn aan een verstoorde regulatie van de HPA-as in de hypothalamus of hippocampus. Sapolsky (1997) stelt bijvoorbeeld dat traumatische stress na verloop van tijd hippocampale pathologie veroorzaakt door het effect ervan op de cortisolsecretie, en MRI-morfometrie toont aan dat PTSS geassocieerd is met een afgenomen hippocampusvolume.

Autonome zenuwstelsel

Omdat hyperactivatie van het autonome zenuwstelsel een van de belangrijkste manifestaties is van een posttraumatische stressstoornis, zijn er studies uitgevoerd naar het noradrenerge systeem bij deze aandoening. Bij toediening van yohimbine (een alfa-2-adrenerge receptorblokker) aan patiënten met een posttraumatische stressstoornis traden immersies op in pijnlijke ervaringen ("flashbacks") en paniekachtige reacties. Positronemissietomografie (PET) wijst erop dat deze effecten mogelijk gepaard gaan met een verhoogde gevoeligheid van het noradrenerge systeem. Deze veranderingen kunnen worden gekoppeld aan gegevens over disfunctie van de HPA-as, gezien de interactie tussen de HPA-as en het noradrenerge systeem.

Serotonine

Het meest voor de hand liggende bewijs voor de rol van serotonine bij PTSS komt uit farmacologische studies bij mensen. Er zijn ook gegevens verkregen uit diermodellen met stress die wijzen op de betrokkenheid van deze neurotransmitter bij de ontwikkeling van PTSS. Het is aangetoond dat omgevingsfactoren het serotonerge systeem van knaagdieren en mensapen aanzienlijk kunnen beïnvloeden. Bovendien tonen voorlopige gegevens aan dat er een verband bestaat tussen de externe omstandigheden tijdens de opvoeding van kinderen en de activiteit van het serotonerge systeem bij hen. Tegelijkertijd is de toestand van het serotonerge systeem bij PTSS nog steeds slecht begrepen. Aanvullend onderzoek met behulp van neuro-endocrinologische tests, neuroimaging en moleculair genetische methoden is nodig.

Geconditioneerde reflextheorie

Het is aangetoond dat posttraumatische stressstoornis verklaard kan worden op basis van het geconditioneerde reflexmodel van angst. Bij posttraumatische stressstoornis kan diep trauma dienen als een ongeconditioneerde stimulus en theoretisch de functionele toestand van de amygdala en de bijbehorende neurale circuits die een angstgevoel genereren, beïnvloeden. Hyperactiviteit van dit systeem kan de aanwezigheid van "flashbacks" en een algemene toename van angst verklaren. Externe manifestaties die geassocieerd worden met trauma (bijvoorbeeld gevechtsgeluiden) kunnen dienen als geconditioneerde stimuli. Daarom kunnen soortgelijke geluiden, via het mechanisme van een geconditioneerde reflex, de amygdala activeren, wat zal leiden tot een "flashback" en een toename van angst. Via de verbindingen tussen de amygdala en de temporaalkwab kan activering van het neurale circuit dat angst genereert, sporen van de herinnering aan een psychotraumatische gebeurtenis "opwekken", zelfs bij afwezigheid van passende externe stimuli.

Tot de meest veelbelovende studies behoorden die waarin de versterking van de schrikreflex onder invloed van angst werd onderzocht. De geconditioneerde stimulus was een lichtflits of geluidsflits, die werd geactiveerd na toediening van de ongeconditioneerde stimulus – een elektrische schok. De toename van de amplitude van de schrikreflex bij toediening van de geconditioneerde stimulus maakte het mogelijk om de mate van invloed van angst op de reflex te beoordelen. Deze reactie is kennelijk betrokken bij het neurale circuit dat angst genereert en dat is beschreven door LeDoux (1996). Hoewel er enkele discrepanties zijn in de verkregen gegevens, wijzen deze op een mogelijk verband tussen PTSS en de door angst versterkte schrikreflex. Neuroimagingmethoden wijzen ook op de betrokkenheid van structuren die verband houden met het ontstaan van angst en vrees bij PTSS, voornamelijk de amygdala, hippocampus en andere structuren in de temporaalkwab.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen van posttraumatische stressstoornis

