Priapisme

Priapisme is een langdurige pathologische erectie die niet gepaard gaat met seksuele opwinding en langer dan 4 uur duurt en niet verdwijnt na geslachtsgemeenschap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De prevalentie van priapisme bedraagt 0,11-0,40% onder patiënten in urologische klinieken.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen priapisme

De symptomen van priapisme variëren en zijn afhankelijk van het pathogene type.

Ischemische priapisme

De ischemische (veno-occlusieve, lage-flow) variant is verantwoordelijk voor 95% van de gevallen van priapisme. Dit is meestal een stijve, pijnlijke erectie die optreedt als gevolg van bloedstagnatie en een verlaagde partiële zuurstofdruk in de zwellichamen van de penis (pO2 < 30 mm Hg, pCO2 > 60 mm Hg, pH < 7,3). Dit type priapisme wordt gekenmerkt door een minimale bloedstroomsnelheid in de zwellichamen of door volledige stilstand ervan. Indien deze ziekte zich ontwikkelt, moet onmiddellijke hulp worden verleend. Zonder behandeling is de uitkomst van ischemisch priapisme fibrose van het zwelweefsel van de penis, wat gepaard gaat met een klinisch beeld van erectiestoornissen (impotentie).

Ultrastructurele veranderingen in het caverneuze weefsel van de penis ontwikkelen zich na 12 uur en na 24 uur is de schade onomkeerbaar. Als priapisme langer dan 24 uur aanhoudt, ontwikkelt zich in 89% van de gevallen erectiestoornis.

Ischemische priapisme kan worden veroorzaakt door diverse bloedziekten ( leukemie, sikkelcelanemie, erythrocytose), neoplastische processen van het centrale zenuwstelsel, drugs- en alcoholvergiftiging. Priapisme ontwikkelt zich bij 30% van de patiënten met prostaatkanker, 30% van de patiënten met blaaskanker en 11% van de patiënten met nierkanker. Soms treedt priapisme op bij malaria en hondsdolheid, vaker in de acute fase. Priapisme kan ook worden uitgelokt door het gebruik van diverse medicijnen (psychotrope geneesmiddelen, androgenen, antidepressiva, alfablokkers, antihypertensiva, anticoagulantia), waaronder medicijnen die intracaverne worden toegediend (farmacologisch priapisme).

Niet-ischemisch priapisme

Niet-ischemisch (arterieel, hoge-flow) priapisme ontwikkelt zich meestal als gevolg van schade aan de arteria cavernosus van de penis of als gevolg van trauma aan het perineum of de penis, wat leidt tot de vorming van een arteriolacunar fistel. Dit type priapisme gaat niet gepaard met acidose en vereist geen spoedeisende medische zorg. De prognose wat betreft het behoud van erectiele functie is gunstig. Symptomen van niet-ischemisch priapisme zijn onder andere aanhoudende gedeeltelijke stijfheid van de penis, die zich meestal enkele uren na het letsel ontwikkelt. Een volledige, stijve erectie ontwikkelt zich tegen de achtergrond van seksuele of genitale stimulatie. Er is geen pijn. In sommige gevallen is spontane genezing van priapisme mogelijk enkele dagen of maanden na het begin ervan.

In een aantal gevallen kan de etiologische factor bij de ontwikkeling van zowel ischemisch als niet-ischemisch priapisme niet worden vastgesteld. In dat geval spreken we van een idiopathische vorm van priapisme.

Recidiverend priapisme

Recidiverend (recidiverend, nachtelijk intermitterend) priapisme is een vorm van ischemisch priapisme. Bij dit type priapisme worden pijnlijke, langdurige erecties afgewisseld met korte periodes van detumescentie. Dit type priapisme is weinig onderzocht en komt voor bij aandoeningen van het centrale en perifere zenuwstelsel, bloedziekten en kan ook psychogeen zijn.

Diagnostics priapisme

De diagnose van priapisme is niet moeilijk en wordt gesteld op basis van anamnestische gegevens, onderzoeksgegevens en palpatie van de penis.

Bij intermitterend priapisme is een uitgebreide diagnostiek met onderzoek van het centrale en perifere zenuwstelsel noodzakelijk.

Laboratoriumdiagnostiek

• Klinisch bloedonderzoek.
• Bepaling van de gassamenstelling van het bloed in de zwellichamen van de penis.
• Dopplerografie van de vaten van de penis, waarmee bij niet-ischemisch priapisme de aanwezigheid van een arteriële fistel kan worden aangetoond.