Posttraumatische stressstoornis wordt gekenmerkt door drie groepen symptomen: constante herbeleving van een traumatische gebeurtenis; de wens om stimuli te vermijden die herinneren aan het psychologische trauma; verhoogde autonome activatie, inclusief een verhoogde schrikreactie (schrikreflex). Plotselinge pijnlijke onderdompelingen in het verleden, waarbij de patiënt de gebeurtenis steeds opnieuw beleeft alsof het nu gebeurt (de zogenaamde "flashbacks"), zijn een klassieke manifestatie van een posttraumatische stressstoornis. Constante ervaringen kunnen zich ook uiten in onaangename herinneringen, moeilijke dromen, toegenomen fysiologische en psychologische reacties op stimuli die op de een of andere manier verband houden met traumatische gebeurtenissen. Om de diagnose posttraumatische stressstoornis te stellen, moet de patiënt ten minste één van de bovengenoemde symptomen hebben die wijzen op constante herbeleving van een traumatische gebeurtenis. Andere symptomen van PTSS zijn onder meer pogingen om gedachten en handelingen die verband houden met het trauma te vermijden, anhedonie, verminderd geheugen voor gebeurtenissen die verband houden met het trauma, afgestompt affect, gevoelens van vervreemding of derealisatie en gevoelens van hopeloosheid.

PTSS wordt gekenmerkt door een verergering van het instinct tot zelfbehoud, dat wordt gekenmerkt door een toename en handhaving van een voortdurend verhoogde interne psycho-emotionele spanning (opwinding) om een voortdurend functionerend mechanisme in stand te houden voor het vergelijken (filteren) van binnenkomende externe prikkels met prikkels die in het bewustzijn zijn gegrift als tekenen van een noodsituatie.

In deze gevallen wordt een toename van interne psycho-emotionele stress waargenomen - hypervigilantie (overmatige waakzaamheid), concentratie van aandacht, een toename van stabiliteit (immuniteit voor interferentie), aandacht voor situaties die het individu als bedreigend ervaart. Er is sprake van een vernauwing van de aandachtsspanne (een afname van het vermogen om een groot aantal ideeën vast te houden in de cirkel van vrijwillige, doelgerichte activiteit en moeite om ze vrijelijk te hanteren). Een overmatige toename van aandacht voor externe stimuli (de structuur van het externe veld) treedt op als gevolg van een afname van de aandacht voor de structuur van het interne veld van het subject, met moeite om de aandacht te verleggen.

Een van de belangrijkste symptomen van een posttraumatische stressstoornis zijn stoornissen die subjectief worden ervaren als diverse geheugenstoornissen (moeite met het onthouden, het vasthouden van bepaalde informatie in het geheugen en het reproduceren ervan). Deze stoornissen zijn niet geassocieerd met daadwerkelijke stoornissen van diverse geheugenfuncties, maar worden voornamelijk veroorzaakt door concentratieproblemen op feiten die niet direct verband houden met de traumatische gebeurtenis en de dreiging van herhaling ervan. Tegelijkertijd kunnen slachtoffers zich belangrijke aspecten van de traumatische gebeurtenis niet herinneren, wat wordt veroorzaakt door stoornissen die optraden tijdens de acute stressreactie.

Constant verhoogde interne psycho-emotionele stress (opwinding) zorgt ervoor dat iemand niet alleen alert blijft op een reële noodsituatie, maar ook op manifestaties die in zekere mate vergelijkbaar zijn met een traumatische gebeurtenis. Klinisch gezien manifesteert dit zich in een overmatige angstreactie. Gebeurtenissen die een noodsituatie symboliseren en/of eraan herinneren (een bezoek aan het graf van de overledene op de 9e en 40e dag na overlijden, enz.) gaan gepaard met een subjectieve verslechtering van de toestand en een uitgesproken vasovegetatieve reactie.

Naast de bovengenoemde stoornissen zijn er onvrijwillige (zonder enige vorm van opzet) herinneringen aan de meest levendige gebeurtenissen die met de noodsituatie samenhangen. In de meeste gevallen zijn deze onaangenaam, maar sommige mensen roepen zelf (door een wilsinspanning) "herinneringen aan de noodsituatie op", wat hen, naar hun mening, helpt deze situatie te overleven: de gebeurtenissen die ermee gepaard gaan, worden minder verschrikkelijk (meer alledaags).

Sommige mensen met PTSS kunnen af en toe flashbacks ervaren – stoornissen die zich uiten in het opduiken van onvrijwillige, zeer levendige beelden van een psychotraumatische situatie. Soms zijn ze moeilijk te onderscheiden van de werkelijkheid (deze stoornissen lijken op bewustzijnsvertroebeling), en iemand kan agressie vertonen op het moment dat een flashback optreedt.

Slaapstoornissen worden bijna altijd vastgesteld bij een posttraumatische stressstoornis. Moeilijk inslapen, zoals slachtoffers aangeven, gaat gepaard met een toestroom van onaangename herinneringen aan de noodsituatie. Regelmatige nachtelijke en vroege ontwakingen met een gevoel van onredelijke angst "er is waarschijnlijk iets gebeurd" komen voor. Dromen worden opgemerkt die direct de traumatische gebeurtenis weerspiegelen (soms zijn dromen zo levendig en onaangenaam dat slachtoffers 's nachts liever niet in slaap vallen en wachten tot de ochtend om "rustig te slapen").

De constante innerlijke spanning waarin het slachtoffer zich bevindt (als gevolg van de verergering van het instinct tot zelfbehoud) maakt het moeilijk om emoties te moduleren: soms kunnen slachtoffers woede-uitbarstingen niet bedwingen, zelfs niet om een kleine reden. Hoewel woede-uitbarstingen ook met andere stoornissen gepaard kunnen gaan: moeite (onvermogen) om de emotionele stemming en emotionele gebaren van anderen adequaat waar te nemen. Slachtoffers vertonen ook alexithymie (onvermogen om emoties die zijzelf en anderen ervaren in verbale vorm om te zetten). Tegelijkertijd wordt er moeite opgemerkt met het begrijpen en uiten van emotionele nuances (beleefdheid, zachte weigering, voorzichtige welwillendheid, enz.).

Mensen met een posttraumatische stressstoornis kunnen emotionele onverschilligheid, lethargie, apathie, gebrek aan interesse in de realiteit, een verlangen naar plezier (anhedonie), een verlangen om iets nieuws, onbekends te leren en een afname van interesse in voorheen belangrijke activiteiten ervaren. Slachtoffers aarzelen meestal om over hun toekomst te praten en zien die meestal pessimistisch, zonder vooruitzichten. Ze raken geïrriteerd door grote groepen (de enige uitzondering zijn mensen die dezelfde stress hebben ervaren als de patiënt zelf) en zijn liever alleen. Na verloop van tijd beginnen ze echter onderdrukt te worden door eenzaamheid en beginnen ze ontevredenheid over hun dierbaren te uiten, hen verwijtend dat ze onoplettend en ongevoelig zijn. Tegelijkertijd ontstaat er een gevoel van vervreemding en afstand tot anderen.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de toegenomen suggestibiliteit van slachtoffers. Ze laten zich gemakkelijk overhalen om hun geluk te beproeven met gokken. In sommige gevallen is het spel zo verslavend dat slachtoffers vaak alles verliezen, tot en met de toelage die de overheid toekent voor de aankoop van een nieuwe woning.

Zoals reeds vermeld, verkeert iemand met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) voortdurend in een staat van interne spanning, wat op zijn beurt de vermoeidheidsdrempel verlaagt. Samen met andere aandoeningen (een sombere stemming, concentratieproblemen, subjectieve geheugenstoornissen) leidt dit tot een afname van de prestaties. Met name bij het oplossen van bepaalde problemen vinden slachtoffers het moeilijk om het hoofdprobleem te identificeren, bij het oppakken van de volgende taak begrijpen ze de betekenis ervan niet, proberen ze de verantwoordelijkheid voor het nemen van verantwoorde beslissingen af te schuiven op anderen, enzovoort.