De differentiële diagnose van priapisme wordt gesteld op basis van anamnese, klinische gegevens (onderzoek van de uitwendige geslachtsorganen), instrumentele en laboratoriumstudies.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling priapisme

De behandeling van priapisme (niet-ischemische vorm) kan afwachtend zijn of selectieve arteriografie met embolisatie van de arteriële fistel omvatten. De keuze van de behandeling hangt vervolgens af van de erectiele functie.

De behandeling van priapisme (ischemische vorm) bestaat uit complexe noodmaatregelen, waaronder voornamelijk aspiratie-irrigatietherapie met intracaverneuze toediening van alfa-adrenerge agonisten (epinefrine, fenylefrine, norepinefrine), die de kans op het stoppen van priapisme in 43-81% van de gevallen vergroten. Gecombineerd gebruik van anticoagulantia en sedativa wordt aanbevolen. Priapisme dat zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van bloedziekten, wordt vaak gestopt met actieve behandeling van de onderliggende ziekte. Gedurende de gehele periode van conservatieve behandeling van priapisme is het noodzakelijk om de bloeddruk en hartslag te controleren; in sommige gevallen is een continu ECG geïndiceerd. Pogingen om priapisme te stoppen met aspiratie-irrigatietherapie moeten minimaal 1 uur duren.

Uiteraard moet men rekening houden met de duur van het priapisme: de effectiviteit van conservatieve maatregelen is minimaal na 48 uur of langer vanaf het begin van de ziekte.

Chirurgische behandeling van priapisme

Als conservatieve behandeling niet effectief is, is chirurgische behandeling van priapisme geïndiceerd. Het principe hiervan is het creëren van voldoende veneuze drainage vanuit de zwellichamen van de penis. Meestal wordt drainage uitgevoerd via intacte sponsachtige lichamen met behouden veneuze uitstroom.

• Percutane shunt (distale shunt). De essentie van de methode is het vormen van een fistel tussen de zwellichamen en het sponsachtige lichaam. De chirurgische ingreep wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Met een biopsienaald (Wintermethode) of scalpel (Ebbehojmethode) wordt een punctie gemaakt in de apicale zone van de zwellichamen.
• Open bypass (distale bypass) - Al-Ghorab-techniek. In wezen is dit een variant van de Winter-operatie. Onder algehele anesthesie, parallel aan de coronaire groeve aan de achterkant van de eikel, wordt toegang verkregen tot de apicale delen van de zwellichamen. Er worden scherpe openingen met een diameter van 5 mm gevormd. De zwellichamen worden gewassen met een natriumheparineoplossing.
• Proximale shunt - Quackles-techniek. Dit type shunt wordt toegepast wanneer de distale spongiocaverneuze fistel niet effectief is. Onder algehele anesthesie met voorafgaande plaatsing van een urethrale katheter wordt de tunica albuginea van de cavernosus geïsoleerd door een incisie in de middenlijn (transversaal scrotum of perineum). Elliptische vensters worden bilateraal gevormd in de tunica albuginea van de cavernosus. Een soortgelijk venster wordt gevormd in het sponsachtige lichaam van de urethra. De cavernosus wordt gewassen met een natriumheparineoplossing en er ontstaat een spongiocaverneuze fistel.
• Saphenocaverneuze anastomose - Grayhack-techniek. Wordt zelden gebruikt wanneer de proximale shunt niet effectief is.

Verdere behandeling van priapisme

In de postoperatieve periode dienen patiënten met priapisme ontstekingsremmende en anticoagulante therapie te krijgen, met actieve monitoring van de bloedstollingsparameters overdag. In de late postoperatieve periode is het raadzaam om complexe revalidatiemaatregelen uit te voeren, gericht op het verbeteren van de doorbloeding van de zwellichamen om de ontwikkeling van erectiestoornissen (impotentie) te voorkomen.

De behandeling van priapisme (intermitterende vorm) is een complexe aangelegenheid, aangezien priapisme en de etiologische en pathogenetische aspecten ervan onvoldoende zijn onderzocht. Er zijn gegevens over het succesvolle gebruik van therapeutische doses digoxine en gonadotrope hormonen. In sommige gevallen is een complexe behandeling van priapisme, waaronder psychofarmacologische en fysiotherapeutische behandeling en psychotherapie, niet zonder succes.