Er moet vooral worden benadrukt dat slachtoffers zich in de meeste gevallen bewust zijn van hun professionele achteruitgang (‘voelen’) en om de een of andere reden de aangeboden baan weigeren (deze is niet interessant, komt niet overeen met het niveau en de eerdere sociale status, wordt slecht betaald). Ze geven er de voorkeur aan om alleen een werkloosheidsuitkering te ontvangen, die veel lager is dan het aangeboden salaris.

De verergering van het instinct tot zelfbehoud leidt tot een verandering in het dagelijks gedrag. De basis voor deze veranderingen zijn gedragshandelingen die enerzijds gericht zijn op het vroegtijdig herkennen van noodsituaties, en anderzijds voorzorgsmaatregelen vormen in geval van een mogelijke herhaling van een traumatische situatie. De door het individu genomen voorzorgsmaatregelen bepalen de aard van de ervaren stress.

Mensen die een aardbeving hebben meegemaakt, zitten vaak dicht bij een deur of raam, zodat ze snel de kamer kunnen verlaten als dat nodig is. Ze kijken vaak naar een kroonluchter of een aquarium om te bepalen of er een aardbeving begint. Tegelijkertijd kiezen ze een harde stoel, omdat zachte zittingen de schok verzachten en het daardoor moeilijk maken om het moment van de aardbeving te detecteren.

Slachtoffers van een bombardement sluiten bij binnenkomst onmiddellijk de gordijnen, inspecteren de kamer, kijken onder het bed en proberen te bepalen of ze zich daar tijdens het bombardement kunnen verstoppen. Mensen die hebben deelgenomen aan militaire acties proberen bij binnenkomst in een kamer niet met hun rug naar de deur te zitten en kiezen een plek van waaruit ze iedereen kunnen observeren. Voormalige gijzelaars die op straat zijn gevangengenomen, proberen niet alleen naar buiten te gaan en, omgekeerd, als de gevangenneming thuis heeft plaatsgevonden, blijven niet alleen thuis.

Mensen die zijn blootgesteld aan noodsituaties kunnen zogenaamde verworven hulpeloosheid ontwikkelen: de gedachten van de slachtoffers zijn constant bezig met de angstige verwachting van een herhaling van de noodsituatie, ervaringen die daarmee gepaard gaan en het gevoel van hulpeloosheid dat ze hebben ervaren. Dit gevoel van hulpeloosheid maakt het meestal moeilijk om de diepte van persoonlijke betrokkenheid bij het contact met anderen te moduleren. Verschillende geluiden, geuren of situaties kunnen gemakkelijk herinneringen oproepen aan gebeurtenissen die verband houden met het trauma. En dit leidt tot herinneringen aan iemands eigen hulpeloosheid.

Slachtoffers van noodsituaties ervaren dus een afname van het algemene functioneren van het individu. Iemand die een noodsituatie heeft overleefd, neemt de afwijkingen en klachten echter in de meeste gevallen niet als geheel waar, in de veronderstelling dat ze binnen de norm vallen en geen medische zorg behoeven. Bovendien beschouwen de meeste slachtoffers de afwijkingen en klachten die ze hebben als een natuurlijke reactie op het dagelijks leven en associëren ze deze niet met de noodsituatie die zich heeft voorgedaan.

De beoordeling van de rol die de noodsituatie in hun leven speelde, is interessant. In de overgrote meerderheid van de gevallen (zelfs als niemand in hun omgeving tijdens de noodsituatie schade heeft geleden, de materiële schade volledig is vergoed en hun levensomstandigheden zijn verbeterd) geloven ze dat de noodsituatie een negatieve invloed op hun lot heeft gehad ("De noodsituatie heeft hun vooruitzichten weggevaagd"). Tegelijkertijd treedt er een soort idealisering van het verleden op (onderschatte vaardigheden en gemiste kansen). Meestal zoeken slachtoffers bij natuurrampen (aardbevingen, modderstromen, aardverschuivingen) niet naar de schuldigen ("Gods wil"), terwijl ze bij door de mens veroorzaakte rampen ernaar streven "de schuldigen te vinden en te straffen". Hoewel, als de microsociale omgeving (inclusief het slachtoffer) "alles wat er onder de maan gebeurt" toeschrijft aan de "wil van de Almachtige", zowel bij natuurrampen als bij door de mens veroorzaakte rampen, treedt er een geleidelijke deactualisering op van de wens om de schuldigen te vinden.

Tegelijkertijd geven sommige slachtoffers (zelfs als ze gewond raakten) aan dat de noodsituatie een positieve rol in hun leven heeft gespeeld. Ze merken op dat ze hun waarden hebben geherwaardeerd en "het menselijk leven echt zijn gaan waarderen". Ze beschrijven hun leven na de noodsituatie als opener, waarin het bieden van hulp aan andere slachtoffers en patiënten een grote rol speelt. Deze mensen benadrukken vaak dat overheidsfunctionarissen en de microsociale omgeving na de noodsituatie zorg voor hen toonden en grote hulp boden, wat hen ertoe aanzette om "publieke filantropische activiteiten" te starten.

In de dynamiek van de ontwikkeling van stoornissen in de eerste fase van de PSR wordt het individu ondergedompeld in de wereld van ervaringen die verband houden met de noodsituatie. Het individu lijkt te leven in de wereld, situatie en dimensie van vóór de noodsituatie. Hij lijkt te proberen terug te keren naar het vorige leven ("alles terug te brengen zoals het was"), probeert te begrijpen wat er is gebeurd, zoekt naar de schuldigen en probeert de mate van zijn schuldgevoel over wat er is gebeurd te bepalen. Als het individu tot de conclusie is gekomen dat de noodsituatie "de wil van de Almachtige" is, dan treedt in deze gevallen geen schuldgevoel op.

Naast psychische stoornissen komen in noodsituaties ook somatische afwijkingen voor. In ongeveer de helft van de gevallen wordt een verhoging van zowel de systolische als de diastolische bloeddruk waargenomen (met 20-40 mm Hg). Benadrukt dient te worden dat de waargenomen hypertensie alleen gepaard gaat met een verhoogde polsslag, zonder verslechtering van de psychische of lichamelijke conditie.

Na een noodgeval verergeren psychosomatische aandoeningen (maagzweer, galblaasontsteking, cholangitis, colitis, constipatie, bronchiale astma, enz.) vaak (of worden ze voor het eerst gediagnosticeerd). Vrouwen in de vruchtbare leeftijd hebben vaak last van een vroegtijdige menstruatie (minder vaak vertraagd) en miskramen in de vroege stadia van de zwangerschap. Seksuele stoornissen worden vaak gekenmerkt door een afname van libido en erectie. Slachtoffers klagen vaak over een koud en tintelend gevoel in de handpalmen, voeten, vingers en tenen, overmatig zweten in de ledematen en een verslechtering van de nagelgroei (splijten en broosheid). Ook de haargroei wordt verslechterd.

Als iemand er na verloop van tijd in slaagt de impact van een noodsituatie te "verteren", worden herinneringen aan de stressvolle situatie minder relevant. Hij probeert actief zelfs het praten over de ervaring te vermijden, om "moeilijke herinneringen" niet op te roepen. In deze gevallen komen prikkelbaarheid, conflict en zelfs agressie soms naar boven.

De hierboven beschreven reacties vinden vooral plaats in noodsituaties waarbij er sprake is van fysiek levensgevaar.

Een andere stoornis die zich na de overgangsperiode ontwikkelt, is de gegeneraliseerde angststoornis.

Naast een acute stressreactie, die zich doorgaans binnen drie dagen na een noodsituatie herstelt, kunnen er ook stoornissen op psychotisch niveau ontstaan, die in de Russische literatuur reactieve psychoses worden genoemd.

Het beloop van posttraumatische stressstoornis

De kans op het ontwikkelen van symptomen, evenals de ernst en persistentie ervan, zijn recht evenredig met de realiteit van de bedreiging, evenals de duur en intensiteit van het trauma (Davidson, Foa, 1991). Veel patiënten die een langdurig, intens trauma hebben meegemaakt met een reële bedreiging voor hun leven of fysieke integriteit, ontwikkelen daarom acute stressreacties, waartegen zich na verloop van tijd een posttraumatische stressstoornis kan ontwikkelen. Veel patiënten ontwikkelen echter geen posttraumatische stressstoornis na acute stressmanifestaties. Bovendien kent de volledige vorm van posttraumatische stressstoornis een variabel beloop, dat ook afhankelijk is van de aard van het trauma. Veel patiënten ervaren complete remissies, terwijl anderen slechts milde symptomen ervaren. Slechts 10% van de patiënten met een posttraumatische stressstoornis – waarschijnlijk degenen die het ernstigste en langdurigste trauma hebben meegemaakt – heeft een chronisch beloop. Patiënten worden vaak herinnerd aan het trauma, wat een verergering van chronische symptomen kan veroorzaken.

Diagnostische criteria voor posttraumatische stressstoornis

A. De persoon heeft een traumatische gebeurtenis meegemaakt waarbij beide aandoeningen aanwezig waren.

1. De persoon was deelnemer aan of getuige van een gebeurtenis die een daadwerkelijke of dreigende dood, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging voor de fysieke integriteit van hem- of haarzelf of anderen met zich meebracht.
2. De persoon ervoer intense angst, hulpeloosheid of paniek. Let op: Bij kinderen kan dit worden vervangen door ongepast gedrag of agitatie.

B. De traumatische gebeurtenis is het onderwerp van voortdurende ervaringen, die een of meer van de volgende vormen kunnen aannemen.

1. Terugkerende, opdringerige, beklemmende herinneringen aan het trauma in de vorm van beelden, gedachten en sensaties. Let op: jonge kinderen kunnen voortdurend spelletjes spelen die verband houden met het trauma dat ze hebben meegemaakt.
2. Terugkerende, verontrustende dromen met scènes uit de gebeurtenis. Let op: Kinderen kunnen angstaanjagende dromen hebben zonder specifieke inhoud.
3. De persoon gedraagt zich of voelt zich alsof hij of zij de traumatische gebeurtenis opnieuw beleeft (in de vorm van herbelevingen, illusies, hallucinaties of dissociatieve episodes zoals 'flashbacks', ook bij het ontwaken of tijdens intoxicatie). Let op: kinderen kunnen traumatische episodes herhaaldelijk naspelen.
4. Intense psychologische ongemakken bij blootstelling aan interne of externe prikkels die een traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.
5. Fysiologische reacties op contact met interne of externe prikkels die een traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

B. Aanhoudende vermijding van prikkels die met het trauma samenhangen, evenals een aantal algemene verschijnselen die vóór het trauma afwezig waren (minstens drie van de volgende symptomen zijn vereist).

1. De wens om niet aan het trauma te denken, te voelen of erover te praten.
2. De wens om handelingen, plaatsen en mensen te vermijden die je aan het trauma kunnen herinneren.
3. Het onvermogen om belangrijke details van het letsel te herinneren.
4. Een duidelijke beperking van interesse en de wens om aan welke activiteit dan ook deel te nemen.
5. Afzondering, isolatie.
6. Verzwakking van emotionele reacties (waaronder het onvermogen om gevoelens van liefde te ervaren).
7. Gevoelens van hopeloosheid (gebrek aan verwachtingen met betrekking tot carrière, huwelijk, kinderen of de lengte van het leven dat voor hen ligt).

D. Aanhoudende tekenen van verhoogde prikkelbaarheid (die niet aanwezig waren vóór het letsel), die zich uiten in ten minste twee van de volgende symptomen.

1. Moeilijk in slaap vallen of doorslapen.
2. Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen.
3. Verminderde concentratie.
4. Verhoogde alertheid.
5. Versterkte schrikreflex.

D. De duur van de symptomen zoals gespecificeerd in criteria B, C, D bedraagt niet minder dan een maand.

E. De stoornis veroorzaakt klinisch significant ongemak of verstoort het functioneren van de patiënt op sociaal, professioneel of ander belangrijk gebied.

De stoornis wordt als acuut geclassificeerd als de duur van de symptomen niet langer dan drie maanden bedraagt; als chronisch als de symptomen langer dan drie maanden aanhouden; als vertraagd als de symptomen niet eerder dan zes maanden na de traumatische gebeurtenis verschijnen.

Om PTSS te diagnosticeren, moeten ten minste drie van de genoemde symptomen aanwezig zijn. Ten minste twee van de symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (slapeloosheid, prikkelbaarheid, verhoogde prikkelbaarheid, versterkte schrikreflex) moeten aanwezig zijn. PTSS wordt alleen gediagnosticeerd als de waargenomen symptomen minstens een maand aanhouden. Voordat een maand is bereikt, wordt de diagnose acute stressstoornis gesteld. De DSM-IV onderscheidt drie typen PTSS met een verschillend beloop. Acute PTSS duurt minder dan drie maanden, chronische PTSS duurt langer. Vertraagde PTSS wordt gediagnosticeerd wanneer de symptomen zes of meer maanden na het trauma zichtbaar worden.

Omdat ernstig trauma een breed scala aan biologische en gedragsmatige reacties kan veroorzaken, kan de patiënt die het heeft overleefd andere somatische, neurologische of psychische stoornissen ontwikkelen. Neurologische stoornissen komen vooral voor wanneer het trauma niet alleen een psychologische, maar ook een fysieke impact had. Patiënten die een trauma hebben meegemaakt, ontwikkelen vaak affectieve stoornissen (waaronder dysthymie of een ernstige depressie), andere angststoornissen (gegeneraliseerde angst- of paniekstoornis) en drugsverslaving. Onderzoek heeft een verband aangetoond tussen sommige mentale manifestaties van posttraumatische syndromen en de premorbide status. Posttraumatische symptomen komen bijvoorbeeld vaker voor bij personen met premorbide angst of affectieve manifestaties dan bij personen die mentaal gezond waren. Analyse van de premorbide mentale status is daarom belangrijk voor het begrijpen van symptomen die zich ontwikkelen na een psychotraumatische gebeurtenis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Differentiële diagnose

Voorzichtigheid is geboden bij het diagnosticeren van PTSS om andere syndromen die zich na het letsel kunnen ontwikkelen, uit te sluiten. Het is met name belangrijk om behandelbare neurologische of somatische aandoeningen te herkennen die kunnen bijdragen aan het ontstaan van posttraumatische symptomen. Zo kunnen traumatisch hersenletsel, drugsmisbruik of ontwenningsverschijnselen de oorzaak zijn van symptomen die direct na het letsel of enkele weken later optreden. Het identificeren van neurologische of somatische aandoeningen vereist een gedetailleerde anamnese, een grondig lichamelijk onderzoek en soms een neuropsychologisch onderzoek. Bij klassieke ongecompliceerde PTSS zijn het bewustzijn en de oriëntatie van de patiënt niet aangetast. Als een neuropsychologisch onderzoek een cognitief tekort aantoont dat vóór het letsel niet aanwezig was, moet organische hersenschade worden uitgesloten.

De symptomen van een posttraumatische stressstoornis kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van die van een paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis, aangezien alle drie aandoeningen gepaard gaan met uitgesproken angst en een verhoogde reactiviteit van het autonome zenuwstelsel. Het vaststellen van een temporele relatie tussen het ontstaan van de symptomen en de traumatische gebeurtenis is belangrijk bij de diagnose van een posttraumatische stressstoornis. Bovendien wordt een posttraumatische stressstoornis gekenmerkt door aanhoudende herbeleving van traumatische gebeurtenissen en een verlangen om elke herinnering daaraan te vermijden, wat niet typerend is voor een paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis. Een posttraumatische stressstoornis moet vaak worden onderscheiden van een ernstige depressie. Hoewel deze twee aandoeningen gemakkelijk te onderscheiden zijn door hun fenomenologie, is het belangrijk om comorbide depressie bij patiënten met PTSS niet over het hoofd te zien, wat een belangrijke invloed kan hebben op de keuze van de therapie. Ten slotte moet PTSS worden onderscheiden van een borderline persoonlijkheidsstoornis, een dissociatieve stoornis of opzettelijke malingering, die klinische manifestaties kunnen hebben die vergelijkbaar zijn met PTSS.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]